Ureter Taslari

Üreter Taşları

Üreter taşları %3-5 oranında görülmektedir ve akut flank ağrının en sık nedenidir. Taşın hareketine ve yerine bağlı olarak flank bölgedeki ağrı, kasıklara, alt abdomene veya dış genital organlara yayılabilir. Genellikle ağrıya; bulantı, kusma, dizüri, ve hematüri eşlik edebilir. Obstrüksiyon olmadığı durumlarda hafif bir yan ağrısı şeklinde çok az semptom oluşabilir. Akut pyelonefrit geliştiğinde, üşüme, titreme, yüksek ateş ve şiddetli yan ağrısı tabloya eklenir. Strüvit taşları enfeksiyon taşlarıdır ve sıklıkla Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klepsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir. Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar enfeksiyona neden olabilirler.

Üreterde taş ile birlikte olan ateş ürolojik acillerden birisidir. Ateş, taşikardi, hipotansiyon, ciltte vazodilatasyonun görülmesi ürosepsisin klinik belirtilerinden biri olabilir. Ateşle birlikte olan üreter obstrüksiyonuna acil müdahale gerekmektedir.

Fizik muayene esnasında taşın olduğu tarafta kostovertebral açı hassasiyeti ve üreter trasesinde hassasiyet bulunması tanıda yardımcıdır. Hidronefroza bağlı olarak böbrek palpasyonla palpe edilebilir. Taş hastalarında sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur. Tansiyon yüksek bulunabilir.

Üreter taşı düşünülen hastalarda bazı laboratuar tetkiklerinin yapılması gereklidir. Bütün hastaların idrar tetkikleri istenmeli gerekirse kültürleri alınmalıdır. Mikroskobik hematüri taşın üriner sistem mukozasını tahrip etmesi sonucu oluşabilir, kristalüri görülebilir. Enfeksiyonun birlikte olduğu durumlarda idrarda lökositlerde artış olmakta, tam obstrüksiyon olmadıkça piyüri ve basilüriye rastlanmaktadır. Serumda; kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve alkalen fosfataz tetkiklerinin değerlendirilmesi taşın etyolojisi ve kompozisyonu hakkında bilgi verebilir. Taş tek taraflı ve böbrek fonksiyonlarını bozmamış ise kan üre ve kreatinin değerleri normal sınırlardadır. Çıkarılan veya düşen taşın analizi mutlaka yapılmalıdır. Bu analiz taşın patogenezinin anlaşılması ve tedavinin planlanmasında faydalıdır. Üriner sistem taş hastalığında en çok kullanılan laboratuvar yöntemi radyolojik incelemelerdir.

Üreter taşlarının tanısında kullanılan radyolojik yöntemler Üreter taşı tanısında kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemleri; direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), İVP, ultrasonografi, retrograd pyelografi (RGP), BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI)’dir.

DÜSG ve Üreter Taş

Üriner sistem taşlarının % 90’dan fazlası radyoopak olduğu için, üreter taşı düşünülen olgularda ilk basamak olarak DÜSG’ne başvurulur. Üriner sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunların başında kalsifiye pelvik ven trombüslerine bağlı olarak oluşan flebolitler gelir. Üreter taşları diş kökü gibi görünürken, pelvik flebolitler genellikle yuvarlaktır. En opak taşlar kalsiyum fosfat (apatit) taşlarıdır ve kemik ile benzer dansitededir. Kalsiyum fosfat taşları opaktır. Strüvit taşları, kalsiyum taşlarından daha az opaktır, tabakalı ve pürüzlü bir yapısı vardır. Sistin taşları sülfür içeriklerinden dolayı hafif radyodensdir. Ancak taş uzmanlarınca değerlendirilen DÜSG’nde bile taş bileşimi, %40 oranında saptanabilmektedir. Bununla birlikte akut renal kolik kliniğiyle başvuran hastalardaki üreter taşı, sıklıkla üreterin çevresindeki üriner sistem dışı kalsifikasyonlarla karıştığından değeri azdır.

İVP nedir

İntravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması temeline dayanan üriner sistemin temel tanı yöntemlerinden birisidir. Böbrek fonksiyonu ve anatomisi hakkında bilgi verir. Düşük osmalariteli ve noniyonik kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta tarafından kolay tolere edilir. İVP esanasında böbrekte kontrast maddenin izlenmesinin nefrogram ve pyelogram fazları vardır. Sağlıklı insanda nefrogram 2 dakika süre ile yoğun olarak görülür ve kontrast maddenin kalikslere ekskresyonu ile sona erer. GFR ve kontrast maddenin dozu nefrogramı etkiler.

İVP esnasında kullanılan kontrast maddelerin %5-10 oranında alerjik reaksiyon yapabilmesi, sınırda böbrek yetmezliği olan veya DM olan hastalarda %25 oranında renal yetmezliğe neden olabilmesi, gebelik ve tirotoksikoz İVP’nin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir.


Üreter taşı ile ilgili İVP bulguları; renal pelvisle taşın bulunduğu yer arasındaki üreter segmentinin opak madde ile dolması ve bunun birden fazla grafide izlenmesidir. Bu bulgu obstrüksiyona neden olan taşın üreteral peristaltizmi azalttığının veya ortadan kaldırdığının fonksiyonel göstergesidir. Genellikle beraberinde çeşitli derecelerde üreteral dilatasyon izlenir. Taşın hemen distalinde üreter lümeninin daraldığı izlenebilir. Bu, üreter mukozasının inflamasyon ve ödemine bağlıdır.

Üreter taşı olan hastalarda, kontrast madde verilmesinden sonra, obstrüksiyon nedeni ile böbrek görüntülenmesi gecikmekte , bazen kontrast madde enjeksiyonundan 24 saat sonra bile geç filmler alınabilmektedir(21). Özellikle üreter taşlarının tanısında İVP’nin yerini giderek BT almaktadır.

USG Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgalarını görüntüye çevirerek
anatomik yapılar, renal morfoloji ve perfüzyon hakkında bilgiler veren hızlı, ağrısız, tekrarlanabilen ve noninvaziv bir yöntemdir. USG’da tüm taşlar içeriklerine bakılmaksızın ekojenik yapılar şeklinde izlenirler ve posteriorda akustik gölgelenmeleri vardır. USG ile renal pelvis ve kaliksiyel dilatasyonlar ile taş, kitle gibi diğer renal patalojiler saptanabilir. Ancak obstrüktif üropatinin değerlendirilmesinde yalancı pozitif ve negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, üreteropelvik bileşke ile üreterovezikal bileşke arasındaki taşları değerlendirmek teknik kısıtlamalar nedeni ile oldukça zordur

RGP RGP; üreter ve pelvikalisiel sistemin, kontrast maddenin retrograd
enjeksiyonu ile opasifiye edilmesidir. Prosedür için steril şartlar ile birlikte sistoskopi ve üreter orifisinin görüntülenmesi gerekir. Üreteral stend yerleştirilmesi, üreterolitotripsi ve biyopsi gibi üreter maniplasyonlarında rutin olarak uygulanır. Nadiren IV kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu durumlarda RGP yapılabilir. Kontrast maddeye bağlı anaflaktik reaksiyonlar tanımlanmıştır ancak nadirdir. Üreter perforasyonu, enfeksiyon gibi komplikasyonları vardır. Diğer teknikler ile lokalize edilemeyen radyolusent taşlarda faydalı olabilmektedir.

Uriner Sistem Tas Hastaligi

Üriner Sistem Taş Hastalığı

Üriner sistem taş hastalığı özellikle 30-60 yaşları arasında görülen yaygın bir hastalıktır. Sıklığı tüm popülasyonda % 4-10 oranındadır(12) Türkiye’de ise taş insidansı %14.8’dir, bölgelere göre en sık prevalans güneydoğu anadolu bölgesindedir. Batı ülkelerinde ürolojik başvuruların % 16’sını ve tüm hastane kabullerinin % 1-2’sini oluşturmaktadır(14). Gelişmiş ülkelerde, mesane taşlarının görülme sıklığı azalırken üst üriner sistem taşlarının sıklığı artmaktadır. Taş hastalığının dünyada artmasının nedeninin, protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletinde(ABD)’ki taşların % 70’i kalsiyum oksalat taşıdır. Bu taşların yarısı pür kalsiyum oksalat taşı (monohidrat ve dihidrat) iken, kalan yarısı kalsiyum fosfat ile mikst tiptedir. Diğer taş cinsleri ise pür kalsiyum fosfat (% 6-10)(daha çok apatit, seyrek olarak brushit), magnezyum amonyum fosfat (% 10-15), ürik asit (% 8) ve sistin (% 1-3) taşlarıdır. İndinavir, ksantin ve adenin taşları daha nadir olarak görülmektedir.

Taş oluşumunun nedenleri hala netlik kazanmamıştır. Taş oluşumu ile ilgili olarak çeşitli teoriler mevcuttur. Bunlar; süpersaturasyon / kristalizasyon, nükleizasyon / epitaksi, matriks, inhibitör eksikliği ve kombine teorileridir.

Kalsiyum oksalat taşları bulunan hastaların % 50’sinde hiperkalsemi ile ilişkisiz hiperkalsiüri (idiopatik hiperkalsiüri) vardır. Bu hastaların büyük kısmında bağırsaklardan fazla kalsiyum absorbsiyonu ve idrarla fazla kalsiyum atılımı mevcuttur. Daha az bir kısmında ise; kemiklerden aşırı kalsiyum salınması veya primer olarak böbreklerden kalsiyum atılımı izlenmektedir. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri; kalsiyum oksalat taşları olan hastaların % 10’unda görülür. Hiperparatiroidizm, sarkoidoz, vitamin D entoksikasyonu, Cushing sendromu gibi hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Kalsiyum oksalat taşı olan hastaların % 20’sinde hiperürikozüri, % 5’inde hiperokzalüri saptanırken, % 15-20’sinde herhangi bir metabolik bozukluk mevcut değildir. Kalsiyum oksalat monohidrat ve dihidrat olmak üzere iki tipi vardır.

Magnezyum amonyum fosfat (strüvit) taşları alkali idrarı olan hastalarda oluşur. Özellikle üreyi parçalayan bakteriler (Proteus Vulgaris gibi) taş oluşumuna zemin hazırlar. Ayrıca yöresel olarak fosfattan fakir beslenme de sorumlu tutulmuştur.

Ürik asitin idrarda çözünebilmesi için en önemli faktör idrar pH’ıdır. İdrar Ph’ı 5 iken ürik asit çözünebilirliği 8 mg/dl iken pH 7 olduğunda 158 mg/dl’ye yükselir. İdiopatik, hiperürisemik (gut, glikojen depo hastalığı myeloproliferatif hastalıklar), hiperürikozürik (pürin aşırı alımı, tübüler emilim bozukluğu, ürikozürik ilaçlar) gibi nedenlere bağlı olarak ürik asit taşları oluşabilir.

Sistin taşları; otozomal resesif olarak geçen, sistinürik hastalarda oluşur. İdrarda sistin, lizin, ornitin, arginin atılımı artmıştır. Sistin taşlarında idrar göreceli olarak asidiktir ve idrar pH’ı 7.6-8 olduğunda çözünür.

Otozomal resesif olarak geçen ksantin oksidaz enzimi eksikliğinde ksantin taşları oluşur. Tedavisinde idrarın alkalileştirilmesi önerilir.

Taşların büyük bir kısmı radyoopaktır. Sistin taşları semiopak, ksantin ve ürik asit taşları ise radyolusenttir.

Hidronefroz Nedir Klinik Belirtileri

Hidronefroz Ve Klinik Belirtileri

Renal pelvis ve kalikslerdeki genişlemeye hidronefroz denir. Hidronefroz; genellikle obstrüksiyona sekonder olarak gelişmekle birlikte, obstrüksiyon olmadan da görülebilir. Hidronefroz; radyolojik olarak dört greyde ayrılarak değerlendirilir. Greyd 1’de kalisiyel sistemde minimal küntleşme görülür. Greyd 2’de kalisiyel sistemde hafif genişleme ile birlikte kalisiyel fornikslerde belirgin küntleşme vardır, fakat papillaların negatif gölgeleri kaliks içerisinde görülmeye devam eder. Greyd 3’de papilla gölgelerinin görülmediği yuvarlaklaşmış kalisiyel sistem mevcuttur. Aşırı derecede kalisiyel balonlaşma ise greyd 4 olarak adlandırılır. Genellikle greyd 3 ve 4’te renal parankimde incelme vardır. Ancak çoğunlukla hidronefroz; pelvikaliektazinin derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmektedir.

Hidronefroz Grade

Üst üriner sistemde obstrüksiyon sonucu oluşan klinik belirtiler, obstrüksiyonun lokalizasyonuna, süresine ve derecesine göre değişmektedir. Akut üriner obstrüksiyonda en sık görülen semptom olan ağrı, hidronefroz sonrası böbrek kapsülünün gerilmesi ile flank bölgede ortaya çıkar. Ortak inervayon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde, alt uç taşlarında ise skrotal (bayanda labial) ciltte yansıyan ağrı hissedilebilir. Anuri, komplet bilateral veya soliter böbrekte unilateral obstrüksiyonun bulgusudur. Obstrüksiyon sonrası idrar stazı nedeniyle üriner enfeksiyon ve buna bağlı ateş, titreme görülebilir. Mikroskobik veya makroskobik hematüri, üriner sistem obstrüksiyonunun nonspesifik bulgusudur. Akut veya kronik hidronefrozda, hipertansiyon görülebilir. Böbrek yetmezliği, ele gelen kitle, bulantı- kusma ve polisitemi; üst üriner sistem obstrüksiyonlarının diğer klinik belirtileridir.

Üst Üriner Sistem Anatomisi

Üst Üriner Sistem Anatomisi

Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralis’in iki yanında yer alan, retroperitoneal yerleşimli, 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır. Sağ böbrek daha aşağıdadır ve soldan daha küçüktür.

Sağ böbrek; L1-3 arasında, sol böbrek T12- L3 arasında uzanır. Böbrekler transvers olarak 30º anteriora rotasyonedir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır.

Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerato fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu; kalın bir yağ tabakasıdır ve etrafdaki kas dokularından daha radyolusend olduğu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Bilgisayarlı Tomografi’de (BT) hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası; perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT’de hiperdens olarak izlenir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar.

Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru, ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis).

Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden oluşur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değişir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalkslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon veya obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir. Kompresyon uygulanan intravenöz pyelografilerde (İVP), normal oldukları halde, forniksler küntleşebilir.

Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCİ) çıkarlar. Sağ renal arter, VCİ’un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon alabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Sağda soldan, üst polde alt polden daha sıktır. Renal areterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur (Brödel hattı – beyaz çizgi). Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır. Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü oluşturur ve bunlar bir yada çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür. Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur, inferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber veni drene eder.

Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur.

Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subcostal bölge ve abdomene yayılır. Ağrı renal kapsülün ani gerilmesi ile başlar. Kronik ağrılarda, az veya hiç ağrı hissedilmemesi olabilir.

Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye taşıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer. Bayanlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır.

Üreter, proksimalde; renal arter, aorta, common iliak, gonadal arterden, distalde; internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, middle rektal, vajinal, inferior vezikal arterlerden) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır. Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir.

Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve interaortokaval lenf nodlarına olurken, solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve common iliak lenf nodlarınadır.

Üreterin sempatik preganglionik inervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken; postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik inervasyon S2-4’den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas pacemaker’larıdır.

Ortak inervasyon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste (T11-L2), orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde ağrı hissedilebilir (T12-L1). Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (bayanda labial) ciltte duyulabilir.

Difuzyon Agirlikli Goruntuleme

Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

Güçlü gradient sistemleri ve geliştirilen son teknikler ile birlikte MRG’de fonksiyonel inceleme alanı gündeme gelmiştir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) su moleküllerinin mikroskopik translasyonel (Brownian) hareketlerindeki değişikliklere son derece hassas yeni bir manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniği olup, perfüzyon MRG, kortikal aktivasyon (BOLD-blood oxygen level detection) ve MR spektroskopi ile birlikte “fonksiyonel görüntüleme” yöntemlerinin bir tanesidir.

Difüzyon ağırlıklı görüntüleme görüntü kontrastının suyun mikroskopik hareketine dayalı olduğu bir MR görüntüleme tekniğidir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme standart T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerle elde edilemeyen bilgileri sağlaması nedeniyle değerli bir görüntüleme tekniği rolünü üstlenmiştir.

Konvansiyonel MRG’de su moleküllerinin doku içindeki difüzyon olayının elde edilen manyetik rezonans sinyaline katkısı çok küçüktür. Difüzyon MRG’de ise çok güçlü manyetik gradientler eşliğinde ekoplanar sekansı kullanılarak su moleküllerinin hareketlerini görüntülemek mümkün olmaktadır. Milisaniyeler içinde görüntü oluşturabilen eko planar inceleme (EPI) difüzyon duyarlılığı en yüksek sekansdır. EPI görüntülemenin avantajları yanında geometrik rezolüsyonun düşüklüğü, akım ve harekete belirgin duyarlılık göstermesi önemli dezavantajlarıdır.

Difüzyon, Brownian hareket de denen, moleküllerin termal (kinetik) enerjisiyle gelişi-güzel hareketidir. Difüzyon kısıtlanmadığı sürece her yöne doğru olur. Bir manyetik gradient uygulandığında moleküler difüzyon spin eko sinyal amplitüdünde azalmaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart spin eko görüntülerde farkedilemeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradientler kullanılır. Güçlü manyetik alan gradientleri belli yönlerde (x,y,z eksenlerinde) harekete geçirilerek ‘‘su difüzyonu’’ baskın kontrast mekanizması haline getirilir bu da direkt olarak görüntülenir

İzotropik difüzyon: Mikroyapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda, homojen sıvı içinde (araknoid kist) difüzyon serbesttir(66). Her yöne doğru eşit olur. Buna izotropik difüzyon denir. Örneğin gri cevherde füzyonda tamamen su moleküllerinin hareketlerine difüzyon izotropiktir. İzotropik difüzyonda tamamen su moleküllerinin hareketlerine bağlı görüntüler elde edilmekteve buda ekoplanar difüzyon MRG ya da sadece Difüzyon MRG olarak tanımlanmaktadır

Anizotropik difüzyon: Mikro yapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir; buna anizotropik difüzyon denir. Örneğin myelinli beyaz cevher lifleri boyunca difüzyon hızlıdır. Ancak liflere dik doğrultuda su moleküllerinin hareketi engelleneceğinden difüzyon yavaştır. Beyaz cevherde difüzyon anizotropiktir . Burada görüntüler PSIF adı verilen gradyent- eko sekansıyla elde edilir. İkisi arasındaki temel fark ‘‘apparent diffusion coefficent’’ (ADC) değeri adı verilen su difüzyonu değerinin matematiksel olarak ölçümü yalnızca izotropik difüzyonda mümkün olmaktadır. Anizotropik difüzyon da ise piksel değerleri ölçümü ve değişik lezyonların kıyaslanması yapılabilir, ancak ADC değeri hesaplanamaz.

Difüzyon ölçümü: Difüzyon ağırlıklı ilk sekans 1965 yılında Stejkal ve Tanner tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemde standart SE sekansını difüzyona hassaslaştırmak amacıyla 180° radyofrekans dalgasından önce ve sonra güçlü gradientler uygulanmıştır. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradientler yüksek amplitüdlü olmalı, uygulama süresi kısa olmalıdır. Zaten difüzyonun in vivo ölçümü güçlü gradientlerin geliştirilmesinden sonra mümkün olmuştur.

Moleküller 180° radyofrekans pulsuna simetrik yerleştirilmiş bir çift gradiyent pulsu ile manyetize edilirler. Su molekülleri manyetik alan gradiyenti yönünde hareket ettikçe, ne kadar uzağa hareket ettiklerine bağlı olarak sabit moleküllere oranla transvers manyetizasyonda faz kayması oluştururlar. Bu faz kayması, spin eko sinyalinin yoğunluğu ile direkt olarak ilişkilidir. Bu fenomen temelde faz kontrast MR anjiyografi tekniğiyle analogtur. Fakat difüzyon ağırlıklı görüntülemede faz kayması o kadar büyüktür ki, sonuçta sinyal kaybı oluşur.

ADC = apparent diffusion coefficient (Görünüşteki difüzyon katsayısı):
Biyolojik dokularda difüzyon katsayısı yerine görünüşteki difüzyon katsayısı (ADC) deyimikullanılır. Çünkü in vivo ortamda ölçülen sinyal kaybı in vitro ortamdan farklı olarak yalnızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, BOS akımı ve kardiak pulsasyonlar gibi faktörlere bağlıdır

Difüzyon ölçümünde sekans seçimi: Difüzyon gradientlerinin konvansiyonel SE sekansa uygulanmasının dezavantajı uzun inceleme zamanıdır. Bu yöntemle bir yönde difüzyon ölçümü 6-8 dakika sürer. Bu süre içinde hasta hareketi ve fizyolojik hareketlerin neden olduğu artefaktlar görüntüyü bozar. Bugün difüzyon gradientleri konvansiyonel SE T2 yerine ekoplanar SE T2 sekansa uygulanmaktadır. Böylece inceleme zamanı ve artefaktlar belirgin şekilde azaltılmıştır. Ekoplanar görüntülemede hızla açılıp kapanabilen güçlü gradientlerin yardımıyla tüm beyin kesitlerini yaklaşık 10 saniyede almak mümkündür. Birbirine dik 3 planda, 2 ayrı b değeri kullanılarak tüm beyin kesitleri bir dakika içinde alınabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntülemeyi klinikte mümkün kılan, ekoplanar görüntülemenin kulllanılmasıdır

İntravenoz pyelografi İVP Nedir

Radyolojik Görüntüleme İntravenöz pyelografi (İVP Nedir)

Mesane tümörünü düşündüren semptom ve bulguları olan tüm hastalara yapılmalıdır. Küçük tümörleri tanımada sensitif bir yöntem değildir. Ancak, üst üriner sistemde aynı anda bulunabilecek üretelyal tümörleri değerlendirmek için yapılır. Ürogramın sistogram fazında büyük tümörler mesanede kendini dolma defekti şeklinde gösterirler. Mesane tümörüne bağlı olarak gelişmiş üreter obstriksiyonu genellikle kas invaziv kanserin bir bulgusudur

Ultrasonografi

Mesane tümörü tanısı ve evrelemesinde önemlidir. Abdominal, transuretral, transrektal yapılabilmektedir. Abdominal USG lokal evreleme ve üst üriner sistemin gösterilmesi bakımından rutin yapılması gereken testtir

Bilgisayarlı Tomografi

BT, primer tümörün yaygınlığını tayin etmenin yanı sıra, pelvik ve paraaortik lenfadenopati ve organ metastazları hakkında da bilgi verir. Kontrastlı BT evrelemenin doğruluğunu artırır. BT’nin doğruluğunun sınırlı olmasının nedeni, ancak gross extravezikal tümör yayılımını , oldukça büyük lenf bezlerini ve çoğu 2 cm’yi aşan karaciğer metastazlarını tanıyabilmesine bağlıdır. Evrelendirmedeki genel doğruluk derecesi %40 ile %85 arasındadır. BT, nodal metastazı olanları %40-70’ini tanımakta yetersiz kalmaktadır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG’nin primer tümörlerde bildirilen evreleme doğruluğu %72-96 arasında olup BT’den superfisiyal tümör ile derin kas invazyonu ayırımı açısından daha üstündür (53,54). Çift yüzeyli coil MR, konvansiyel coil MR’a göre mesane kanserini daha doğru evrelendirebilir. Gadolinium-diethylenetriamine-penta-acetic acid kompleksi (GdDTPA) ve demir içeren materyaller gibi paramagnetik kontrast ajanların kullanılması ile yumuşak doku kontrastı artırılabilir. MR spektroskopi, gelecekte farklı dokuların durumları hakkında bilgi verme kapasitesine sahip olabilecektir, fakat bu olanak mesane kanseri için henüz gerçekleşmemiştir. Tahmin edileceği gibi hem BT hem de MR çok ileri evre tümörlerde daha doğru sonuçlar vermektedir. Kemik iliği tutulumunun değerlendirilmesinde MRG, BT’den daha üstündür. T1 ağırlıklı görüntülerde lezyonlar primer tümör ile benzer sinyal özellikleri gösterir (ara sinyal intensitesi) ve yüksek sinyal intensitesindeki yağlı kemik iliğinden bariz bir şekilde ayrılırlar. Kemik iliği metastazlarınının değerlendirilmesinde en güvenilir teknik kontrastlı yağ baskılı T1 ağırlıklı görüntülemedir. Metastazlar baskılanmış yağlı kemik iliği içerisinde yuvarlak ya da coğrafi şekilli kontrastlanan alanlar olarak görülürler. Geç fibrozis ile karsinom rekürrensini ayırdetmede de MRG yararlıdır. Transüretral rezeksiyondan bir yıl sonra, akut ödem çözülünce, rezidüel skar dokusu tümör rekürrensinden T2 ağırlıklı görüntüleme ile ayrılabilir. Fibrozis düşük sinyal intensitesinde görülürken rekürren tümör heterojen ve hafif yüksek sinyal intensitesindedir. Ödem çözülmeden önce bu ayırım problemlidir

Sistoskopi ve Mesane Tumoru

Sistoskopi ve Mesane Tümörü Rezeksiyonu

Mesane tümörü olduğundan şüphelenilen her hastaya dikkatli bir sistoskopi ve yapılmalıdır. Random ya da seçilmiş olan mukoza biyopsileri de alınabilir. Mesane kanserlerinin tanı ve başlangıç evrelendirmesi sistoskopi ve transüretral rezeksiyonla yapılır.

Mesane tümörünün ideal rezeksiyonunda ilk önce tümör kitlesi, daha sonra da derin kısmı altındaki bir miktar adele dokusuyla birlikte rezeke edilir. Her parça histolojik incelemeye ayrı ayrı gönderilir. Bu yaklaşım tümörün komplet olarak çıkarılmasını sağladığı gibi grade ve tümörün infiltrasyonu hakkında da değerli tanısal bilgi verir. Komplet rezeksiyonun mümkün olmadığı ya da en azından değerinin tartışılır olduğu durumlarda, yine de histolojik tanı ve evreleme için yeterli doku alınması zorunludur.

Mesane Kanseri

Seçilmiş alan mukoza biyopsilerinin, primer tümörün rezeksiyonu sırasında tümöre komşu alanlardan, karşı duvardan, mesane kubbesinden, trigondan ve prostatik üretradan alınması önerilmektedir. Bu biyopsilerin %20-25 inde displazi veya karsinoma in situ bulunur. Bu biyopsiler tümör nüksü açısından önemli prognostik bilgi verir.

Porfirin prekürsörü olan 5-aminolevaulinik asit (ALA)’in intravezikal uygulanımı ile beraber 375-440 Nm’lik mavi ışığı kullanmak beyaz ışıkla yapılan sistoskopide görülmeyen lezyonların görünmesini sağlar. Hernekadar, bugüne kadarki en geniş seride otörler küçük tümörleri ve karsinoma in situ’yu tanımada, bu işlemin beyaz ışığa göre daha duyarlı olduğunu (%77 beyaz ışıkla, yaklaşık %98 floresan sistoskopi ile ) iddia ettilerse de kaçırılan tümör sayısı bilinmemektedir.

Yüzeyel tümörü olan hastalara sistoskopi, ilk yıl için her 3 ayda bir, ikinci yıl için her 6 ayda bir ve daha sonrası için yılda birdir. Düşük riskli yüzeyel tümör de 3 ay sonra yapılan sistoskopide nüks yoksa 9.ayda sistoskopi ve 5 yıl boyunca yılda bir sistoskopi önerilmektedir(7). Potansiyel olarak daha agresif lezyonlarda daha sıkı rejimler önerilmektedir.Yüksek riskli progresyon göstermeye meyilli hasta grubunda ilk yıl 3 ayda bir, 2 .yıl 4 ayda bir, 3.yıl 6 ayda bir, daha sonra yılda bir sistoskopik inceleme önerilmektedir.

Tümör derecelendirilmesi (Gradding Nedir)

Üzerinde uzlaşılmış tek bir derecelendirme sistemi bulunmamaktadır. En çok kullanılan sistemler tümör hücrelerindeki anaplazinin derecesi göz önünde tutularak yapılmaktadır(26,27). Bu şemaların kullanımındaki amaç tümörün davranışını ve özellikle invaziv hastalık gelişme riskini tahmin edebilmektir. Bunlar arasında en çok kullanılan ‘‘1973 World Health Organization(WHO)’’ sınıflamasıdır. Buna göre tümörler papilloma, grade 1, grade 2 ve grade 3 olarak sınıflandırılır. Ancak 1998’de WHO ve ‘‘International Society of Urologic Pathology(ISUP)’’ birlikte yeni bir sınıflama yapmışlardır. Daha sonra 2004 yılında modifiye edilmiştir.

Tümör derecesi (grade) ve evresi (stage) arasında güçlü bağlantı bulunmaktadır. Buna göre iyi diferansiye ve orta derecede diferansiye tümörler yüzeyel olmaya meyilli iken az diferansiye olanlar daha çok kas invaziv olmaya meyillidirler. Düşük dereceli (tamamı iyi diferensiye ve birçoğu da orta derecede diferansiye) tümörlerin ve yüksek dereceli (kötü diferansiye ) tümörlerin temelde birbirlerinden farklı orjinleri olduğu konusundaki yaygın ve kabul görmüş klinik kanıyı günümüzde destekler nitelikte moleküler ve sitogenetik veriler bulunmaktadır. Buna göre birinci grupta yer alan tümörler kromozom 9q üzerindeki tümör baskılayıcı genlerden bir yada birkaçının kaybı sonucu oluşmakta iken ikinci grupta yer alanlar, daha önceki olaylara benzer şekilde p53, pRb ve/veya p16 değişiklikleri sonucu oluşmaktadır

Papilloma (grade 0 nedir); ince bir fibrovasküler çekirdek etrafında normal mesane mukozası bulunan papiller bir lezyondur. Yediden fazla epitelyum tabakası bulunmaz ve histolojik olarak herhangi bir anormallik yoktur. Tek başına görülürse rezeke edilir ve benign bir neoplazm olarak kabul edilir.

İyi diferansiye (grade1 nedir) tümörler; ince bir fibrovasküler sapla birlikte yedi kattan daha fazla tabakaya kalınlaşmış bir ürotelyuma sahip ve hücrelerinde az sayıda anaplazi ve pleomorfizm bulunan tümörlerdir. Düşük malign potansiyeli olan papiller üretelyal neoplazm (DMPPÜN) olarak adlandırılır.

Orta derecede diferansiye (grade 2 nedir) tümörler; daha geniş bir fibrovasküler çekirdeğe sahip, tabandan yüzeye doğru hücresel olgunlaşma dağılımı daha fazla olan ve hücre polarite kaybı daha yüksek olan tümörlerdir.Çekirdek-sitoplazma oranı daha fazla olmakla beraber daha fazla nükleer pleomorfizm görülür. Düşük grade’li üretelyal karsinoma (DGÜK) olarak adlandırılmıştır.

Kötü diferansiye (grade 3 nedir) tümörler; yüksek dereceli ürotelyal karsinom olarak adlandırılmıştır. Yüksek çekirdek sitoplazma oranı ile birlikte belirgin nükleer pleomorfizm göze çarpar. Mitotik şekillere sık rastlanır.

Mesane Nedir

Mesane Nedir, Mesane Anatomi

Mesane, idrarın depolandığı yerdir ve erişkinlerde yaklaşık kapasitesi 500 ml’dir. Mesane, simfizis pubisin arkasında retzius boşluğuna yerleşmiştir .

Boş mesane piramidal şekillidir. Mesanenin tepesi anteriorda simfizis pubisin üst kesimini işaret eder. Median umblikal katlantı mesanenin tepesinden geçerek umblikusa uzanır. Bu peritoneal katlantı urakus kalıntısı olan median umblikal ligaman tarafından oluşturulur . Mesanenin tabanı ve posterior yüzeyi üçgen şekillidir. Üçgenin superolateral köşelerine üreterler açılır ve çizgi şeklinde görülür. İnferior köşesinde yer alan internal üretral orifis mesanenin en alt noktasıdır. Mesanenin üst yüzeyi tamamen periton ile örtülüdür ve ileum segmentleri ile sigmoid kolona komşudur. Periton mesane üst yüzeyinin lateral kenarlarından pelvik duvara uzanır. Periton arkaya ve aşağıya doğru ilerleyerek rektovezikal (erkeklerde) ya da uterovezikal (kadınlarda) boşluğun ön duvarını oluşturur. (aktif mesane) Posterior yüzeyin alt kesimini rektumdan ayıran vas deferens, seminal veziküller ve rektovezikal fasyadır . Mesane doldukça mesanenin üst yüzeyi genişleyerek karın boşluğuna doğru uzanır. Periton örtüsü ön karın duvarının alt kesiminden çekilir ve mesane ön karın duvarı ile direkt temas eder. Mesanenin inferolateral yüzeyleri önde retropubik yağ yastığı ve pubik kemikler, daha arkada ise obturatuvar internus ve levator ani kasları ile ilişkilidir. Mesane tam dolduğunda piramidal şeklini kaybederek ovoid hale gelir ve duvar kalınlığı 2 mm’dir.

Mesane, 4 katmandan oluşur: en dışta bağ dokudan oluşan adventisya, düz kas tabakası, lamina propriya (submukozal bağ dokusu) ve en içte mukozadır. Mesanenin iç yüzeyi mesane dolduğunda düz bir zemin, boşaldığında ise katlantılar oluşturan, transizyonel hücreli epitel ile döşelidir. Mesane tabanının iç yüzeyini döşeyen mukozal membran alanına trigon denir. Trigonda mukoza alttaki kas tabakasına sıkıca yapışmış olduğundan mesane boş olsa bile düzdür. Trigonun üst köşeleri üreter orifislerine ve inferior köşesi ise internal üretral orifise karşılık gelir. Üreterler mesane duvarına oblik seyirle girerler ki bu yapı kapak benzeri işlev görerek mesane dolduğunda üreterlerden böbreğe doğru geri akımı önler. Trigonun üst kesimini sınırlayan bir kas katlantısı vardır. Bu kas katlantısı iki üreter orifisi arasında uzanır ve interüreterik katlantı olarak adlandırılır. Uvula vezika, üretral orifisin hemen arkasında yer alan ve prostatın median lobu tarafından oluşturulan bir kabarıklıktır. Mesanenin kas tabakasını düz kaslardan oluşan üç kat (iç ve dış longitudinal lifler ve ortada sirküler tabaka) olarak düzenlenen detrusor kası oluşturur. Mesane boynunda sirküler kas tabakasının kalınlığı artarak vezikal sfinkteri oluşturur

Mesane, temel olarak internal iliak arterin dalları olan inferior ve süperior vezikal arterler tarafından beslenir. Obturator ve inferior gluteal arterlerin dalları, kadınlarda uterin ve vajinal arterlerin dalları da mesaneyi besler. (mesane hastalıkları) Venöz drenajı inferolateral yüzeyine yerleşmiş vezikal venöz pleksus aracılığı ile internal iliak venleredir. Mesane lenfatikleri temel olarak internal ve ana iliak lenf nodu gruplarına drene olur.

Mesanenin innervasyonunu inferior hipogastrik pleksus sağlar. Sempatik postgangliyonik lifler 1. ve 2. lumbal gangliyonlardan köken alır ve mesaneye hipogastrik pleksus aracılığı ile ulaşır. Parasempatik pregangliyonik lifler 2, 3 ve 4. sakral sinirlerden oluşan pelvik splanknik sinirlerden köken alır; inferior hipogastrik pleksustan geçerek mesaneye ulaşır, mesane duvarında postgangliyonik nöronlarla sinaps yaparlar. Mesanenin afferent duyu liflerinin çoğu santral sinir sistemine pelvik splanik sinirler aracılığı ile ulaşır. Bazı afferent lifler ise hipogastrik pleksusun sempatik sinirleri ile birlikte seyrederek spinal kordun 1 ve 2. lumbal segmentlerine girerler.

Cocuklarda ESWL Bobrek Tasi Kirma

Çocuklarda ESWL Böbrek Taşı Kırma

Üriner sistem taş hastalığı, çocuklarda göreceli olarak daha az gözlenmektedir. Çocukları ESWL ile tedavi ederken tedavi parametrelerini çocuğun anatomisine, boyutuna, taşın akciğerlere olan yakınlığına ve şok dalga enerjisinin dokuda azalmış etkisine göre ayarlamak gereklidir. Yıllar içerisinde elde edilen deneyimlerle, çocuk hasta grubunda bu tedavi yönteminin üstün olduğu ve birden fazla seans sonrası bile böbreklerde ve komşu organlarda herhangi bir zararlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. ESWL tedavisinin ilk dönemlerinde bu hasta grubunda yüksek enerjili şok dalgalarının gelişmemiş vücut dokularında ve büyümekte olan böbrek dokularındaki olası zararlı etkilerinden ve edinsel hipertansiyon olasılığından çekinilmiştir. Mevcut klinik veriler, ESWL’nin böbrek fonksiyonlarında ve böbrek gelişiminde herhangi bir bozulmaya sebep olmadığı ve ESWL sonrası juvenil hipertansiyonda bir artış olmadığı şeklindedir.

Buna karşın yapılan çalışmalarda çocuklarda enerji sınırının 14-18 kV arasında, şok dalga sayısının da 2000’den fazla olmaması (HM-3 Dornier litotriptör ile) gerektiği savunulmaktadır. Çocuklarda taşların nisbeten yeni oluşumuna ve üriner sistemin kompliyansına bağlı ESWL ile çok iyi sonuçlar almak mümkün olmaktadır. Birinci jenerasyon litotriptörler ile tedavide genç çocukların pozisyonlarını vermek ve akciğerleri korumak amacıyla özel ekipmanlara ihtiyaç duyulmaktayken, yeni jenerasyon litotriptörler ile bu durum sorun olmaktan çıkmıştır. Genelde tedavide özellikle küçük çocuklara genel anesteziye ihtiyaç duyulmaktayken, seçilmiş olgularda intravenöz sedasyon yeterli olmaktadır. ESWL, özellikle piezoelektrik ESWL, esnasında anestezi gerekmeyebilir, ancak bu durumda da şok dalgalarının sayısını ve gücünü düşürmek ve seansların sayısını artırmak gerekecektir. Genelde çocuklarda taşsızlık oranları 1 ile 3 seans ile taşların büyüklüğüne ve yerleşimine bağlı olmak üzere %63-100 arasında değişmektedir. ESWL, çocuklardaki üst üriner sistem taşlarının tedavisinde en önemli tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Ancak tekrarlayan seanslardan kaçınılmalı ve özellikle çocuk hastalarda tedavi sonrası yakın takip çok önemlidir.