Koku Alma Bozuklugu Koku Alma Kaybi

Koku Alma Bozukluğu, Koku Alma Kaybı

Toplumun %1-2'sinde bulunan koku duyusundaki bozukluk sık sık hekime başvurma nedeni olmaktadır. Burun ve sinüslerle ilgili yakınmaları olan hastalarda koku alma işle­viyle ilgili ikincil yakınmalar da olmaktadır. Özellikle yaşlılar ve demansa girmiş olanlar koku alma kaybının farkında olmamaktadır. Duman, yangın, gaz kaçağı ve bozulmuş yi­yeceklerin fark edilmesi gibi güvenlikle ilgili konular nedeniyle koku alma işlevinin doğru değerlendirilmesi büyük önem taşır.

Koku duyusunun tamamen kaybolması anos-mi olarak adlandırılır. Gerçek anosminin ne­denleri çok çeşitli olabilir. En sık karşılaşılan nedeni burun içi hava yolunun tıkanıklığıdır. Bunlar travma (septum deviasyonu), alerjik ödem (burun polipleriyle birlikte), enflamatu-ar ödem (viral üst solunum yolu enfeksiyon­ları), eksuda ve neoplazmalardır. Burundaki yabancı cisim de, çevredekileri rahatsız ede­cek ölçüde kötü kokuya neden olarak burun tıkanıklığı, burundan kötü kokulu akıntı ve anosmiye yol açabilir. Burun mukozası harabiyetine yol açan atrofik rinit, senil atrofi, tok-sik kimyasal maddeler (çinko sülfat, kurşun, uçucu gazlardan benzen, formaldehit, benzol, mentol), olfaktor siniri zedeleyen burun içi cerrahi girişimler de anosmi nedenleri arasın­dadır.

Anosmili hastada ilk önce çok ayrıntılı bir bu­run muayenesi yapılmalıdır. Hastanın öyküsü alınarak, koku alma bozukluğunun nedenleri araştırılır. Burun, paranazal sinüs ve beyin BT'leri yardımcı muayene yöntemleridir. Intrakranyal lezyonlar, frontal lob tabanını ve kribriform laminayı tutan tümörler, olfaktor sistemin iskemisine yol açan vasküler olaylar, kafa travması (kribriform lamina kırığı, olfak­tor sinir kesişi, frontal lob-olfaktor bulbus hemorajisi) nörolojik açıdan araştırılması gereken durumlardır.

Doğumsal hastalıklardan Kallman sendromu (olfaktor yapı hipoplazisi-hipogonadotropik hipogonadizm) otozomal dominant geçiş gösterir ve anosmi, sağırlık, kriptorşidi ve renal-kranyofasyal anormallikler gibi belirtiler gösterir.

Koku ve tat testleri, koku bozukluklarının ta­nısında vazgeçilmez incelemelerdir. Pensil-vanya Üniversitesi Koku Tanımlama Testi (PÜKTT) en nesnel testlerden biridir. Son za­manlarda anosminin hızlı değerlendirilmesi için alkol koklama testi (AKT) geliştirilmiştir. Koku alma bozukluğunun ayırıcı tanısı 200'den fazla hastalığı kapsar. Bunama baş­langıcı olan hastalarda koku alma işlevi bo­zulduğundan koku alma testleri Alzheimer hastalığının başlangıç dönemlerinde saptan­masına yardımcı olur. Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, insan bağışıklık eksikli­ği sendromundaki nörokognitif bozukluklar da koku alma işlevini bozabilir. Yaşlılarda ko­ku alma azalır, koku alınamayınca besinler iş­tah uyandırmaz ve sağlıklı beslenme gerçek­leşmez.

Parosmi (hayali kokuların algılanması) ve hiperosmi (koku uyaranlarına karşı aşırı duyar­lılık) tanımlanmalıdır. Bu durumlar genellikle merkezi beyin lezyonlarını gösterir.

Histerik hastalar ya da sahtecilik tanımında Schneider'in öne sürdüğü test kullanılabilir. Koku epiteli trigeminus sinir liflerini de içerir ve bunlar uyarıldığında hastada karıncalan­ma, uyuşukluk gibi duyumlara yol açar. Orga­nik anosmili hasta amonyakla (trigeminus uyaranı) yanma ya da karıncalanma duyar an­cak kahve kokusunu (saf olfaktor uyaranı) al­gılayamaz. Sahtecilik kuşkusu olan kişi ise karmaşık yanıtlar verir.

Burun tıkanıklığına yol açan organik neden­lerden rinitler, polipler ve yabancı cisimlerin tedavisiyle koku duyusu geri dönebilir. Ancak viral üst solunum yolu enfeksiyonu olan yaş­lı hastalarda anosminin bir haftadan daha uzun sürmesi durumunda hastalığın progno-zu genellikle kötüdür.

Birçok hastada denenmiş olan çinko ve korti-kosteroid tedavisinden başarılı sonuç alına­mamıştır.
Anormalliğin nedeni intrakranyal bir lezyonsa yararlı bir tedavi yoktur. Lezyonun periferik olduğu durumlarda prognoz biraz daha iyidir ve kapsamlı tedaviyle sonuç alınabilir, ilk aşamada poliplerin çıkarılması ya da endoskopik sinüs cerrahisi gibi bir girişim uygulanır, bunu altta yatan alerjik rinit tedavisi izleyebilir.

Öksürük Nedir, Öksürük Nedenleri ve Tedavisi

Öksürük belli bir hastalık ya da fizyopatoloji için özgül değildir, niteliği ne olursa olsun, solunum sisteminde bulunmaması gereken bir öğeye karşın gelişen, koruyu­cu ve özgül olmayan mekanik bir refleks­tir. Öksürük akciğerleri zararlı etkenlerden koruduğu gibi mide salgılarının aspirasyonunu da önler.

Öksürüğe neden olabilen astım ve bazı alerjik hastalıklarda sinirsel etmenler rol oynamaktadır. C reseptörlerinin uyarılma­sı ve duysal sinir uçlarından salman subs-tans P bronkokonstriksiyon ve öksürüğe neden olabilmektedir.
Öksürüğe yol açabilen alerjik hastalıklar­dan bronş astımında bazı hastalarda yal­nızca kronik iritatif bir öksürük yakınması vardır. Bunlarda klasik hışıltı (ıvheezinğ) ve nefes darlığı belirgin değildir. Alerjik ri-nitte burun salgılarının geriye doğru ak­ması nedeniyle, kuru bir öksürük buluna­bildiği gibi, ses kısıklığı ya da boğazı te­mizleme gereksinimi de bulunabilir. Kü­çük yaştaki çocuklarda inek sütü içilmesi­ne bağlı pulmoner sideroz ile tanımlanan Heiner sendromunda da kronik bir öksü­rük bulunur. Demir eksikliği anemisi ve hışıltı da klinik belirtilere eşlik edebilir. Öksürük etiyolojisi araştırılırken kulak bu­run boğaz ve dahiliye muayenesinden sonra hemogram, akciğer ve paranazal si­nüs grafileri, balgam incelemesi, solunum işlevi testleri, deri testleri yapılmalıdır.

Bütün üst ve alt solunum yolu enfeksiyon­ları (larinjit, trakeit, bronşit) öksürüğe ne­den olabilir. Ayrıca bu enfeksiyonlardan sonra öksürük reseptörlerinin uyarılmaya devam etmesi sonucu reaktif bir öksürük gelişebilir. Özellikle çocuklarda hava yolu yabancı cisimlerine dikkat etmek gerekir. Tüberküloz ile üst ve alt solunum yolunun habis ve selim neoplazmalarını da araştır­mak gerekir.

Rekürren laringeal sinir basısında (medi-asten içinde aort anevrizması, büyümüş lenf bezleri, atrium hipertrofisi, mediasten içi tümörler) vokal kordlarda da paralizi gelişebildiğinden öksürükle birlikte ses kı­sıklığı da ortaya çıkar. Dış kulak yolunda bulunan yabancı cisim auriküler sinirin dalını (Arnold siniri) uyararak kronik bir öksürüğe yol açabilir.

Kalp hastalıkları (konjestif kalp yetersizli­ği, mitral stenoz) hipertansiyonda kullanı­lan ACE inhibitörleri ve gastroözofageal reflü hastalığı da öksürüğe neden olabilir. Reflü durumunda mide içeriği akciğerlere aspire edilebilir ve asit pH nedeniyle solu­num yollarında tahriş ve enflamasyon ge­lişir.
Hiçbir organik neden bulunamayan hasta­da psikojenik kaynak düşünülmelidir. Özellikle çocuklar ilgi çekmek amacıyla bu yola başvurabilir.

Öksürük koruyucu bir işlev gördüğünden bazı özel durumlar dışında (hastayı halsiz bırakması, uykuyu engellemesi) baskılan-mamalıdır. Yararsız öksürük baskılanmak ya da sekresyonları çıkarır hale getirilme­lidir. Öksürüğün tedavisine başlarken, mutlaka altta yatan hastalığa da yönelmek gerekir.

Üst solunum sistemi hastalıklarının semp-tomatik tedavisi için hazırlanan ilaçlarda antitusif, antihistaminik, ekspektoran ve dekonjestanlar bulunur. Antitusifler mer­kezi ve periferik etkililer olmak üzere iki­ye ayrılır. Öksürük merkezini (medullada) etkileyerek öksürüğü baskılayan merkezi antitusiflerden en sık dekstrometorfan ile kodein kullanılmaktadır. Noskapin ve nar­kotiklerden morfin de bu yönde etki et­mektedir. Periferik etkililer öksürük ref­leksinin gidiş ya da dönüş yolunu etkiler­ler. Larinks üzerinden kaynaklanan öksü­rüklerde koruyucu, yumuşatıcı maddeler kullanılır (gliserin gibi). Bunlar tahriş olan farinks mukozasını kaplayarak koruyucu bir örtü oluştururlar.

Mukusun yoğunluğunu azaltan mukolitik-ler (örn. asetilsistein) bronşit, larinjit, sinü­zit gibi durumlarda kullanılabilir. Aynı amaçla nemlendirici aerosoller ve buhar inhalasyonları da kullanılır. Bunlar da fa­rinks mukozasında koruyucu bir örtü oluştururlar (Ökaliptol, benzoin tentürü). Ekspektorasyonu artırmanın en iyi yolu uygun hidrasyonun sağlanmasıdır. Sonuç alınamazsa kullanılan iodürler salgıları su­landırarak, solunum yoluna atılmasını sağ­lar.

Öksürükten kaynaklanan bronkokonstrik-siyon bulunduğunda ekspektoranlarla bir­likte bronkodilatatörler verilebilir. Çok ağır öksürüklerde derialtına morfin yapıla­bilir.

Kulak Ağrısı Tedavisi (Otalji Nedir), Bebeklerde Kulak Ağrısı

Kulakta duyulan ağrı çoğu kez yanıltıcı olabilir. Bu nedenle kulak ağrılarını dört ana grupta toplayabiliriz. Bunlar kulaktan kaynaklanan ağrılar, yansıyan ağrılar, nöraljiler ve psikojen ağrılardır. Kulaktan kaynaklanan ağrılar açısından enflamasyon nedenleri dışkulağın ve kulak zarının muayenesiyle, hematomun oluşturduğu auriküla yaralanmaları ise hastanın öykü­süyle saptanabilir. Aurikülada görülen perikondritler yaralanmaların ender bir komplikasyonudur ve etken genellikle psödömonas auriginosadır.

Yansıyan ağrıların kaynağını anlayabilmek için kulağı uyaran sinirlerin iyi bilinmesi gerekir (V, VII, IX, X. kranyal sinirler ve C2, C3 sempatikler). Eğer dışkulak yolu, kulak zarı ve pnömatik otoskopla değer­lendirilen kulak zarı hareketleri normalse ağrı kulak hastalıklarına bağlı değildir. Bu durumda ağrı büyük olasılıkla kulak ile ortak inervasyona sahip alanlardan kulağa yansımıştır. Orofarinkste (IX. kranyal sinir), laringofarinks (X. sinir), üst molar dişler, temporomandibüler eklem ve parotis bezi (V. sinirin mandibüler dalı) ile ser-vikal omurilik (C2, C3) bölgelerindeki enf-lamasyon ve neoplazmalar ağrı kaynakla­rıdır. Örneğin tonsillit ya da dilin arka 1/3 alanındaki karsinomlar IX. sinirle iletilen ağrıya yol açar.

Enflamatuar bir kulak hastalığı ya da ağrı­nın kulağa yayılabileceği bölgelerde has­talık bulunmazsa nevraljiler düşünülmeli­dir. Glassofaringeal nevraljide boğazda ve kulakta orofarinksteki bir ya da daha faz­la noktadan tetiklenen şiddetli ve batıcı ağrı vardır. Timpanik nevraljide de önce­kine benzer bir ağrı bulunursa da, boğaz­da ağrıya rastlanmaz. Atipik nevraljileri (sfenopalatin nevralji, Vidian sinir nevral­jisi) birbirinden ayırmak güçtür.
Herhangi bir ağrı nedeni saptanamadığm-da psikojen ağrı düşünülmelidir (örn. depresyon).

Ağrının nedenini saptadıktan sonra özgül tedaviye geçilir. Dışkulak yolu enflamasyonlarında en iyi tedavi kanalın temizle­nerek döküntülerin uzaklaştırılmasıdır. Sistemik antibiyotikler ateş ve lenfadenit gibi sistemik belirtiler bulunduğunda ge­rekebilir. Dışkulak yolunda ödemin azal­tılması amacıyla alüminyum asetat benze­ri su çekici maddeler emdirilmiş küçük tamponların yerleştirilmesi çok yararlıdır.

Akut otitis mediada sistemik antibiyotik­lerle birlikte analjezikler kullanılır. Tedavi­ye karşın belirtilerde (ateş, ağrı) düzelme görülmezse miringotomi yapılır.

Perikondritin geliştiği durumlarda Eau de Goulard pansumanları (%2 çinko asetat) ağrı ve ödemin azaltılmasında son derece yararlıdır. Temporomandibüler eklem so­runlarına bağlı kulak ağrılarında antienflamatuar analjezikler, çene hareketlerinin kısıtlanması ve kas gevşeticiler önerilebi­lir.

Atipik nevraljilerde majör petrozal süper-fisyel sinirin kesilmesi hastalık belirtilerini ortadan kaldırabilir.

Kulak Akintisi Otore Hastaligi Nedir

Kulak Akıntısı (Otore) Hastalığı, Kulak Akıntı

Kulak akıntılarında hastanın öyküsü çok önemlidir. Otorenin üst solunum yolu en­feksiyonu ve kulak ağrısıyla birlikte olma­sı, dışkulak yoluna su kaçtıktan sonra ya da kendiliğinden ortaya çıkması gibi du­rumlar sorulmalıdır. Bazı hastalar dışkulak yoluna sızan serümeni hastalık olarak de­ğerlendirebilirler. Kulak akıntısı hem otitis eksterna hem de otitis mediada görülebi­lir. Akut furonküloz ve akut otitis mediada ağrı akıntıdan önce ortaya çıkar. Yaygın otitis eksterna ise özellikle alerjik ekzema-töz bir reaksiyon durumunda koyu olma­yan seröz bir akıntıyla ortaya çıkabilir. Akut furonkülozda akıntı nekrotik madde içeren bir sıvıdan oluşur. Dışkulak yolun­da seroziteye neden olan bütün durumlar mikroorganizmaların yerleşmesi ile pürü-lan akıntıya neden olur. Bunlar piyojen (stafilokok, streptokok, difteroidler) ya da mikotik kaynaklıdır. Pürülan bir akıntının orta kulaktan kaynaklanması için kulak zarının mutlaka delinmiş olması gerekir. Akut otitis mediada birkaç gün içinde akıntı kesilir ve zar iyileşir. Bol miktardaki akıntının bir hafta ya da daha uzun sürme­si koalesan mastoidit geliştiğini ya da östaki borusu yetersizliğine bağlı olarak orta kulak mukozasının reaksiyon gösterdiğini düşündürür.

Dışkulak yolu derisi kan dolaşımı açısın­dan çok zengin ve hassas olduğu için her türlü travma ve dışkulak yolu enfeksiyo­nunda kanlı akıntı olur. Ortakulak neden­li kanlı kulak akıntısı enfeksiyonların iyi­leşmesi sırasında ortaya çıkan granülasyon ve poliplerden kaynaklanır. Travma öykü­sü bulunmayan kanlı kulak akıntılarında çok dikkatli olmak gerekir; çünkü söz ko­nusu durum belirli bir habis oluşumun ha­bercisi olabilir. Aksi kanıtlanana kadar be­yaz berrak sulu akıntı beyin omurilik sıvı­sı olarak kabul edilmelidir. Bazen dışkulak yolu derisinin kontrakt dermatiti sulu bir akıntıyla birliktedir ancak bu akıntı glukoz içermez.

Kulak akıntılarında ilk yapılacak işlem dış­kulak yolunun temizlenmesidir. Enfekte artıklar iyi bir aydınlatma altında çubuğa sarılmış pamukla temizlenmeli ya da mik­roskop altında dikkatle aspire edilmelidir.
Akut otitis mediaya bağlı bir akıntıda yal­nız kulak yolu temizlenir, kulak damlaları önerilmez. Uygun antibiyotiklerle tedavi­ye başlanarak akıntıdan alınan örnek kül­tür için laboratuvara gönderilir.

Kronik otitis eksternada enfeksiyon etkeni genellikle gram negatif bakterilerdir. Ku­lak temizliği ve yerel ilaçların uygulanma­sı önemlidir. Bu işlem sık aralıklarla (mümkünse her gün) tekrarlanmalıdır. Ye­rel antibiyotikli damlalar ve steroidler kul­lanılabilir. Sistemik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Mantar enfeksiyonu söz ko­nusu olduğunda, yine en iyi tedavi bölge­nin temizlenmesi ve yerel antimikotiklerin (nistatin, klotrimazol) kullanılmasıdır. Akıntı nedeni dışkulak yolunda granülas-yon dokusu ya da polip ise ameliyathane koşullarında biyopsi yapılması gerekir.

Kronik süpüratif otitis medianın tubotim-panik (tehlikesiz) tipinde akıntı bir kez kuruduktan sonra, yinelenmemesi için ku­lağın suyla teması önlenmeli ve üst solu­num yolu enfeksiyonu geçirilmeden teda­vi edilmelidir. Kulak zarmdaki delik cerra­hi olarak kapatılır (miringoplasti) ve işit­me kaybı kulak zarı ve kemikçik zincirinin onarılmasıyla düzeltilir (timpanoplasti).

Kronik süpüratif otitis medianın tehlikeli tipindeyse işitme kaybının tedavisinden önce enfeksiyon kontrol altına alınmalıdır. Radikal mastoidektomi, attikotomi, attiko-antrostomi gibi çeşitli cerrahi girişimlerde amaç, hastalıklı ve enfekte kemik dokusu­nu çıkartmak ve dışkulak yoluna açılan düzgün ve geniş bir boşluk yaratmaktır.

Kulak Çınlaması Tedavisi (Tinnitus Hastalığı Nedir)

Tinnitus ya da kulak çınlaması herhangi bir dış uyarı olmaksızın ses algılanması olarak tanımlanabilir, işitsel halüsinasyon ile tinnitus çok ince bir sınırla birbirinden ayrılır. Tek yanlı pülsatil olmayan tinnitus akustik nöroma olasılığını düşündürmeli­dir. İletim tipi işitme kaybı dış gürültüleri maskelediğinden, işitme sisteminde üreti­len gürültüleri ve kafa içinde oluşan he-modinamik sesleri daha fazla duyulur ha­le getirir. Bu nedenle iletim tipi işitme kaybına ya da enflamasyona bağlı yerel kan akımını artıran her durum tinnitusa neden olabileceğinden önce dışkulak yo­lu ve ortakulak değerlendirilmelidir.

Palatal miyokloni, timpanometri ya da pa-latal EMG'de ortakulak kaslarının yinele­yen kontraksiyonları şeklinde görülür ve kulakta spazmodik tıkırtılara neden olur. Somatik sesler arasında servikal vertebra sesleri ve temporomandibüler eklem ses­leri de sayılabilir.

Sensorinöral tinnitus genellikle sensorinö-ral işitme kaybıyla birliktedir ve klinikte en çok görülen tiptir. Normal işiten hasta­larda da bulunabilir. Meniere hastalığmda-ki tinnitus alçak frekanslı dalgalı bir tinni-tustur. 20-40 yaşları arasında, kulakta dol­gunluk ve iletim tipi işitme kaybıyla birlik­te görülen tinnitusta öncelikle otoskleroz akla gelmelidir.

Hemodinamik (Pülsatil) tinnitus, hastala­rın yaklaşık %10-15 kadarında sorun yara­tır. Anevrizma, arteriovenöz fistül, aterom plağı, aberan koklear arter bu tür tinnitu-su üretebilir. Stria vaskulariste geniş bir damar ağı vardır. Kalpten çıkan kanın üç­te biri koklea yakınından geçer. Ancak normal işitme sistemi bunlarda üretilen gürültüyü duymaz. Pülsatil tinnitus orta­kulaktaki vasküler kütleleri de düşündür­melidir. En çok glomus jugulare tümörü akla gelmelidir. Söz konusu tümör kont­rastlı BT taramasıyla oldukça iyi değerlen­dirilir.

Bazı kişiler yarar sağlamak için, nesnel bir ölçümü olmadığını bilerek tinnitus iddi­asında bulunabilirler. Ancak oto-emisyon ile söz konusu organik olmayan tinnitus-lar ayırt edilebilmektedir. Erişkin nüfusun yaklaşık %45'i zaman zaman çınlama duy­duğunu bildirir. Her bin kişiden biri ise tinnitusun normal yaşama biçimini son derece etkilediğinden yakınır. Tinnituslu hastaların çoğunda anksiyete ve depres­yon bulunur. Hastalarda ototoksik ilaçlar, alkol, geçirilmiş kulak hastalıkları ve yük­sek gürültü gibi hazırlayıcı etmenler araş­tırılmalıdır.

Hafif derecedeki tinnituslarda yeterli bir araştırma ve uygun yaklaşım, önemli bir kafaiçi sorun olmadığı konusunda hastayı ikna etmede yararlı olur. Tinnitusa uyum ortalama 1 yıl içinde gelişir. Uyum oluş­tuktan sonra tinnitus değişmediği halde rahatsız edici özelliği kaybolur ve hasta yalnızca dikkat ettiğinde tinnitusu duyar.
Damar ve kaslardan kaynaklanan tinnitusların tedavisi genellikle başarılı sonuç ve­rir. Sensorinöral patolojilerden kaynakla­nan tinnitus tedavi ile yok edilemeyece­ğinden, yapılacak olan tedavi hasta uyu­munun sağlanmasına yönelik olacaktır.

İlaç tedavisinde nikotinik asit, karbamaze-pin, fenitoin, lidokain, sodyum valproat kullanılabilir. Bu ilaçlar gevşeme teknikle­riyle birlikte uygulandığında beklenen ya­rar artmaktadır.

İşitme aygıtları tinitusu maskelemede kul­lanılır, işitme kaybı ve tinnituslu hastada böyle bir aygıt öncelikle işitme kaybının giderilmesine yönelik uygulanır. Tinnitus maskeleyici aygıtlar daha etkilidir. Bunla­rın en iyisi kulak arkasına takılanlardır. Aygıt bir gürültü üretici, bir amplifikatör ve bir elektronik süzgeç devresinden oluşur. Tinnitusun frekansı ile gürültü arasın­da çok az ilişki vardır. Herhangi bir mas­keleme türü tinnitusu bastırabilir. Burada amaç hastanın tinnitusa uyumunu sağla­mak ve bir dereceye kadar maskeleme ile tinnitusun kontrol edilmesidir. Elektriksel stimülasyonda, doğrudan koklea yuvarlak penceresine verilen pozitif akım, uygulan­dığı sürece tinnitusu bastırır, ancak bu şe­kilde kalıcı hasar ortaya çıkabilir.

Psikoterapi tinnituslu hastaların sorunları­nı çözmede yararlı olabilir. Tinnitusu olan herkes sorunun ne derece rahatsızlık veri­ci olduğunu bilir. Hastanın anksiyete ve depresyonu tinnitusla daha da şiddetlenir ve sonuçta intihara kadar giden durumlar ortaya çıkabilir.

Yutma Guclugu Bogaz Yutkunma Guclugu

Yutma Güçlüğü, Yutkunma Güçlüğü

Akut disfajinin en sık rastlanan nedenleri enflamatuar hastalıklar ve yabancı cisim­lerdir. Kronik disfajide ise önce yutma iş­levinin hangi evrede bozulmuş olduğu saptanmalıdır. Yutmanın ilk iki evresiyle (lokmanın boğazın gerisine itildiği ve yut­ma refleksinin başladığı evreler) ilgili dis-fajiler nöromusküler bozukluklara bağlıdır ve daha ender görülür (örn. multipl skle­roz, arka fossa ameliyatlarından sonra, medulla enfarktüsü sonucu alt bulber sinir felci). Dil hareketleri kesinlikle incelenme­lidir. Dildeki fasikülasyonlar alt motor nö­ron tutulumunu gösterir. Velofaringeal ye­tersizlik (damak) de medulla düzeyinde nörolojik tutulumu gösterir. Uvulanın asi­metrik hareketi genellikle tek yanlı vagus siniri tutulumunda gözlenir.

İstemsiz yutma refleksinin başlamasından sonraki disfajiler daha sıktır ve çoğunluk­la laringofarinks ve özofagustaki lezyonla-ra bağlıdır. Özofagus lümeninin dışarıdan baskı altında kalması ya da skleroderma gibi özofagus duvarını tutan hastalıklar da yutma güçlüğüne neden olabilir. Yutma­nın üçüncü evresindeki organik nedenler arasında postkrikoid karsinom laringofa-rinksin başka habis tümörleri, hipofaringeal divertikül, özofagusun selim darlıkla­rı, kardiya akalazyası ve özofagus karsino-mu sayılabilir. Hasta disfajiye bağlı olarak kilo vermişse, yutma sırasında ağrı kulağa vuruyorsa, ses tonu değişmişse ya da re-gürjitasyon sonucu yedikleri ağzına geliyorsa disfajinin organik bir nedene bağlı olduğu düşünülmelidir. Bazı hastalar bo­ğazlarına bir şeyin sürekli takıldığını ve boğazlarında bir baskı duyduklarını belir­tir. Bunlarda çoğu kez hiçbir organik ne­den bulunmaz. Globus histerikus adı veri­len bu hastalık çoğunlukla kadınlarda gö­rülür. Söz konusu hastalığın nedeni kriko-faringeus kası spazmı ya da gastroözofa-geal reflü olabilir.

Hastanın öyküsünde daha çok sıvı gıda­larda disfaji görülmesi nörolojik tutulmayı gösterir. Alt özofagus tıkanıklıkları çoğun­lukla daha yukarıda bir tıkanıklık hissine neden olduğu için lezyonun düzeyini sap­tama açısından yanıltıcı da olabilir. Farinks ve damak muayenesinde hareket kaybı saptanabilir. Fossa priformiste tükrüğün ya da yiyeceklerin birikmesi fiziksel bir tı­kanma bulgusudur.

Lateral boyun grafileri postkrikoid karsi-nomda larinks ile omurga arasındaki yu­muşak doku şişliğini gösterebileceğinden yararlı olabilir. Yutmanın hastaya baryum içirilerek radyolojik olarak incelenmesi ve videoya kaydedilmesi röntgen filminden daha değerli bilgiler sağlayabilir.

En iyi değerlendirme yöntemlerinden biri endoskopidir. Fiberoptik endoskoplarla özofagus gözlenerek, gerektiğinde biyop­si alınabilir, rijid endoskoplarla ise larinks lezyonları gözlenebilir.

Yutma güçlüğüne neden olan hastalıklar­dan selim darlıklar kronik özofajit sonra­sında gelişebilir ve genellikle uzun süreli mide reflüsü ile ilişkilidir. Tedavi olarak endoskopik dilatasyon ile birlikte mide reflüsünü ve mide asit salgısını önlemeye yönelik önlemler (antasidler: sodyum bi­karbonat, kalsiyum karbonat; aljinik asit, 4 x 500 mg; H2 reseptör antagonistleri: simetidin, famotidin, ranitidin; asit pompası inhibitörleri: lansoprazol, omeprazol 2 x 200 mg) alınmalıdır.

Yiyeceklerin özofagustan mideye serbest­çe geçmesini engelleyen nöromüsküler bir hastalık olan akalazya ise kardiyomi-yotomiyle (Heller ameliyatı) tedavi edile­bilir.

Orofarinks ve laringofarinksi tutan nöro­müsküler hastalıklarda krikofaringeal mi-yotomi (krikofaingeus kasının dıştan içe hipofarinks mukozasına kadar ayrılması) yapılır. Bu yöntem lokmanın ağızdan fa-rinkse geçtiği sırada değil de, krikofarin-geus düzeyindeki tıkanmalara bağlı oldu­ğu durumlarda etkilidir.
Ameliyat edilemeyen özofagus karsinomlarına bağlı disfajilerde endoskop yardımıyla metal ya da plastik tüp yerleştirile­rek yardımcı olunabilir. Şiddetli disfajiler­de hastanın beslenebilmesi için nazogastrik tüp ya da gastrostomi gerekebilir. Has­tayı fazla rahatsız etmeyen çok ince bir nazogastrik tüple besleyici değeri yüksek sıvılar sürekli ya da aralıklı infüzyon biçi­minde verilebilir. Hastanede kalması ge­rekmeyen ve kendisini besleyebilen hasta­lara gastrostomi uygulanabilirse de birçok hastanın yakınması olan tükrüğünü yutma güçlüğü açısından fazla bir yararı olmaz. Tükrük salgısı yan etkilerin sıklığına kar­şın antikolinerjik ilaçlarla ya da tükrük bezleri denerve edilerek (timpanik nörek-tomi ve korda timpaninin kesilmesi) azal­tılabilir.

Yiyeceklerin larinkse kaçması larinkse gi­rişin epiglotla kısmen kapatılmasıyla (epiglottopeksi) önlenebilir. Bazen kapak­lı bir trakeostomi tüpü gerekebilir.

Yüz Felci Nedir, Yüz Felci Belirtileri ve Tedavisi

Yüz felci tanısı koyabilmek için istemli ve istemsiz hareketler sırasında hastanın yü­zünün dikkatle incelenmesi gerekir. Alın, göz kapakları, burun kanatları ve ağız çevresindeki hareket bozukluklarına dik­kat edilmelidir. Alın normalse ve istemsiz hareketler normalken istemli hareketlerde paralizi varsa üst motor nöron lezyonu söz konusudur ve nöroloji muayenesi ge­rekir. Alt motor nörona bağlı yüz felçleri­nin intrakraniyal nedenleri arasında neop-lazi, multipl skleroz, serebellopontin köşe tümörleri, poliomiyelit sayılabilir. İntra-temporal nedenler kaza ya da ameliyat sı­rasında oluşan travmalar, otitis media (özellikle kolesteatom ile birlikte olan kronik otitis media) herpes zoster otikus (Ramsey Hunt sendromu), ortakulak kar-sinomu ya da nervus fasiyalis nörofibro-mudur.

Ekstrakraniyal nedenler arasında travma ve parotis bezi karsinomu sayılabilir. Ayrı­ca enfeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz ve polinevrit de yüz felcine yol açabilir.

Kulak zarları dikkatle incelenmelidir. Has­tada kulak akıntısı, sağırlık ve vertigo gibi başka komplikasyonları gösteren belirtiler varsa, kronik destrüktif ortakulak hastalığı düşünülmelidir. Aurikula ve dışkulak yo­lunun muayenesinde zoster enfeksiyonu­na (Ramsey Hunt sendromu) özgü veziküller ve döküntüler kolaylıkla saptanabi­lir. Bu sendromda paralizi ve döküntü ağ­rıdan önce ortaya çıkar.

Fasyal sinirin yan dallarının işlevlerini kontrol etmek için gözyaşı salgısının ve tat duyusunun incelenmesi gerekir. Lezyonun yerini belirlemede en önemli tanı testi Schirmer testidir (gözyaşı salgısının kont­rol edilmesi). Dilin üçte iki ön bölümünün tat duyusunu kontrol etmek daha güçtür. Elektrogustometri tat duyusunun kontrol edilmesi amacıyla kullanılabilir. Sinir eksi-tabilite testi (NET) sinirin işlevsel durumu­nu gösterir. Bu testte perkutan eşik değer­leri normalse nöropraksi söz konusudur ve tam olarak düzelme beklenebilir. EMG 12. günden sonra yapıldığında yararlı so­nuç verebilir. Canlı kalan liflerin gösteril­mesinde güvenilir bir yöntem olan ENOG (elektronöronografi) cerrahi girişimin planlanmasında da yardımcı olur.

Felcin nedeni saptanamamışsa temporal kemik ve beynin radyolojik incelemesinin yapılması gerekir.
Alt motor nörondan kaynaklanan yüz felç­lerinin büyük bir bölümü idiyopatiktir. Ancak idiyopatik yüz felci (Bell paralizisi) tanısı koyabilmek için tam bir muayene yapılıp, herhangi bir neden saptanamamış olmalıdır.

Yüz felçlerinde tedavinin amacı lezyonun iyileştirilmesi, işlev bozukluğunun düzeltil­mesi ve sinirin rejenere olabilmesi için en uygun ortamın hazırlanmasıdır. Felçli yan­daki gözün korneasının korunması gerekir. Gözün kapatılması kısa süre için yeterliyse de rejenerasyonun uzun süre alabileceği düşünülüyorsa kısmi lateral tarsorafi yapıl­ması önerilir. Felç olan kaslara masaj yapıl­ması ve elektrik uygulanması atrofiyi önle­mediği için rejenerasyonu da hızlandırmaz. Ancak hastanın moral kazanması açısından yararlı olabilir.

Bell paralizisi büyük bir olasılıkla fasyal si­nirin kemik kanalı içindeki bölümünün is-kemisine bağlıdır. Sistemik steroidlerin et­kili olup olmadığı tartışmalıdır ancak kulla­nımlarını haklı çıkaracak yeterli veri vardır. Steroid kullanılmasına karar verildiğinde hastada hipertansiyon, gebelik, diyabet, akciğer tüberkülozu gibi kontrendikasyonların bulunup bulunmadığına dikkat edil­melidir. Felcin başlamasından sonra, olabil­diğince erken (80 mg/gün prednizolon) te­davisine başlanmalıdır. Doz yavaş yavaş azaltılarak kesilir. Bell paralizisinde total dejenerasyon gelişirse kanal içindeki ödemli kütleyi basıdan kurtarmak için cer­rahi dekompresyon gerekli olabilir.

Sinir rejenerasyonuna destek olup olmama kararını vermeden önce bazı aksonların sü­rekliliklerini koruyup korumadıkları, sini­rin iki ucunun birbirinden tümüyle ayrılmış olup olmadığının saptanması önemlidir. Eğer hasta bazı istemli hareketleri yapabili­yorsa ya da elektriksel testleri uzun süre normal sonuçlar vermişse sinirde bazı ak­sonların sürekliliklerini korudukları kesin­dir. Eğer elektriksel testlerle total dejene­rasyon saptanmışsa ve sinirin sürekliliğini koruduğu kuşkuluysa (travma ya da kronik ortakulak hastalıklarında) sinirin durumu­nu saptamak için cerrahi eksplorasyon ge­reklidir. Ameliyat sırasında saptanan sinir kopuklukları, sinir temporal kemik içinde yeniden yönlendirilerek ya da uyluğun ya da baldırın lateral kutanöz sinirinden veya auriküler majör sinirinden alınan bir sinir kablo grefti yerleştirilerek düzeltilebilir.

Bir yıl içinde sinir işlevlerinin geri dönme­diği ve elektriksel testlerin (EMG) sinirin ölü olduğunu gösterdiği durumlarda, yü­zün felçli yanının fasyal askı kullanılarak plastik cerrahi yöntemle kaldırılması ya da fasyal sinirle hipoglossus siniri arasında anastomoz yapılması gibi tedavi seçenekle­ri bulunmaktadır. Bu anastomoz plastik cerrahi girişimden daha iyi sonuç verirse de kas lifleri atrofiye uğradıktan sonra uy­gulanmaz. Kas atrofisi genellikle 2-3 yıl içinde oluşur.

Yuz Agrisi Boyun Bas Agrisi

Yüz Ağrısı ve Boyun Ağrısı

Nevralji, özellikleri bakımından birçok ağ­rılı sendromda görülenlerden farklı nite­likler taşır. Bu nedenle yüz-boyun ağrısıy­la başvuran hastanın öyküsü çok dikkatli alınmalı ve özellikle ağrının süresi, aralık­lı olup olmadığı (paroksismal), kendi ken­dine ya da tetik noktanın uyarılmasıyla or­taya çıkması, travma ya da cerrahi girişim­le ilgisi sorulmalıdır.

Baş ve boynun muayenesine ek olarak kraniyal sinir muayenesi de yapılmalıdır. Farinks, dil, diş ve sinüs ağrıları yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabileceğinden, diş ve sinüslerde duyarlılık aranmalıdır. Cos-ten tarafından 1934 yılında tanımlanan temporomandibüler eklem (TME) sendro-munda, çiğneme sırasında çene ve kulak­ta ağrı, bazen tinnitus, vertigo belirtileri bulunur. Genellikle diş eksikliklerine bağ­lı olarak, maloklüzyon ve glenoid fossa içinde mandibula kondilinin anormal du­ruşu sonucu gelişir. Uzamış stiloid proses de benzer tipte ağrıya neden olabilir (Eag-le sendromu).

Kraniyofasyal nevraljilerin en sık görüleni ve en şiddetli ağrı ile birlikte olanı trigeminal nevraljidir. Ağrı genellikle trigeminal dalların ikinci ya da üçüncü dallarının birine ya da ikisine birden uyar. Bu anatomik alanlarda ağrı yalnızca birkaç dakika ve sa­niye içinde oluşur ve sonra birden kaybo­lur. Şimşek gibi, keskin yırtıcı bir ağrıdır. Yüz yıkama, tıraş olma, konuşma gibi et­menlerle ağrı uyarılabilir. En sık 50-70 yaş­lar arasında, kadınlarda ve sağ yanda daha fazladır. Glossofaringeal nevralji kulak, bu­run, boğaz ve çenede tek yanlı olarak his­sedilir. Dil, tonsillalar ve dışkulak yolunda tetik bölgeleri bulunur. Nazofarinks tümör­leri başlangıç devrelerinde glossofaringeal nevralji ile karışabilir. Aslında nevraljiden çok yüz ağrısı denmesi gereken ve sınıf­landırılmasında güçlük çekilen ve çok sık rastlanan bir hastalık grubu da birincil ati-pik fasyal nevraljidir. Bu hastalarda saatler ve günlerce süren, yüzde hissedilen derin bir ağrı ya da acıma vardır. Boyna ve başa yayılabilen bu ağrı geceleri daha şiddetli­dir. Orta yaşlı kadınlarda sıktır ve sıkıntı ile yakından ilişkilidir.

Fizik muayenenin yanında, diş ve parana-zal sinüslere yönelik röntgen incelemeleri de yapılmalıdır. Nevraljilerde sinir blokları tanıda yararlı olabilir. Özellikle glossofa­ringeal ve sfenopalatin nevraljilerde, tetik alanlarda geçici sinir blokları yararlı olabi­lir.

Akut ağrılı sendromların tedavisinde uyul­ması gereken ilkeler vardır. Akut başlan-gıçlı ağrılı sendromu meydana getiren ne­deni kesinlikle tanımak ve etiyolojisine göre tedavi etmek gerekir. Hastalığın teda­visi yapılırken nedene yönelik yaklaşım ağrıyı hafifletir; ancak buna rağmen ağrılar olabilir. Bu durumda ağrının şiddeti ve ti­pi gözönünde bulundurularak en uygun analjezik verilmelidir. Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlara öncelikle başvurulmalıdır. Çok şiddetli akut ağrılı hastalıklarda kısa süreli narkotik analjezik­ler kullanılabilir.
Öncelikle sinüs enfeksiyonları ve diş so­runları çözümlenmelidir. Temporomandi-büler eklem sendromunda öncelikle diş eksiklikleri tamamlanmalı, kas gevşetici ilaçlarla istirahat tedavisi (elastik fiksasyon) uygulanmalıdır. Ayrıca eklem içine hidrokortizon enjeksiyonu yapılabilir.

Trigeminal nevraljide difenil hidantoin vakaların yaklaşık yarısında etkilidir. Başarı­sız sonuç alındığında karbamazepin veri­lebilir, ancak bu ilacın yan etkileri daha sıktır. Tıbbi tedavinin yarar sağlamadığı durumlarda Gasser ganglionunun arka kö­kü kesilebilir.

Glossofaringeal ve sfenopalatin nevralji­lerde, trigeminal nevraljideki tıbbi tedavi uygulamaları yapılabilir. Ayrıca geçici sinir blokları da yararlı olabilir. Sfenopalatin nevraljide orta konkanın arka ucunun kokainizasyonu, glossofaringeal nevraljide de tonsil bölgesine lidokain ya da kokain uygulanması tanıda yardımcı olurken, sı­rasıyla vidian nörektomi ve IX sinir kesişi tedavi amacıyla uygulanabilir.

Rinit Nedir Vazomotor Rinit Tedavisi

Rinit Nedir, Vazomotor Rinit, Rinitin Tedavisi

Rinit, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hap­şırma ve kaşıntı gibi belirtilerin ikisinin ya da daha fazlasının birarada bulunduğu, ge­nellikle bir saatten uzun süren hastalık tab­losudur. Burun tıkanıklığına neden olan et­menleri dört ana grupta toplayabiliriz: a) Yapısal etmenler (yabancı cisim, neoplaz-ma, iç ve dış deformiteler) b) Enflamasyon (rinit, sinüzit, polipozis, atrofik rinit) c) Alerji d) Alerjik olmayan rinitler. Akut en-feksiyöz rinit (nezle) üst solunum yolunu tutan, akut, tekrarlayıcı bir enfeksiyondur. Başlangıçta burun tıkanıklığı, üst solunum yolu ve burunda kaşınma, yanma hissi ve daha sonra mukoid bir akıntı, ateş, kırgınlık olur. İkincil enfeksiyonlar (streptokok, stafi-lokok ve H. influenzed) gelişmezse genel­likle kendiliğinden 7 günde iyileşir.

Rinit tanısında yalnızca öykü yeterli olabile­ceği gibi burnun endoskopik muayenesi, deri testleri/RAST (radyo allergosorbent test), röntgen incelemeleri, rinomanometri gibi değerlendirmeler de gerekebilir.
Hiperplastik rinitler, kronik rinitlerin ileri derecelerinde burun mukozasının ve özel­likle konkaların geriye dönüşü olmayan hi-perplazisidir. Daha çok orta yaşlarda görü­lür.

Atrofik rinit (Ozena) burun mukozası ve ke­mik dokusunda atrofi, burunda kötü koku (kakosmi) ve kabukların bulunmasıyla ta­nımlanan bir hastalıktır. Etiyolojide çocuk­lukta geçirilen döküntülü hastalıklar, sifilis, cerrahi travmalar suçlanmıştır. Anosmi olduğundan hastalar kötü kokunun farkına var­mazlar, kabuklar nedeniyle hastanın burun solunumu rahat değildir. Muayenede kemik atrofisi sonucu burun boşluğunun genişle­diği saptanır.

Alerjik olmayan rinit (non-alerjik rinit) yapı­sal, enflamatuar ve alerjik başlıklar altına sokulamayan değişik hastalıkları kapsayan bir terimdir. Klinik tablo olarak alerjik riniti andıran ancak alerjik deri testi (-) olan, eriş­kin yaş grubu hastalığıdır. Konkalar şişkin, burun mukozası konjesyonludur. Mukoid özellikle bol sekresyon vardır. Bu grubun en sık karşılaşılan türü vazomotor rinittir. Burnun vasküler yapısından kaynaklanan belirtiler ortaya çıkar. Vazomotor rinitte ilaç­lar özellikle soruşturulmalıdır. İlaca bağlı ri­nit: Antihipertansif ilaçlardan rezerpin, gu-anetidine, propranolol; yerel uygulanan de-konjestanlar, oral kontraseptifler. Hamilelik, premenstruel durumlar, hipotiroidi, yatışa bağlı rinit, hava akımının ortadan kalkması sonucu oluşan rinit de öteki vazomotor rinit nedenleridir. Yerel olarak kullanılan vazo-konstriktör burun damlaları sonucu reaktif vazodilatasyon ortaya çıkar ve bazı metabo-litlerin birikmesiyle iskemik bir durum olu­şur. Alerjik olmayan rinitin öteki öğeleri ise kompansatuar hipertrofik rinit, NARES (alerjik olmayan eozinofilinin eşlik ettiği ri­nit sendromu) ve sarkoidozdur. Sarkoidoz doku biyopsisiyle tanımlanabilir.

Rinit tanısında hastanın öyküsüyle birlikte, sistemik bozukluklar da özellikle sorgulan­malıdır.

Rinitlerin tedavisinde öncelikle belirlenmiş nedenlere yönelik işlemler yapılır. Enfeksi-yöz rinitler ve sinüzitlerde önce tıbbi, ge­rektiğinde cerrahi tedavi uygulanır. Yapısal bozukluklar (polipozis, deviasyon, konka hipertrofileri) cerrahi girişimle düzeltilir.

Ozena tedavisinde, burnun sık sık serum fizyolojikle irigasyonu, kabukların yavaşça kaldırılması, antiseptik olarak streptomisinli tamponlar ve bölgenin iyi beslenmesi için yerel potasyum iyodür ya da sistemik stil-besterol gibi hormonlar kullanılmış ancak bütün bu uygulamaların yararı sınırlı kal­mıştır. Cerrahi olarak da burun mukozası al­tına yapay maddeler yerleştirilerek, burun boşluğunu daraltmak amaçlanmaktadır.
Hiperplastik rinitlerde özellikle konkalarda geriye dönüşü olmayan hipertrofiler görül­mektedir. Bu nedenle konkaya yönelik cer­rahi işlemler (konkaplasti) yararlı olmakta­dır. Alerjik olmayan rinitlerde özgül olma­yan önlemler uygulanır. Uzun süren burun konjesyonunda, yatağın başı 30° yukarı doğru kaldırılabilir. Vazomotor tonusu ve kontrolü yeniden oluşturmak için düzenli egzersiz yapmak yararlıdır. Zeiger ve Schat'a göre etkin egzersiz burun konjesyo-nunu gidermede vücudun en etkin hemos-tatik kontrol düzeneğidir. Bilinen tahriş edi­ci maddelerden özellikle sigaradan kaçın­mak gerekir.

Sistemik yoldan (oral) dekonjestan ve anti-histaminiklerin kullanılması yarar sağlayabi­lir ancak alerjik olmayan riniti tam olarak kronikleşmiş hastalarda genellikle cerrahi girişim gerekir. Orta konkalar genellikle ha­va yolunu örtmezler ancak ektopik etmoid hücre içerdiklerinde (konka büllosa) şişe­rek, girişi kapayabilirler. Bu durumda kon-kanm lateral duvarı ektopik hücreyle birlik­te çıkarılır. Alt konkaya yönelik cerrahi giri­şimler sürekli tartışma yaratmıştır. Konkanın tamamen çıkarılması işlev bozukluğuna yol açar. En doğrusu, konkanın işlevini de boz­mayacak olan, konkaplasti uygulamasıdır.

Tıkayıcı Uyku Apnesi Nedir, Uyku Apne Sendromu Tedavisi

Normal kişilerde uykuda apne dönemleri olur, bunlar genellikle zararsızdır. Ancak ba­zı hastalarda sağ kalp yetersizliği ve pulmo-ner hipertansiyon apneyle birlikte üst solu­num yolu tıkanıklığına bağlı olabilir. Apne burundan ve ağızdan hava akımının en az 10 saniye süreyle kesilmesidir. Uyku apnesi sendromu ise yedi saatlik uyku boyunca 30'un üzerinde apne ya da bir saatlik uyku­da beşin üzerinde apne döneminin görül-mesidir. Hastalar genellikle durumlarının farkında değildir ve yakınları tarafından ge­tirilirler. Başlıca yakınmaları horlama (%100), gün içinde uyuklama (%78), dikkat­sizlik (%70), kişilik değişiklikleri (%48), em-potans (%42), geceleri idrar kaçırma (%30), sabah baş ağrıları (%36) ve hipertansiyon­dur (%52). Aile öyküsünün yanında, fizik muayenede hipertrofik tonsil ve adenoid dokularına, gevşek ve sarkmış yumuşak da­makla uvulaya dikkat etmek gerekir. Ender rastlanan Pierre Robin sendromu, Crouson hastalığı, retrognati, masseter kasının man-dibulaya anormal yapışması gibi anatomik bozukluklar da unutulmamalıdır. Uyku apnesine solunum yolunun herhangi bir yerin­deki daralma (septum deviasyonu, nazal polip, farinks, suproglottik larinks, dil kökü tümörleri, akromegali ve hipotroidi gibi dili büyüten nedenler) ya da ilaçlar (alkol, anti-epileptikler, antihistaminikler, sedatif trankilizanlar) yol açabilir.

Uyku apnesinin tanısında en önemli yön­tem polisomnografidir. Gece boyunca, uyu­yan hastada ENG, EOG (REM ya da non-REM), EEG (uyku), EKG (aritmiler), burun/ağız hava yolu akımı, göğüs/karın hare­ketleri (apnelerin sayısı ve uzunluğu) çene EMG'si (milohiyoid kas tonusu) ve oksijen satürasyonu ölçümleri yapılır. Hipertansi­yon, aritmi, sağ ventrikül hipertrofisi, polisi-temi ve solunum işlevlerinin bozuk olması uyku apnesine bağlı ileri evre bir hastalığı gösterir. Merkezi apne, tıkayıcı (periferik) ve karma apne olarak apneler üçe ayrılır. Merkezi apnede solunum eforu (çabası) ol­madığı gibi hava akımı da yoktur. Buna kar­şın tıkayıcı apnede solunum çabasını üst so­lunum yolu tıkanıklığı izler.

Üst solunum yolu tıkanıklığının düzeneği tam olarak bilinmemektedir, ancak uykuda dil yumuşak damak ve farinks kasları etkin­liğinin azaldığı ve bu azalmış etkinliğin mer­kezi bir yönünün de olduğu sanılmaktadır. Sözkonusu kaslardaki tonus kaybı hava yo­lunda emilim etkisine (suction effect) bağlı daralmaya neden olur. Solunum çabası art­tıkça emilim etkisi artar ve tıkanıklık artar. Hasta hipoksiye girince artan kas tonusuyla uyanır, hava yolu açılır.

Tıkanıklığın yerini belirlemek amacıyla fibe-roptik endoskopi yapılır. Müller manevra­sıyla endoskopi sırasında sorun yaratan böl­ge saptanır. Ayrıca baş ve boynun lateral, sefalometrik görüntülerinde, seslenim (fo-nasyon) sırasında velofarinks sfinkterinin etkisi gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi in­celemelerinde dil köküyle posterior farinks duvarı arasındaki uzaklığın 10 mm'yi geç­mesi durumunda hipofarinks düzeyinde tı­kanma olduğu kanısına varılır.

Tıkayıcı uyku apnesinin tedavisinde ilk ba­samak hastanın zayıflamasıdır. Alkol ve si­gara yasaklanır ve hastanın gece yatma po­zisyonuna dikkat etmesi istenir. Tıbbi teda­vide en sık kullanılan maddeler trisiklik antidepresanlardır. Ancak söz konusu ilaçların taşikardi, idrar retansiyonu ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri bulunmaktadır. Hipoventi-lasyonlu kişilerde bir solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron asetat kullanılır. Ase-tazolamid ve nalokson da kullanılmış ancak yararı görülmemiştir.

Sürekli pozitif basınçlı hava (CPAP) son de­rece yararlıdır ancak hastanın gece boyunca bir aygıt taşıması bu yöntemin kötü yanıdır. Cerrahi tedavide önce burundaki ve boğaz­daki sorunların ortadan kaldırılmasına çalı­şılır. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve poliplerde hipertrofik tonsil ve adenoid dokusuna yönelik girişimler uygulanır. Kalp ve akciğer işlevleri ileri derecede bozulmuş kişilerde (ör. Pickvvick sendromu= obezite, uyuklama, sağ kalp yetersizliği) acil traketo-mi gerekebilir. Bu grupta ölüm oranı yük­sektir. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)'yle tonsillektomiyle birlikte yumuşak damak ve uvula rezeksiyonu uygulanarak daralmış olan alanın genişletilmesi amaçlanır. Bu iş­lemle tıkayıcı uyku apnesinde başarı oranı %50 iken horlamada %95'tir. Ameliyat endi-kasyonları oksijen satürasyonunun %80'in altında ve apne indeksinin kötü olması, be­lirgin derecede gündüz uyuklaması ve yan odadan duyulacak kadar horlama (heroik horlama) bulunması ve uyku sırasında ileri derecede kalp aritmisi saptanmasıdır.

Uygulanabilecek öteki cerrahi girişimler, maloklüzyon ve retrognatine mandibulanın ilerletilmesi, dilin öne çekilmesi, hiyoid ke­miğin asılması, dil kökü rezeksiyonudur.

Ses Kisikligi Ses Kisilmasi Tedavisi

Ses Kısıklığı, Ses Kısılması Tedavisi

Ses kısıklığı, patolojik ses değişimlerini ta­nımlayan temel bir terimdir. Ses kısıklığı ol­duğu zaman, sesimiz havalı, kaba, gergin olabilir ve şiddetinde ya da frekansında de­ğişik olabilir. Sesteki değişim genellikle, ses oluşumunda rol oynayan larinksin bir bölümünü oluşturan vokal kıvrımlardaki hastalıklara ya da patolojik durumlara bağ­lıdır.

Ses kısıklığının birçok nedeni vardır. Bun­ların büyük bir çoğunluğu genellikle kısa sürede iyileşir. En sık rastlanılan neden akut larinjittir. Bu durum ya bir üst solu­num yolu enfeksiyonu veya kötü ses kulla­nımına bağlı bir irritasyon sonucu oluşur. Daha uzun süren ses kısıklıkları ise genel­likle sesin yanlış ve aşırı kullanılmasına bağlıdır. Bu alışkanlıklar, vokal kıvrımlarda nodul veya polip gibi selim larinks patolo­jilerinin oluşumuna neden olabilir. Vokal nodüller çocuklarda veya sesini kötü ve yanlış kullanan erişkinlerde sıktır. Polip ve­ya nodüller nadiren kanserleşirler.

Erişkinlerde ses kısıklığının diğer sık rastla­nılan nedeni de gastroözofageal reflüdür. Reflü nedeni ile ses problemi yaşayan has­taların büyük bir çoğunluğunda göğüste yanma şikayeti yoktur. Genellikle ses sa­bahları kötüdür ve günün ilerleyen saatle­rinde düzelir. Bu hastalarda genelde bo­ğazda bir takıntı hissi, mukus birikimi ve aşırı bir boğaz temizleme ihtiyacı vardır.

Sigara içimi de ses kısıklığına neden olan bir başka durumdur. Sigara içimi, larinks kanserinin temel nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sigara içen kişilerde ses kısıklığı hasta tarafından daha ciddi olarak ele alınmalı ve kısa sürede bir KBB uzmanına başvurulmalıdır.

Tüm bunların dışında, sık olmamakla bir­likte alerji, tiroid bezi hastalıkları, nörolojik hastalıklar, larinks travması ve nadiren de normal mestrüel siklus ses kısıklığı nedeni olabilir. Ayrıca yaşlılıkla birlikte larinksin kas ve iskelet yapısındaki değişikliklere bağlı olarak ses kısıklığı oluşabilir.

Ses kısıklığını değerlendirmede, öykü çok önemlidir. Hastanın öyküsünde semptom­ların süresi, sesi kullanım şekli ve sıklığı, sigara veya toksinlere maruz kalma ve nö­rolojik bir hastalık olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Anamnezden sonra mu­ayeneye geçilmelidir. Muayenede rutin KBB ve baş boyun muayenesi sonrası spe­sifik larinks muayenesi yapılmalıdır. La­rinks aynası ile yapılan indirekt muayene sonrası, fleksibl ve rijit endoskopik muaye­ne yapılmalıdır. Rijit laringoskopi özellikle stroboskopik ışık altında yapılmalıdır. Böy­lelikle her bir vokal siklus ayrıntılı olarak incelenebilir. Fleksibl nazofibroskopi ile konuşma sırasındaki larinksin hareketleri dinamik olarak değerlendirilebilmektedir. Tüm bu muayene yöntemlerine ilaveten mümkünse akut analiz de yapılarak ses pa­rametreleri hakkında nesnel veriler elde edilmelidir.

Tiroit Kutleleri Tiroid Kutlesi

Tiroit Kütleleri, Tiroid Kütlesi

Tiroid, boynun ön tarafında yer alan, en­dokrin bir organdır. Tiroid bezi, iki ayrı en­dokrin işleve sahiptir. Bir tanesi Tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) üretmek, ikin­cisi ise kalsitonin hormonunu üretmektir. Tiroid hormonu üretilen işlevsel ünite, foli-küldür. Kalsitonin ise C hücreleri tarafından yapılır. Tiroid hastalıklarının değerlendiril­mesinde, ameliyat endikasyonlarının belir­lenmesinde ve ameliyat sonrası takipte ne yapılabileceğini bilmek için endokrin kont­rol mekanizmasının iyi anlaşılabilmesi ge­rekir.

Beyin
Hipotalamus
TRH Tireotropin releasing hormon
Hipofiz
TSH Tiroid stimulan hormon (tireotropin)
T3 (Tiriyodotironin)
T4 (Tiroksin)
Perifer

T3 ve T4 hormonları, büyük çoğunlukla, taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Yalnızca küçük bir bölümü metabolizmada aktiftir. Tiroid bezinin pek çok hastalığı vardır. Tiroid be­zinin büyüklüğü ve şekli, işlev durumu ile her zaman uyuşmaz. Ötiroid struma ve so­ğuk nodülde, işlev kaybı olmayabilir. Base-dow ve adenomda hipertiroidi, hipotiroidi-de olabilir.

Hipertiroidi sebepleri:

a) diffüz hipertiroidi (M.Basedow)
b) diffüz atenomatoz struma
c) otonom adenom
d) hipertiroidi factitia

Hipotiroidi sebepleri

a) konjenital miksödem
b) iyod eksikliğine bağlı endemik krete­nizm
c) iyod eksikliği
d) ameliyat sonrası

Tiroid hastalıklarının içinde en sık rastlanı­lanı tiroiddeki kütlelerdir. Bunlar, nodul adı altında toplanırlar. Artan yaşla birlikte gö­rülme sıklıkları artar. Tiroid kütlelerinin ço­ğu selimdir. Postmortem çalışmalar gizli kanseri göstermiştir. Tiroid nodüllerine yaklaşım, genelde bir ikilem yaratmıştır.

Bazıları agresif cerrahiyi önerirken, bazı ki­şiler de, konservatif tedaviyi ön planda tut­muştur. Pek çok tiroid nodülü asemptoma-tiktir. Şans eseri muayene sırasında buluna­bilir. Ağrıya pek sık rastlanmaz, habis bir lezyon, boyunda rahatsızlık hissi verebilir.

Varolan bir nodulun hızla büyümesi ya da yeni ortaya çıkan bir nodul, habis karakter taşıyabilir. Fakat habis bir nodul yıllar için­de yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tiroid bezinde ani ağrılı bir büyüme, sıklıkla kol-loid nodul içine kanamayı gösterir. 14 yaş altındaki çocuklarda, soliter nodüller %50 olasılıkla kanser lehinedir. Daha evvel ya­pılan boyun ışınlaması bir risk faktörüdür. İyod fazlalığı olan bölgelerdeki insanlarda papiller kanser görülme sıklığı artar. Foliküler kanser insidansı ise iyod eksikliği olan endemik bölgelerde artar.

Tiroid nodülleri kadınlarda sık görülmesine karşın, erkeklerde rastlandığında habis ol­ma potansiyeli daha fazladır. Endokrin has­talığı aile anamnezi olan hastalar, medüller tiroid kanseri bakımından risk taşırlar. Tiro­id nodülü olan hastalar genellikle ötiroid-dir. Tiroid işlev bozukluğu varsa tanıya yar­dım edebilir. Örnek olarak, soliter nodülü olan hastadaki hipertiroidi toksik adeno-matöz nodülü gösterir. Hipotiroidi ise Has-himato hastalığının belirtisidir. Palpasyonda tek bir nodul mü yoksa multinodüler guatr­da dominan nodul mü olduğu anlaşılır. Va­kaların %50'sinde multinodüler guatr mev­cuttur. Sert, fikse bir nodul habis olabilir, fakat bazı papiller karsinomalar kistik lez-yonlar gösterebilir ya da foliküler karsino­malar hemorajik ve yumuşak olabilir. Aksi olarak da selim bir nodul sert olabilir. Bu­nun yanında nodüle eşlik eden lenfadeno-pati genellikle habis oluşum lehinedir. Re-kürren larengeal sinir felci, direkt sinir tu­tulumuna bağlı malignite kriteri olabilir.

Tanı metodlarmın ilki, tiroid fonksiyonları­nın ölçülmesidir. T3, T4, TSH, serbest T3 ve T4'e bakılarak tiroid işlevleri hakkında bil­gi alınır. Tiroid antiglobülin tayini ya da ti-reoglobülin ölçülmesi, tanıya yardımcı ola­bilir. Boyun röntgenleriyle retrosternal ya-yılımcı tespit edilebilir. MR ve BT inceleme­leri, intratorasik guatr tespiti için en fayda­lı metodlardır. Isotop tarama testleri nodül­leri nonfonksiyonel (soğuk), normal fonk­siyon gören (ılık) ve hiperfonksiyone (sı­cak) olarak üçe ayırır. Sıcak nodüller genel­likle selim karakterdedir. Nodüllerin %80'i soğuktur, fakat bunların ancak %20'si ha­bistir. %10 ılıktır ve bunların %10'u habistir.

Ultrasonografi, palpe edilemeyen, 0.3 mm çaplı nodülleri teşhis edebilir. Kistik ve solid yapıları ayırt edebilir. İnce iğne aspiras-yon biyopsisi, selim ve habis nodülleri ayır­mada önemlidir.

Bugün en sık kullanılan ve en yararlı tanı metodu ince iğne aspirasyon biyopsisidir.
Medikal tedavide, tiroid hormonları verile­rek, bez suprese edilmeye çalışılır. Habis bir nodülde de küçülmeye sebep olabilir. Klinik risk faktörlerinin varlığı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre cer­rahi endikasyon doğar.

Operasyonda her 2 lob ve lenfadenopatiler iyice incelenir. Eğer tek taraflı nodul varsa, total lobektomi (istmus ve piramidal lobda çıkarılarak) endikedir. Eğer malignite varsa total tiroidektomi yapılır. Özet olarak, tiro­id nodülleri sıktır, maligniteye ise nadiren rastlanır. Habis ve selim ayırımı, klinik in­celeme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile yapılır. En iyi tedavi cerrahidir.

• Kalp-damar sistemi: Hipertiroidi: Taşikar-di, çarpıntı, Hipotiroidi: bradikardi, hiper­tansiyon, arteroskleroz, koroner hastalık
• Mide-barsak sistemi: Hipertiroidi: Artmış pasaj, bulantı Hipotiroidi: kabızlık
• Metabolizma: Hipertiroidi: Ateş, ısıya ta­hammülsüzlük. Hipotiroidi: Soğuğa taham­mülsüzlük, hiperlipidemi, ısı
• Deri: Hipertiroidi: Deri sıcak, nemli, iyi kanlanmış. Hipotiroidi: Deri soğuk, soluk, kötü kanlanmış
Tiroid Cerrahisi Nobel ödülü sahibi The-odor Kocher zamanına kadar geri gider. Kocher insizyonu yapılır. Orta hatta tiroid kapsülüne ulaşılır.
a) Enükleasyon: Soliter nodul tiroid bezin­den ayrılır. Sadece otonom fazla çalışan nodüllerde uygulanır.
b) Parsiyel lebektomi: Tiroid bezi parsiyel olarak çıkarılır. Dorsal bölgede bez bir miktar bırakılır. Diffüz ya da nodüler guatr, iyi huyluysa yapılır.
c) Tek taraflı ya da çift taraflı lobektomi: (Tiroidektomi) tek ya da çift taraflı ekst-rakapsüler çıkarılır (Struma maligna'da yapılır).
• Ameliyat hazırlığı
Hipertiroidi varsa hasta ötiroid hale getiri­lir.
a) antitiroid ilaçlar
b) betablokerler
c) kısa süreli Lugol kullanımı
• Operatif ve postoperatif komplikasyonlar a) operasyonda ölüm bugün görülmemek­tedir.
b) tek taraflı rekürren sinir paralizisi %l-7 görülür. Nüks ameliyatlarda ve maligni-te cerrahisinde bu risk daha fazladır.
c) hipokalsemi, paratiroidlerin çıkarılması­na ya da iskemide kalmasına bağlı ola­rak ortaya çıkar (%5).
d) Hipotiroidi (%3-30) alınan dokuya bağlı olarak gelişebilir.
e) Kanama, postoperatif en sık rastlanan komplikasyondur. Reoperasyon gereke­bilir.
• Tedavide
a) düz diffüz guatr - reseksiyon
b) multinodüler guatr - reseksiyon
c) tek taraflı soliter nodul - otonom toksik odenom- enhükleasyon
d) tek taraflı soliter nodul - dekompanse toksik adenom - reseksiyon
e) tek taraflı soliter nodul - soğuk nodul, CA - tanısal ponksiyon + rezeksiyon
0 malignite - tiroidektomi + iyod radyoak­tif + eksternal ışınlama
g) karsinom şüphesi veya papiller CA - tek taraflı lobektomi
h) diğer tüm maligniteler- total tiroidekto­mi + tek ya da çift taraflı radikal boyun diseksiyonu

Tonsil ve Adenoid Enfeksiyonlari

Tonsil ve Adenoid Enfeksiyonları

Burnun arkası ve ağız boşluğu lenfoid do­kudan oluşan bir halka ile çevrilmiştir. Waldeyer halkasını, palatin tonsiller, lingual tonsiller, faringeal bandlar ve adenoid dokusu oluşturur. Adenotonsilit vakaları­nın yarısı hemolitik streptokoklar, stafilo-koklar ve hemofilus influenzaya bağlıdır. Viral etkenlerin de tonsillite neden olabi­leceği kanıtlanmıştır.

Akut enfeksiyon tonsillere yerleştiğinde ti­pik klinik belirtileri, ateş, kırıklık, yutma güçlüğü ve servikal lenfadenit olan akut tonsillit gelişir. Muayenede tonsiller şiş ve kırmızıdır, bazı vakalarda da membranlı eksüda saptanabilir. Bu durumda, kirli gri membran plika, yumuşak damak ve uvu-layı kaplıyor ve membran kaldırıldığında, kanıyorsa difteri düşünülmelidir. Enfeksi-yöz mononükleozda da gri kalın bir membran bulunur. Bu hastalarda lenfosi-toz vardır ve atipik lenfositlere rastlanır. Vincent anjini ülseromembranöz enflama-tuar bir reaksiyon ile tanınır. Etken fusi-form basiller ve spiroketlerdir. Genellikle tek taraflıdır ve özellikle tonsili tutan kirli gri membranlar tipik bir görünüm yaratır.

Yineleyen enfeksiyon durumlarında bağı­şıklık yetersizliği üzerinde durulmalıdır.

Tonsiller üzerinde ülser ve nekroz görül­düğünde kan diskrazileri ve agranülositoz da mutlaka düşünülmelidir. Alışılmadık görünümde bir boğaz enfeksiyonu ve len-fadinopati durumunda HIV enfeksiyonun­dan kuşkulanılmalıdır.

Genellikle gözden kaçan bir enfeksiyon da lingual tonsillittir. Palatin tonsil enfek-siyonlarındakine benzer belirtiler gösterir. Dil basıldığında ağrı artar. Dil öne doğru uzatılamaz (ağrı nedeniyle). Larinks ayna­sı yardımıyla dil kökü muayenesi yapıla­rak tanıya gidilir. Dil kökünde enflame ve hassas doku kütlesinin bulunması lingual tonsillite özgüdür. Kronikleşip büyüdü­ğünde yutarken takılma hissi ve öksürüğe yol açabilir.
Adenoid dokusu enfeksiyonunda ateşe ek olarak, postnazal mukopürülan bir akıntı ve öksürük bulunur.
Adenotonsillitlerin komplikasyonu olarak retrofaringeal apse, peritonsiller apse, pa-rafaringeal apse, Ludwig anjini, otitis me-dia gibi komplikasyonlar görülebilir.

Akut adenotonsillit vakalarında olanaklar elveriyorsa boğaz kültürü alınmalıdır. An­cak kültürlerin yanlış negatif sonuçlar ve­rebilmesi ve sonuçların alınması için belli bir süre geçmesi gerektiğinden hekimin deneyimine göre hemen tedaviye başla­ması daha uygundur. İlk seçilecek olan ilaçlar penisilin ve türevleri olmalıdır (p laktamaz inhibitörleri, makrolidler, sefa-losporinler öteki antibiyotik seçenekleri­dir). Semptomatik tedavi olarak yatak isti-rahati ve sıvı besin önerilir. Ağrı kesici ola­rak suda eriyen asetil şahsilik asit preparatları ve yerel boğaz temizliği için paviod gargaralar kullanılabilir.

Tonsillektomi, adenoidektomi endikas-yonları tartışmalıdır ve her hekim genel­likle kendi ölçütlerini belirler. Kesin endi-kasyon olarak kabul edilen durumlar ton-sil ve adenoidin yol açtığı şiddetli solu­num yolu tıkanıklığı, kor pulmonale ve tı-kayıcı uyku apnesidir. Göreceli endikas-yonlar ise yineleyen tonsillit ve kronik tonsillitlerdir. Yineleyen tonsillit ölçütleri (Cummings) 38.5 derece ateş, servikal len-fadenopati, tonsiller eksüda ve pozitif (3 hemolitik streptokok kültürü ile birlikte, üç yılda ortalama üç (3 tonsillit/yıl), iki yıl­da ortalama beş ya da bir yılda 7 tonsillit geçirilmesidir. Kronik tonsillit, yineleyen tonsillit kadar şiddetli olmayan ve antibiyoterapiye yanıt vermeyen boğaz ağrısı ile birlikte 2 cm'in üstünde lenf bezlerinin eş­lik ettiği 6 aydır süren tonsillittir. Bu has­talık kontrolsüz diyabet, kalp kapakçığı hastalıklarıyla birlikte bulunduğunda teh­like yaratabileceğinden tonsillektomi dü­şünülebilir. Adenoidler, sürekli ağızdan soluk alma ve kuruma sonucu yineleyen boğaz ağrılarına neden oluyorsa, damak hareketleri ve konuşmanın gelişimini olumsuz yönde etkiliyorsa ve seröz otit ya da yineleyen otitis mediaya neden oluyor­sa ameliyat endikasyonu konabilir. Ameli­yat kararı (adenotonsillektomi), adenoid ve tonsillerin çıkarılmasının riskleriyle ameliyat yapılmazsa hastayı bekleyen teh­likeler karşılaştırılarak verilmelidir. Ameli­yat öncesi özellikle kanama-pıhtılaşma bozuklukları açısından bütün hastalar çok dikkatlice araştırılmalıdır.

Parotis Bezi Parotis Bezinin Sismesi

Parotis Bezinin Şişmesi, Parotis Bezi

Parotis bezi genellikle enflamatuar hastalık­lara bağlı olarak büyür. Sialadenitlere viral etkenler (kabakulak) yol açabileceği gibi dehidrate ve debil hastalarda stafilokokkus aureus ve streptokoklarla ortaya çıkan süpüratif parototitisler de görülür. Enkübas-yon dönemi ortalama 17 gün olan kabaku­lakta, başlangıçta hafif ateş, baş ağrısı daha sonra da parotis bir ya da iki taraflı hassasi­yet, ağrı ve şişme olur. Trismus, yutma ve çiğneme sırasında ağrı bulunabilir. Hemag-lutinasyon ya da kompleman fiksasyon test­leriyle hastalık belirlenebilir. Akut parotis şişmelerinin nedeni genellikle kabakulak, sitomegalovirüs, alerji ve iyot zehirlenmele­ri olabilir. Çift yanlı hipertrofi genellikle al­kolizm, şişmanlık, kötü beslenme, diyabet, gebelik, hipotiroidi, tüberküloz, sarkoidoz gibi durumlara ve fenilbutazon, fenotiazin, tiyourasil, tiyosiyanat gibi ilaçlara bağlı ola­bilir.

Parotis bezinin doğumsal hastalıkları arasın­da, doğumsal kistler, tip 1 ve 2 brankiyal ya­rık kistleri, dermoid kistler, lenfanjiyom ve hemanjiyomlar sayılabilir. Kronik siyalade-nitte özellikle yemek sırasında, parotis bezi orta derecede ağrılı bir şekilde şişer. En sık nedeni kanalların tıkanması ve hastanın da­ha önce kabakulak ya da akut parotit geçir­miş olmasıdır. Parotis bezi tıkanıklığı neden­lerinden olan taşların çoğu radyoopakdır ve röntgende gösterilebilir. Taşlar genellikle inorganik kalsiyum ve fosfattan meydana ge­lir. En önemli belirtileri bezin aralıklı olarak şişmesidir. Parotis kanalındaki darlıkları ve taşlan göstermede sialogram yararlıdır.
Otoimmün bir hastalık olan Sjögren sendromunda keratokonjonktivitis sikka, kserostomi ve konnektif doku hastalığı (sıklıkla ro-matoid artrit) birlikte bulunur.Hastalık 50 yaş civarında, kadınlarda sıktır. Tükrük ve gözya­şı bezlerinde enflamasyon ve fibrozisten dola­yı sekresyon azalır. Tanı dudağın iç yüzünden yapılan biyopsi ile konur.

Tükrük bezi tümörlerinin çoğu belirti verme­yen kütlelerdir. Parotis tümörleri bütün tük­rük bezi tümörlerinin %70-80'ini oluşturur. Bununla birlikte parotis tümörlerinin %80'i selimdir (Sublingual ve submandibüler bez tümörlerinin %50'si habis). Parotiste bir tü­mörle birlikte fasyal paralizi bulunması, küt­lenin ağrılı olması, deriye yayılım bulunması habis oluşumu düşündürür. Tükrük bezi tü­mörleri içinde en sık rastlanan selim tümör mikst tümör, habis tümör ise mukoepider-moid karsinomdur. Warthin tümörü, asinik hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom da öteki tükrük bezi tümörlerindendir. Paro­tis bezi şişmelerinde siyalografi kanaldaki darlık ve taşları gösterebilir. Ultrason kütle­nin kistik olup olmadığını belirleyebilir. An­cak tanıda en yararlı inceleme BT'dir. Bu yöntemde özellikle habis tümörlerin belir­lenmesi kolaylaşır (derin lobun altındaki fib-roadipöz dokunun kaybolması habis oluşu­mu düşündürür). Whartin tümörü ya da on-kositomaların gösterilmesinde teknesyum sintigrafisi yapılabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi son derece yararlıdır ancak değer­lendirilmesinde patologun çok deneyimli ol­ması gerekir.

Masseter hipertrofisi, 2. servikal vertebranın uzamış transvers prosesi gibi selim oluşum­lar da parotis bezi şişmelerinin ayırıcı tanı­sında düşünülmelidir.

Parotisin viral kaynaklı enfeksiyonlarında semptomatik tedavi uygulanır (analjezik antienflamatuar, sıvı tedavisi). Süpüratif bakte-riyel parotit durumlarında kültür antibiyog-ram yapılarak antibiyotik tedavisine geçilebi­lir. Kronik siyaladenitte ağız bakımı, masaj, antibiyotik ve rehidratasyondan sonuç alına­madığında cerrahi girişim (duktusun bağlan­ması, total parotidektomi, bezin ışınlanması, timpanik nörektomi) düşünülmelidir. Daha çok gram (+) etkenler söz konusu olduğun­dan, penisilinler, sultamisilin, sefalosporin-ler, sipiramisin kullanılabilir. Parotis abseleri cerrahi olarak direne edilmelidir.

Parotis taşlarında cerrahi tedavinin (paroti­dektomi) yanında, taşların bir basket yardı­mıyla çıkarılması da olasıdır. Sjögren sendro-munda masaj, rehidratasyon ve enfeksiyo­nun önlenmesi amaçlanır. Sarkoidoz 20-40 yaşlarda sıktır, servikal ve mediastinal ade-nopatiyle birlikte görülür. Uveoparotid ateş (Hearford) sendromunda, gözyaşı ve tükrük bezlerinde hipertrofiyle birlikte fasyal parali-zi bulunur. Birçok hasta tedavisiz kendiliğin­den iyileşir.

Parotis bezinin hemanjiyom, lefanjiyom gibi doğumsal lezyonlarmda kozmetik bir kaygı bulunmadığı sürece çocuğun büyümesi bek­lenir. Bezin habis-selim "bütün neoplazmala-rında parotidektomi" uygulanır. Yalnızca tü­mör dokusunun çıkarılması doğru bir tedavi şekli değildir. Patoloji tanısı selim lezyonu gösteriyorsa başka bir tedavi gerekmez. Ha­bis lezyonlarda tümör tipine, boyunda kütle­nin bulunup bulunmamasına göre, boyun diseksiyonu, ameliyat sonrası radyoterapi ya da fasyal siniri koruyarak ya da feda ederek yapılan total parotidektomi uygulanır.

Larinks Travmasi Larinks Travma

Larinks Travması, Larinks Travma

Larinks travmasının belirtileri ses kısıklığı, hemoptizi, subkutan amfizem, boyunda ağrı ya da hassasiyet, disfaji, stridor ve apnedir. Te­davi ve bütün değerlendirmelerden önce bo­yun vertebralarını muayene edin. Larinks kırığından şüphelenilen bir hastada hava yolu­nun sağlanması açısından trakeotomi yapıl­ması endotrakeal entübasyondan daha uy­gundur. Trakeotomi daha fazla travma oluş­masını ve yanlış bir yola girilmesini önler. Larinks travmasından şüphelenildiğinde indi-rekt laringoskopi hastanın değerlendirilme­sinde temel incelemedir. Mukozanın laseras-yonları, kırık kıkırdak parçalan ya da kaymış aritenoidlerle değişikliğe uğradığı durumlar anormal bulgu olarak kabul edilmelidir. BT bilinen travmayı (hasarı) doğrulamaktan çok tedavi seçimi kararının verilmesi açısından düşünülmelidir.

Laringogramlar hasara uğramış bir hava yo­lunda tehlike yaratır. Lateral ve AP yumuşak doku standart grafileri boyundaki havanın saptanması ve boyun vertebralarmın durumu­nun görülmesi açısından yararlıdır. Larinks travmaları genellikle toplumun etkin (aktif) grubunda ortaya çıkar (15-40 yaş arası). Ço­cuklarda daha ender görülür ancak anatomik olarak daha dar ve ödem nedeniyle hızla tı-kanabilen bir larinksi olan bu grupta erişkine göre çok daha tehlikelidir. Bu travmanın ne­deni vakaların üçte ikisinde ulaşım araçları (otomobil ya da motosiklet) kazası olmak üzere geri kalan bölümünde iş kazaları ve in­tihar girişimleridir. BT'de derin yapılara yayı-lım saptanabilir, ancak BT işlevsel durum hakkında çok fazla bilgi vermez (örn. kordla-rın hareketinde kısıtlanma ya da mukoza ha­sarı). Bu nedenle deneyimli ellerde yapılan endoskopi uygulaması hem tedavi seçiminde hem de yerel bir girişimin uygulanmasında (örn. krikoariteroid lüksasyonunun redüksi-yonu) son derece yararlıdır.

Tirohioid membrandan geçen penetran yara­lanmalarda paraglottik mesafeye kanama olur ve hava yolu tıkanabilir. Bu durum sesi etki­lemez. Az miktardaki kanama rezorbe olabi­lir ancak aşırı derecede bir kanama organize olur ve supraglottiste stenoza yol açabilir. Kri-kotiroid membranın yaralanmalarında hava solunum yolunu terk ederek boyunda cerra­hi amfizeme yol açar. Penetran yara (açık ya­ra) bir valf gibi hareket eden tiroid dokusuy­la örtülebilir. Kanama subglottik alanı doldu­rarak solunum tıkanıklığına yol açabilir ancak daha çok trakeadan aşağıya inerek öksürüğe neden olur.

Kunt travmalarda tiroid ya da krikoid kırığı enderdir ancak karate ve basketbolda hiyoid kırıkları sıktır. Bu yaralanmalarda paraglottik alanın yumuşak dokularına olan kanama ve hiyoidin kırık uçlarının baskısıyla yutma sıra­sındaki hareket ağrıya neden olur, dil kökü de şişerek disfajiye yol açar. İnteraritenoid alanda biriken kan da daha sonra stenoza yol açabilir.

Şiddetli kunt travmalarda larinks iskeleti kırı­labilir. Tiroid kıkırdağın durumu kalsifikasyon derecesine dolayısıyla hastanın yaşına göre değişir. Tiroid kalsifiyeyse, servikal ver-tebralara doğru sıkışır ve elastik olma özelliği bulunmadığından, ilk duruşuna dönmez. So­nuçta yumurta gibi kırılabilir ve tiroid çıkıntı­sı kaybolur. Kalsifikasyon oluşmadıysa, elas­tik tiroid kıkırdak kırılmaz, çok az hasar olur ya da ön komissürde ayrışma olabilir. Epiglot arkaya doğru kayabilir. Tiroid, arkada servi­kal vertebraya doğru sıkıştığından, aritenoid-ler de birbiri üzerine biner. İnteraritenoid alanda kanama ve şişme ortaya çıkar.

Bıçakla yaralanma ve endüstriyel ya da tarım araçlarıyla delici yaralanma durumlarında supraglottik alana kanama varsa tedavi gere­kir. Böyle durumlarda larinks açılır ve suprag­lottik alan boşaltılır. Kurşun yaralanmalarında genellikle kırık kıkırdak debride edilerek eksplorasyon uygulanır ve boyundaki damar ve sinirler ortaya konarak incelenir. Bazı çok ileri derecedeki vakalarda total larinjektomi gerekebilir.

Düşük şiddetteki kapalı yaralanmalarda ge­nellikle larinksin açılması gerekmez ancak la­rinks ödemi ve hava yolu tıkanıklığı açısın­dan en azından bir gece hastanede hasta iz­lenir. Spor yaralanmaları, boğma girişimleri ve zararlı dumanların solunması da aynı şe­kilde hastanın gözlem altında tutulmasını ge­rektirir. Ses ve solunum işlevleri bozulduğun­da entübasyon uygulanarak larinks eksplo-rasyonu yapılır. Bunlarda ortaya çıkan glottis hasarında aritenoid artrodezi ya da laringeal ağ (web) oluşacağından ses kötü olarak kala­bilir.

Larinks iskeleti hasarı genellikle stent koya­rak onarılır. Yumuşak doku hasarında ise ka­nama durdurulur, gerekirse kanayan bölgelere sütür konur. Krikoidin hasarında birincil onarım çok önemlidir, başarısızlık durumun­da kronik krikoid stenozu gelişebilir. Kriko-trakeal membranın ayrılması durumunda, tra-kea karinaya kadar serbestleştirilir, yukarıya çekilerek krikoidle uç uca anastomoz yapılır.

İleri derecedeki kapalı yaralanmalarda genel­likle glottis ve subglottis birlikte tutulur. Yal­nızca glottis tutulduysa, solunum düzelir, an­cak subglottis hasarında hasta subglottik ste-noz açısından yeni cerrahi girişimlere hazır olmalıdır.

Stent, larinksin kıkırdak iskeleti parçalandıysa ya da önkomissür sağlam mukozayla onarılamayacaksa uygulanır. Stent genellikle sponjel ya da Porteks tüpü gibi yumuşak maddeler­den yapılır. Ameliyattan dört hafta sonra stent çıkarılır. Onarım ilk 24 saatte yapıldıysa deri ya da mukoza grefi gerekmez.

Larinks Trakea Brons Trakeal Nedir

Larinks – Trakea - Bronş Yabancı Cisimleri, Trakeal

Solunum yollarındaki yabancı cisimler en sık 1-3 yaşlar arasında görülür (vakaların %75'i). Bu yaştaki çocuklar her türlü eşya­yı tanımak, tatmak istediklerinden ağızla­rına alırlar. Erişkinlerde de diş protezleri, kazalar sırasında kopmuş dişler, doku par­çacıkları aspire edilebilir. Solunum yoluna yabancı cisim kaçtıktan sonra, önce bo­ğulma hissi ve nefes alma güçlüğü ortaya çıkar, daha sonra nöbetler halinde öksü­rük belirir. Bir süre sonra trakeobronşiyal mukozada yabancı cisme karşı tolerans gelişir ve öksürük kesilir. Bu nedenle tanı­da bir hafta hatta bir ay geç kalınabilir. Hı­şıltı (wheezing) da önemli bir yabancı ci­sim belirtisidir. Söz konusu belirti saptanıp başka tanı konarak tedavi edilen çocuklar­da, tedaviye karşın ateşle birlikte solunum yolu belirtileri sürmekteyse ve yineleyen pnömoni nöbetleri görülürse yabancı ci­sim açısından araştırma yapmak gerekir. Akut solunum güçlüğü yaratan yabancı ci­simlerde genellikle boyunda larinkste ağrı vardır. Özofagustaki büyük yabancı cisim­ler de trakeaya bası yapıp solunum yolu tıkanıklığı belirtilerine yol açabilir. Keskin cisimler trakeo özofageal fistüle neden olabilir.

Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında çocuklarda yabancı cisim inhalasyonu daha sık olur. Çünkü bu dönemde çocuk ağ­zından solur ve öksürdüğünde ağzındaki besini kolayca inhale edebilir. Önce çocu­ğun ağlaması değişir, kısık sesli bir ağlama ortaya çıkar. Erişkinlerde indirekt laringoskopi yapılır. Çocuklarda bu işlemi gerçek­leştirmek güçtür.

Röntgende (özellikle BT'de) standart gra-filerde görülemeyen yabancı cisimler gö­rülebilir. Standart grafilerde genellikle valvüler tıkanıklığa bağlı olarak tıkayıcı (obstrüktif) amfizem görülür. Inspirasyon sırasında giren hava ekspirasyonda çıka­maz. Atelektazi durumunda mediasten tı­kanıklık olan tarafa doğru kayar.
Oskültasyonda "tek yanlı ekspiratuar whe-ezing" ve hava girişinin azalması bronşa inmiş bir yabancı cismi düşündürmelidir.

İndirekt laringoskopiyle sonuca gidileme-diğinde direkt bronkoskopi yapılmalıdır ve boyun röntgen grafilerinde anormal bulguya rastlandığında fiberoptik bron-koskopiye gidilmelidir. Endoskopi birkaç kez tekrarlanır (24 saat arayla). Yabancı cisme bu şekilde de ulaşılamazsa hem ta­nı hem tedavi amacıyla torakotomi ya da bronkotomi yapılır.

Solunum yollarında yabancı cisimden şüp-helenildiğinde ya da radyolojik olarak ta­nı konduğunda, en iyi yöntem, genel anestezi altında endoskopik muayene ve cismin çıkarılmasıdır. Larinkste ya da tra-keadaki büyük yabancı cisimler acil işlem gerektirir. Hava yolu tıkanmışsa acil trake-otomi yaparak endoskopi gerçekleştirile­bilir.

Larinks yabancı cisimleri direkt laringos-kopiyle çıkarılabilir. Anestezi sırasında so­lunum yolu tamamen tıkanırsa acil trake-otomi gerekebilir.

Trakea ve bronş yabancı cisimleri bron-koskopla çıkarılır. Özellikle çocuklardaki yabancı cisimler için uygun gereçlerin bu­lunmadığı ortamlarda, anatomik yapıya hakim olmayan deneyimsiz cerrahların endoskopi yapmaması gerekir (Busch-Vi-vori).

Bronkoskopide en önemli nokta, uzun sü­re hava yolunda kalmış organik yabancı cisimler, atelektazi, pnönomi ya da akci­ğer absesine yol açabileceğinden ameliyat öncesi fizyoterapi ya da bronkodilatatör uygulaması yanında antibiyotik verilmesi, ameliyat sonrası da fizyoterapiye devam edilmesidir.

Endoskopik olarak yabancı cismin çıkarı-lamadığı ender vakalarda torakotomi ya da bronkotomi gerekebilir. Bu girişime endoskopik işlemi 24 saat aralarla dene­dikten sonra karar vermek yerinde olur.

Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra, çocuk hâlâ anestezi altında olduğundan, ikinci bir cisim ya da parçalanmış döküntüler bulunup bulunmadığı açısından bir kez daha incelemek gerekir. Bu arada bronş distalinden mukus ve benzeri akıntılar as-pire edilir (atelektazi-pnömoni tehlikesi). İşlemin uzamasına ve aygıtların yarattığı hasara bağlı olarak subglottik ödemi önle­mek için sistemik kortikosteroid verilmeli­dir (1 mg/kg metilprednizolon).

Otitis Eksterna Hastaligi Nedir

Otitis Eksterna Hastalığı Nedir

Otitis eksterna dışkulak yolu derisinin ta­mamının ya da bir bölümünün yerel ya da genel etmenlerle ortaya çıkan akut ya da kronik reaksiyonudur.

Dışkulak yolu enfeksiyonlarında, kanalın nemli, ıslak kalması, kaşıma, travma, dik­katsiz kulak muayenesi, diabet, sifiliz gibi durumların yanında egzama ve seboreik durumların enfekte olması sorumlu olabi­lir. Kaşınmayla başlayan hastalıkta daha sonra ağrı ortaya çıkar ve aurikulayı hare­ket ettirme ya da spekulumla muayenede ağrı artar. Dışkulak yolu şişerek tamamen tıkanırsa işitme kaybı ortaya çıkar. Ön bö­lümlerin enfeksiyonunda trismus görüle­bilir. Enflamasyonun arkaya doğru masto-id bölgesinde periost üstünde yayılmasıy­la postauriküler sulkus silinebilir (furon-kül). Kronikleşme durumunda, pullanma, fissür ve stenoz görülür.

Enfeksiyonlar alerjik yanıt oluşturabildiği gibi, egzama enfekte olabilir, seboreik dermatozlar enfekte olabilir ve alerji oluş­turabilir. Furonkül, dışkulak yolunun kı­kırdak bölümündeki bir kıl folikülünün stofilokoksik enfeksiyonudur. Genellikle bölgesel bir lenfadenit de vardır. Yaygın otitis eksternada kanal boyunca kızarıklık, şişlik ve seröz sızıntı bulunur, şiddetli va­kalarda toksemi, lenfadenit ve ateş de ek­lenebilir. Başlıca etken streptokoklardır ancak psödomonas, proteus ve koli basil­lerine de rastlanır.

Herpes enfeksiyonlarından büllöz miren-jitde dışkulak yolunda ve kulak zarında hemorajik büller görülür (otitis eksterna hemorajika). Başlıca belirti ağrıdır. Herpes zoster otikusta, veziküller aurikulanın konkal bölümünde, dışkulak yolunda ve kulak zarında bulunabilir. Çok şiddetli ağ­rı kalıcı olabilir (postherpetik nevralji). Hastalıkta kraniyal sinirler tutulabilir. Nö-rosensoryel işitme kaybı, vertigo ve fasyal sinir paralizisi (Ramsey Hunt sendromu) ortaya çıkabilir. Malign otitis eksterna ge­nellikle yaşlı diyabetik hastalarda görülen psödomonas aeruginosa'mn yol açtığı ölü­me neden olabilen bir enfeksiyondur. Dış­kulak yolu girişindeki enfeksiyon komşu kıkırdak ve kemiklere yayılarak osteit ve osteomiyelit oluşturur. Bu yayılma sonucu kraniyal sinir paralizileri ortaya çıkar. BT ve MR incelemeleri doku yıkımının yay­gınlığı konusunda bilgi verir. Ekzematoid otitis eksternada genel alerjenlerle, yerel temas dermatiti (yerel antibiyotik, küpe, enfeksiyonlar) etkenleri sorumludur. Kıza­rıklık ve ödeme ek olarak sızıntı, kabuk­lanma görülür. Seboroik otitis eksterna ise dışkulak yolu derisinin yağlı, kabuklu ve pullu bir hastalığıdır. Aspergillus niger ve kandida albikansm neden olduğu otomi-kozda dışkulak yolunda ıslak gazete par­çaları gibi bir kütle görünümü vardır ve kokulu bir akıntı saptanır. Miçelyumlar dışkulak yoluna tüylü bir görünüm verir. Kaşıntı ve az miktarda akıntı tanımlayıcı belirtidir. İkincil enfeksiyonla ağrı gelişir.

Dışkulak yolu enfeksiyonlarının hepsinde tedavinin temelini kanalın kuru tutulması ve temizliği oluşturur. Yerel temizlik aspi-rasyonla ya da aynı oranda borik asit/ok­sijenli su ya da rivanollü lavajla sağlanabi­lir. Dışkulak yolundaki ödemin çözülmesi ağrıyı da giderecektir. Analjeziklerin ya­nında bu amaçla %70'lik alkol, 98'lik alüminyum asetat ya da %2'lik Jansiyen mo­ru kullanılabilir. Söz konusu çözeltiler dış­kulak yoluna yerleştirilen bir şerit tampo­na 24-48 saat süreyle uygulanabilir. Furon-külde genellikle kanala doğru genişleme olduğunda insizyon yapılır. Absenin açıl­masından sonra asit borikle yerel temizlik yapılır. Sistemik olarak penisilin türevleri kullanılabilir (ampisilin, amoksisilin, am-pisilin sulbaktam, amoksisilin klavulonat ya da makrolidler).
Yaygın otitis eksternada da yerel olarak ödem çözücülerin uygulanmasından son­ra, enflamasyonun giderilmesi için yerel steroidli damlalar ve oral antienflamatuar analjezikler verilir. Lenfadenit, toksemi ve ateşin eşlik ettiği şiddetli vakalar dışında genellikle sistemik antibiyotik gerekmez. Aurikulayı da tutan yaygın otitis eksterna­da aurikuladaki ödem ve hiperemiyi gi­dermek için astranjan madde olarak Eau de Goulard (%2 çinko asetat) kullanılabiHerpes enfeksiyonlarında özellikle post-herpetik nevraljilerin önlenmesi açısından asiklovir 5x800 mg kullanılmalıdır. Vezi-küllerin açılmadığı dönemde borik asitli su açıldıktan sonra antiseptik eriyiklerle pansuman yapılır. Fasyal paralizinin geliş­mesi durumunda sistemik steroidler kulla­nılır. Malign otitis eksternada antipsödo-monas antibiyotiklerin (karbenisilin, sefta-zidim) yanında, varsa diyabet kontrol altı­na alınır. Yaygın vakalarda radikal masto-idektomiye kadar giden cerrahi girişimler uygulanır.

Ekzematoid seboroik otitis vakalarında öncelikle pul ve kabuklar temizlenir. Has­talığa yol açan etkenler saptanarak gerek­li önlemler alınır. Yerel kortikosteroidler ve antihistaminikler yararlıdır. Sabırla, uzun süre izlenerek tedavi edilmesi gere­ken otomikozda döküntülerin aspirasyon-la temizlenmesi çok önemlidir. %2 alkol salisile ile keratolitik etki sağlanabilir ya da borik asit toz uygulanabilir. İmidozol içeren antimikotik eriyikler ve enflamas­yonun şiddetlendiği vakalarda florlu korti-kosteroidlerle salisilik asidin birlikte hazır­landığı eriyikler de yararlı olabilir. Nistati-nin yerel uygulamasıyla da başarılı sonuç­lar alınır.

Larinks Kanseri, Larenks Nedir, Larenks Kanseri

Üç haftadan fazla süren ses kısıklığı, siga­ra içen bir kimsede öncelikle kanseri dü­şündürmelidir. Ses kısıklığı, ses kıvrımları tutulduğunda birincil olarak ya da öteki bölgeler tutulduğunda ikincil olarak orta­ya çıkar. Dispne ve disfaji önemli bir tutu­lum olduğunu gösterir. Kulağa vuran ağrı ve boyunda lenfadenopati de hastalık be­lirtisidir.

Anamnezde sigara-alkol bağımlılığı, kro­nik larinjit, yaş ve genel durumla ilgili bil­giler alınmalıdır. Ses kısıklığına eşlik eden yutma, yutkunma güçlüğü, hemoptizi, ku­lağa vuran ağrı, kilo kaybı ve halitozis sorulmalıdır.

Klinik muayenede inspeksiyonla larinks deformitesi ve boyunda şişlik aranır.
Palpasyonla kıkırdak tutulumu, interkarti-lajinöz membranların durumu, karaciğer metastazı aranır.
Larinks kanseri tanısı ayna ya da fiberop-tik araçlarla yapılan laringoskopi sırasında tümörün görülmesi ile konur. Larinks kanserinin %10-15'i ikinci bir lokalizasyon gösterir. Bu nedenle panendoskopi yapıl­ması gereği vardır. Direkt laringoskopi ile tümörün yayılımı saptanır, biyopsi alınır ve panendoskopi ile ikinci lokalizasyon aranır. Kesin tanı alman biyopsinin pato­lojik tetkiki ile konur. Boyun BT'si larinks tutulumu ve LAP belirlenmesi açısından gereklidir.

Karaciğer ultrasonu, akciğer grafisi metas­taz açısından gereklidir. Bu incelemeler sonucu tümör TNM sınıflaması ile sınıflan­dırılır. T1-T2 larinks hareketlidir. Tümör 1 veya 2 anatomik bölgeyi tutmuştur. T3-T4 daha geniş tümör ve larinksin hareket kı­sıtlılığını gösterir. Boyunda lenfadenopatiler N ile gösterilir:

NO + Adenopati yok
Nl 3 cm'den küçük LAP
N2 3-6 cm arası LAP
N3 6 cm'den büyük LAP
MO metastazın olmadığını; M metastaz ol­duğunu gösterir.

Larinks kanseri tedavisi cerrahi ve radyo­terapi ile yapılır. Tedavide eşit şartlar söz konusu olduğunda sesin korunması bakı­mından daha iyi sonucu veren tedavi seçi­lir.

ileride ikinci bir kanser çıkacağını düşü­nerek, elde tedavi şansları bulundurmaya dikkat etmek gerekir.
Tedavi seçeneklerinden total larinjektomi larinksin tamamının rezeke edilip trake-anm deriye ağızlaştırılması ile yapılır. Par­siyel larinjektomi ile hava yolu korunur ancak ameliyat sonrası aylarca aspirasyon sorunu yaşanabilir. Parsiyel larinjektomi kontrendikasyonları arasında ileri yaş, so­lunum yetersizliği, tümörün yayılımı sayı­labilir. Sadece vokal kıvrımlara lokalize tü­mörler dışında her zaman boyun diseksi-yonu endikasyonu vardır.
Radyoterapi de Kobalt ve Lineer Akseiera-tör kullanılır. 6 ay süre ile radyodermit gö­rülebilir. Eğer radyoterapi sonrası nüks ge­lişirse, ilk lezyon parsiyel cerrahi endikas­yonu sınırında olsa bile total larinjektomi yapılmalıdır. Bunun nedeni, radyoterapiye bağlı majör iyileşme sorunlarından kay­naklanmaktadır. Kemoterapinin tedavide doğrudan yeri olmamakla birlikte adjuvan tedavi olarak Cisplatinium ve 5/Flurora-uracile kullanılmaktadır. Tedavi seçiminde yaş-meslek, tümörün yayılımı, TNM sınıflaması ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Ses kıvrımı hareketli ise kordektomi, frontolateral ve subtotal suprakrikoid larenjek-tomi yapılabilir. Larinks fikse ise total la­rinjektomi endikasyonu vardır.

Supraglottik bölge lezyonlarında ventrikül tutulmuşsa ileri bir vaka demektir ve total larinjektomi uygun olur. Sadece vestibüle sınırlı lezyon varsa supraglottik parsiyel larinjektomi endikasyonu vardır. Subglot-tik larinks kanserinde tedavi seçeneği to­tal larinjektomidir. Boyun lenf gangliyon-larının mutlaka cerrahi tedavisi yapılmalı­dır. Glottik bölgenin bu bölgeye sınırlı lez­yonlarında boyun diseksiyonu lenf drena­jı olmadığından gerekmez. 2 cm'den kü­çük LAP'lar için fonksiyonel boyun disek­siyonu daha büyük LAP'lar için radikal bo­yun diseksiyonu uygundur.

Larinks kanserinin radyoterapisi stage 3 ve stage 4 tümörlerde ve +LAP'larda cerrahi tedavi sonrası ya da birincil olarak hasta cerrahi istemiyor ya da cerrahiye kontren-dikasyon varsa yapılır. Kemoterapi yar­dımcı tedavi yöntemi olup genelde 3 ila 5 kür FU ve Cisplatinium beraber kullanılır.

Prognoz Tl ve T2 tümörlerde çok iyidir. Prevansiyon için alkol ve sigaranın bırakıl­ması gerekir.

Larinks Paralizileri

Larinks Paralizileri

Larinks inervasyonu n.vagus'un iki dalı olan n. laryngeus superior ve inferior ile olmaktadır. N. laryngeus superior'un internal dalı sensor-yel bir sinirdir ve larinks boşluğu üst kısımları­na (glottis üstünde) sersoryel lifler verir. Bu si­nirin eksternal dalı ise motor sinirdir ve m. cri-cothyroideus'un motor inervasyonunu sağlar. N. laryngeus inferior (n.recurrensyun anterior lateral (motor) dalı m.cricothyroideus hariç tüm entrensek kaslara motor lifler verir. Bu si­nirin postero-rkedial (sensoryal) dalı ise glottis alt kısımdaki larinksJjoşluğuna sensoryel lifler verir.

Larinks paralizileri temelde 2 sistemden kay­naklanmaktadır ve buna göre ikiye ayrılırlar:

1. Santral Paraliziler (Merkez sinir sistemi)
2. Periferik Paraliziler (Periferik motor sinirler)

Periferik paraliziler bütün paraliziler içinde %90 oranında bulunur.
Larinks kasları adduktor (kapayıcı), abduktor (açıcı) ve tensor (gerginleştirici) olarak 3 grup­ta söylenebilir. M.interarytenoideus, m.cryco-arytenoideus lateralis ve m.thyroarytenoideus (external) adduktor olanlardır. M.cricoaryteno-ideus posterior abduktor kastır. M. cricoaryte-noideus (esas tensor) ve m. Thyro-anytenoide-us (m.vocalis) ise tensor olan kaslardır. Ad­duktor ve abduktor motor paralizileri birbirin­den ayırt ederken Semon kanununa göre orga­nik nedenli paralizide larinksin abduktor kas­larının adduktor olanlarına oranla daha çabuk paraliziye uğradığı görüşünden yararlanılır. Re-kurrens paralizilerinde kord vokalin orta hatta (paramedian) fikse olmasını bu görüşle açıkla­mak mümkündür. M. crico-thyronoideus dışın­daki bütün kaslar, motor inervasyonunu rekur-rens sinirden aldığı için, bu sinirin işlevini etkileyen herhangi bir patoloji larinks paralizisi-ne neden olur.

Kord vokallerinin normal pozisyonları median, paramedian, intermedier, hafif abduksiyon ve tam abduksiyon olarak adlandırılır. Median ve paramedian pozisyon abduktor adale paralizi­leri in. laryngeus inferior)'inde olur. İnterme­dier (kadaverik) pozisyon n. laryngeus inferi­or ve superior'un birlikte in. vagus) paralizi-sinde olur. (Kord vokallerin gevşek durması ve serbest kenarda çukurlaşma olması.) Ekska-vasyon ise n. laryngeus paralizisinde görülür.

Larinks paralizileri ünilateral ve bilateral olabi­lir. Ünilateral olanları en sık olanlarıdır. Sol kord vokal paralizileri sağ tarafa göre daha sık­tır. Periferik paralizilerin genellikle ünilateral ve total olmalarına karşın santral paraliziler ge­nellikle bilateral ve parsiyel olurlar. Tam ve ayırıcı tanı için klasik laringoskopik muayene yanında fiberoptik ya da rijit laringoskopik yöntemlerle video-laringostroboskopi değer­lendirmesi de gerekir. Direkt akciğer grafisi, baryumlu yutma sırasında grafiler, MR ve BT, tiroid sintigrafisi değerlendirme için kullanıla­bilecek diğer tetkiklerdir.

Larinksin izole sensoryel paralizileri ender­dir. N. laryngeus superior'un internal dalına ait bir lezyon (operasyon, travma, toksik, infeksi-yöz vb.) sonucu olur. Tek taraflı ise daha ko­lay tolere edilir, semptomları belirgin değildir. İki tarafı olanlarda larinks içine müküs ve gıda kaçması sonucu aspirasyon belirtileri ortaya çı­kar. Larinkse dokunmakla öksürük refleksi or­taya çıkmaz. Aspirasyonu engelleyici önlemler (nazogastrik sonda, trakeotomi) alınmalıdır.

Motor paralizilerden ünilateral paralizile­rin en sık nedeni N. laryngeus inferior (n.recurrens)'in boyun ve toraks içinde lezyona uğ­raması ile ilgilidir. Boyunda travma, tiroid has­talıkları ve cerrahisi, özofagus hastalıkları, tü­mör ve adenopatiler; toraksta özofagus kanse­ri, aort anevrizması, sol atrium genişlemesi, plöral reaksiyon (sağ), bronş kanseri (sol) ve mediasten tümörleri neden olarak sayılabilir. Ayrıca influenza, alkol, kurşun ve başka zehir­lenmelere ait nöritler, diabetik nöropati, kolla-jen vasküler hastalıklar, sarkoidosis, Lyme has­talığı, sifiliz, infeksiyöz mononükleoz daha en­der nedenler olarak sayılabilir. Bu tip paralizi (asosiye paraliziler) olabilir. Ünilateral paralizi-lerin yaklaşık %20'sinde neden bulunmaz (id-iyopatik).

Bir kord vokal hareketsizdir ve solunum sıra­sında paramedian ya da median pozisyonda kalır. Paralizili kord genellikle sağlam kord ta­rafına göre hafifçe aşağıdadır.

Laringoskopik muayeneden sonra nedenlerin bulunmasına yönelik araştırmalar yapılması ile tanı kesinleşir.
Bilateral abuktor paralizi, iki taraflı abduk-tor kasların aynı anda oluşan paralizisidir ve klinik önemi, acilliği nedeniyle fazladır.

En sık nedeni tiroid cerrahisi ve buna bağlı olarak iki tarafta n.recurrens hasarı oluşması­dır.
Ses normale yakın (zayıflamış) olarak çıkar. İnspiratuar dispne ve gürültülü solunum önemli semptomdur.
Her iki kord orta hatta çok yakın olarak sabit kalmıştır.

Ünilateral motor paralizide nedene yönelik olarak tedavi ve prognoz değişir. Idiyopatik olanlar ya da periferik nörit tipinde olanlarda 2 yıla kadar uzayan bir sürede kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Foniatrik ses reedükasyonu yapılabilir. Paralizili kordu daha çok orta hatta getirip sesin duyulmasını sağlamak için bazı cerrahi girişimleri (medializasyon tiroplas-ti) ya da intrakordal poly tetra fluoroethylene (teflon) paste enjeksiyonları yapılabilir.

Bilateral abduktor paralizide solunum güçlü­ğünü çözürhlemek ve uygun hava yolu sağla­mak için çok
defa acil trakeotomi gerekir. So­lunum yolunun uzun süreli açıklığını trakeoto-miye bağlı kalmaksızın sağlamak için gerekli tedavi (genişletici laringolasti teknikleri) uygu­lanır. Uygulanan yöntemlerden başlıcaları şun­lardır:

1. Endolaringeal Aritenoidektomi (Thomell Operasyonu): Cerrahi mikroskop altında mik-ro cerrahi yöntemlerle ya da laser C02 ile de yapılabilir.
-Ekstra Laringeal Aritenoidektomi
2. Kord vokal laterofiksasyonu (Kordopeksi)
3. Sinir-Kas Transpozisyonu (Reinnervasyon Teknikleri)

İV. laryngeus superior paralizisi genellikle sup-raglottik hemi larenjektomiden sonra görülür.
Seste güçsüzlük vardır. Şarkı söylerken yüksek tonlara ulaşılamaz.
Hasta kordun gerginliği azalmıştır ve diğerine göre daha aşağıdadır. Kordun serbest kenarın­da çukurlaşma (ekskavasyon) vardır. Tiroid kı­kırdağa önden bası yapılması normal kişilerde ses kısıklığı yapar, lateral bası da sesi yükseltir. Oysa kriko-tiroid adale (motor sinir n.larenge-us superior olduğu için) paralizisi olduğunda tam tersi bulgu olur (Guttman testi).
N. laryngeus superior paralizisinde tedavi foni­atrik reedükasyondur.

Ses kısıklığı (disfoni) esas semptomdur ve ge­nellikle de tek semptomdur, dispne olmaz.

Dogumsal Havayolu Anomalileri

Doğumsal Havayolu Anomalileri

Yenidoğanların %10'unda, yaşamın ilk bir­kaç saatinde, sonradan kaybolan solunum sıkıntısı görülebilir. Çoğu hiyalin memb-ran hastalığına, bir kısmı da ilaçlara bağlı­dır. Yenidoğanın inatçı solunum sıkıntısı vakalarının %5'inden daha azında üst so­lunum yollarının doğumsal lezyonları söz konusudur.

Bir yenidoğan ünitesinde ilk dikkat edil­mesi gerekenlerden biri gürültülü solu­numdur. Hava yolu tıkanıklığının temel bulgusu stridordur ancak hava yolunda bulunmayan pek çok lezyon da yenido-ğanda solunum sıkıntısına neden olabilir. Stridor varlığında en önemli muayene yöntemi oskültasyondur. Supraglottik lezyonlar inspiryumda, intratorasik lezy onlar ise ekspiryumda stridor oluşmasına neden olurlar. Ekstratorasik bölgede oluşan stri­dor bifaziktir ve solunum kollapsına ne­den olur.

Pek çok hastada bulgular pozisyon ile de­ğişiklik gösterir, bu nedenle çocuğa çeşitli pozisyonlar verilerek, ayrıca beslenme, uyuma ve ağlama sırasında da gözlenerek ses değerlendirilmelidir. Laringomalazi gi­bi bazı tıkanıklıklarda kafa ileri derecede retraktedir, bu pozisyon solunumu rahat­latır. Mikrognati, makroglossi durumların­da hasta yüzüstü ve baş ekstansiyonda ya-tırılırsa stridor azalır.


Ateş, nabız, solunum sayısı ve kan basın­cı düzenli olarak izlenmelidir. Istirahatteki solunum sayısı akciğer işlevleri için duyar­lı bir göstergedir. Taşipne ve taşikardi so­lunum sıkıntısı olan çocukta erken ve önemli kompansasyon düzenekleridir. Bradikardi terminal dekompansasyonu gösteren geç bir bulgudur ve hipotansiyo­na eşlik eder. Yeni doğanlarda akut hipok-si durumunda çoklukla bradikardi gelişir. Hasta bir çocukta solunumun etkinliğini değerlendirmenin en önemli yolu arter kan gazlarıdır. Pa02 6.65'in altına düştü­ğünde ciddi doku hipoksisi söz konusu­dur.

Solunum sıkıntısının başlangıç zamanı ve özellikleri araştırılmalıdır. Beslenme ile ilişkisi, aspirasyon ve reflü olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Doğum nor­mal olmuşsa herediter doğumsal anomali­ler düşünülmeli, kranyofasyal anomali, web, kist, fistül, atrezi, düplikasyon gibi patolojiler araştırılmalıdır. Stridor doğum anından itibaren varsa akla ilk gelmesi ge­rekenler küçük bebeklerde stridorun en sık nedeni olan doğumsal laringomalazi, subglottik stenoz, vokal kord paralizisi ya da vasküler halkadır. Bazı doğumsal lez-yonların belirtileri hemen doğumda ortaya çıkmaz, laringomalazide bir hafta, trake-anın damarsal basısında birkaç hafta ve subglottik hemanjiyomda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Subglottik hemanjiyoma olgularının %85'i ilk 6 ay içinde yakalanır. Larinks papillomu genellikle 6 aydan son­ra bulgu vermeye başlar.

Bundan sonra araştırılması gereken eşlik eden belirtilerdir. Majör doğumsal hava yolu tıkanıklıkları yenidoğanda stridor, hızlı soluma, trakeal çökme, burun kanadı solunumu, subkostal, interkostal, suprasternal ve supraklaviküler bölgelerde yu­muşak doku çekilmelerine neden olur. Tı­kanıklık ilerledikçe, yardımcı solunum kasları ve taşipne yetersiz kalır, siyanoz, bradikardi, hipoksi ve hiperkapni gelişir, bu da pulmoner ödem, kor pulmonale, kusma, aspirasyon pnömonisi ve ölüme neden olabilir. Kronik hava yolu tıkanıklı­ğında inatçı, negatif pleural basınç nede­niyle sternal retraksiyon gelişir ve uzun sürerse pektus ekstavatum ortaya çıkabilir.
Sesin boğuk olması supraglottik bir tıka­nıklık düşündürür. Öksürme vücut savun­ma mekanizmasının önemli bir öğesi ve alt solunum yollarını koruyan pirimitif bir reflekstir. Öksürük normalde bebeklerin solunum yollarının beklenen bir bulgusu değildir. Patlayıcı tarzda öksürük trake-omalazi ve trakea basısı için tipiktir.

Solunum sıkıntısı ve beslenirken aspiras­yon anamnezi, trakeoözofageal fistül, pos-teriyör farengeal yarık gibi solunum ve sindirim sistemleri arasında bir ilişki dü­şündürür. Oral kavite, farinks, larinks, tra­kea ve özofagusun doğumsal anomalileri ve nörolojik hastalıkları tekrarlayan aspirasyonun ve aspirasyon pnömonisinin en sık nedenleridir. Yineleyen aspirasyon da malnütrisyona ve gelişme geriliğine neden olur. Bu hastaların kan biyokimyaları de-hidratasyon, serum proteinlerinde azalma ve anemi gösterir.

Total burun tıkanıklığının nedeni olan bi­lateral koanal atrezide asfiksiye bağlı ölüm görülebilir. Zorlu inspiryum belirgin göğüs retraksiyonuna ve siyanoza neden olur, çocuk ağladığında ya da ağızdan ne­fes aldığında hava yolu tıkanıklığı ortadan kalkar.

Bilateral vokal kord paralizisi çoklukla nö­rolojik bozukluğu olan çocuklarda, özel­likle Arnold-Chiari malformasyonu ve hid­rosefalisi olanlarda görülür. Bilateral kord paralizisinde stridor doğumda vardır, her nefes alışta saptanır, uyanık durumdayken daha ağırdır. Ağlama sesi zayıftır ve mu-kus aspirasyonu görülebilir. Çocuk parali-tik olan tarafa doğru yattığında yer çeki­minin etkisi ile son derece rahattır, ancak öteki tarafta yattığında solunum sıkıntısı gelişir. Unilateral paralizide ise ses zayıftır, ancak tıkanıklık çok ciddi değildir. Büyük web varlığında tam afoni ya da zayıf, ıslık­lı ses olabilir.

Pierre Robin sendromu olan bir bebekte, mikrognati ve arka yerleşimli dil nedeniy­le orofaringeal tıkanıklık ve ciddi solunum sıkıntısı görülür. Treacher-Collins, Cro-uzon ve Apert sendromlannda, makrog-lossi varlığında benzer bulgular görülür.

Hemanjiyom, lenfanjiyom, büyük tiroglos-sal kist, brankiyal kist bası yaparak tıka­nıklık nedeni olabilir. Büyük çocuklarda indirekt laringoskopi yapılabilirken, kü­çük çocuklarda yalnızca direkt laringosko-pik değerlendirme olasıdır.

Tanıda baş, boyun ve üst toraksın düz la-teral yumuşak doku grafileri son derece yardımcıdır. Yüksek kilovolt tekniği ile trakea hava kolonunun hem inspiryum, hem de ekspiryumda A-P gösterilmesi subglottik hemanjiyom ve trakea steno-zunda yararlı olur. Vasküler anomali ya da mediastinal kist gibi dışarıdan basının söz konusu olduğu vakalarda A-P ve lateral grafiler tanıya yönlendiricidir. Baş hipe-rekstansiyonda iken alınan lateral grafi ya da kseroradyografi özellikle yararlıdır.

Vasküler tümörlerde anjiyografi istenebilir. Baryum ya da gastrografin ile yapılan kontrastlı floroskopi hava ve gıda yolları arasındaki dinamik ilişkiyi gösterir. Aor-tografi, trakeaya ya da bronşlara bası ya­pan büyük damar anomalileri için uygun­dur. Özofagoskopi, biyopsi ve pH monitö-rizasyonu yardımcı olabilir. Kontrast özo-fagogram vasküler halka, H tip trakeoözo-fageal fistül, nöromüsküler bozukluğa bağlı yutma güçlükleri, mediastinal kütle ve posteriyör laringeal yarık tanısında yar­dımcıdır. Baryumlu grafiden ve yumuşak dokuları iyi gösteren MR'dan yararlanılabi­lir. Trakeanın ve bronşların doğumsal ste-nozunda kontrastlı trakeobronkografi ve vasküler halkada anjiyokardiyografi yapı­labilir.

Stridoru olan bütün çocuklara endoskopi uygulanmalıdır. Yeni ve ani başlangıçlı olanlarda bu işlem acil olarak yapılmalıdır. Orotrakeal tüp ile genel anestezi altında burun, nazofarinks, orofarinks ve hipofa-rinks görülür. Girişimin sonunda tüp çıka­rılır ve çocuk uyanırken hava yolu dina­mik olarak değerlendirilir. Larinks ve trakeobronşiyal ağaç çocukluk boyunca ge­lişmeye açıktır, bu nedenle tam bir endos­kopi seti hazır bulundurulmalıdır. Önce laringoskopi ve sonra bronkoskopi ile ha­va yollan değerlendirilmelidir.

Ciddi derecede hasta çocuklarda solunum yolu tıkanıklığını arttırabileceği için ek muayene yöntemlerine gidilmemeli ve ço­cuğun acil olarak hastaneye transferi sağ­lanmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı bulundu­ğunda anestezi ve endoskopik enstrüman-tasyon durumu daha da ağırlaştırabilir. Bu nedenle acil girişim için gerekli donanım hazır bulundurulmalı, entübasyon, endos­kopik değerlendirme ve olası trakeotomi için pediyatri, anestezi ve KBB hekimle­rinden oluşan resüsitasyon ekibi de bekle­mede olmalıdır.

Cerrah ve anestezistin iyi bir ekip çalışma­sı gerçekleştirmesi ve nazik enstrümantasyon uygulanmasıyla larinks ödemi riski azaltılır. Ödem gelişirse endoskopi sonra­sı rasemik epinefrin vaporizasyonu uygu­lanmalıdır. Geç dönem şişliğini önlemek için kortizon uygulanmalı ve çocuk olası entübasyon ya da trakeotomi için dikkatle gözlenmelidir. Hava yolu stabil hale gele­ne dek hastanede tutulmalıdır. Tanı, teda­vi ve hava yolunun korunması anestezist ve otorinolaringoloğun ortak sorumlulu­ğundadır.