Fleksör Hallusis Longus Tenosinoviti Nedir
İlk olarak Lapidus ve Seidenstein tarafından tanımlanmıştır. Literatürde yaklaşık 50 olgu tanımlanmıştır çoğu olgu sunumu olsa da Hamilton ve arkadaşları tarafından seriler bildirilmiştir. Tenosinovit en sık tendonun fibroosseoz tünele girdiği sustantakulüm tali seviyesinde proksimalde gelişir. Sıklıkla bale dansçılarında plantar fleksiyon end point pozisyonu ile ilişkilidir. Tendon hipertrofisi, sinovyal yapışıklıklar, FHL tendonun daha distale yapışması, longitudinal dejeneratif yırtıklar, fibroosseoz tünel bölgesinde nodülarite gibi çeşitli patolojiler bu durum ile ilişkilendirilmiştir. Mccarrol ve Kolletis bu durumun nedeni olarak kas uzaması ve FHL kasının daha distale yapışmasını öne sürmüşlerdir. Tenosinovitle ilişkili longitudinal yırtıklar oluşabileceği bildirilmiştir. Hamilton FHL tenosinoviti ile ilişkili semptomatik os trigonum bildirmiştir. Ancak Kollatis os trigonum olmayan bir çok olgu sunmuştur.
Değişen derecelerde tenosinovit, FHL’ de tetiklenme, nodülarite ve tendonda kalınlaşma, FHL’de dejeneratif yırtığa sebep olabilir. Frenete ve Jakson ve diğer yazarlar stenozan tenosinoviti tanımlamışlardır. Trepman aktif plantar fleksiyon ve başparmağın pasif dorsifleksiyonu ile posteromedial ayak bileği ağrısı ortaya çıkan bir hasta bildirmiştir. Hastanın posteromedial ayak bieğinde yırtılma hissi, şişlik ve ekimoz bulunmuş. Eksplorasyonda FHL’de longitudinal yırtık saptanmış ve primer tamir yapılmıştır. Aşırı kullanma sonucu tendonda fusiform genişleme, erozyon ve kilitlenme meydana gelir.
Ayak bileği arkasında FHL tetiklenmesi hikayesi olan prosfesyonel bir dansçıda baş parmakta kilitlenme ile ilişkili daha akut ani bir ağrı ortaya çıkmış, eksplorasyonda FHL kılıfında stenoza ek olarak FHL’ de flep tarzında bir yırtık saptanmıştır. Kılıfın serbestleştirilmesi ve flep yırtığın çıkarılması sonrasında hasta profesyonel iş yaşantısına geri dönebilmiştir. Bu nedenle, tendonun mekanik irritasyonu ağrı kaynağı olmayabilir. Fakat rüptür veya yırtık için bir risk faktörüdür.
Bu durum FHL tendonunda fusiform kalınlaşma ile birlikte santral liflerde rüptür bildiren Sammarco ve Miller gibi çeşitli yazarlar tarafından gözlenmiştir. Kolettis tendon kılıfında stenoz, snovyal hipertrofi, yapışıklık, mukoid dejenerasyon, tendonda nodularite ve birkaç kısmi FHL tendon yırtığı olgusu bildirmiştir. Bu durum kasılmış FHL kasına başparmağa güçlü ektansiyondan sonra oluşabilir. FHL’ de kalınlaşma ve hipertrofi ve fleksör digitorum longus aksesoryum varlığı eşlik eden tenosinovitle birlikte fibrosseoz tunelde sıkışmaya yol açabilir.
FHL’in sıkışması ve FHL skarlaşması distal tibia, ayak bileği ve kalkaneus kırıkları sonrası görülebilir. Hastalar ön ayak üzerinde yüklenememe ve dorsifleksiyon fleksibilitesini yapamamadan şikayet ederler. Bu olgularda ayak bileği dorsifleksiyonu ile deformite artarken plantar fleksiyonda azalır. Eğer tendon yumaşak doku veya kemiğe yapışık ise serbestleşmesinden fayda görür. Eğer tendon yapışıksa ve kas gövdesi fibroze ise veya posterior tibiya bağlı ise serbestleştirme daha az etkilidir ve kas gövdesi eksizyonu ve tendonu tam kat kesmek gerekmededir.
Mekanik faktörlere ek olarak tendon enflamatuar artropati ile ilişkili patolojik süreçler geçirebilir.

OS Trigonum Sendromu Nedir

OS Trigonum Sendromu Nedir
Talus kemiğinin posterior çıkıntısının medial ve lateral olmak üzere iki tüberkülü vardır(11). Tüberküller fleksor hallusis longus (FHL) tendonunun fibro-ossöz tüneliyle ayrılmışlardır. 8– 11 yaşları arasında, posterior çıkıntının posteriorunda ayrı bir ossifikasyon merkezi oluşur . Kemikçik lateral tüberkülle kaynaşarak posterior çıkıntıya bağlı ya da posterior çıkıntının lateral tüberkülüne bitişik olarak gelişebilir. Kemikçik lateral tüberküle kaynaşmadan gelişirse os trigonum olarak isimlendirilir, bu ilk olarak 1804 yılında Rosenmuller tarafından adlandırılmıştır. Kemikçik talusun posterior çıkıntısının uzantısı olarak geliştiğinde ise ‘Trigonal çıkıntı’ (11) ya da ‘Steida çıkıntısı’ ismini alır.
Literatürde os trigonum prevalansında geniş varyasyon içermektedir. Bir çalışmada yapılan normal ayak radyografilerinde % 1,7 ile % 7 arasında os trigonumu saptanmıştır(15). Yapılan başka bir çalışmada ise popülasyonun % 7,7’sinde os trigonum varlığı tespit edilmiştir (16). Burman ve Lapidus tüm ayaklarda % 50 os trigonum prevalansı rapor etmiştir (17). Sewell ise talusların % 11’inde ayrı kemikçik oluşumu bulmuştur (18). Sarrafian’a göre ise yetişkinlerdeki os trigonum frekansı % 2,7 ile % 7,7 arasındadır(11). Ayrıca insanların % 50’sinde her iki ayakta bir os trigonum varlığı rapor edilmiştir (11).
Talus kemiğinin lateral tüberkülü ve os trigonumun şekil ve büyüklüğü geniş bir spektruma sahiptir (19,20). Bazıları talusun posterior çıkıntısıyla eklemleşmez iken bazı hastalarda posterior çıkıntının lateral tüberkülüyle kartilaginöz eklem yapar ve bu posterior çıkıntı fraktürleriyle eklemleşen os trigonum ayrımını radyografiyle yapmayı zorlaştırır. Os trigonum boyutlarındaki geniş varyasyon sebebiyle büyük os trigonum ile bipartite talusu ayrımını yapmak gerekir
Os trigonumun üç yüzeyi vardır(11). Anterior yüzü posterior çıkıntının lateral tüberkülüne fibröz, fibrokartilaginöz veya kartilaginöz dokuyla; alt yüzeyi kalkaneusla eklemleşir. Lateral tüberkülün ligamentöz bağlantılarının uzantıları ise – posterior talofibüler ligaman ve fibulotalokalkaneal ligamanın talar komponenti - os trigonumun posterior yüzeyi ile bağlantıdadır.

Posterior Ayak Bilegi Sendromu

POSTERİOR AYAK BİLEĞİ İMPİNGEMENT( SIKIŞMA ) SENDROMU
Ayak bileğinde posterior impingement sendromu güçlü plantar fleksiyonda oluşan posterior ayak bileği ağrısı ile karakterizedir. Ağrı; travma sonrasında akut veya tekrarlayan stres sonucu olarak kronik olabilir. Os trigonum-talar çıkıntı patolojisi bu sendromun en sık nedenidir, fakat fleksör hallucis longus tenosinoviti, ayak bileğinde osteokondrit, subtalar eklem hastalığı ve kırık sonrasında da oluşabilir. Hastalar genellikle dans etme, tekme atma veya bayır aşağıya koşma gibi güçlü plantar fleksiyon veya push-off manevrası(parmak ucuna kalkma) ile oluşan veya alevlenen kronik ya da tekrarlayan posterior ayak bileği ağrısından şikayet ederler.
Ayak bileğinde posterior impingment sendromunun tanısı primer olarak klinik hikaye ve fizik muayeneye dayanır. Radyografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme eşlik eden kemik ve yumuşak doku anormalliklerini gösterir. Semptomlar tipik olarak cerrahi olmayan tedavi ile geriler fakat dirençli olgularda cerrahi tedavi gerekebilir.
Ayak bileğinde posterior impingment sendromu (PAIS) teriminin anlamı hakkında alınmış ortak bir karar yoktur. Jaivin ve Ferkel posterior ayak bileği ligament yaralanmalarını “yumuşak doku impingement” olarak tanımlarken, Hamilton ve arkadaşları tibial artiküler yüzey ve kalkaneus arasındaki anatomik mesafe içerisinde oluşan semptomlar için “kemik impingment” terimini kullanmıştır. Geçmişte, diğer terimler PAIS ile eşanlamlı olarak kullanıldılar: ayak bileğinde posterior blok, posteror üçgen ağrısı, talar kompresyon sendromu, os trigonum sendromu, os trigonum impingement, posterior tibiotalar impingement sendromu ve nutcracker (fındıkkıran) sendrom. Ancak, PAIS genel olarak güçlü plantar fleksiyonda posterior ayak bileği ağrısı ile karakterize klinik bozukluk olarak tanımlanmıştır.
Posterior ayak bileğindeki ağrı çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir ve bu nedenle tanısal bir zorluk vardır. Palpasyonla ulaşılabilen bölgelerdeki yapılardan oluşan anterior ayak bileği ağrısına göre ayak arkası yapıları derinde yerleşmişlerdir ve anatomik olarak birbirleri ile karışmaları nedeniyle direkt palpasyonları zordur.
Posterior ayak bileği ağrısının birçok potansiyel nedeni vardır; bunlar arasında yumuşak doku yaralanmaları (aşil tendinopatileri, retrokalkaneal bursit, fleksör hallusis longus (FHL) tenosinoviti), kemik veya osteokondral yaralanmalar (Haglund hastalığı, stres kırıkları,
osteokondritis dissekans, tarsal koalisyon) ve nörovasküler yaralanmalar (sural sinir sıkışması, tarsal tünel sendromu, popliteal arter sıkışması) vardır.
Etyoloji ve Patogenez
Bu durum hakkındaki düşük şüphe ve bunun yanında semptomlar genellikle yalnızca istirahat ile geçtiğinden dolayı PAIS yanlış tanı alabilir. Bu nedenle, PAIS’ın gerçek insidansı bilinmemektedir. McBryde koşucularda tüm ayak bileği impingement tipi problemlerde %18 PAIS insidansı rapor etti.
Güçlü plantar fleksiyonda posterior ayak bileği ağrısının etiyolojisi çeşitlidir ve posterior ayak bileği anatomisinin posterior tibiotalokalkaneal mesafe dahil herhangi bir kısmını içerebilir. Akut bir plantar fleksiyon yaralanması trigonal çıkıntıyı (os trigonum) kırabilir, bunun yanında os trigonum sinkondrosisine hasar verebilir. Kronik bir kırık tekrarlayan stresin sonucu olarak oluşabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Olağan dışı plantar fleksiyon pozisyonlarında os trigonum semptomatik olabilir fakat sağlam kalır (gerçek kompresyon). Alternatif olarak, trigonal çıkıntının kendisi kırılmış olabilir. Yaralanma bir kere gerçekleştikten sonra, birçok atlet plantar fleksiyon kaybını ayaklarını uygunsuz bir pozisyona sokarak kompanse etmeye çalışır. Dansçılar daha inverte bir en pointe pozisyonu alarak posterior yapılardaki impingement’i azaltmaya çalışırlar; ancak bu şekilde yaparak anterior talofibuler ligament üzerine artmış yük biner ve bu dansçıları daha sık ayak bileği yaralanmasına maruz bırakır

Ayak Bilegi Posterior Kompartmani

Ayak Bileği Posterior Kompartmanı
Ana endikasyonlar şunlardır; posterior yerleşimli ayak bileği osteokondral defektlerin debritman ve drillenmesi; eklem faresi, kemikçikler, postravmatik kalsifikasyonlar veya avulsiyon parçalarının çıkarılması; posterior tibial köşe osteofitlerinin çıkarılması; kondramatozis tedavisi ve kronik sinovit tedavisidir.
Subtalar Eklem Posterior Kompartman
Ana endikasyonlar; osteofit ve eklem faresinin çıkarılması, subtalar artrodez ve interosseoz talar ganglionun drillenmesi, küretaj ve grefonaj ile tedavisi.
Periartiküler Patoloji:
1. Posterior Ayak bileği sıkışması
2. Deltoid Bağın Derin Kısmı
Eversiyon veya hiperdorsifleksiyon travması avulsiyon parçaları, posttravmatik kalsifikasyonlar veya kemik parçacıklarının deltoid bağın derin kısmı içinde oluşmasına neden olabilir. Hastaların genellikle koşarken veya düzensiz yüzeyde yürürken ayak bileğinin posteromedialinde ağrısı hissederler.
3. Nörovasküler Yapı
Posterior tibial sinirin tarsal tünel içindeki sıkışması tarsal tünel sendromu olarak bilinir(9).Bu durumu izole posterior tibial tendon problemlerinden ayırtmak için klinik muayne yeterlidir.