Kalca Cerrahisi Kesi ve Yaklasimlari

Kalça Cerrahisi Kesi ve Yaklaşımları


Anterior yaklaşım (Smith Peterson kesisi, iliofemoral kesi): Smith- Petersen femur boyun kırıklarının açık redüksiyonu ve internal tespiti için kullandığı anterior iliofemoral yaklaşımda bir değişiklik tanımlamıştır. Hasta sırt üstü yatarken iliak kanadın ön üçte birlik kısmı ve tensor fasya lata ön kenarı boyunca yapılan cilt kesisi sonrası, arkaya dönerek, büyük trokanterin 8-10 cm kadar aşağısına uzanan kesidir. Abduktör kaslar iliak kanat yapışma yerinden ayrıldıktan sonra, kapsül açılır. Bu kesinin özelliği istenilen oranda aşağı uzatılabilmesi ve büyük trokanterin yan tarafının görülebilmesidir.


Lateral yaklaşım (VVatson-Jones’in lateral yaklaşımı): Hasta sırt üstü yatarken SİAS’un 2.5-3 cm. kadar arka ve biraz aşağısından başlanarak büyük trokantere ve buradan 5 cm kadar aşağı yapılan cilt kesisi sonrası, gluteus medius ve tensor fasya lata arasından girilir,


aşağıda vastus lateralis kası üst ucunda yapışma yerinden kesilir. Süperior gluteal sinir korunarak kapsüle ulaşılır. Eğer daha geniş bir görüş istenirse gluteus medius kası büyük trokanterin ön yapışma yerinden veya büyük trokanterin ön-üst kısmı osteotom ile kesilebilir. Kesinin en büyük avantajı yukarı ve aşağı doğru uzatabilmesidir. Ayrıca kapsülün iç tarafı ortaya konabilir. İliopsoas tendonu öne alınarak, gluteus maksimus adeleleri arasından girilerek asetabulumun bütünüyle görülmesi sağlanır.


McFarland ve Osborne gluteus medius kasının bütünlüğünü koruyan kalçaya lateral yaklaşım tanımladı. Gluteus medius ve vastus lateralis kaslarının büyük trokanteri kaplayan kalın periost aracılığıyla doğrudan işlevsel bir devamlılık içinde olduğu vurgulanır.


Hardinge lateral yaklaşımı; Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken büyük trokanter masa kenarında ve kalça serbest olacak şekilde yerleştirilir. Büyük trokanterin üzeri ortalanmış ve arkaya doğru J şeklinde yapılan cilt kesi sonrası, fasiya lata aynı çizgide kesilir, gluteus majör arkaya ve tensor fasiya lata öne ekarte ederek gluteus medius alt yapışma yeri ve vastus lateralis kasının üst yapışma yeri ortaya konur. Gluteus medius tendonu oblik olarak büyük trokanter üzerinden kasın arka yarısını trokanter üzerinde bırakarak kesilir. Gluteus mediusun orta ve arka üçte birlik bölümünün birleşme yerinde kesiyi yukarı doğru, gluteus medius kas lifleri hattı ile birlikte ilerletilir. Aşağıda öne doğru vastus lateralis lifleri ile birlikte, aşağıda femurun ön yan yüzüne taşınır. Gluteus minus ve vastus lateralis kaslarının ön kısmı yapışma yerinden kaldırılır. Bu şekilde kapsüle ulaşılmış olur ve kapsül istenilen şekilde kesilir.


Posterolateral yaklaşım: İlk defa Kocher ve Langenbeck tarafından tanımlanan ve önerilen, kalçaya posterolateral yaklaşımın yeniden yaygınlaşmasında Gibson’un rolü büyüktür. İliumdan gluteal kasların ayrılması ve iliotibial bandın fonksiyonuna müdahale gerekmediği için cerrahi sonrası rehabilitasyon hızlıdır. Hasta yan yatar pozisyonda iken SİPS’un 6-8 cm önünden ve iliak kanadın hemen aşağısından bir noktadan başlanır. Altta gluteus maksimus kası ön sınırı yer alır. Büyük trokanterin ön kenarı boyunca aşağı uzatılır. Önden ve arkadan künt disseksiyon ile cilt ve cilt altı yağ dokusu flepleri derin fasyadan ayrılır. Sonra kesi aşağı ucundan başlayarak yukarı büyük trokantere doğru uzatılarak iliotibial bandı lifleri doğrultusunda kesilir, Uyluk abduksiyona getirilerek, kesi üst ucu boyunca parmak yerleştirilerek palpasyon ile gluteus maksimus kası ön kenarındaki oluk belirlenir ve uyluk adduksiyona getirilerek bu oluk boyunca kesi proksimale uzatılır. Büyük trokanter ve ona yapışan kaslar ortaya konur. Gluteus mediusun arka sınırını bitişikteki piriformis tendonundan künt olarak ayrılır ve gluteus medius ve minimus kasları yapışma yerinden kesilir. Bu şekilde kapsüle ulaşılmış olunur ve kapsül kesildikten sonra, diz ve kalça fleksiyonda, uyluk abduksiyon ve dış rotasyona getirilerek kalça çıkarılabilir.


Posterior yaklaşım: Moore’un yaklaşımı esprili bir dille güney yaklaşımı olarak da adlandırılır. Hasta sağlam taraf üzerine yan yatırılır, kesi SİPS’un yaklaşık 10 cm aşağısından başlanır ve gluteus maksimus kası liflerine paralel, büyük trokanter arka kenarına doğru aşağı ve dışa, femur şaftına paralel olarak 10-13 cm aşağı uzatılır. Derin fasiya cilt kesisine paralel olarak kesilir. Gluteus maksimus lifleri künt olarak ayrılır, yukarda superior gluteal damarlar zedelememeye dikkat edilir. Yapılan ekartasyondan sonra siyatik sinir ortaya konur ve dikkatlice ekarte edilir. Kısa dış rotatorlar femur yapışma yerinden kesilir ve kapsülün arka parçası ortaya konmuş olur, kapsül kesildikten sonra, diz 90 derece fleksiyonda iken, uyluk fleksiyon ve iç rotasyona alınarak kalça yerinden çıkarılır.


http://zehirlenme.blogspot.com

Kemik Cimentosu Hakkinda Bilgiler

Kemik Çimentosu Hakkında Genel Bilgiler


Akrilik sement, Sir John Charnley tarafından ilk olarak kullanılmasından bu yana, implantların fiksasyonu için önemli bir malzeme olduğu kanıtlanmıştır. Sementin bir yapıştırıcı olmadığı, sadece boşluk dolduran ve yük aktarımı sağlayan bir materyal olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.


Akrilik sement ilk olarak 1843 yılında sentezlendi. PMMA ise, Hill ve Crawford’un çalışmaları ile oluşturuldu. PMMA, kendiliğinden polimerize olan bir maddedir ancak çok yavaş olan bu reaksiyon ısı, ultraviyole ışık ve kimyasal ajanlarla hazırlanabilir.


1958 yılında, ilk olarak sement kullanan Charnley, sementin bu kadar popüler olmasında önemli yer tutmuştur.


Metil metakrilat’ın ana polimer formülü R CH2.C(CH3).COO(CH3) şeklindedir. Ortopedik cerrahide kullanılan sement, toz ve sıvı iki kısmın karıştırılmasıyla elde edilir. Toz kısımda, polimetilmetakrilat, metilmetakrilat ve baryum sülfat gibi radyopak maddeler bulunurken, sıvı kısmın aslını, metilmetakrilat, %2’lik bir kısmı ise dimetilparatoluidin gibi, sementin hızlı katılaşmasını sağlayan amin hızlandırıcılar oluşturur.


Sement polimerlerinin ortalama molekül ağırlığı 198.000 civarında olup, katılaşması ile birlikte 242.000’e ulaşır. Polimerizasyon sonrasında, tensil gücün %90’ına 4 saatte ulaşılırken, %100 için 24 saat geçmesi gerekmektedir. Akrilik sement, kortikal kemikle kıyaslandığında %25 tensil kuvvetlerde, %50 kompresif kuvvetlerde, %15 elastik modülüste zayıflık gösterir. Baryum sülfat gibi radyopak maddelerin eklenmesi ile kompresif ve tensil gücün azaldığı bulunmuştur. Lee ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmaya göre, karıştırma tekniği ve basınçlama sementin mekanik özelliklerini büyük oranda değiştirmektedir(40)


Sement porozitesi, karıştırma esnasında sement içerisinde hava boşlukları oluşması ile ilgilidir. Aşırı karıştırma poroziteyi arttırır, vakum ve santrifüj ise azaltır. Buna karşılık, yapılan bazı çalışmalarda, Chin ve arkadaşları, elle karıştırılmış semen ile santrifüj edilmiş sement arasında herhangi bir fark gözlemediler(41). Ayrıca santrifüjün, normalde %6–7 olan volüm kaybını arttırarak, kemik-sement bağlanmasını da kötü etkilediği ortaya konmuştur. Santrifüjün, ameliyat zamanı ve masraflarını da arttırdığı bir gerçektir. Lidgren ve arkadaşları elle karıştırılmış, vibrasyonla karıştırılmış ve vakum altında aparat ile karıştırılmış sementlerle yaptıkları araştırmada %15–30 arasında bir güç artışı saptadılar(42). Sement, polimerize olurken, egzotermik bir reaksiyonla ısınır. Ulaşılabilecek değerler, sement kütlesi ve o andaki sıcaklık ile ilişkilidir. Ceviz büyüklüğünde bir sement kütlesinin merkezindeki sıcaklık, kaynama noktasına ulaşabilirken, dış yüzeyde daha düşüktür. İmplantın yerleştirilmesi ile metal ısıyı absorbe ederek, daha da düşmesine neden olur. Sementin ısınması ile birlikte, çalışma süresinin de sonuna gelinmiş olur.


Kısaca toparlamak gerekirse, sementin mekanik özelliklerini etkileyen değişkenler şunlardır:


1. Sementin kalınlığı: Sement mümkün olduğu kadar eşit, boşluklar içermeyen bir şekilde ve yeterli kalınlıkta olmalıdır(43).


2. Yabancı maddelerle kontaminasyon: Sementin mümkün olduğu kadar kan, kemik vb. yabancı maddelerle kontaminasyonu engellenmelidir.


3. Karıştırma tekniği: Çok hızlı ve çok yavaş karıştırmak sement gücünü düşürür. Santrifüj ve vakum, sementin yorulma gücünü arttırmaktadır.


4. Sementin tabakalaşması: Bu olay genellikle polimerizasyonun geç evrelerinde oluşur. Gruen ve arkadaşları, gerilmeye karşı direncin %54 oranında azaldığını tespit etmiştir(44). İlk evrelerde sement, daha az viskoz bir yapı olduğundan sorun olmaz, ancak geç evrelerde tabakalar yapma eğilimindedir. Basınçlama yapılmaması da bu olayı arttırır.


5. Sıcaklık ve nem: Oda sıcaklığından vücut sıcaklığına yaklaştıkça, sementin gücü de azalır.


6. Yardımcı maddeler: Baryum sülfat, antibiyotik gibi katkılar belirli oranlarda sementin gücünü düşürmektedir.


7. İmplantlar: Özellikle köşeli implantların, yuvarlak olanlar nazaran daha fazla stres yarattığı bilinerek ve sementli uygulamalarından kaçınılması gerekir.


8. Kemik kalitesi, tespit gücü ve sement-kemik bileşke: Kemik kalitesi, cerrahın seçiminde olan bir durum değildir ancak unutulmamalıdır ki cerrahi teknik primer fiksasyonu ve sement-kemik bileşkedeki sağlamlığı etkiler. Lee, çalışmasında, kemiğin kortekse en yakın olan güçlü trabeküler alana kadar reamerizasyonu ve sementin basınçlı uygulanması ile en iyi sonuçları elde etmiştir.


Akrilik sementin lokal doku etkilerini üç faktöre bağlayabiliriz:


1.Ulaşılan polimerizasyon ısısı sonucu doku proteinlerinin koagülasyonu ve denatürasyonu.


2. Besleyici nütrisyen arterlerin oklüzyonu sonucu kemik nekrozu.


3. Polimerize olmamış monomerlerin sitotoksik ve lipolitik etkileri.


Akrilik sement, sistemik ve lokal yan etkiler konusunda da araştırmacıların yoğun ilgisini çekmiştir. Yapılan hayvan çalışmalarında, teratojenik veya karsinojenik bir etki tespit edilememiştir. Literatürde, kardiyovasküler yan etkilerden, özellikle izole kardiak arrest ve ani ölümlerden sement sorumlu tutulmaktadır. Daha çok femur sementlenirken ve kalça kırıklarından sonra femur başı replasmanlarında görülmesi, akla bu hastaların genelde yaşlı ve düşkün oldukları için meyilli olabilecekleri fikrini getirmektedir. Ancak bu durum hala tartışmalıdır.


Charnley’in ve diğer araştırıcıların ortaya koyduğu gibi, kan basıncında geçici ve kendiliğinden düzelen bir düşüş olur. Yapılan çalışmalar sementli total kaçla artroplastisi sonrasında yağ embolisi riskinin arttığını göstermiştir. Sebep olarak sementle birlikte protezin femur medüller basıncını ileri derecede arttırdığı düşünülebilir.


http://zehirlenme.blogspot.com

Artroplasti Nedir

Artroplasti Nedir


Artroplasti veya internal fiksasyon arasında seçim yaparken; en önemli faktör femur başında AVN gelişip gelişmeyeceğine karar vermektir. Bu konuda cerrahi öncesi yapılacak sintigrafinin; pratik uygulamada sık kullanılmasada femur başı kanlanmasını göstermesi açısından güvenilir bir yöntem olduğu söylenmekte.(16,23) Ayrıca kırığın tipi, hastanın durumu, kırık sonrası geçen süre karar vermede etkilidir. Femur boyun kırıklarında unipolar hemiartroplasti, bipolar hemiartroplasti ve total kalça artroplastisi olmak üzere üç farklı yöntem, hastanın yaşı, kırık öncesi işlevsel durumu ve eşlik eden diğer hastalıklar göz önüne alınarak uygulanır.


Hemiartroplasti Endikasyonları Kesin endikasyonlar:


-İyi redükte edilemeyen veya yeterli stabilitesi olmayan özellikle arka kortekste parçalanmanın olduğu kırıklar.


-Ameliyattan birkaç hafta sonra tespit kaybının olduğu femur boyun kırıkları.


-Kalçanın önceden var olan bazı lezyonları: Bu hastalarda artroplasti zaten endikedir ve kırık sadece kararı acil hale getirir. Örneğin bilinmeyen nedenlerden, ışınlama, önceki çıkık, ilaveten romatoid artrit veya kalçanın degeneratif artritine bağlı femur başı avasküler nekrozu olan hastalar, muhtemel kırık öncesi artroplasti uygulaması ile en iyi ekleme sahip


olacaklardı. Bu hastaların çoğu parsiyel artroplastiden ziyade total kalça replasmanına adaydırlar.


-Malignite: Kısa yaşam beklentisi olan hastada kırık patolojik veya primer olarak travma sonrası da olsa en iyi artroplasti ile tedavi edilir.


-Psikoz, mental retardasyon, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, hemipleji ve kontrol altına alınamayan nöbetleri olan hastalarda korumalı yük vermek güvenli değildir. Artroplasti bu durumda yerinde bir karardır.


-Eski, tanı konulamamış femur boyun kırıkları: üç haftadan eski tedavi edilmemiş, redükte edilmemiş ve impakte olmamış femur boyun kırıklarına artroplasti yapılmalıdır.


-Femur başı ve boyun kırığı ile birlikte kalça çıkığı olan olgular. Bu durumda avasküler nekrozun kesin olması nedeniyle en iyi seçenek artroplasti ile tedavidir.


-İkinci bir ameliyatı engelleyecek şekilde sistemik hastalığı olanlar.


Rölatif Endikasyonlar:


-İlerlemiş fizyolojik yaş: Bazı lokal ve dizgesel hastalıklar ve özellikle bunların kombinasyonları yaşlılarda meydana gelmekteyse de bu tek başına artroplasti için endikasyon değildir. Artroplasti 70 yaş ve üzerinde olan ve yaşam beklentisi 10–15 yıldan çok olmayan hastalar için saklı tutulmalıdır.


-Yaşlı bireylerde kalçanın kırıklı çıkığı: Eğer başın ağırlık taşıyan yüzeyini ilgilendiriyorsa artroplasti uygulaması, internal tespite tercih edilir


Hemiartroplastinin Kontrendike olduğu durumlar:


-Çocuk ve genç hastalar.


-Kalçasında aktif enfeksiyonu veya sepsisi olan hastalar.


-Asetebulumu etkilenmiş romatoid artritli veya degeneratif artritli hastalar.


-Charcot eklemi olan olgular.


Müler 1992 yılında yayınladığı değerlendirmesinde artroplasti uygulayan ortopedistin;


1-Preoperatif planlamaya


2-Kullanacağı protezin materyaline,


3-Ameliyat tekniğinin seçim ve uygulamasına,


4-Gevşeme ve kemik stoğu kaybına,


5- Radyolojik doküman toplanmasına önem vermesi gerektiğini vurgulamıştır


http://zehirlenme.blogspot.com