Hemodilusyon ve Ototransfuzyon Nedir

Hemodilüsyon - Ototransfüzyon

Kan transfüzyonlarının yol açtığı immünolojik komplikasyonlar, özellikle de transfüzyon ile nakle­dilen AİDS hastalığı nedeni ile son zamanlarda ame­liyat sırasında hastanın kendi kanını transfüze etme fikri yaygınlaşmıştır. Hemodilüsyon-ototransfüz-yon ameliyat öncesi hastanın bir kısım kanı damar­dan alınarak saklanması, bunu yerine izoonkotik bir solüsyon verilerek kanın sulandırılması ve ameliyat sonunda hasta kanının yeniden verilmesi yöntemi­dir. Bu işlem için en sık kullanılan damarlar femoral arter ve ven dir. Bu işlemle ameliyat sırasında hasta­nın fazla kan kaybetmesi önlenmiş olacak ve ameli­yat sonundaki kan gereksinimi kendi kanı ile karşı­lanacaktır. Bugün bu amaçla en sık kullanılan solüs­yon Dextran 70 (Macrodex)'tir. Hastadan alınacak kan miktarını belirlemede kullanılabilecek en basit kriter hematokrit ölçümüdür.

Bu yöntemin sağladığı yararlar yanında, yol aça­bileceği çeşitli komplikasyonlar giderilebilmesi için henüz yeterli araştırma yapılmamıştır. Yöntemin di­ğer bir uygulanış şekli, ameliyattan önceki günlerde hastadan kan alınarak saklanması ve bu kanın ame­liyat sırasında veya daha sonra verilmesidir.

Biyolojik olarak uygun olan otolog kan planlan­mış ameliyatlarda kullanılmakta ancak travma, ma­jör obstetrik ve GİS kanamalarında yinede heterolog kan transfüzyonu tercih edilmektedir.

Kan Transfüzyon Komplikasyonları, Kan Transfüzyonları İlkeleri

Kan transfüzyonu ilkelerine uyulmadığı taktirde bir çok problem ortaya çıkabilir. Bunlardan sakına­bilmek için


a- Alıcı verici arasında ABO ve Rh grupları açı­sından serolojik uygunluk sağlanmalıdır. Zorunlu hallerde A, B veya AB grubundan bir hastaya 0 gru­bundan kan verilebilir. 0 grubundan 1-2 ünite kan çoğu kez alıcıda bir reaksiyona yol açmaz. Çok acil olamadıkça her hastaya cross mach uygunluğu olan kendi kan grubundan kan verilmelidir.

b- Transfüzyondan önce alıcı verici arasındaki serolojik uygunluğu kontrol için alıcının serumu ile vericinin eritrositleri arasında çapraz karşılaştırma yapılır. Aglütinasyon varlığında gruplar arasında uyuşmazlık olduğu düşünülür.

c- Depolanmış kan ile transfüzyona başlanma­dan önce vücut ısısına yakın bir ısıya getirilmelidir. Bu özellikle büyük miktarda kan transfüzyonu ya­pılacak hastalarda önem kazanır.

d- Kan setinden herhangi bir ilaç verilmez ve kana herhangi bir ilaç katılmaz. Transfüzyon bittikten sonra aynı setten serum verilecekse bu serumda kalsiyum iyonu bulunmamalıdır.

e- Transfüzyon hızı rutin uygulamalarda 4-5 ml/dak olarak ayarlanır. Yani 500 mi kanın ortala­ma infüzyon süresi 2 saattir. Hızlı transfüzyonlar CVP (santral venöz basınç) kontrolü altında yapıl­malıdır. Yaklaşık 10 damla kan 1 ml'dir.

Kan Transfüzyonu Komplikasyonları

1-Yanlış Kan Transfüzyonu: Uygun olmayan kanın transfüzyonu şeklinde yada büyük çapta kan transfüzyonundan kaynaklanır.

a- Uygun olmayan kanın transfüzyonu: Çoğu zaman kayıt sistemlerindeki eksikliklerden veya uy­gulayıcıların dikkatsizliği sonucu meydana gelir. Grubu uygun olmayan, saklanma zamanı geçmiş, cross match yapılmamış, uygun ısıtılmamış, depo­lanma zamanı geçmiş kanın vb. transfüzyonu şek­lindeki uygulamaları kapsar.


Yanlış kan transfüzyonu birçok reaksiyona yol açar. Bu reaksiyonlarm büyüklüğü insan hayatını tehdit etmeden önemsiz boyutlara kadar değişebilir. Meydana gelebilecek hemolitik reaksiyonlar dola­şımdaki eritrositler ile antikorlar arasında meydana gelen immun komplekse bağlıdır. Oluşan immun kompleks kompleman kaskatını aktive eder, anaf-laktik reaksiyonlar ve tüketim koagülopatisi meyda­na gelir. Bu reaksiyonlar gebelikte immünize oldu­ğu için kadınlarda daha sıklıkla meydana gelebil­mektedir. Bu immünizasyonda meydana gelen IgM yapısındaki antikorlar eritrositlere hemen bağlana­rak onları hemolize uğratma yeteneğindedirler. Bu tür reaksiyonlar nadir olmakla birlikte çoğu zaman kayıt işlerindeki yanlışlıktan kaynaklanmaktadır. Klinikte kendini daha çok titremeli veya titremesiz ateşle belli eder. Anksiyete, göğüs ve sırt ağrısı, flas-hing, dispne taşikardi ve hipotansiyon diğer semp­tomlardır. Bu tür reaksiyonlar renal yetmezlik, şok ve DIC gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Eğer hasta genel anestezi altında ise bu semptomlar görülmeyecektir. Yalnızca şiddetli hi­potansiyon, ameliyat sahasında sızma şeklinde ka­namalar ve hemoglobinüri ana semptomlardır.

Tedavide transfüzyon hemen durdurulmalıdır. Kan örnekleri alınarak laboratuara gönderilmelidir. Hemolitik reaksiyonun şiddeti transfüze edilen kan volümüne bağlıdır. İnfüzyona NaCl ile devam edi­lerek idrar atımı saatte 100 mi olacak şekilde kan ba­sıncı normal sınırlarda tutulmaya çalışılmalıdır. Te­daviye renal perfüzyonu sağlayan diüretikler, vazo-aktif droglar ilave edilir. Eğer renal yetmezlik geliş­mişse elektrolit balansı için diyaliz gerekir. Gecik­miş reaksiyonlar daha az şiddetlidir ve eritrositler transfüzyondan 2-10 gün sonra yıkılır.

Genellikle damar dışı bir olay olarak gelişir. Direkt antiglobu-lin test genellikle pozitiftir. Çoğu vakada spesifik bir tedavi gerekmez. Çok az vakada şiddetli reaksiyon­lar iyi bir hidrasyonla tedavi edilebilir. Sebebe yöne­lik araştırma bir önceki durumda olduğu gibi yapı­lır. Yalancı hemoliz olaylarında intravasküler hemo-liz meydana gelir, ancak olayı açıklayacak bir sebep bulunamaz. Bu durum başka sebeplerle izah edil­melidir. Hemolitik reaksiyonları taklit eden bu du­ruma yersinia gibi bakteriyel kontaminasyon, çeşitli droglar ve vasküler protez sebep olabilir.

b- Büyük çapta transfüzyonların yol açtığı so­runlar: Transfüzyon hızı 100 ml/dak'dan fazla veya 24 saat içinde 5000 mi veya daha fazla kan verilme­si zorunluluğu, aşağıdaki bazı özel sorunların doğ­masına yol açar.
Kanamalar: Banka kanındaki labil pıhtılaşma fak­törlerinin (I,V) ve trombositlerin bulunmaması, bu kanlarla hastanın damarı doldurulunca hastanın kendi labil faktörlerinin ve trombositlerinin dilüsyo-na uğraması sonucu kanamalar görülebilir. (Her 4 üniteden birinin plastik torbalı taze kan olması, di-lüsyonun önlenmesi için yeterlidir.)

Asidoz nedir: Fazla miktarda düşük pH'lı banka kanı transfüzyonu kuramsal olarak asidoza yo açar. Or­ganizmanın tamponlama rezervi çoğu zaman bunu önlemektedir.

Sürat toksisistesi: Hipotansif, karaciğer veya böb­rek harabiyeti olan hastalarda ve henüz sitratı meta-bolize edemeyen çocuklarda sitratlı kanın masif transfüzyonu sonucu meydana gelir. Sonuçta tre-mor, tetani veya kardiyak aritmiler ile karakterize bir tablo ortaya çıkar. Tam kan yerine eritrosit süs­pansiyon kullanılması ve kanın transfüzyondan ön­ce özel kan ısıtıcıları ile 25°C'ye kadar ısıtılması bu toksisiteyi önlemede faydalıdır.

Hiperpotasemi nedir: Potasyumu artmış banka kanları­nın trasfüzyonu derin oligüri veya anüri yoksa önemli bir sorun yaratmaz.

Hipotenni: Fazla kan verilirken bu kanların vücut ısısında olması gerekir. Çünkü soğuk kanın yol açtı­ğı hipotermi kalp iletim hızında azalma ve kan pH'sında düşmeye neden olur. Bunun için özel kan ısıtıcı cihazlar geliştirilmiştir.

Oksijen taşıma kapasitesinde azalma: Kanın bekle­me süresi uzadıkça eritrositlerdeki 2,3-difosfoglise-rat (2,3-DPG) düzeyi giderek düşer. Transfüzyon-dan sonra 2,3-DPG düzeyinin kanda yeniden etkili olması en az 12 saat zaman alır.

2- Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları: Erit­rosit antijenlerine karşı gelen antikorlar eritrosit destrüksiyonuna yol açabilir. Böyle reaksiyonların klinik önemi yaşamı tehdit edebilen olaylar zinciri­ne yol açmasıdır. Hemolitik reaksiyonlar, gebelik esnasında immünizasyon dolayısı ile bayanlarda daha sık görülür.

Klinik, erken ve geç hemolitik reaksiyonlar şek­linde görülür. İnsidans erken ve geç tipte sırayla 1/6200, 1/1400'dır. Erken tip reaksiyonlar yanlış transfüzyonlar başlığı altında anlatılmıştır. Geç tip reaksiyonlar transfüzyondan 2-10 gün sonra görü­lür. Transfüzyon öncesi tesbit edilemeyen eritrosit antijenlerinin varlığı bu tip reaksiyondan sorumlu tutulmuştur. Gecikmiş tip reaksiyonlarda sensitize eritrositlerin yıkımı ekstra vaskülerdir. Ateş ve re-kürrent anemi en sık ve sabit bulgudur. Diğer semp­tomlar sarılık hemoglobinemi ve hemoglobinüridir. Spesifik bir tedavi gerekli değildir. Şiddetli durumlarda yeterli hidrasyon uygulanmalıdır.

3- Allerjik Reaksiyonlar: Transfüzyon yapılan hastaların %1-3'ünde allerjik reaksiyon oluşur. Be­lirtileri ürtiker, kaşıntı ve kızarıklıktır. Tedavi için transfüzyon durdurulur ve hastaya kalçadan veya başka bir damardan antihistaminik ilaçlar verilir.

4- Pirojen Reaksiyonlar: Kan transfüzyonunun en sık rastlanan komplikasyonudur. Bu reaksiyon­lar kan içinde bulunan pirojen maddelere veya mi­nör bakteriyel kontaminasyona bağlı olabilir. Daha önce kan transfüzyonu yapılmış kişilerde ve çok do­ğurmuş kadınlarda sık rastlanır. Bu kişilerde verici yada fetüsün lökosit ve trombositlerine karşı alıcıda, önceden oluşmuş antikorlar bulunabilmesidir. Te­davide transfüzyon durdurulur ve iv. antihistami­nik ve hidrokortizon 100 mg verilir. Tedaviye anti-piretik (aspirin) ve iv. 50 mg dolantin eklenebilir.

5- Bakteriyel Sepsis: Nadir olmakla beraber orta­ya çıktığında öldürücüdür. Kan alımı sırasında veri­cinin derisinden, kanın alındığı şişe veya torba için­deki iyi sterilize edilmemiş sitrattan kontamine olan kanın transfüzyonu sonucu ortaya çıkar. Klinik belir­tiler transfüzyonun hemen başlarında ortaya çıkan titreme, ateş, abdominal kramplar, yaygın vücut ağ­rısı, kusma ve kanlı diyaredir. Sepsisten şüphelenil-diğinde transfüzyon kesilir, kan kültürü alınır. Kan kültür sonucu beklenmeden ortaya çıkan endotokse-mi hem aerob hemde anaeroblara yönelik antibiyo­tikler başlanarak septik şok tedavisine başlanır. Bu komplikasyonları önlemek için asepsi-antisepsi ku­rallarına uyarak, kan 2 saat içinde ısıtılarak kullanıl­malı ve bir daha soğutucu içine konulmamalıdır.

6- Hava Embolisi: Normal bir erişkin 200 mi ha­va içeren embolizmi tolere edebilir. Ancak daha az miktarda havanın öldürücü olabileceğini unutma­mak gerekir. Bu komplikasyon transfüzyonu hızlan­dırmak amacıyla hava deliğinden kan şişesine hava pompalanmasına bağlı ortaya çıkar. Klinik belirtiler siyanoz, öksürük, dispne, hipotansiyon, taşikardi ve senkoptur. Tedavi için hastaya başı aşağıda ayakla­rı yukarıda olmak üzere sol yan pozisyon verilir.

7- Tromboflebit: Asepsi antisepsi kurallarına uyulmadan yapılan ve uzun süren transfüzyonlar sonucu meydana gelebilir. Tedavide infüzyona son verilir ve lokal olarak kompresler uygulanır.

8- Dolaşım Yüklenmesi: Kalp hastalarında, ane­mik kişilerde, yaşlılarda ve çocuklarda kan veya di­ğer sıvıların hızlı infüzyonu dolaşım yüklenmesine yol açabilir. Bu kişilerde ve büyük miktarda sıvı ve­rilecek kişilerde santral venöz basıncın ölçülmesi, dolaşım yüklenmesi olasılığını önemli ölçüde azal­tır. Ayrıca bu durumlarda kan transfüzyonu yerine eritrosit süspansiyonu tercih edilebilir. Bu tablonun klinik belirtileri öksürük, taşikardi, solunum güçlü­ğü ve boyun venlerinde dolgunluktur. Dinlemekle akciğer bazallerinde yaş railer duyulur. Tedavide infüzyon hemen kesilir, hasta oturtulur, dijitalize edilir, iv. diüretik (furosemid) uygulanır ve gerekti­ğinde damardan 500 cc kan alınır.

9- Hastalık İletimi: Kan transfüzyonu ile bir çok hastalık alıcıya nakledilebilmektedir. En sık karşımı­za çıkanlar tablo 11/6'da özetlenmiştir. Kan trans­füzyonu ile en önemli hastalık serum hepatitidir. Tam kan transfüzyonu yapılan hastaların %1'inde, bir çok vericinin kanından hazırlanan kuru plazma verilenlerin %12'sinde serum hepatiti görüldüğü saptanmıştır. Serum hepatitinin görülme sıklığı %3-5'dir.

Son yılların en güncel konusu kan transfüzyonu ile HlV'in nakli ve AİDS hastalığının ortaya çıkma­sıdır. Birçok ülkede donör kimselerde bu virusa karşı antikorların varlığı esasına dayanan testler ru­tin olarak yapılmaktadır. HIV ısıya duyarlı olduğu için ısı kullanılarak hazırlanan koagülasyon faktör­leri HIV nakline sebep olmaz. Transfüzyonla gelişe­bilecek AİDS hastalığını önlemede en etkili yöntem lüzumsuz, endikasyonsuz kan transfüzyonlarından kaçınmaktır.

10- İmmunsüpresyon: Tanımlanması güç bir komplikasyondur. Ancak son zamanlarda bir çok sayıda klinik çalışmada, kan transfüzyonunun im-mün sisteme direkt etkisi olduğu savunulmaktadır.

Kan ve Kan Urunleri Transfuzyonu

Kan Ürünleri, Kan ve Kan Ürünleri Tranfüzyonu

Eritrosit Süspansiyonu, Eritrosit Süspansiyon: Tam kanın plazması ayrıldıktan sonra eritrositlerin bir antikoagülan için­de hematokrit %70 olacak şekilde süspansiyon hali­ne getirilmesi ile hazırlanır. Hematokrit %90 olacak şekilde hazırlandığında buna konsantre eritrosit süspansiyonu adı verilir. Modern kan bankası uy­gulamalarında eritrositlerin bakteriler ile kontamine olması nadirdir ve tüm kan transfüzyonlarmm %60-70'i eritrosit süspansiyonları ile yapılmaktadır. Erit­rosit süspansiyonları esas olarak kanın oksijen taşı­ma kapasitesini arttırır.

Yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Taze eritrosit süspansiyonunun izotonik sıvılarla yıkanarak löko­sit ve plazmadan arındırılması ile elde edilir. Hazır­landıktan sonra 2 saat içinde kullanılmalıdır. Kronik böbrek yetmezliği ve organ transplantasyonları gibi, lökosit ve trombosit antikorlarının oluşmasının is­tenmediği hastalarda, lökosit ve plazma proteinleri­ne duyarlı anemik kişilerin kan transfüzyonlarında kullanılır.

Trombosit süspansiyonu: Taze kanın santrifüjü ile üstte kalan trombositten zengin plazmadan ha­zırlanır. AB0 ve Rh uygunluğu gerekmez ancak HL-A uyuşmazlığına bağlı izosensitizasyon gelişebilir. Trombosit süspansiyonu massif kan kaybına bağlı trombositopenilerde, uygun yapımın olmadığı trombositopenilerde ve kalitatif trombosit hastalık­larında kullanılır. Cerrahi bir işleme hazırlanan bir hastada 50000/mm3 trombosit sayısı yeterli görül­mektedir. Trombositlere karşı gelişen antikorlar transfüzyonları etkisiz kılar. Antikor gelişimi 1-10 ünite transfüzyon arasında %5,10-20 ünite arasında %20 ve 100 üniteden daha fazlası için bu oran %80'lere çıkmaktadır.

Taze donmuş plazma: Bir ünite kandan santrifüj ile ayrılan plazmanın ilk 6 saat içinde, -18°C veya daha fazla soğukta dondurulması ile elde edilir. Bir saat içinde çözdürülen plazma 4 saat içinde kullanıl­malıdır. Kullanılacak taze donmuş plazma alıcının ABO gurup sistemi ile uyumlu olmalıdır. Ancak hücre içermediğinden Rh uygunluğu aranmaz. Baş­ta hemofili olmak üzere çeşitli pıhtılaşma faktörleri eksikliğinde, DlC'te ve K vitamini antagonistleri alan hastalarda bu ilaçların etkilerinin hızla ortadan kaldırılması gerektiğinde kullanılır.

Kuru plazma: Süresi içinde kullanılmayan kan­ların plazmasının liyofilizasyonundan sağlanır. Bir ünite plazma için 10-12 ünite kan gerekir. Bu neden­le hepatit riski yüksektir (%12).

Sıvı plazma: Eski kanların plazmasının dondu­rulması ile elde edilir.

Albümin solüsyonları: Kullanıldığı yerler şöyle sıralanabilir,
• Albümin kaybı ve sentezinin baskılandığı du­rumlarda (yanık, ağır cerrahi müdahale)
• Kan değişimlerinde (neonatal sarılıkta, plazma-ferez uygulamalarında)
• Hemolizlerde (en sık kronik böbrek hastalıklı di-yabetiklerin hemodializinde, kardiyopulmoner by-pass ameliyatlarında)
• Yoğun bakım ünitelerinde
• Karaciğer yetmezliklerinde
• Genellikle mide barsak, karaciğer ya da böbrek hastalıklarına bağlı hipoproteinemilerin tedavi­sinde kullanılmaktadır.

Antihemofilik faktör: İki tip insan faktör VIII preparatı vardır. Biri kriyopresipitat diğer dondu-rulmuş-kurutulmuş faktör VIII konsantresidir. Don-durulmuş-kurutulmuş bir şişe faktör VIII, 8 torba 6 saatlik kanın plazmasından hazırlanmış taze don­muş plazmadan elde edilir. Faktör VIII süspansiyo­nunun bir şişesinde 550-600 ünite faktör VIII bulun­maktadır. Bunları transfüzyonunda esas risk hepatit aktarılmasıdır. DNA rekombinant teknolojisindeki ilerlemeler insan dışı kaynaklardan üretilmesini gündeme getirmiştir.

Tüm yukarıda bahsedilenlerin dışında; kanama sahasına yönelik bir takım topikal hemostatik mad­delerin pıhtılaşmayı arttıracağı öne sürülmektedir. Sığır kanından hazırlanan topikal trombin en çok diş hekimliğinde kullanılır. Çeşitli fibrinojen ve trombin karışımları sızma şeklinde kanamalarda lo­kal kullanıma sunulmuştur.
Günümüzde eritrositlerin yerine oksijen trans-portunu gerçekleştirebilecek bazı maddeler geliştirl-miştir. Florokarbonlar büyük ümitler yaratmış an­cak henüz yeterince etkili oldukları gösterilememiş­tir. Mikro kapsüller içinde oksijen taşıma kapasitesi olan lipid kökenli partiküller "yapay eritrositler" ge­liştirilmeye çalışılmaktadır.


Plazma genişletici olarak kullanılan yapay kolloidler (dextran, jelatin, hidroksietil nişasta) ucuzdur ve enfeksiyon riski taşımaz.

Vazopressin ve konjuge östrojenin kanamaya eğilimli üremik hastalarda, von Willebrand'lı kişilerde ve kardiyovasküler by-pass yapılan hastalarda kanama zamanını kısalttığı
gösterilmiştir.

Tam Kanin Nitelikleri Kan Niteligi

Tam Kanın Nitelikleri

Bir ünite banka kanı içinde 300-350 mi kan ve pıhtılaşmayı önleyen 75-175 mi asit-sitrat-dekstroz solüsyonu (ACD) bulunur. Kan vericiden özel steril şişe veya plastik torbalara alınır. Ayrı bir tüp içeri­sinde de 1-2 mi kan bulunur. Transfüzyondan önce yapılan çapraz karşılaştırma (Crossmaching) için gereken kan bu örnekten alınır. Şişeye alman kanda hemen yıkılan labil pıhtılaşma faktörleri (V, VIII), plastik torba içinde bir süre yaşamlarım sürdürebi­lirler. Bu kandan alınan örnekten ayrıca hepatit B, vvasserman kontrolleri yapılır. Bir çok merkezde da­ha ileri inceleme testleri yapılmaktadır (AİDS için Elisa vb).

Alınan kan içindeki eritrositlerin %10'u iki hafta içinde yıkılır. Asit-sitrat-dekstrozlu kan en çok 21 gün saklanabilir. Bu süre içerisinde eritrositlerin %70'i ancak canlı kalabilir, süre uzadıkça canlı erit­rosit sayısı gittikçe azalır. Sitrat-fosfat-dekstroz (CPD) yapısındaki antikoagülan madde, ACD so­lüsyonuna göre belli avantajlar taşıdığı anlaşılmış ve adenin eklenerek 50-60 mi APD'lu banka kanının 40-45 güne kadar saklanabilmesi sağlanmıştır.

Eritrositlerde, ADP ve difosfogliserat düzeyleri beklemekle azalmakta fakat kan hastaya transfüze edildikten sonra 24 saat içinde yeniden önceki düze­yine kavuşmaktadır. Tam kanda pratik olarak aktif fonksiyonel yeteneği olan lökosit ve trombosit yok­tur. Lökositler 4-6 saatte, trombositler 48 saatte akti-vitelerini yitirir. Tam kan transfüzyonu şiddetli, kontrol edilemeyen kanaması bulunanlar ve hipo-voleminin klinik bulguları saptananlar dışında seçi­ci olarak yapılmalıdır. Altı saatten fazla beklememiş kan transfüzyonlarının ise hemorajik diyatezi bulu­nan hastalarda, eksik olan kan komponentinin ayrı­ca verilemediği durumlarda verilmesi uygun olur.

Kan Transfüzyonu Nedir, Kan Transfüzyon

Kan transfüzyonu ile ilgili kayıtlar 300 yılı aşkın bir süredir tıp literatüründe yer almakla beraber, bi­limsel ve fizyolojik temellere dayalı transfüzyon uy­gulaması Landsteiner'in 1900 yılında AB0 kan grup­larını tanımlaması ile başlamıştır. Kan transfüzyo-nunun önemli dönüm noktalarından birisi de 1939 yılında Rh faktörünün ortaya çıkarılmasıdır.

İkinci Dünya Savaşı'nın da etkisiyle kan transfüzyonun kullanımı giderek yaygın­laşan bir tedavi yöntemi niteliği kazandı.

Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyo­nu olarak tanımlanacağı gibi, alıcıyı metabolik ve endokrin sorunlarla karşı karşıya bırakan bir ilaç ya­da sıvı-elektrolit verilmesi şeklinde de kabul edilebi­lir. Çoğu zaman hayat kurtarıcı olurken, gereksiz yere kullanıldığında hasta yaşamını etkileyici hatta öldürücü bir nitelik kazanabilir. Bununla birlikte ço­ğu cerrahi müdahale iyi bir kan transfüzyonu deste­ği olmadan yapılamaz. Bu nedenle transfüzyon ka­rarı verilirken sağlanacak yarar ile transfüzyonun doğuracağı sorunların titiz bir şekilde değerlendiril­mesi yapılmalıdır.

Kan Transfüzyonu Endikasyonları

Kan transfüzyonunun ana amacı kaybedilen ka­nın yerine konması olmakla birlikte kan ve kan ürünlerinin transfüzyonunda aşırılığın önlenmesi ve maksimum güvenirlik kuralı temel politika olma­lıdır. Gereğinde hayat kurtarıcı olan kan transfüzyo­nunun morbiditesi ve mortalitesi genel anesteziden fazladır. Küçük ve klinik yönden önemli olmayan kan kayıplarında sıklıkla transfüzyona baş vuruldu­ğu görülmektedir. Araştırmalar tüm kan transfüz-yonlarımn %35-50'sinin gereksiz yere yapılmış ol­duğunu ortaya koymuştur. Bir ünite kan trasfüzyo-nu normal erişkinde hemoglobin düzeyini 0.5-1 gr, hematokriti %2 arttırır.

Kan transfüzyonu için ana endikasyonlar


a- kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi, b- kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi, c- eksik pıhtılaş­ma faktörleri veya kan elemanlarının yerine konma­sıdır. Ayrıca yenidoğanm hemolitik hastalığında kan değişimi için ve açık kalp ameliyatlarında ekst-rakorporel dolaşımı sağlamak için kan transfüzyonu endikedir.

a- Kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi: Cer­rahiyi ilgilendiren durumlarda kan transfüzyonu için en yaygın endikasyon kan hacmindeki eksikli­ğin giderilmesidir. Burada sözü edilen kan hacmi akut kayıpların yol açtığı hipovolemiyi kapsamakta­dır. Akut kan kayıplarında hemoglobin ve hematok-rit değerleri doğru sonuç vermez. Sağlıklı bir şahsın hızlı 1000 mi kan kaybına maruz kalmasıyla ilk saatte venöz hematokrit %3, 24 saatte %5, 48 saatte %6, 72 saatte %8 düştüğü saptanmıştır. Bu seyir eksik kan hacmini gidermek amacıyla ne zaman kan transfüzyonu gerekli olduğunu gösterebilir.

Hem kanama miktarı hem de kanama oranı, ka­namaya bağlı semptom ve belirtilerin ortaya çıkma­sında belirleyici faktörlerdir. Sağlıklı bir kişi mini­mum kardiyak ve nabız değişiklikleri ile 15 dakika içinde 500 mi kan kaybını iyi bir şekilde tolere ede­bilir. Bu süre içinde kan volümü kaybı %15-30 olur­sa (2. derece kan kaybı) taşikardi ve nabız basıncın­da düşme ortaya çıkar. Kayıp %40-50 oranına çıkar­sa taşikardi, taşipne, hipotansiyon, oligüri ve mental değişikliklerle sonuçlanır. Transfüzyon endikasyo-nu için kan hacminin en az %20-25'inin akut olarak kaybı gerekir. 70 kg sağlıklı biri için bu miktar 1200-1500 ml'dir. Çocuklarda ve yaşlılarda daha az mik­tarda kan kayıpları ile kan transfüzyonu gereksini­mi ortaya çıkmaktadır.

b- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltil­mesi: Kan bütün doku ve organların perfüzyonunu sağlayan bir maddedir. Metabolik gereksinimler ve enerji temini için oksijen kan ile sağlanır, metabolik artık ve yan ürünler yine kan ile taşınarak dokular­dan uzaklaştırılır. Kan hacmindeki azalma değişik solüsyonlarla giderebilirken kanın oksijen- taşıma kapasitesindeki eksiklik ancak kan transfüzyonu ile giderilebilir. Dokulara oksijenin taşınması eritrosit­lerin primer fonksiyonudur. Kan eritrosit kitlesinde akut azalma ortaya çıktığında kanın oksijen taşıma kapasitesi düşer ve dokularda hipoksi ortaya çıkar (hemolitik anemi de olduğu gibi). Bu durum kan transfüzyonu ile düzeltilmesi gerekir. Transfüzyon gereksinimi için doku hipoksisinin klinik belirtileri (taşikardi, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik, hipotan­siyon vb) ortaya çıkmalıdır. Bugün, kan transfüzyo­nu için hemoglobinin 10 gr/dl, hematokritin % 30'un altına düşmesi kritik sınır olarak kabul edil­mektedir. Bununla birlikte hastaların anemiye tole­ransları çok değişiktir. Kardiyovasküler ve pulmo-ner yetmezliği olan hastalar düşük hematokrit dü­zeyini hemodinamik açıdan sağlıklı hastalara göre daha kötü tolere ederler. Bu sorunları taşımayan hastalarda hematokritin 20'ye kadar düşmesi sorun oluşturmaz.

Kronik anemili hastaların çoğunda organizma bu eksikliğe uyum sağladığından transfüzyon gerekmez, hatta tehlikeli olabilir. Oksijen taşıma kapa­sitesini arttırmak için yapılan transfüzyonda eritro­sit süspansiyonu kullanılır. Bütün preoperatif trans-füzyonlar ameliyattan 24 saat önce tamamlanmış ol­malıdır.

c- Yetersiz pıhtılaşma faktörlerinin veya kan elemanlarının yerine konması: Akut kanamalarda konjenital bir eksiklik yoksa, karaciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmamışsa veya hasta antikoagü-lan ilaç almıyorsa, koagülasyon faktörlerinin %50 eksikliğine kadar herhangi bir koagülasyon bozuk­luğu veya hipokoagülabilite ortaya çıkmaz. Bazı has­talarda tam kan yerine kanm belirli komponentlerin-de bir eksiklik veya yetersizlik bulunur. Meydana çı­kan tablo kuramsal olarak eksik olanın yerine kon­ması ile düzeltilir. Örneğin; hemofilide pıhtılaşma faktörlerindeki eksiklik taze donmuş plazma veya kriyopresipitat ile giderilir. Anemili hastalarda ek­sikliğin tam kanla giderilmek istenmesi durumunda büyük miktarlara varan transfüzyon gereksinimleri genellikle eritrosit süspansiyonu ile giderilir.

Kanayan Hastanın Değerlendirilmesi

Ameliyat seyri sırasında veya erken ameliyat so­nu dönemde anormal kanama ile karşılaşıldığında hastaya anamnez, fizik muayene ve laboratuar bul­guları ile yaklaşılmalı ve aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

1-Lokal hemostaz: Tanıda ilk basamak kanama­nın mekanik mi yoksa pıhtılaşma bozukluğu sonu­cu mu olduğunu ortaya koymaktır. Ameliyatlı bir hastanın drenlerinden kan gelmesi, yarada yaygın hematom, ülserin kanamaya devam etmesi, laseras-yonlu damardan kanamanın sürmesi lokal hemosta-zın yetersiz olduğunu gösterir. Yeterli lokal hemos-taza rağmen kanama sürüyorsa diğer kanama ne­denlerini araştırmak gerekir. Ameliyat sonrası kana­maların büyük çoğunluğundan yetersiz hemostaz sorumludur. Erken cerrahi girişim ve uygun hemos­taz çok ciddi olabilecek bir kanamanın durmasını sağlar. Tanıda ve tedavide geç kalınması mekanik olarak başlayan olayın pıhtılaşama bozukluğuna dönüşmesine yol açar.

2-Transfüzyon komplikasyonları: (Hatalı kan taransfüzyonu, masif banka kanı trasfüzyonu, transfüzyon purpurası, Kan tranfüzyon); cerrahi kanama nedenleri arasında kan transfüzyonları önemli bir yer kaplar. Hatalı kan transfüzyonlarının yanı sıra kısa sürede fazla kan verilmesi de kanamaya yol açabilir. 24 saatte 10 üniteden fazla banka kanı verilmesi periferik kanda belirgin trombositopeni oluşturur. Konu üzerinde kan transfüzyonlarında durulacaktır.

3-Dikkat çekmeyen veya önceden farkına varıl­mayan konjenital veya akkiz hemostaz defektleri (doğmalık veya edinsel): Özellikle koagülasyon faktörlerindeki eksiklikler gözden kaçabilir. Bazı faktörlerdeki konjenital veya akkiz defektler dikkat çekici yada şüphe uyandırıcı hiçbir belirti vermeye­bilir. Kanamayı açıklayacak başka bir neden yoksa bu durumlar akla gelmelidir.

a- Konjenital bozukluklar; En sık görülen doğmalık hemostaz bozukluğu hemofili A'dır. Sekse bağlı ka­lıtımsal geçiş göstermekle beraber spontan mutasyonlar sonucu da ortaya çıkabilir. 25 000 doğumda bir görülür. Genellikle erkeklerin hastalığıdır. Bazı özel durumlarda kadınlarda da görülür. Faktör VIII'-in aktivitesinde tama yakın bir kayıp söz konusu­dur. Hafif travmalarda kanamalar görülebildiği gibi spontan kanamalar da (hematüri, retroperitoneal kanama) olabilir. En sık tekrarlayan eklem içi kana­malar sonucu ortopedik sorunlarla karşılaşılır. He­mofili hastalarında ölüm nedeni genellikle santral sinir sistemi kanamalarıdır. Hastalığın kesin tanısı eksik olan faktörün saptanması ile konur. Ağır va­kalarda pıhtılaşma zamanı uzamıştır. Kanama za­manı ve protrombin zamanı normal bulunabilir. He­mofili hastalarında travma veya cerrahi sonrası olu­şan kanama durabilir ancak daha sonra durdurula­mayan (geç tipte) kanama başlar.

Normal bir kişide ortalama faktör VIII aktivitesi %100 olarak kabul edilir. Bu % 2-3'e düşmedikçe spontan kanama çoğunlukla görülmez. Ancak bir kez ciddi kanama başlarsa durdurabilmek için en düşük etkin seviye %25-30'dur. Faktör VlII'in her bir ünitesi plazma faktör aktivitesini %2 arttırır. Ek­sik faktör VIH'i replase etmek için (vücût ağırlığı x arttırılmak istenen faktör VIII aktivitesi (%) / 2 ) for­mülü kullanılabilir.

Faktör VlII'in yarı ömrü 8-12 saat olduğu için is­tenen düzeyde kalabilmesi için 12 saatte bir infüzyo-na devam edilmelidir. Majör bir cerrahi işlemden sonra 14 gün süreyle faktör VIII aktivitesi %40-50 ci­varında tutulmalıdır.

1 Ü taze donmuş plazmada (TDP) faktör VIII ak­tivitesi 60-80 U arasında, Kızılay Kan Merkezi'inde üretilen 1 şişe Faktör VIII konsantresinde 600-800 faktör VIII bulunur. Yurt dışı kaynaklı Faktör VIII konsantreleri ise 250, 500 veya 1000 U Faktör VIII içeren preparatlardır.

Hemofili B (Christmas hastalığı) ikinci sıklıkta görülen konjenital faktör IX eksikliğine bağlı hemos­taz bozukluğudur. Klinik olarak hemofili A ya ben­zer ancak daha hafif seyreder.


Psödohemofili (von VVillebrand hastalığı) her iki cinste de rastlanabilen hastalıktır, von VVillebrand faktörü eksiktir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Faktör VIII eksikliği ile birlikte ortaya çıkar. Trom-bosit fonksiyonları bozulmuştur ve kanama zamanı uzamıştır. Faktör VIII ve von VVillebrand faktör kon­santresi infüzyonları birlikte yapıldığından trombo-sit fonksiyonları da düzelir.

Diğer faktör eksiklikleri daha az görülmekle be­raber ciddi hemostaz bozukluğu durumlarında bü­tün faktörlerin araştırılması gerekir.

b- Akkiz (edinsel) bozukluklar; En sık görüleni warfarin grubu, K vitamini antagonistlerinin neden ol­duğu bozukluklardır. Siroz ve kronik hepatit gibi karaciğer hastalıkları, tıkanma sarılığı, barsak florasını bozan antibiyotik kullanımı, kısa barsak ve ma-labsorbsiyon sendromları karaciğerin faktör II, VII, IX, X ve protein C ve S üretimini engeller. Bu faktör­lerin kan düzeyi normalin %30'u üzerinde olduğu sürece kanama sorun olmaz.

Eksojen heparin, vücutta antitrombin-III (AT-III) ile birleşerek etkisini gösterir ve daha çok AT-III'ün etkisini artırır. Bu nedenle heparinin etkisi dolaşım­da bulunan AT-III düzeyi ile ilişkilidir. AT-III trav­malarda, sürekli heparin kullananlarda ve DlC'te azalır.

Kazanılmış trombosit bozukluklarına bağlı hemostaz bozuklukları arasında en sık görüleni ilaçla­rın neden olduğu (özellikle aspirin) trombositopeni-lerdir. Aspirin tromboksan ve prostasiklin sentezini bozarak bu etkisini gösterir. Bu ilaç, genel anestezi altında yapılacak cerrahi işlemlerden bir hafta önce kesilmiş olmalıdır.
Sekonder hipersplenizme yol açan tüm hastalık­lar trombosit yapımını bozar. Antitümör ajanlar ise kemik iliğini baskılayarak trombosit yapımını en­geller.

4-Sepsis nedir, Sepsis hastalığı: Hemostaz mekanizmasını bozan önemli patolojilerden biridir. Ya gram negatif mikroorganizmaların toksinlerinin kemik iliği üzerine inhibe edici etkisi ile veya hemolitik mikroorganizmaların neden olduğu hemolize bağlı olarak DIC veya fibrinolize ikincil bozukluktur.

5-DIC ve fibrinolizis: Yaygın damar içi pıhtılaş­ması olarak da bilinen DIC sendromu küçük çapta­ki damar içine pıhtı oturması ve pıhtı kitlesinin eri­tilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivitenin ortaya çıkmasıdır. Sonuçta tüm pıhtılaşma faktörleri ve trombositler kullanılır ve giderek kanda pıhtılaşma faktörleri azalır. Buna bağlı olarak hastada kanama­lar başlar. Diğer taraftan damar içindeki yaygın pıh­tıları eritmek için fibrinolitik sistem devreye girer. Aşırı fibrinolitik aktivite kanamaya sebep olur. Her iki durum bir araya gelince ciddi kanamalar ortaya çıkar. DİC'in temelinde bazı tromboplastik madde­lerin dolaşıma geçmesi söz konusudur. Özellikle gr (-) mikroorganizmalarla oluşan ciddi enfeksiyonlar, düzetilmeyen ağır doku hipoperfüzyonu, ağır iske-mik hasarla birlikte olan karaciğer hastalıkları olaya yol açabilir. Diğer kolaylaştırıcı nedenler arasında bazı malign hastalıklar, ölü fetusun uterus içinde kalması, amnion suyu, yağ ve kemik iliği embolizmi sayılabilir. Cerrahi bakımdan önemi ise sepsisli ve şoktaki hastalar ile yaralanma, prostat ve akciğer ameliyatlarından sonra sıkça görülmesidir.

Klinik bulgu olarak ameliyat sahasında veya bu sahanın uzağında spontan kanamalar ortaya çıkar. Laboratuar çalışmalarında PT ve PTT uzamış, trom­bosit sayısı ve fibrinojen düzeyi düşük (<75mg/dl) bulunur. DIC'i primer fibrinolizisten ayırmak esas­tır. Trombositlerin azalmış olması DIC'i primer fibrinoliz sendromundan ayırmada yardımcıdır. Teda­vi de buna göre düzenlenir.

DIC tedavisinde esas prensip buna yol açan ne­denin ortadan kaldırılmasıdır. Sepsis varlığında bu­na yol açan odağın temizlenmesi ve antibiyoterapi, şok halinde hipovoleminin düzeltilmesi ve yeterli oksijenasyon sağlanması gerekir. Eksik faktörler ta­ze donmuş plazma (TDP) ve trombosit süspansiyo­nu ile giderilir. Bu tedaviyle PT ve PTT'nin normal değerlerinin 1.5 katından az ve trombosit sayısının 50000/ml düzeyine çıkarılmaya çalışılır. Açık fibri-nojen eksikliği söz konusu ise kriyopresipitat veril­mesi uygun olur. DİC'de heparin kullanımı tam açıklığa kavuşmamıştır.

Fibrinolizis, sağlıklı organizmada değişik neden­lerden dolayı ortaya çıkan fibrin, aktive olan plaz-min tarafından eritilerek ortadan kaldırılır. Fibrino-liz plazmin aktivitesini uyaran ve inhibe eden sis­temler arasındaki denge ile fizyolojik hudutlar için­de sürdürülür.

Primer hiperfibrinolizis bir çok nedene bağlı ola­rak gelişebilir. Olaya yol açan neden plazminojenden plazmin oluşumuna yol açar. Plaz­min bir yandan fibrini bir yandan da faktör V, VII ve VIII'i parçalar.

Primer fibrinoliz sendromu fibrinolitik aktivitenin yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesi durumudur. Ameli­yat sahasında veya keşi yerindeki kanamalar, dren­den kan gelmesi, uzak yerlerde kanama (enjeksiyon yerinde) görülmesi primer fibrinoliz sendromunu düşündürmelidir. DIC ile ayırıcı tanı yapılır yapıl­maz tedaviye başlanmalıdır. Tanı hematolojik test­lerle konur. Plazma fibrinojen düzeyi düşük, trom­bosit sayısı normaldir. Damardan alman kan normal zamanda pıhtılaşır; ancak pıhtı gevşektir ve kısa sürede erir (0.5-2 sat içinde). Gecikmiş vakalarda pıh­tılaşma faktörleri de eritilerek tüketildiği için pıhtı­laşmanın olmadığı saptanır.

Tedavi, plazminojen aktivasyonunu önleyen ep-silon-amino kaproik asit (epsamin) ile sağlanır. Baş­langıçta epsamin 4-6 gr intravenöz verilir, daha son­ra oral saatte 1 gr verilerek tedaviye devam edilir. Bu ilaçla kandaki serbest plazmin düzeyi fizyolojik hudutlara düşürülür. Ayrıca eksilen fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonu ile yerine konmaya ça­lışılır.

Kanayan hastanın hemostaz yönünden değerlen­dirilmesinde laboratuar tetkiklerinden ziyade, ay­rıntılı bir hikaye (öz ve soy geçmişinde kanama eği­limi, aldığı ilaçlar) dikkatli bir klinik gözlem hepa-tik, immünolojik ve dolaşım sistemlerinin fonksi­yonlarının gözden geçirilmesi şarttır. Ayrıca kontrol edilemeyen enfeksiyon, nekrotik dokuların varlığı, malign hastalıklar, yetersiz doku perfüzyonu gibi nedenler gözden kaçırılmamalıdır.
Hiç kuşkusuz yeterli lokal hemostaz sağlanama­yan kanamalarda daha önce değinilen hemostaz bo­zukluklarının araştırılmasının hiç bir anlamı yoktur.

Hemostaz Nedir, Hemostatik Fibrin, Hemostatik Ajan

Hemostaz, yaralanmış bir damardan akan ka­nın durmasıyla ilgili olaylar dizisidir. Kanama ço­ğunlukla birden fazla nedene bağlıdır. Cerrahi ka­namaların büyük bir çoğunluğu yetersiz cerrahi hemostaz nedeniyle olur. Basit mekanik bir kana­ma açık kalmış bir damarın bağlanması ile durdu­rulabilir. Kanamanın aşırı olduğu durumlarda ise yinelenen kan transfüzyonları gerekir, böyle du­rumlarda bazen hemostaz mekanizması giderek bozulur ve hastanın hayatını tehlikeye sokabilir. Ayrıca eğer hastanın hemostaz mekanizmasında bozukluk varsa cerrah bu defektin nasıl düzeltile­bileceğini, yapılacak ameliyatın zamanlamasını, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri ve cerrahi teknikte uygulayabileceği değişiklikleri bil­meli ve uygulayabilmelidir. Cerrahi işlemlerde ba­şarı için, normal ve bozulmuş hemostaz konusun­da temel bilgiye sahip olmak çok önemlidir. Kan transfüzyonu, içeriğindeki hücresel yapılar, albümin, fibrinojen, koagülasyon faktörleri ve diğer ya­pılardan dolayı farmakolojik tedavi anlamına gel­diği gibi, ek bir sıvı-elektrolit tedavisi ve doku transplantı anlamına da gelerek metabolik ve en­dokrin dengeyi bozan kompleks bir işlemdir.

Son yıllarda kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve saklanmasında önemli gelişmeler olmasına rağ­men hala klinik uygulamalarda bazı eski ve zararlı alışkanlıklar süre gelmektedir.

Bu bölümde cerrahi hastalarda kanamaların etyolojisine, hemostaz bozukluklarına, ayırıcı tanıya, transfüzyon gereksinimine ve transfüzyonlar ile il­gili sorunlara yer verilmiştir. Daha kolay anlaşıla­bilmesi bakımından önce organizmanın hemostatik fonksiyonu ve normal pıhtılaşma mekanizması ele alındı.

Hemostaz Biyolojisi

Hemostazis, bütünlüğü veya yapısı bozulmuş damardan olabilecek kanamaları önleyen veya durduran, bozulmuş damar bütünlüğünü onarmak için gerekli olan fibrin ağını sağlayan ve gerekme­diğinde onu uzaklaştıran kompleks bir olaydır. Bü­tünlüğü bozulan damar veya damarlardan meyda­na gelen kanamayı durdurmak için organizma he­mostaz mekanizmasını harekete geçirir. Burada 4 ana fizyolojik olay meydana gelir:
a- damar duva­rının büzüşmesi,
b- trombosit fonksiyonu (plag oluşumu),
c- pıhtı oluşumu ve
d- pıhtı oluşumu­nun durdurulması ve pıhtının erimesi (fibrinolizis).

a-Damar duvarının büzüşmesi (Vazokostriksiyon): Damarsal büzüşme yaralanmaya karşı kapil-ler düzeyde başlangıç cevabı oluşturur. Bu da deği­şik uyaranlara refleks olarak meydana gelen damar cidarmdaki düz kasların kasılmasına dayanır. Bunu takip eden trombosit adezyonu ve agregasyonu ile yaralanmış damardan kan kaybı önlenmeye çalışılir. Agregasyona uğrayan trombositlerin membra-nından salınan tromboksan A2 (TXA2) güçlü bir va-zokostriktör ajandır. Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) damarlarda vazokostriksiyon yaparken, pros-tosiklinler vazodilatatör olarak etkilerini gösterirler. Bunlardan başka olaya karışan ajanlar da vardır.
Büyük damarların kasılması ise direk innervas-yon veya dolaşımdaki norepinefrin gibi vazokonst-riktörler ile sağlanır.

Damarsal büzüşmeyi etkileyen başka bir faktör de yaralanma şeklidir. Eğer yaralanma damarın bo­yuna paralel ve doku kaybı içeriyorsa damarsal bü­züşme o kadar az ve yetersiz olacaktır. Bunun tersi­ne yaralanma damarın boyuna dik ve tam damar kesişi şeklinde meydana gelirse damarsal büzüşme daha iyi olabilmektedir. Ayrıca ateroskleroz, damar duvarındaki kas tabakası gibi damarsal büzüşmeyi etkileyen faktörler de vardır. Venlerde meydana ge­len kanama tamponad oluşana kadar devam edebi­lir.

b-Trombosit fonksiyonu, Trombosit Nedir, Kanda Trombosit: Kanın şekilli eleman­larından biri olan trombositler, 2 mikron çapında ve megakaryositlerden kök alır. Normalde kanda 200-400 bin /mm3 sayısında bulunurlar ve yaşam süre­leri 7-9 gündür. Trombositler, normalde biri birine ve normal damar cidarına yapışmazlar. Bu olay trombositlerin, damar endoteli ile aynı cins elektrik yükünü taşıması ve damar endotelinden salgılanan prostasiklin (PGI-2)'in agregasyonu inhibe etmesi ile açıklanır. Ancak damarsal bütünlük bozulunca kanamayı durdurmak için trombositler adezyon ve agregasyona uğrayarak plag oluştururlar. Yaralanma ile intimada subendotelyal kollajen ortaya çıkar ve trombositler ilk 15 saniyesinde buraya yapışma­ya başlar. Ancak bu yapışma için von VVillebrand faktörü (vVVF) gereklidir. Eksikliğinde von VVilleb­rand hastalığı ortaya çıkar. Trombosit agregasyonu aşamasına kadar olay reversibldir ve primer hemostazis olarak bilinir. Bu olay heparinle durdurula­maz. ADH ve serotonin adezyon ve agregasyon olu­şumunun esas mediatörleridir. Araşidonik asitten sentezlenen prostglandinler farklı etki göstermekte­dirler. Prostoglandin G-2 (PGG-2) ve PGH-2 güçlü trombosit agregasyonu ve vazokontriktörken, PGI-2 ve PGE-2 agregasyonu azaltıcı ve vazodilatasyon yapıcı etki gösterir. Trombositler, plazminojen akti-vasyonunu inhibe eden bir ajan salarak fibrinolitik olaylarda rol oynamaktadır.

Trombosit tıkacı oluşuncaya kadar geçen süre kli­nikte kanama zamanı (KZ) olarak bilinir, bu normal­de 3-5 dakikadır. Trombosit sayısı 75000/mm3'in al­tına inmedikçe KZ uzamaz. Cerrahide 60000/mm3 civarında trombosit sayısı hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısının 40000/mm3'ün altına düştüğü durumlarda spontan kanamalar ortaya çıkar.

c-Pıhtılaşma (Koagülasyon Nedir): Koagülasyon; protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönü­şümüdür. Trombin, fibrinojen molekülüne bağlana­rak trombosit plaglarma bağlanır ve stabil fibrin oluşumunu sağlar. Koagülasyona karışan ve dola­şımda inaktif proenzim şeklinde bulunan birçok proteaz vardır. Bu proteazların aktivasyonu ile mey­dana gelen koagülasyonda iki yol vardır

İntrensek yol normalde kanda bulunan komponenetleri içerir. Ekstrensek yol ise doku lipopro-teinleri tarafından başlatılan bir yoldur. İntrensek yolda faktör XII subendotel kollajene bağlanır ve ak­tif hale geçerek bu yolu başlatır. Ekstrensek yolda ise doku fosfolipidlerinden açığa çıkan tromboplas­tin, faktör VII ile reaksiyona girerek bu yolu aktifleş-tirir. Her iki yolda olaya bir çok faktör karışarak or­tak yolun başlangıcı aktif faktör X'un (FXa) oluşma­sıdır. Bu reaksiyonlarda çoğu aşamada birden fazla enzim ve hemen hepsinde kalsiyuma ihtiyaç vardır. FXa ile başlayan ortak yol protrombini trombin ha­line çevirir. Trombin, fibrin stabilize edici faktörü (faktör XIII) aktif hale getirir. Stabil pıhtı oluştur­mak için FXIIIa fibrinopeptitlere bağlanır.

Tromboplastin, Ca ve faktör VIII dışında diğer tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X sentezi için K vitaminine ge­reksinin duyulur.

Ekstrensek yol ile pıhtılaşma zamanının ölçül­mesi "protrombin zamanı"nı (PT) gösterir ve klinik­te kumarin grubu ilaçların doz ayarlaması için kul­lanılır. "Parsiyel tromboplastin zamanı" (PTT) int­rensek pıhtılaşma zamanını gösterir. İntrensek pıh-tılaşama zamanı heparin ile anormal derecede bozu­lur. "Trombin zamanı" ise fibrinojenin eksikliğini ve dolaşımdaki antikoagülanların varlığını ortaya koyar

d-Fibrinolizis: Damar endotelinde ve trombosit-lerde pıhtılaşmayı sağlayan her mekanizmanın ter­sine çalışan bir de kontrol mekanizması bulunmak­tadır. Ana fibrinolitik reaksiyon plazminojen aktiva-törleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz ta­rafından plazminojenin plazmine çevrilmesidir. Fib-rinolizis, fibrini eriterek damar açıklığını sağlayan doğal bir olaydır. Damarsal lümen açık­lığını sağlayan koagülasyon basamaklarında, diğer proteaz ve trombin aktivasyonunu nötralize eden dolaşımdaki antitrombin III dür.

Fibrinolizis, damar endotelinde ve bir çok orga­nizmada mevcut olan kinazlar, doku aktivatörleri ve kallikrein tarafından pıhtılaşmayla ayni zamanda başlar. Fibrinolizis plazma protein prekürsöründen (plazminojen) oluşan plazmine bağlıdır. Plazmino-jenin esas inhibitörleri, plazminojen aktivatör inhi-bitör 1 (PAI-1) ve plazminojen aktivatör inhibitör 2 (PAI-2) d ir. Plazminin esas inhibitörü alfa -2 antip-lazmindir. Fizyolojik fibrinolizis, trombüs plakı ve trombüs şekillenmesine cevaben oluşan düzeltici bir olaydır. Ancak bu kompleks sistem tam anlaşılmış değildir. Plazmin bir proteazdır ve esas hedefi fib­rindir. Plazminojen plazmada yüksek konsantras­yonda dolaşırken, doku plazminojen aktivatörü (tPA) düşük konsantrasyonda bulunur. tPA strese ve travmaya cevap olarak endotel hücrelerinden sa­lınarak önemli derecede artar. PAI-1 muhtemelen endotel hücereleri ve hepatositlerde sentezlenerek trombositler içinde yüksek konsantrasyonda bulu­nur. Bunun sentezi endotoksin, trombin, transfor-ming grovvth faktör-beta, interlökin-1 ve tümör nek­roz faktör alfa tarafından etkilenir.
Plazminojen seviyesinin egzersizle, travmayla, damar tıkanıklığı ve anoksi ile arttığı bilinmektedir. Plazminojen aktivasyonu FXII'nin aktivasyonu ile başlatılır. Plazmin enzimi; fibrini, diğer koagülas-yon proteinlerini, fibrinojeni, FV ve FVIII'i yıkar. Ayrıca insan kanı plazminojen aktivasyonunu inhi-be eden antiplazmin içerir. Hiperfibrinolizisin laboratuar değerlendirmesi kanama ve trombotik hasta­lığı açığa çıkarmayı amaçlar. Bu amaçla spesifik plazminojen aktivatörler, plazminojen, plazmin in-hibitörleri, dolaşımdaki fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri ölçülebilir.

Hemostaz Kan Transfüzyonu Anasayfa

Hemostaz Nedir, Hemostatik Fibrin ve Ajan

Kanayan Hastanın Değerlendirilmesi

Kan Transfuzyonu ve Endikasyonlari

Tam Kanın Nitelikleri

Kan ve Kan Ürünleri Tranfüzyonu

Kan Transfüzyon Komplikasyonları

Hemodilüsyon - Ototransfüzyon

Multipl Endokrin Neoplazi, Multiple Endokrin Neoplazileri

Birden fazla endokrin organı tutan iki grup ne-oplastik hastalık "Multipl endokrin neoplaziler" baş­lığıyla tanımlanmıştır. Multipl endokrin neoplazi tip I (MEN 1) ve multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN 2). Her iki sendrom da aileseldir ve otoso-mal dominant geçiş gösterir.

Multipl endokrin neoplazilerin ve diğer endok­rin tümörlerin kaynaklandığı hücreler ortak özel­likler taşıdıkları ve nöroektodermal kökenli olduk­ları için APUD (Amine precursor uptake and de-carboxylation) hücreleri olarak adlandırılmışlardır. APUD hücreleri 5-hidroksitriptofan ve DOPA yi alıp dekarboksile etmekte ve kana yüksek düzeyde biyolojik aminler vermektedir.

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (Wermer Sendromu)

Multipl endokrin neoplazi Tip 1 (MEN 1) send­romu paratiroid, pankreas adacık hücreleri ve hi-pofizde endokrin neoplazi gelişimi ile karakterize-dir. Sendroma ender olarak multipl lipomlar, karsi­noid tümörler ya da sürrenal, över ve tiroid tümör­leri eşlik edebilir. Kadın ve erkekte eşit oranda, 30-40 yaşlarından sonra ortaya çıkar. MEN 1 den so­rumlu genin 11. kromozomda olduğu saptanmıştır. Hastaların % 90'ında paratiroidde multipl hiperp-lazi veya adenomatöz gelişme, % 70'inde adacık hücre hiperplazisi veya tümörü, % 30'unda ise semptom veren ön hipofiz tümörü saptanır.

Paratiroid tutulumu en sık rastlanan ve diğer organ tutulumlarından önce ortaya çıkan kompo-nentdir. Bununla beraber, hiperpara tiroidi semp­tomları hastaların ancak % 10-30'unda gelişir. Hi-perparatiroidi gelişen vakalarda serum kalsiyum ve parathormon düzeyi yüksektir. Subtotal parati-roidektomide (3.5 paratiroidin çıkartılması) nüks olasılığı yüksek olduğundan total paratiroidektomi ve ototransplantasyon yapılır.

Pankreas tümörü çoğunlukla selim ve multipl olur. B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden de kaynaklanabilir. Bu tümörlerden gastrin, insülin, glokagon, pankreatik polipeptid, vasoaktif intesti nal polipeptid gibi hormonlar salgılanır. Pankre-atik polipeptidin serum düzeyi yüksek bulunursa hastada adacık hücre tümörü bulunduğu düşünü­lür. Hastalıkta en sık rastlanan pankreas tümörü gastrinomadır. Multisentrik yerleşimlidir ve Zol-linger -Ellison sendromuna neden olur.

Hipofizin ön lobunda kromofob, eozinofilik ve­ya basofilik adenomlar ortaya çıkabilir. Karsinom enderdir. En sık rastalanan prolaktinomadır. Tü­mörün basısına ya da salgılanan hormona bağlı kli­nik bulgular gelişir. Aşırı prolaktin salgısına bağlı olarak kadın hastalarda galaktore ve amenore, er­kek hastalarda libido kaybı ve infertilite görülür. Tedavi medikal (bromocriptin), cerrahi girişim ile çıkarılma ya da radyoterapi ile veya bunların kom­binasyonu ile sağlanır.

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2

Genetik bozukluk 10. kromozomdadır. İki alt grubu vardır. MEN 2 A ve MEN 2 B. MEN 2 A da meduller tiroid karsinomu, hiperparatiroidi ve fe-okromasitoma saptanır. Hastaların fenotipi nor­maldir. MEN 2 B de meduller tiroid karsinomu ve pheokromasitoma yanında bu sendroma özgü fe-notip (Marfonoid vücut yapısı, mukozal nöromalar, intestinal ganglionöromalar, iskelet ve göz bo­zuklukları) saptanır. Paratiroid hastalığı çok ender­dir.

Karsinoid Tümörler, Karsinoid Tümör Nedir

Karsinoid tümörler, endodermden gelişmiş tüm organlardan kaynaklanabilen ve çok ender görülen tümörlerdir. Thorson (1954), flashing, diyare ve kalp kapakçık lezyonlarıyla karakterize karsinoid sendromu tanımladı. Pearse (1969) bu tümörlerin APUD sistemi içinde yer aldığını bildirdi. Karsino­id tümörler Kulchitsky hücrelerinden (enterokro-mafin hücreler) gelişir. Kulchitsky hücrelerinin en­dokrin ve enzimatik bir işlevleri olduğu düşünül­mektedir. Sıklıkla gastrointestinal traktus veya bronş sistemine yerleşirler (ince barsak % 35, apan-dix % 33, rektum % 14, bronş sistemi % 9). Ender olarak överler veya timustan kaynaklanabilirler.

Klinik bulgular: Karsinoid tümörlerin en önemli özellikleri endokrin işlevleridir. Çeşitli hor­monlar (kortikotropin, katekolamin, kalsitonin, so­matostatin), nöropeptidler, nörotransmitterler, nö-rohormonal maddeler (serotonin, bradikinin, taşi-kinin, histamin) salgılayabilirler. Ancak salgılanan maddelerden bir bölümüne ilişkin klinik belirti or­taya çıkmaz.

Hastaların yaklaşık % 10-30'unda ortaya çıkan flashing (yüzün ve boynun birden kızarması), di­yare, endokardiyal veya myokardiyal fibrozis ve kalp kapakçık lezyonu ile karakterize karsinoid sendromdan serotonin ve bradikinin sorumlu tu­tulmaktadır. Karsinoid sendrom varlığında, tümö­rün ileri evrede olduğu ya da yaygın karaciğer me­tastazları yaptığı düşünülür. Bu durumda karaci­ğer, tümörden salgılanan hormonları inaktive ede­memektedir. Bronş veya over karsinoidlerinde salı­nan hormonlar karaciğere uğramadan sistemik do­laşıma katıldığından, tümör küçük ve metastaz yapmamış olsa bile karsinoid sendrom ortaya çıka­bilir.

Flashing belirtisinin ortaya çıkış şekli primer tü­mörün yerleşimi konusunda fikir verebilir. Baş, bo­yun ve toraksın üst bölümünde beliren, 2-30 daki­ka süren flashingler gastrointestinal yerleşimli tü­mör düşündürür. Günler hatta haftalarca süren, konjonktivalarda kızarıklık ve göz yaşarması ile seyreden flashingler bronşiyal karsinoidlerde gö­rülür.

Gastrointestinal karsinoidlerde en sık karşılaşı­lan tablo akut intestinal obstrüksiyondur. Karın ağ­rısı ve kanama ender görülür. Bronş karsinoidleri-nin tipik belirtisi hemoptizidir. Tekrarlayan akciğer infeksiyonları, öksürük ve hırıltılı solunum sapta­nır. Bronşiyal karsinoidler, çocuklarda en sık rastlanan solunum sistemi tümörüdür. Bazen hiçbir be­lirti vermez ve rutin akciğer grafilerinde belirlenir. Bronş karsinoidleri kortikotropin salgılayarak Cus-hing sendromuna veya büyüme hormonu salgıla­yarak akromegaliye neden olabilirler (paraneoplas-tik sendrom).

Tanı: Klinik bulgu ve belirtilerden karsinoid tü­mör tanısına varmak çok güçtür. Laboratuvar ola­rak en önemli belirteç, serum serotonin düzeyi ve 24 saatlik idrarda 5-hidroksiindol asetik asit (5-HI-AA) düzeyinin yüksek bulunmasıdır. Mide karsi-noidlerinde serum 5-hidroksitriptofan düzeyi de ölçülür. Gastrointestinal karsinoid tümörler sub-mukozal yerleşim gösterdiklerinden, endoskopik inceleme sırasında kolaylıkla gözden kaçabilirler. İnce barsak karsinoidleri baryumlu radyolojik ince­leme ile saptanmaya çalışılır. Ekstraluminal karsi-noidler ve karaciğer metastazları abdominal ultra-sonografi veya bilgisayarlı tomografi ile araştırılır. Karsinoid tümörlerde çoğunlukla somatostatin re­septörü bulunduğundan, izotop işaretli somatosta­tin analoglarıyla sintigrafi primer tümörü ve me­tastazları göstermede çok başarılıdır.

Tedavisi: Karsinoid tümörlerin tedavisinde cerrahi girişim, kemoterapi, arteryel embolizasyon, hormon antagonistleri (somatostatin) ve sitokinler (interferon alfa) gibi değişik yöntemler uygulanmaktadır. Tanı­sı erken konulmuş vakalarda tümörün ve bölgesel lenf ganglionlarmm çıkartılması seçkin tedavi yönte­midir. Yapılacak girişimin boyutlarını tümörün bü­yüklüğü, yerleşimi ve multisentrisitesi belirler.

İnce barsak karsinoidlerinde segmental rezeksi-yon yapılır ve bölgesel lenf ganglionları çıkartılır. Apandiks karsinoidleri çoğunlukla 1.5 cm den kü­çüktür ve tesadüfen bulunur. Apendektomi yeterli tedaviyi sağlar. Apandiksin proksimalinde yerleşik tümörlerde çekumun parsiyel rezeksiyonu veya sağ hemikolektomi gerekebilir. Bronşiyal karsino-idlerde lobektomi, timus yerleşiminde timektomi yapılır. Kolon karsinoidlerinde girişim biçimi ko­lon kanseri gibidir. Rektal karsinoidler küçük tü­mörlerdir çoğunlukla metastaz yapmazlar, endos­kopik rezeksiyon yeterli olur.

Karsinoid tümörler 1.5-2 cm'den küçükse me­tastaz olasılığı düşüktür. İnce barsak ve mide karsi­noidleri tanı konulduğunda çoğunlukla metastaz yapmıştır. Metastaz yapmamış mide karsinoidleri küçükse endoskopik olarak çıkartılır veya radikal gastrektomi yapılır.

Gastrinoma (Zollinger – Ellison Sendromu) Nedir

Gastrinoma, aşırı gastrin salmımına neden olan endokrin bir tümördür. R. M. Zollinger ve E. H. El-lison (1955) jejunumda primer peptik ülsere neden olan bir tablo bildirerek bir tanı triadı tarif ettiler. Bu sendrom:

1. Anormal yerleşimli peptik ülser (duodenum II. veya III. bölümde, üst jejunumda veya mide re-zeksiyonu ameliyatı geçirmiş kişilerde anosto-moz bölgesinde).

2. Gastrik hipersekresyon: Klasik medikal veya cerrahi tedaviye rağmen önlenemeyen aşırı gastrik asit salınımı.

3. Ulserojenik pankreas tümörü: O yıllarda, pank­reas B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden kaynaklanan nonspesifik bir tümör olarak ta­nımlandı. Daha sonra gastririin tanımı ve ölçü­mü yapılarak bu sendromdan dolaşımdaki yük­sek gastrin düzeyinin serumlu olduğu belirlen­di.

Gastrinomalar sporadik (% 75) veya ailesel (% 25) olabilir. Bu bölümde sporadik gastrinomalar gözden geçirilmiştir.

İlk tanımlaması pankreas adacık hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak yapılmakla beraber, gastrinomalarm yaklaşık dörtte biri pankreas dışı yerleşim gösterir (Duodenum duvarı, mide, jeju-num, peripankreatik dokular, overler ve karaciğer). Boyut olarak pankreasta çoğunlukla 1 cm'nin üze­rinde, duodenumda 1 cm'nin altındadır. % 60'ı ma-ligndir. Habis ve selim gastrinomalarm hücresel özellikleri aynı olduğundan, habaset tanısı histopa-tolojik olarak damar invazyonlarının ya da metas­tazların varlığıyla konulur. Tümör hücreleri ant-rum ve duodenumdaki G hücrelerini taklit eder.

Yavaş seyirli bir tümördür. Bazen metastazlar orta­ya çıktıktan sonra bile hasta yıllarca yaşar.

Klinik bulgular: Gastrin salgısı, midedeki be­sinlerin antral mukoza yüzeyindeki PH'yı yükselt-mesiyle uyarılır. Dolaşıma verilen gastrin mide fundusundaki parietal hücreleri stimüle ederek asit salgısını arttırır. Antral mukoza yüzeyindeki Ph düşer, gastrin salgılayan hücreler inhibe olur. Bu negatif feedback sistemi gastrin salgısını fizyolojik sınırlar içinde tutar.

Gastrinomada gastrin salgısı, bu negatif feed­back sisteminin dışında ve denetimsiz olarak yapı­lır. Dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyi, mide asidi­nin aşırı salmımına ve parietal hücre hiperplazisine yol açar. Gastrin trofik bir hormon olduğundan kronik hipergastrinemi giderek parietal hücre sayı­sında da belirgin artışa neden olur. Bu da asit salgı­sını daha arttırır. Gastrinin pankreatik asiner hüc­relere direkt trofik etkisi ve duodenumdaki düşük Ph nedeniyle bikarbonat ve diğer pankreatik salgı­lar da artar. Sonuçta kanama, perforasyon ve ste-noz gibi peptik ülser komplikasyonlan ortaya çı­kar. Bazen artmış gastrik ve pankreatik salgılara bağlı olarak intestinal emilim bozulur ve sulu diya-re hastalığın ilk belirtisi olur.

Hastaların % 90'ında karın ağrısı ve üst gastro-intestinal sistemde peptik ülserler saptanır; yarısın­da çeşitli düzeylerde diare vardır; % 10 hastada ise tek bulgu diyare olur. Vakaların çoğunluğunda özofajit ve gastroözofageal reflü diğer bulgulara eş­lik eder.

Tanı: Peptik ülser hastalarında aşağıdaki bulgu­lardan biri varsa gastrinomadan kuşkulanılır:

1. Peptik ülser hastasında diyare bulunması.
2. H2 reseptör blokeri veya proton pompası inhi-bitörlerine dirençli peptik ülser varlığı.
3. Yeterli bir ülser ameliyatından sonra nüks oluş­ması.
4. Jejunal ülser varlığı.
5. Radyolojik ve endoskopik olarak kabalaşmış ve irileşmiş mide plileri (Gastrinin trofik etkisine bağlı) ile birlikte duodenit, jejunit ve süratli pa­saj saptanması.
6. Multipl veya anormal yerleşimli (duodenum II.,

III., IV. bölümlerinde) peptik ülser varlığı.

Gastrinoma tanısı, yüksek asit ve gastrm salını-mının laboratuvar olarak saptanmasıyla konulur. Bazal asit output 15 mEq/saat'in üzerindedir (Nor­mali 1.5 mEq/saat). Açlık serum gastrin düzeyi 500 pg/ml'nin üzerindedir (Normali 10-150 pg/ml).

Görüntüleme: Biyokimyasal olarak gastrinoma tanısı kesinleşmişse, ilk aşamada hastanın aşırı mi­de asidi salmımmı omeprazol ile denetim altına al­mak gerekir (20-200 mg/gün). İkinci aşamada pri-mer tümörün ve eğer varsa metastazların yerini be­lirlemek amacıyla görüntüleme yöntemlerine baş­vurulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, somatostatin re­septör sintigrafisi, İV ve oral kontrastlı iki fazlı spi­ral bilgisayarlı tomografi yöntemleri ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır.

Tedavisi

Cerrahi Tedavi: Tanı aşamasında yaygın kara­ciğer metastazları saptanmışsa, perkutan veya la-paroskopik yöntemle biopsi yapılır. Bu vakalarda gastrinoma tanısı kesinleşirse cerrahi girişim uygu­lanmaz ve omeprazol tedavisi sürdürülür. Cerrahi girişim düşünülen vakalarda pankreas, duode-num, peripankreatik-paraduodenal dokular ve ka­raciğeri içine alan geniş bir eksplorasyon yapılır. Pankreas gövde veya kuyruğunda yerleşik tümör­lerde distal pankreatektomi yapılır. Pankreas ba­şındaki tümörlerin enükleasyonu sağlanır; nadiren pankreatiko duodenektomi gerekir.

Medikal Tedavi: Günümüzde gastrinomalarm medikal tedavisi amacıyla seçilecek ilaç benzimida-zole (omeprazol) dür. Hastaların çoğunluğunda günde iki doz (12 saatte bir) olarak verilen omepra­zol aşırı asit salınımmı denetim altına alır. Habis gastrinoma ve karaciğer metastazları söz konusu olduğunda daha yüksek dozlar gerekir. Somatosta­tin analogları (octreotid asetat) hipergastrinemi ve hiperklorhidriyi azalltıklarmdan omeprazol teda­visine ek olarak kullanılabilir.

Endokrin Tumorleri İnsulinoma Nedir

Endokrin Tümörleri, Endokrin Tümör, İnsülinoma Nedir

Endojen hiperinsülineminin başlıca nedeni olan insülinoma, pankreas Langerhans adacıklarının B hücrelerinden kaynaklanan bir tömürdür. İlk başa­rılı insülinoma ameliyatını Roscoe Graham (1929) gerçekleştirdi. VVhipple (1935) bu hastalık için kla­sik bir tanı triadı tarif etti. 1960 da insülinoma ve diğer gastrointestinal endokrin tümörlerin nöroek-todermal kökenli olduğu ve APUD (Amine precur-sor uptake and decarboxylation) sistemi içinde yer aldığı ortaya atıldı.

İnsülinomaların % 90'ı soliter ve selim özellikte­dir. % 5-10'u malign olup bölgesel lenf ganglionları ve karaciğere metastaz yapar. % 90'ı 2 cm'nin altın­dadır; pankreas baş, gövde ve kuyruğunda eşit oran­da yerleşim gösterir. İnsülinomaların % 5'i MEN (mültipl endokrin noplazi) Tip 1 içinde yer alır.

Plazma glikoz düzeyinin % 50 mg/dl'nin altın­da olması durumu hipoglisemi olarak adlandırılır. Hipoglisemi; a) postprandial (yemek sonrası), b) re-aktif hipoglisemi veya açlık hipoglisemisi olmak üzere ikiye ayrılır.
Postprandial hipoglisemi çoğun­lukla mide ameliyatı geçirmiş kişilerin sorunudur. Bu hastalarda hipoglisemiden özellikle karbonhid­rattan zengin besinlerin barsaklara hızla geçişi so­rumlu tutulmaktadır. Açlık hipoglisemisinde ise ya karaciğerden glikoz sağlanmasında bir bozukluk ya da, insulinomada olduğu gibi, glikozun aşırı kullanımı söz konusudur.

Klinik bulgular: İnsulinomada hipoglisemiye ilişkin bulgu ve belirtiler saptanır. Semptomlar beyindeki glikojen eksikliğine, ya da plazma glikoz düzeyindeki düşüklüğün neden olduğu reaktif ka-tekolamin (efinefrin) salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. Tömürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya eksersiz sonrasında gözle­nen, ataklar halindedir. Atakların sıklık ve şiddeti­nin tümörün büyüklüğü veya malignite potansiye­li ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sisteme ilişkin­dir. Nörolojik semptomlar: apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. Katakolamin salgısı sonucu terleme, çarpıntı ve gö­ğüs ağrısı gibi kardiyovasküler bulgular oluşur. Ender olarak açlık, bulantı ve kusma gibi gastroin­testinal yakınmalar görülebilir.

İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler ne­deniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde teda­vi görür. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek ama­cıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hasta­larda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye ne­den olmaktadır.

Tanı: Tanı aşamasında VVhipple triadı gözönüne alınır.

1. VVhipple triadı: a) Hipoglisemi bulgu ve belirti­leri açlık veya eksersizle ortaya çıkar, b) Semp­tomlar ortaya çıktığında kan şeker düzeyi 45 mg/dl'nin altındadır, c) Oral veya IV glikoz ve­rilmesi semptomlarda düzelme sağlar. Vvhipple triadı günümüzde de geçerli olmakla birlikte in-sülinoma tanısında daha güvenilir veriler elde etmemizi sağlayan testlere başvurmak gerekir.

2. Glikoz ve insülin düzeyi: İnsülinoma tanısı hi­poglisemik atak sırasında serum insülin düzeyi­nin, serum glikoz düzeyine oranla, aşırı yüksek bulunmasıyla konulur. Normalde serum glikoz düzeyi 65-95 mg/dl, insülin düzeyi ise 30 İU/ml'nin altındadır.

3. İnsülin/Glikoz oranı: Normalde bu oran daima 0,4'ün altındadır. İnsülinomada l'e ulaşır, ba­zen l'inde üzerine çıkar.

4. Açlık testi: Hastalar 72 saat veya hipoglisemik semptomlar ortaya çıkana kadar aç bırakılarak kan örnekleri alınır. Normalde serum insülin ve glikoz düzeyi birlikte düşer. İ/G oranı sabit ka­lır. İnsülinomada glikoz düşer, insülin düzeyi yüksek kalır. İ/G oranı yüksek bulunur.

5. Proinsülin ve c-peptid düzeyi: İnsülinomada se­rum proinsülin düzeyi (normalde insüline oran­la % 15'i geçmez) ve c-peptid düzeyi (normalde 1.2 mg/ml'nin altındadır) yükselmiştir. Proin­sülin düzeyi % 50 den fazla ise adacık hücre kar-sinomu düşünülür.

6. C-peptid supresyon testi: İV insülin verildiğin­de normal kişilerde C-peptid düzeyi düşer, in­sülinomada yüksek kalır.

7. Stimülasyon testleri: İnsülinoma tanısının şüp­heli olduğu vakalarda tolbutamid, glukagon ve kalsiyum ile insülin salgısını uyaran testlere ve­ya glikoz tolerans testine başvurulabilir.

Görüntüleme: Ultrasonografi, bilgisayarlı to­mografi ve magnetik rezonans görüntülemenin tü­mör lokalizasyonunu belirlemedeki başarı oranı % 50 dolayındadır. Noninvasiv yöntemlerin başarısız kaldığı vakalarda endoskopik transgastrik ultraso­nografi, angiografi, perkutan transhepatik portal venöz örnekleme, arteryel stimülasyon ve venöz örnekleme (kalsiyum glukonat kullanılarak) gibi invasiv yöntemlere başvurulur. Ancak bu yöntem­lerin de başarı oranı % 60-65'in üzerinde değildir.

Endokrin tömürlerin yerleşim yerinin belirlen­mesinde en güncel yöntem isotop işaretli somatos-tatin kullanılarak yapılan sintigrafilerdir. Tüm bu olanaklara karşın, boyutları küçük olduğundan, vakaların yaklaşık üçte birinde tümör yerinin belir­lenmesi mümkün olmamaktadır. Tümör lokalize edilememiş olsa bile, insülinoma tanısı kesinleş-mişse cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi girişim aşamasında intraoperatif ultrason-dan da yararlanılabilir.

İnsülinoma Tedavisi

İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tü­mörün çıkartılması ile sağlanır. Tümörün buluna­madığı vakalarda veya malign insülinoma ya da metastazlar varlığında medikal tedavi yöntemleri­ne başvurulur.

Cerrahi Tedavi: Ameliyat öncesi ve ameliyat sı­rasında İV glikoz solüsyonları verilerek hipoglise­mi engellenir. 15-30 dakika aralıklarla serum glikoz düzeyi ölçülür. Ameliyatta tüm pankreas ortaya konularak dikkatle incelenir ve titizlikle palpe edi­lir. Soliter bir kitle saptanmış ise eksize edilir.

Kuyrukta yerleşim gösteren tömürlerde kuyruk rezeksiyonu yapılır. Gövde ve kuyrukta multipl tü­mör saptanmışsa ya da bu bölgelerde büyük bir tü­mör belirlenmiş ise veya karsinom olasılığı söz ko­nusuysa distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başında yerleşim gösteren tümörlerde pankreatiko-duodenektomi veya VVhipple ameliyatı gibi yön­temlere nadiren gereksinim olur.

Diğer hiperinsülinemi nedenlerinden adacık hücre hiperplazisi veya nesidioblastozis düşünülü­yorsa ve tanı frozen section yöntemiyle doğrulanır­sa distal pankreatektomi yapılır. Bu işlem kesin te­daviyi sağlamasa bile hastalığın medikal tedaviyle kontrol altına alınmasını kolaylaştırır.

Başarılı girişimler sonrası dönemde geçici bir süre serum glikoz düzeyi normalin üzerinde olabi­lir. Bazı hastalarda bu süreç 6 aya kadar uzar. Uy­gulanan girişimde pankreasın % 85 inden fazlası çı­kartıldı ise hastada persistan diabet ortaya çıkar. Ameliyat sonrası oluşabilecek diğer komplikasyon-lar kanama, pankreas lojunda abse, pankreatit, saf­ra veya pankreas fistülüdür.

Medikal Tedavi: Girişim öncesi hazırlık döne­minde veya ameliyatta tümörün bulanamadığı va­kalarda medikal tedavi olanaklarından yaralanılır. Diazoxide insülin salınımı engelleyip, serum glikoz düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu ilacın hipotansi­yon, su ve tuz retansiyonu, hirsutismus, bulantı, kusma gibi yan etkileri vardır. Bir somatostatin analoğu olan octreotid asetat da insülin salgısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Habis insülinomada streptozocin, 5-fluorouracil ve doxorubicin gibi B hücrelerini tahrip eden ke-moterapötik ajanlar kullanılır.

Endokrin Tümörleri Anasayfa

Endokrin Tümörleri, İnsülinoma

Gastrinoma (Zollinger – Ellison Sendromu)

Karsinoid Tümörler

Multipl Endokrin Neoplazi