Bebeklerde Zayıflama

Bebeklerde Zayıflatma

Küçük bebekler doğal olarak daha yağlıdır. Bu bebekler karışık beslenmeye geçme ve aktivite artışında sponton olarak zayıflamaya e-ğilimlidir. Anne babaya sütten kesmede obeziteyi arttırmayan öneri­lerde bulunulmalıdır.

Anne-baba obez ise sorun önemlidir. Bebeğin boy için ağırlığı ya­kından izlenmelidir. Anne babaya şişmanlatmayı önleyen ek besinler önerilmelidir. Şeker ve yağlı besinler kesilir. Düşük enerjili margarin­ler tereyağından daha iyidir. Ara öğünlerin sayısı azaltılmalıdır. Obez-ler iki küçük ara ile 3 veya 4 kez beslenilmelidir. Tatlı çikolata, biskü­vi, patates kızartmaları verilmemelidir. Bebekler solid gıdalara geçer­ken süt alımı 500 ml/gün ile sınırlandırılmalıdır.

Yağlı bebek ve küçük çocuklar yağsız veya yarıyağlı süt ile besle­nip beslenmedikleri sorgulanmalıdır. Yağsız sütler yalnız 5 yaş üzerin­deki çocuklara verilmelidir. 2 yaş üzerinde çocuklar dengeli besleni­yorsa yarıyağlı sütler verilir. Süt hala besinlerin önemli kısmı olduğu zaman sütteki yağ miktarını azaltmak alımını total besin miktarını a-zaltmadan enerjiyi azaltmanın yararlı bir yolu olabilir. Yağsız sütün e-nerjisi tam sütün enerjisinin yaklaşık yarısı kadardır. Bu sütler yağda eriyen A ve D vitamini ve poliansatüre yağlardan fakirdir.

Enerjisi azaltılmış sütlerin kullanımı küçük çocuklarda vitamin desteği ile birlikte olmalıdır. Boyda uzama yakından izlenir. Sütün kendisindeki yağ miktarını azaltmadan önce margarin, peynir ve yo­ğurdun düşük enerjili tiplerini sokmak bir yöntemdir. Bu besinler ve diğer önlemler ağırlık artışını kontrol edemiyorsa ozaman sütteki yağ kaldırılır.

Diyetteki lifli besinleri artırmak besinlerin enerji yoğunluğunu a-zaltarak zayıflamada yardımcı olabilir. Lifler taze meyveler ve sebze püreleri ile sağlanabilir. Lif miktarı fazla olan tahıllar demir gibi bazı maddelerin emilimini bozar. Yaşamın birinci yılında zayıflamada he­def ağırlık kaybından çok ağırlık artışını engellemek olmalıdır. Nor­mal bebekte hızlı bir ağırlık artışı vardır. Bu öyle hızlıdır ki ağırlık kaybını sağlamak için etkin bir kısıtlama büyümenin bozulması ve e-sansiyel besin maddelerinin yetersizliği riskini doğurur.Aktivite oyun bahçeleri ve oyun alanları yaratılarak artırılabilir. Bebeğin yürüteçler­le yürütülmesi sağlanmalıdır (21).

Büyük çocuklarda zayıflatma

Çocuklarda obezitede yardım için sıklıkla diyet denenir ve başarı­sız olunur. Bu ya diyetin yeteri kadar kısıtlı olmamasından veya diye­te uyumsuzluklar yüzündendir. Bu çocuklarda çok fazla şişmanlatıcı alışkanlıklar ve kendilerini kontrol yetersizliği vardır.

Obezite tedavisindeki problemlerden biri, tedavinin yalnız hedef ağırlık olması düşüncesidir. Çocuk hastalıklarının çoğunda tedaviden çok kökten çüzümler gerekir. Yaşam biçimi ve beslenme modeli de-ğişirilmelidir. Zayıflama sağlanırsa normal kiloya dönmese bile moral sağlanabilir ve günlük yaşam daha kolay olur.

Obez çocuklarda enerji azaltılmalı fakat diyet dengeli olmalı ana ve ara öğünler verilmelidir. Diyet sıkıntı yaratmamalıdır. Zayıflama ö-nerileri genel beslenme kuralları ile birlikte verilmelidir. Ağırlık kay­bından çok sağlıklı yaşam biçimi geliştirilmeye çalışmalıdır. Normal ağırlığa ve zayıflığa hızla dönülmesinden çok uzun zamanda ağırlığın yavaş yavaş kontrolü hedef olmalıdır.

Dengeli ve günde 1200-2000 kalori arasında diyet önerilmektedir. Önerilen diyet yağ miktarı az ( %25-30), kompleks karbonhidratlar fazla (%50-55), proteinler büyümeyi sağlayacak kadar yeterli olmalı­dır (%20-25) (1, 21, 28). Şekerli, içecekler, meyve sularını tamamen kesmek gereksiz kalori alımını yok eder. Ağır obezitelerde protein kı­sıtlaması ile birlikte günde 600-800 kalori önerilmektedir. Protein boy için ideal ağırlığa göre 1.5-2 kg/kg verilir. Bu diyette multivita-min, demir kalsiyum ve potasyum ek olarak verilmelidir. Hipokalorik diyet ile haftalık ağırlık kaybı 1 kg olabilmektedir (7).

Motivasyon

Bu obezitenin yönetiminde en önemli fakat en güç yöndür. Obezitenin kendi yaşam biçimlerinde ve kendilerindeki bir problem olduğunu göremeyen bu çocuklarda obezite idare etmek oldukça zordur. Bazı çocuklar güçlükler hakkında açıklamalara açık yanıt ve­rirler. Bu çocuklarda yavaş zayıflama mümkün olur. Bazı çocuklar i-ki haftada zayıflamak ister, uzun zaman uğraşa hazırlıklı değildirler. Gerçek ağırlık ve yağ kaybının hedeflendiği yer, haftada maksimum 500 gm ağırlık kaybıdır. Bu ilk haftadan sonra beklenmelidir (gliko­jen depoları kaybedilği zaman vücut suyunda kayma olur ve bazen daha fazla kayıp olur). Büyüme persantilinde beklenenden 15-20 kg daha ağır çocuklarda bu görülmez. Fazla ağırlığın kaybı düzenli de­vam ettirilse bile 6 ayı bulur. Genellikle zayıflama sürecinde düzen­lilik yoktur ve zayıflama daha uzun süreci alır. Çocuk büyürken yaş için beklenen ağırlık artar ve fazla ağırlığı azalır (21).

Obez çocukların zayıflama işleminde genel kurallar Diyet

1. Çocuğun normal beslenme şekli ve aldıkları öğrenilir
2. Yemek zamanları ve araöğün zamanları düzenlenir
3. Aile ile birlikte sosyal ortamda yemek yemesi sağlanır
4. Yağlı yemekler, ek yağlar ve şekerler engellenir
5. Tahıllar, sebzeler ve meyveler artırılır
6. Ekmek alımı sınırlanır, günde bir kez haşlanmış patates, pirinç veya makarna gibi bir işlenmemiş ürün önerilir.
7. Karbohidratlı içecekler, düşük enerjili olsa bile kısıtlanır. Bun­lar tatları tatlı besinlere karşı istek uyandırır.
8. Düşük enerjili margarinler, yoğurtlar, peynirler, çorba kullanı­lır. ( mümkünse tatlandırılmış içecekler yerine su tercih edilir)
9- Besinlerin engellenmesi ödüllendirilir
10. Enerjisi az olsa bile sakız engellenir. (Sürekli sakız kullanma a-lışkanlığını getirdiği için).
11. Okul yemekleri düzenlenir. Bu yemeklere daha az karışmalı ve titiz olmalıdır. Çocuğa okulda normal yemeği yemesine izin verilirse evde diyete daha uyumlu olur. Okulda ara öğünlerde şekerli içecekler, kekler, engellenmelidir. Meyve önerilir. Öğle yemeklerinin okulda yiyorsa okul yemeklerini önerilir.
Aktivite

1. Otobüs ve araba ile hareketten çok yürüyüş artırılmaya çalışı-lır.Erken kalkıp mümkünse okula yürüyerek gitmesi yeterlidir.
2. Obeziteyi bilinçli olarak yaratmışsa grup sporlarına katılım sağ­lanır. Yalnız başına spor kendi çevreden soyutlamayı artırır.
3- Öğretmenler fizik aktivitelere çocukların katılımı için aşağıla­maktan çok destekleyici olmalıdır.
4. Okul dışındaki saatlerde aktivite önerilir. Çocuklar ev işlerine yardım , getir, götür ve taşıma konusunda harekete geçirilir.
5. Televizyon kısıtlanır
6. Aktif veya aktif olmayan ilgi alanları yaratılır, can sıkıntısından yemeği engeller.
Aktivite yalnız enerji harcamasını artırmaz, insulin duyarlılığı ve HDL/LDL kolesterol oranını artırır. Ağırlık kaybı olmadan bile yararlı­lığı vardır. Teorik olarak çok fazla aktivite kas hacmini artırır. Ağırlık kaybı olmadan yağ miktarı azalır (21).

İlaçlar

Çocukluk döneminde obezitede ilaç kullanımı öneren yazar yok­tur. Çocukluk çağı obezitesinde potansiyel yan etkileri ve risk-yarar oranının yeterli olmamsı nedeni ile iştah kesici ilaçların yeri yoktur (21,24,26).
Cerrahi
Cerrahi tekniklerle obez çocukları zayıflatma çok azalmıştır. Jeje-noilial bypassın çocuklarda ve adolesanlarda çok fazla komplikasyo-nu vardır. Bu yüzden önerilmez. Gastrik plikasyon mide kapasitesini azaltmak için yararlı olabilir. Adolesanlarda çok nadiren uygun görü­lür. Ancak çocuk olgunlaşana, anne babasından bağımsız ve gelenek­sel zayıflama programlarını uygulayabilir hale gelene kadar bu çeşit girişimlerin kısa süreli uygulanması çok uygun olabilir. Bu işlemler­den yararlanabilecek adolesan ve çocukları belirleyebilmek için kri­ter yoktur.

Psikolojik destek

Obezite yönetiminde klinik ekibin verdiği cesaret ve ilgi çok ö-nemlidir. Sık kontroller çocuğu diyet ve diğer önerilere uymaya zor­lar ve ilerleme sağlar. Obez çocukların gereksinimi yalnız psikolojik destek değildir. Önemli problemleri olanların resmi psikiyatrik de­ğerlendirilmelere gereksinimi vardır. Deneyimlere göre bu nadiren ek ağırlık kaybı sağlar. Ancak bunun sonucunda çocuk ve ailesi daha dengeli olabilir ve obezite ile daha kolay başa çıkabilir.

Grup tedavisi obez çocuklar için daha uygundur. Yaz kampları yağ miktarını azaltmada ve tekrar kazanılmamasında daha başarılı olabilir. Bu başarı genellikle kamp yaşamındaki sıkı diyete bağlıdır. Fakat bu gruplar daha çok matur adolesan kızlar içindir. Hedef ağırlığa ulaş­mak için zamanı belirlemek mümkün değildir ve büyüme devam e-derken sağlanır. Ağırlık kaybı sırasında stres hızlı büyüme dönemin­de olumsuz etkiler yapar.

Grup tedavi psikiyatrist ve pediatrik diyetisyen ile yapılmalıdır. Hatta bu gruplarda pediatrist olmalıdır. Gruplar lidere duyulan hay­ranlığa ve zamana bağlı olarak başarılı olabilir. Grupların çoğunda ço­cuk ve ailelerinde kendine güven artırılır ancak obezite derecesinde çok az değişiklik olur. Grup toplantılarında beslenme, sağlıklı yaşam biçimi, yeni yiyecekleri deneme, yemek yapma yöntemleri, spor ve genel aktivitiler konusunda eğitim vermeye çalışılmalıdır.

İzlem

Obez çocuklarda öneriler ve uygulamalar izlenmelidir. Hedef ol­maksızın yaptıklarının yardımcı olup olmadığının görülmemesi halin­de önerileri uygulamazlar. Özellikle başlangıçta sık aralıklar ile gör­mek gerekir. Çocuklar tartılmak ve ölçülmelidir. Diyetleri hakkında sorular sorulmalı ve yanılgılarının nerede olduğu öğrenilmelidir. Fi­zik aktivite hakkında sorular sorulmalıdır. Zayıflamak için çok etkili olmasa bile deneyebileceği her olasılık için cesaret verilmelidir. An­cak çocukların büyük bir kısmı kontrollere laf olsun diye gelirler. Obezite kliniklerine başvuran çocukların çoğu yalnız bir iki kez tek­rar gelir. Kliniğimize başvuran obezlerin ancak % 10 düzenli olarak bir yıl kontrole gelmiştir ve düzenli olarak kontrollere gelen çocuk­larda başarı fazladır. Çoğu ilkbahar ve yaz döneminde başarılı olur. Yı­lın ikinci yarısındaki yanlışları soğuk kış akşamları ile birlikte aktivite azalmasına kış mevsiminde daha kalorili besinlerin alımına bağlıdır. Kısa günlerin insan metabolizmasında yağ miktarında değişiklik ya­pıp yapmadığı bilinmemektedir (21).
Uzun süreli sonuçlar

Zayıflama rejimlerine devam edenlerin büyük kısmı yağ zayıflaya-bilmektedir. Uzun süre devam etmek başarılı olarak normal kiloya u-laşmak için yeterlidir. Nuutinen ve Knip cesaterlendirici zayıflama metodunu kullanarak 2 yılda çocukların % 49 unda en azından % 10 rölatif ağırlık kaybı yaratmışlardır (27). Bu çocukların büyük kısmı za­yıflamaya başladıktan sonra 5 yıl ağırlık kaybını devam ettirdiği göz­lenmiştir.

Obeziteyi Önleme

Obezitenin önlenmesi, tedavisinden çok daha kolaydır. Ne yazık ki obezitenin önlenmesi için başarılı programlar yoktur. Öneriler yal­nız obezite gelişmesine katkıda bulunan faktörleri anlamakla yapıla­bilmektedir. Obez olmayan kişilere zararlarından söz etmek önleme­de yararlı olması olasıdır. Önlem doğrudan sağlıklı yaşam biçimi ile sağlanır. Çocuklar aktif ve yaşlarına uygun düzeyde bağımsız olmaya özendirilmelidir. Fizik aktivite okul, lokal alanlar, emin oyun sahala­rında resmi veya resmi olmayan aktiviteler şeklinde olur. Bu girişim­ler çocukların çoğunun televizyon bağımlılığını azaltır. Fizik aktivite içeren veya içermeyen hobiler ve ilgiler sıkıntıdan aşırı yemeyi ön­ler. Yeni çıkan ürünlerin ve özellikle sizin için en uygun besin şeklin­de reklamları en azında çocukların televizyon seyrettiği saatlerde a-zaltılmalıdır. Endüstri abur cubur besin reklamlarına harcadığı paranın birazını oyun alanları ve spor aktivitelerinde harcanması için ik­na edilmelidir. Ancak endüstri toplumlarında bu amaca ulaşmak ol­dukça güçtür ve gerçekçi değildir.

İdeal olarak aileler yemek zamanlan birarada aile yemeği yeme ko­nusunda yönlendirilmelidir.
Hazır besinlerdeki yağ miktarını azaltmak için kızartmalar önlen­meli ve az yağlı olanlar kullanılması önerilmelidir. Besinlere gereksiz yere şeker eklenmemelidir. Tüm sebze ve meyveler küçüklükten iti­baren sevdirilmelidir. Ara öğünler sık olmamalı ve göreceli olarak dü­şük kalorili olmalıdır.

Patolojik Obezite

Patolojik Obezite

Hastanelere başvuran obeziteler dikkate alındiğında 1/10 ve hatta daha azında obeziteye yol açan bir patoloji vardır (21). Bu olgularda en sık görülen patoloji ılımlı veya orta derecede mental retardasyon-dur. Uygun araştırmalar ve yönlendirme için obeziteleri bir patoloji­ye bağlı olan bu çocukların ayrılması önemlidir. Tabloda patolojik obezite nedenleri görülmektedir. Boy kısalığı, mental retardasyon, dismorfik özellikler gibi klinik görünümlerde patolojik obezite ola­sıdır ve daha ileri araştırmalar düşünülmelidir.

I. Endokrin Nedenler
A. Hipotiroidizm
B. Büyüme Hormon Eksikliği
C. Cushing Sendromu
D. Psödohipoparatiroidizm tip 1
E. Hiperinsulinizm
F. Polikistik över sendromu

II. Kraniofarenjioma

III. Hipotalamik sendromlar

A. Fröhlich sendromu
B. Laurence-Moon Biedl sendromu

IV. Diğer sendromlar

A. Turner sendromu
B. Down sendromu
C. Klinefelter sendromu
D. Cohen sendromu
E. Karpenter sendromu

birkaç ayından sonra total enerjinin küçük bir miktarı büyüme için kullanıldığından İskelet sistemine bağlı boy kısalığı olan çocuklar ge­nellikle aşın ağırlıklıdır. Ağır obez olmazlar. Buna karşın mental retar­dasyon çocuklukta obezite için önemli bir risktir. Down sendromu ve Klinifelter sendromunda obezitenin gelişmesi için metabolik ve genetik kompenentler olabilir. Diğer taraftan mental yönden sorunu olan çocuklarda kendilerini kontrol edememelerine ve annebaba ve arkadaşları tarafından yanlış yönlendirilen şefkat ile şımartılmalarına bağlı yemek yeme kontrolü gelişmez.

Normal çocukların basal enerjisi dışındaki enerjinin büyük kısmı aktivitede kullanılır. Fizik aktivitesi çeşitli nedenlerle kısıtlanmış ço­cuklarda aktivitede daha az enerji tüketir. Bu çocuklar yaşları için kendilerine gerekenden daha çok yerlerse obez olurlar.

Fizik problemli çocuklarda aktivite artırmak güçtür.Bazı çocuklar hareket etmek için çaba sarfederler. Yürümeyi walkers ile öğrenen spina bifidalı çocuklar tekerlikli sandalyenin kolaylığından dolayı te-cih ederler. Bu yüzden aktivitede enerji harcaması düşer. Musküler distrofili çocukar mobilizasyonu uzun süre korur, çeşitli yardımlar yoluyla aktivitede enerji harcaması, moral ilgi artar. Böylece obezite­ye eğilimi kontrol sağlanır (21).

Fizik problemli obez çocuklarda diyet kontrolü daima gerekir. Bi­linen risklerin bulunduğu koşullarda diyet konusunda önerilerde bu­lunulmalı ve izlem uygulanmalıdır. Küçük çocuklarda diyetin amacı dengeyi sağlamak ve diyeti düzenlemektir. Çocuklar meyve ve sebze yemezler ve araöğünlerde abur coburu tercih ederler ve genellikle a-ileleri tarafından hoş görülürler. Bu yüzden zayıflama son derece güç­tür.

Obez Çocuğun Yönetimi

Obez çocuğun yönetimi, obeziteye neden olacak bir patolojinin a-raştırıp araştırılmaması ve zayıflama için girişimde bulunulup bulu­nulmayacağını içerir.Eğer zayıflama girişiminde bulunulmayacaksa, daha fazla şişmanlamaya engel olma bir yöntemdir. Bazı çocukları za­yıflatmak için işe yaramaz girişimler yerine obezitelerinin aynı kal­masına yardım etmek daha yararlı olabilir.

Obezite nedeni ile başvuran tüm çocuklar obezitenin olası kompli-kasyonları yönünden incelenmelidir. Bunlar kan basıncı, kardiorespira-tuvar sistem, nörolojik ve ortepedik problemlerdir. IQ sü düşük, kısa ve obez çocuklar veya dismorfizm veya fizik problemli çocuklar altta obeziteye yol açan bir neden yönünden araştırılmalıdır. Basit obeziteli fakat komplikasyonları- örneğin hipertansiyon, solunum zorluğu, sam-nolans veya glikozüri- olan çocuklar lipid profili, glukoz toleransı solu­num ve kardiovasküler fonksiyonlar açısından incelenmelidir.

Bebeklerde Obezite Tedavisi

Obez bebeklerin özellikleri, Bebeklerde Obezite

Obezite bebeklikte ilk 6 ayda sık olarak görülür. Fakat insidens 1 yaş grubunda azalmaktadır. Bebeklikte obeziteni en önemli nedeni erken dönemde anne sütünün kesilmesi ve birkaç haftada solid ek mamalara geçiştir. Tuz ve protein içeriği fazla olan bebek formülleri sağlıklı bebeklerde bile hiperosmolaliteye yol açar (21). Bu susamaya ve daha fazla bebek formülü almaya ve bu şekilde daha fazla enerji a-lımına neden olmaktadır. Bebek formülleri yerine anne sütü ile bes­leme bebeklikte veya daha sonrasındaki obeziteyi önlememektedir. Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde obezite daha az görülmek­tedir. Ayrıca süt veren annelerin ek besinlerle besleme alışkanlıkları formüller ile besleyenlerden farklıdır (21, 22).

Yaşamın ilk 4 ayında anne sütü ile beslense bile hızlı ağırlık artışı olan bebeklerde bu gidişin engellenmesi gerekir ve bu dönemde so­runun çözümü kolaydır. Yaşamın ikinci 6 ayında ortaya çıkan obezitede çok farklı bir etiyoloji vardır. Yaşamın ikinci ayında olağan koşullarda bebekler ilk 6 aya göre daha az yağ dokusu içerdikleri için bu dönemde obezitenin başlaması önemsenmelidir. Eğer anne baba­da obez ise obezite daima ciddi olarak değerlendirilmelidir. Anne ba­baya beslenme ve aktivite yolları hakkında bilgi verilmelidir. Büyüme izlenmelidir. Eksojen obeziteli büyük çocukların aksine obez bebek­ler ortalamaların üzerinde boya sahip değildir (21).

Şişman Bebekler

Obez bebeklerde wheezing ile karakterli solunum yolu enfeksi­yonlarının daha sık olduğu gösterilmiştir (23). Bu çalışmalar 4-6 aylık bebeklerde obezitenin veya aşırı kilonun % 40 oranında görüldüğü yıllara aittir. Bu bebeklerde viral alt solunum yolu enfeksiyonlarına astma-wheezing tipi cevap sıktır. Genellikle bronkodilatorlere yanıt kötüdür ve whezing uzun süre devam eder. Bebeğin obezitesinin mi wheezing için predispozisyon yarattığı yoksa bebeğin kilolu olduğu yaş grubunda bu enfeksiyonlara eğilim mi var? Bu açık değildir.

Bebeklikteki obezite daha sonraları görülen obezite için ne kadar eğilim yaratır? Beş obez bebekten yalnız biri 5 yaşında hala obez ve­ya aşırı kiloludur. Bu bebeklerin % 80'i normal boy ve ağırlığa döner (21, 22).

Kısaca diğer çocukların obez olmadığı yaşta obez olan çocuklar veya 1 ilk 6 aydan sonra doğal yağ dokusu azalması göstermeyen ço­cuklarda kalıcı obezite gelişme riski fazladır (21).

Obez Çocukların Özelliklerik, Bebeklerde Şişmanlık

Obez çocukların çok büyük bir kısmında obezitelerine neden ola­bilecek tıbbı bir problem yoktur. Bu çocuklar eksojen obezite olarak yorumlanır. Çoğu semptomsuzdur ve sağlıklıdır. Bazen çocuklar yor­gunluk, nefes almada güçlük ve bacaklarda ağrıdan yakınır. Büyük bir kısmında İştah genellikle iyidir fakat gerekenden fazla da değildir. An­cak çoğu yemek seçicidir ve yemek saatleri düzensizdir. Genellikle güvenilir bir diyet öyküsü alınamaz. Fakat çocuklar sıklıkla şekerli yi­yecekler, sık ara öğünler ve bol patetes kızartması ve karbonhidratlı yiyecekler yerler. Meyve ve sebzelere karşı isteksizdirler, eti bile hamburger, sosis olarak hazırlandığında veya yemek öncesi öğünler­de yerler. Meyve ve sebzeye karşı isteksizlik kültürel çevrenin bir ö-zelliği olabilir (21, 24).

Obez çocukların doğum ağırlıklarına bakıldığında ortalamalardan farklı olmadığı görülmüştür. Locard 5 yaşındaki obez çocuklar için doğum ağırlığını predispoze faktör olduğunu göstermiştir (25). Klini­ğimize başvuran obez çocuklar doğum ağırlıkları yönünden değer­lendirildiğinde ortalamalardan çok farklı olmamakla beraber obez ol­mayan çocuklardan fazla bulunmuştur (obez olmayan grupta 3.2 kg, obez grupta 3.5 kg).

Obez çocuklar prepubertal yaşlarda yaşıtlarından daha uzundur. Boy sık olarak 97 persantil üzerindedir. Eksojen obeziteli tüm çocuk­lar yaş için 25 persantil üzerinde boya sahiptir. Kısa boylu çocukların bazılarında özellikle erken menarşlı kızlarda puberte sırasında veya sonrasında obezite görülür

Puberte yaşıtlarına göre obez çocuklarda erkendir ve bulunduklar yaş döneminde yaşıtlarından uzun olmalarına karşın erişkin boyları beklenenden azdır (21,24,26). Obez erkeklerde dış genital yapı vü­cuda oranla relatif olarak küçük görünür (suprapubik yağ dokusu ne­deni ile) gerçekte normallerden farklı değildir. GnRH'ye testis yanıtı azalmıştır. SHBG azalmış, testesteronun östrojene periferik dönüşü artmıştır. Obez kızlarda obez olmayan kızlara göre menarş yaşı erken­dir (24,26).

Obez çocukların neden uzun boylu oldukları bilinmemektedir. Bu yalnız aşırı beslenmeye bağlı büyümenin hızlanması ile açıklanamaz. Pek çok batı ülkesinde boy ortalamalarının artışında (çağın eğilimi) daha iyi beslenme katkıda bulunmuştur. Obezlerde kısıtlanmış diyet­te lineer büyüme yavaşlar. Obez çocuklarda büyüme hormonu dü­zeyleri azalmış, IGF düzeyleri artmıştır. Azalmış büyüme hormonun­dan, artmış IGF düzeylerinin negatif feed-back etkisi sorumlu tutul­makta, artmış IGF düzeyleri ise hiperinsulinemiye bağlı IGF'in kara­ciğerde sentezinin artması ile açıklanmaktadır. Azalmış büyüme hor­monu düzeylerine karşın boyun normallerden fazla olması artmış IGF ile açıklanmaktadır (26).

Çocukluk çağı obezitesinde konıplikasyonlar

Çocukluk çağı obezitesinde tıbbı konıplikasyonlar çok azdır. Hi-perinsulinemi, bozulmuş glukoz toleransı, ve hipertansiyon yaş ile birlikte artan komplikasyonlardır. Hiperlipidemi, karaciğer yağlanma­sına bağlı transaminazlarda artış görülebilir. Daha az sıklıkla ortope­dik problemler görülür. X-bain görünümün nedeni çok açık değildir. Tibia vara obezlerde bazen bir problemdir. İç tibia epifiz büyümesi­nin inhibisyonu tibiada farklı büyümeye yol açar ve bacak yavaş ya­vaş bükülür. Bu olasılıkla tibianın büyüme plağına anormal bası sonu­cu başlar. Fernur başı epifizinde kayma bazı adolesanlarda olur. Ö-nemsenmeyen bir ağrı ve sızı şeklinde yorumlanır (dizler için de mümkün). Problem bilateraldir. Femur başı kaymasında tedavi gere­kir Düzeltme ile birlikte yatak istirahatı gerekiyorsa uygun bir diyet verilmelidir. Aktivasyon kısıtlılığı obeziteyi arttırır (1,21).

Obez çocuklarda kan basıncı sıklıkla yanlış olarak yüksek düzey­lerde bulunur. Aletlerin manşonları kol çevresini tamamen sarmalı­dır. Manşonun yüksekliği üst kolun 2/3 kadar olmalıdır. Büyük obez adolesanlarda kolun çevresini tamamen sarması için bacak için kul­lanılan manşonları kullanmak gerekebilir.

Kan basıncı dağılımları normal sınırların üzerine kaymasına rağ­men çocukluk çağı obezitesinde hipertansiyon sık görülmez. Hiper-tansif obez çocukların serum insulin değerleri normotansif olanlar­dan daha yüksektir (1,21).

Kardiak hastaların klinik bulguları sık görülmez. Fakat obez ço­cukların büyük kısmında telegrafide kalp çapı artmıştır. Obezitede dolaşan kalp volumu ve böylece kalbin afterloadu artar.

Pickwick sendromu, ağır obezite samnolans, hiperkapni, hipoksi ve pulmoner hipertansiyon sonucu konjestif kalp yetmezliği ile karekterlidir. Obez çocuklarda fazla olan ağırlık ile orantılı olarak kar-bondiokside solunum cevabı azalmıştır. Bu solunum merkezinin pri-mer duyarsızlığına bağlı olduğu kadar göğüs duvarının ve abdominal kuşağın kalınlaşmasına bağlı olabilir. Solunumsal uyarılar hiperkap-niden çok hipoksi tarafında belirlenir. Ağırlık azalması konjestif kalp yetersizliğinin tedavisi kadar acildir. Oksijen çok dikkatle verilmeli, mümkünse arteriyel oksijen düzeyleri yakından izlenmelidir.

Psikolojik Problemler

Bazı çocuklar yemeyi silah olarak kullanır ve anne-baba sevgisini suistimal eder. Bazıları içine kapanır ve obezitelerini sorun yaparak tek başına kalır. Rutter davranış testleri kullanılarak obez kızlarda yüksek skor elde edilmiş ve obes kızların obez olmayanlara göre spe­sifik olmayan türde davranış bozuklukları daha çok görülmüştür. Obez ve obez olmayan erkeklerde bu fark yoktur (21).
Bazı obez çocuklar kendi kendilerine oturmaya ve ele geçirilmesi mümkün olmaya hedeflere aşırı istekli olmayı deneyebilirler . Aşırı yeme yemek ile hedeflerine ulaşmadaki başarısızlığı kompanze eder­ler, bu şekilde en azından yaşıtlarından daha büyük ve daha özeldir­ler.

Obezitenin altında bulunan psikolojik problemler nedir? Çocuk­lar ve aileleri obeziteyi arkadaş yetersizliği, kötü okul performansı ve başarısızlığın nedeni, olarak görür. Başarısızlık obezite görülmeden öncede olabilir. Arkadaş yetersizliğine ve kendine acımaya obezite neden olmaktan çok katkıda bulunur. Daha az kararlılık , rahatsızlık­lara tolerans azalması ve bağımsız olmaya ve kendi kendine birşey-ler yapmaya isteksizlik obez çocukların çoğunda görülen özellikler­dir (1,21).

Başarılı zayıflama işlemi çocuğun kendi saygınlığını geliştirir ve daha önce içine dönük çocuğun
kişiliği daha atılgan olur. Okulda da­ha başarılı hale gelir. Diyet uygulaması bazılarında kişilik ile ilgili ra­hatsızlıkları örter veya daha da artırır. Adolesan öncesinde erkekler ö-zellikle saldırgan olabilir ve diyet için çevrelerini kandırır. Adolesan dönemde iletişim bozulabilir ve diyette çocuğa yardım etmek isteyen anne baba ile geçimsiz olurlar. Fakat bu yaş grubunda çocuklar çok bağımsızdır, herhangi bir şekilde açık olarak iletişim kurmak kolay değildir. Diyet için yetersiz yardım yapıldığında ve diyete uymadığı i-çin anne ve babası ve kardeşleri tarafından ayıplandığında yıkıcı dav­ranışlar çok sık görülür. Bu çocuklar özellikle kendileri zayıflama gi­rişiminde bulunmayan obez anne-baba çocuklarıdır. Bu çevre koşul­ları altında zayıflama işlemi genellikle başarısızdır (1,21,24).

Cocuklarda Obezite Hastaligi

Çocukluk Döneminde Obezite, Çocuklarda Obezite

Obezite, çocukluk çağında giderek artan sıklıkta görülen ve genel olarak beslenme bozukluğuna bağlı gelişen bir klinik durumdur. Ge­lişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda erişkinlerin % 3 3'ünün, çocuk ve adolesanlann ise % 20 - 27'sinin obez olduğu, 1976'dan sonraki on yılda 6-11 yaşlannda obezitenin % 54 oranında, 12-21 yaşlanndaki çocuklarda ise % 64 oranında arttığı bildirilmektedir (1). Ülkemizde bu konuda bildirilen ayrıntılı veriler olmamasına karşın pediatride obezitenin önemi daha çok vurgulanmaktadır. Hipertansiyon, dislipi-demi, insülin rezistansı ve özellikle ağır psikolojik strese yol açması nedeni ile önemli bir morbidite nedeni olan obezite; genetik, davra­nışsal ve çevresel faktörlerin etkisi ile oluşan kompleks bir hastalıktır.

Bebek ve çocuklar için obezite belirlenirken büyüme eğrilerin­den, boya göre tartı değerlerinden, deri katı ölçümlerinden ve vücut kütle indeksi sonuçlarından yararlanılır. Tüm bu değerler için, çocu­ğun yaşadığı topluma uygun olarak hazırlanmış normlar temel alın­malıdır.

Obezite Fizyopatolojisinde Yenilikler

Obezite nedenlerinin araştınlmasında fizyolojik / biyokimyasal ve genetik yaklaşım olmak üzere başlıca iki ana yol izlenmektedir (1). Fizyolojik veya biyokimyasal yaklaşım, depolanan enerjinin, alınan ve harcanan enerji arasındaki farka bağlı olduğu temeline dayanmak­tadır.

I. Obeziteye Fizyolojik / Biyokimyasal Yaklaşım:

A. Enerji Alıntı:
Çocukluk çağı obezitesinde artmış enerji alımını belirlemek çok güçtür. Fakat bu konuda total enerji alımı ile karbonhidrat, yağ ve e-nerji alımında ailesel benzerliğin varlığı çok yardımcıdır. Gıda alımı­nı etkileyen peptidler olarak başlıca kolesistokinin ( CCK ), ürokor-tin ve nöropeptid Y ( NPY ) sayılabilir ( 1 ). Etkisini, serotonin ile bir­likte gerçekleştiren CCK, ekzojen verildiğinde deney hayvanlarında gıda alımını azaltmıştır. Kortikotropin salgılatıcı faktörle ilişkili olan ürokortin de gıda alımını azaltan bir peptid olup stresin iştah üzerine olan etkilerinden sorumludur.

Obezite fizyopatolojisinde son yıllarda üzerinde çok çalışılan NPY 36 amino asidli bir peptid olup beynin pek çok bölgesinde, özellikle de hipotalamus, hipokampus, korteks ve çeşitli beyin sapı nukleusla-rında bulunur. Esas sentez yeri hipotalamus ve arkuat nukleus ( ARC ) olup sinir fibrilleri, paraventriküler (PVN) ve dorsomedial nukleus-larda sonlanır. Ratlara intraserebroventriküler yolla verildiğinde bes­lenmenin en güçlü uyarıcısı olduğu gösterilmiştir (1, 2). NPY sempa­tik sinir sistemi etkisinde azalmaya yol açarak kahverengi yağ doku fonksiyonu olan ısıda azalmaya, insülin artışına ve lipoprotein lipaz gibi lipogenik enzimlerin artışına neden olur.

NPY, insülin ile devamlı etkileşim halindedir. Açlık, tip 1 diabetes mellitus, laktasyon ve yoğun egzersiz gibi insülinin azaldığı katabolik durumlarda NPY artar. NPY'nin etkilişimde bulunduğu tip II gluko-kortikoid reseptörler de ARC nöronlarında yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda bu konu ile ilgili farklı sonuçlar alınmıştır (2). Bir çok obezite modelinde PVN - ARC aksında NPY ve NPY mRNA artışı var­dır. Periferal hiperinsülinemi, hiperkortikosteronemi, artmış yağ biri­kimi ve kas insülin rezistansı gelişir. Ekzojen obezitede ise NPY sen­tez ve sekresyonu olmazken bu durumda NPY salınımında adaptif a-zalma görülebilir. NPY, serotonin reseptörleri (5HT2c) ile de ilişkili­dir. Aydınlık / karanlık siklusuna senkronize beslenmeden sorumlu­dur. Serotonin gıda alımında NPY'ye ters etki oluşturur. Bu reseptör­lerin yokluğunda farelerde hiperfaji sonucunda obezite gelişir. 5HT2c blokeri olan metiserjit NPY düzeyini arttırırken, 5HT2c ago-nisti olan mCPP, PVN'de NPY düzeyini düşürmektedir (3, 4).

Son zamanlarda yapılan çalışmalarla NPY reseptörleri tanımlan­mıştır (Yİ - Y2 - Y3 - Y4- Y5). Yİ, rat serebral korteksinde ve human neuroblastoma celi line'da klonlanmış, Y2 ise hipotalamusda saptan-

mıştır. Y3 ve Y4 gıda kontrolunda etkili bulunmamıştır. Fare hipota-lamusunda eksprese edilen Y5Nat'ın ise NPY'nin beslenme etkisini a-yarladığı ileri sürülmüştür (5).

B. Enerji Harcanması

Obez çocuklarda enerji harcanmasının azalmış veya azalmaya eği­limli olduğu ortak bir görüştür. Yapılan prospektif bir çalışmada 1 ya­şında fazla kilolu olan bir bebeğin 3 aylık iken total enerji harcaması­nın yaşıtlarından % 20 daha az olduğu gösterilmiştir (6). Enerji harca­masında, istirahat metabolizma hızı, termogenezis ve fiziksel aktivite önemlidir. İnsanlardaki fizyolojik rolleri tam olarak bilinmeyen ve tokluğun yeni bir mediatörü olan glukagon benzeri peptid 1 (GLP-1) ve reseptörleri de hipotalamustadır (6).

Mitokondri iç membranında bulunan, ATP sentezinde görevli ol­ması ile termogenezisi ayarlayan UCP ( ayırıcı protein ) transkripsiyo­nu, kahverengi yağ dokusundaki 153 adrenerjik reseptörlerle düzen­lenir. Antiobezite etkili fi3-adrenerjik reseptör agonistleri ile ratlarda UCP mRNA ve UCP ile termogenezis indeksi olan GDP-binding artar. Ayrıca beyaz yağ dokusuna spesifik olan Rllb ( protein kinase A regu-latory subunit ), ls3-adrenerjik reseptörlerle UCP transkripsiyonunu regüle eder. Yokluğunun farelerde yağ dokusunda azalmaya ve ekzo­jen obeziteye direnç oluşturduğu bildirilmektedir (7, 8).

II. Obeziteye Genetik Yaklaşım

Obezitenin fizyopatolojisine genetik yaklaşımında hayvan çalış­maları, kontrol edilebilir olmaları nedeni ile çok büyük ilerlemelere ışık tutmuştur. Farelerde spontan obezite gelişimine neden olan beş ayrı mutasyon bulunmuştur (9, 10). Bunlarda obeze (ob), diabetes (db), tubby (tub) mutasyonları hızlı gelişen ağır obeziteye neden o-lurken, agouti (A) ve fat mutasyonları daha yavaş gelişen obezite ne­deni olarak bildirilmiştir.

Fare ve insan ob c DNA'nm 1994'de klonlanması ( 7q31.3), fare ob geninin insan, maymun ve rat ob genleri ile homolog olması, bu konudaki çalışmalara büyük hareket getirmiştir, ob Genin kodladığı protein olan leptin kanla taşınabilir bir faktör ( hormon ) olup resep­törleri hipotalamustadır. Leptos = ince anlamındaki leptin, yağ eriten hormon olarak da adlandırılır (11). Beyaz yağ dokudan sekrete edilen leptin, vücut depolarının düzeyini hipotalamusa aktarır.

ob Gen normal adipoz dokuda eksprese edilir, ob mutasyonlu fa­rede (ob / ob) leptin yokluğuna bağlı olarak obezite gelişir (11). Leptin geninin klonlanması, obezite çalışmalarına yeni bir boyut getir­miştir. Santral veya periferal yoldan mikrogram dozlarda verilen lep-tin, ob/ob farelerde gıda alımını % 60, vücud yağını % 50 oranında a-zaltır, metabolik hız, vücut ısısı ve aktiviteyi arttırır. Obez olanların aksine zayıf fareler, düşük düzeyde endojen leptine sensitif iken ek-zojen leptine direnç gösterirler. Bu da leptin reseptör kusurunu ve leptin aktivasyonu için ayrı bir sinyale gerek olup olmadığı konuları­nı akla getirmiştir (12).

Leptin, gıda alımını güçlü stamulatörü olan NPY'nin sentez (NPY mRNA) ve salınımını inhibe ederek etki gösterir. Genetik obezlerde artmış NPY'nin nedeni leptin yokluğu, reseptör defekti veya diğer sinyalizasyon kusurları nedeni ile olan leptine yanıtsızlıktır (13). An­cak hayvan deneylerinde NPY'nin genetik ablasyonunun beslenme davranışını etkilememesi, diğer yolların da rolünü düşündürmekte­dir (14).

Aşırı obezite ile ob gen bölgesi bağlantılı olmasına rağmen obez kişilerde leptin kaybı yoktur, aksine BMI (vücut kitle indeksi) ile o-rantılı plasma leptin artışı vardır. Bu da leptin rezistansının bir göster­gesidir. Obezlerde leptinin normalin 4 katı kadar artmasına rağmen BOS'da hafif artış olması, transport defektlerini de gündeme getirmiş­tir (12).

BMI ile dolaşımdaki leptin arasında kuvvetli bir korelasyon vardır. Bu konudaki araştırmalar herhangi bir BMI için çok faklı leptin dü­zeylerinin olduğunu, üst veya alt segment yağlanmasının bazal leptin düzeylerini değiştirmediğini, yaş, etnik özellik, bazal glukoz düzeyle­ri ve diabetin dolaşımdaki leptin düzeylerini tek başına etkilemediği, kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğunu göstermiştir (13, 15, 16). Obez çocuklarda 38.6 ±21.0 ng/ml iken kontrol gruplarında 7.8 ±6.5 ng/ml olarak saptanmıştır. Leptinin kızlarda erkeklerden daha yüksek olması, tüm çocuklarda prepubertal dönemde rölatif leptin rezistansının varlığı, leptinin normal büyüme ve gelişmede rol oyna­dığı şeklinde yorumlanmaktadır (15).

Leptin insan fizyolojisinde iki yönlü regülasyona sahiptir. % 10'luk ağırlık artışında leptinin % 50 - 300 oranında artması, kısa süreli açlık veya fazla beslenmeni hemen ardından anlamlı değişiklikler göster­mesi, leptinin adipoz doku trigliserid depolarının ve enerji değişiklik­lerinin algılayıcısı olarak görev yaptığına işaret olarak kabul edilmek­tedir (17, 18).

Yapılan çalışmalarda leptin düzeyleri en yüksek gece yarısı - sabahin ilk saatlerinde, en düşük de öğle - öğleden sonra bulunmuştur (17, 19).

db gen mutasyonları ile leptin reseptör (Obr) bozuklukları gelişir. Obr'nin uzun formunun (Ob-Rb) hipotalamusda, kısa (Ob-Ra, Ob-Rc, Ob-Rd) ve solubl (Ob-Re) formlarının koroid pleksus, leptomeninks, böbrek ve adipoz dokuda eksprese edildiği gösterilmiştir. Obr, gıda alımı, vücut ısısı ve spontan fizik aktiviteyi regüle eder. db/db fareler­de plasma leptin düzeyi artar, leptin reseptörünün hipotalamik for­mu bozulur, sinyal ileti bölüm kaybı gelişir.

tub Mutasyonu 1996'da tanımlanmıştır (insanda llpl5). Beyin (ö-zellikle hipotalamus), akciğer, retina ve testisler tarafından üretilir. Fonksiyonu bugün tam olarak bilinmemekte, gende tek baz mutasyo­nu ile, oluşan proteinin fonksiyon kaybına neden olup olmadığı araş­tırılmaktadır.

Agouti geni 1992'de tanımlanmıştır. Fare agouti lokusundaki en az iki mutasyon (Ay ve Avy) adult başlangıçtı obezite ile ilişkili bulun­muştur. Agouti protein; deri ve adipoz dokudan üretilen ve MSH et­kisini antagonize eden parakrin bir hormondur. Agoutinin adipoz hücreler üzerine direkt etki yaptığı (cAMP'de azalma, lipolizin azal­ması, yağ depolanması) düşünülmektedir.

Fat gen 1995'de tanımlanmıştır, fat / fat farelerde karboksipepti-daz E (CPE) gen mutasyonu olduğu, bunun da pankreas ve hipofizde CPE aktivite kaybı ve hiperproinsülinemiye neden olduğu ileri sürül­müştür.
Bilindiği gibi adipoz doku, sekretuar organ olarak da rol alır. De­neysel çalışmalarda obezitede adipoz dokunun bu fonksiyonunda bo­zukluk bildirilmektedir (9, 17, 18). Obez fare, rat ve insanlarda TNF-a sentez ve salınımı artar. TNF-a, insülin reseptör substrat-1'in fosfo-rilasyonunu stimüle eder, bunun sonucunda da periferal insülin rezis­tansı gelişir. Hotamışlıgil ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda, adipo-zitlerde TNF-a ekspresyonunu düzenleyen transkripsiyon faktörle­rinde ligand olarak hizmet eden serbest yağ asid transportunu, adipo-zit yağ asid bağlayıcı protein (aFABP)'in gerçekleştirdiğini bulmuşlar­dır (20) .

Obez hayvan modellerinde hiperinsülinemi ve artmış glukokorti-koid aktivitesine yanıt olarak, adipsin gen ekspresyonu ve dolaşan a-dipsin düzeyleri zayıflamakta, azalmaktadır (9). Adipsin alternatif kompleman sisteminin bir üyesidir. Bu rolü ile triaçilgliserol sentezi­ni arttırır. Obezitede adipsinin azalması adipoz hipertrofisini durdurup yeni adipozitlerin oluşmasını başlatabilir.

Görüldüğü gibi obezite fizyopatolojisine ait son yıllarda çok bü­yük gelişmeler olmasına rağmen halen bu konu ile ilgili pek çok ça­lışmaya gerek olduğu açıktır.

Çocukluk Çağı Obezitesinde Klinik Özellikler ve Tedavi

Çocuk fizik ve psikososyal yönden sürekli değişim için olan bir ya­pıya sahip olduğundan çocukluk çağında obezite bebeklikte (0-1 yaş) ve daha sonraki çocukluk döneminde farklı özelliklere sahiptir ve yö­netimi farklıdır.

Çocuklarda Obezite

Bebeklerde Obezite

Patolojik Obezite

Bebeklerde Zayıflatma

Gastroplastiler (Gastroplasti Nedir)

Gastroplastiler, Gastroplasti Nedir

Midenin küçüktülerek az gıda almasını sağlayacak birçok ameliyat tipi tanımlanmıştır. Bu yöntemlerden birçoğunun dezavantajının er­ken dönemde ortaya çıkması üzerine ,en az sorun oluşturan yöntem olarak yaklaşık 25_50 ml'lik mide poşu , bu poşun boşalmasını sağla­yan 10_12 mm'lik bir stoma ile iyi bir separasyon (küçük poşu asıl mideden ayıran bölme) en iyi sonucu vermiştir. Son zamanlarda mi­deyi bölen otomatik separatörlerin kullanılmasıyla (2 ve 4 sıralı sepa­rasyon dikişi yapabilen) poşun bozulma sorunu çözümlenmiştir. Mi­dede oluşturulan proksimal küçük poşun midenin hangi kısmında bu­lunması halinde en iyi sonuç alınacağının kriteri, oluşturulan proksi­mal poşun genişlememesidir. Midede lümen içi basıncın artması ile birlikte genişleme yeteneği göstermeyen mide kısmı küçük kurvatur tarafıdır. Özellikle fundus kısmının oldukça fazla dilatasyon yeteneği­ne sahip olması , bu kısımda oluşturulan proksimal poşun alınan gı­daların lümen içi basınçlarının etkisiyle genişlemesi başarısızlığa yol açmaktadır. Genişleyen lümen, bir seferde fazla gıda ve dolayısıyla fazla kalori alınması demektir. Bu yüzden günümüzde horizontal ve­ya oblik sütürlerle oluşturulan proksimal poşun fundus kımında bu­lunmaması gastro plastinin prensiplerinden birisi haline gelmiştir. Horizontal gastroplastilerde, yetersezlik oranı % 27'dir. En uygun proksimal gastrik poş, küçük kurvatur tarafında olanıdır. Vertikal gast­roplasti de denilen bu gastrik poşların zamanla genişleme sorunları yoktur. Hastaların bir defada fazla gıda almaları küçük poşun gerilme­sine ve bulantıya sebeb olmaktadır ( şekil 4 ). Dayanılması en zor duygulardan birisi olan bulantıyla karşılaşmak istemeyen hastalar az gıda alma yolunu tercih ederek az kalori almış olmaktadırlar.

Gast­roplasti yöntemleriyle olumlu sonuçlar 2 yıldan sonra tam olarak or­taya çıkmakta ve diyetle alınan sonuçlara göre daha iyi olmaktadır. Mi­denin küçük proksimal posa ayrılmasını sağlayan diğer yöntem ise gastrik banding'dir. Yani midenin istenilen bir bölümünden bir ban­dın (kementin) mideyi iki kısma ayırması yöntemidir (şekil 5). Açık cerrahi yöntemle yapılabildiği gibi laparoskopik yöntemle de gerçek­leştirilebilir. Proksimal ve distal mide poşları arasındaki stomanın da­raltılıp genişletilebilmesinin mümkün hale getiren , içi sıvı ile doldu­rulup boşaltılabilen bir baloncuk bulunmaktadır. Teknik olarak basit olan ve laparatomiyi gerektirmeyen bu yöntemin ve açık olarak uy­gulanan gastrik banding'in dezavantajları zamanla hastaların tekrar kilo almaya başlamaları, mideyi çepeçevre saran bandın yol açtığı per-forasyondur. Bandın oluşturduğu kaçak oranı %3 olarak bildirilmiş-dir. En başarılı sonuçların alındığı gastroplasti tipi yukarda nedenleri ve özellikleri belirtilmiş olar vertikal bandlı gastroplastidir. Mason ta­rafından gerçekleştirilmiş olan bu yöntem, tarafımızdan da kullanıl­makta ve sonuçları olumlu olarak bulunmaktadır. Bu yöntemin uygu­lanması ve başarılı sonuç alınması için iki temel ilkeden birisi, küçük kurvaturda 25-50 ml'lik vertikal bir poş oluşturmak, ikincisi ise 8-12 mm'lik, genişleme olanağı olmayan stoma yapmaktır. Oluşturulan stomanın 8-12 mm'lik genişliğinin korunması için stomanın etrafı en az doku reaksiyonuna yol açacak silastic bir bandla sarılmaktadır. Böyle­ce stoma istenilen genişliği aşmamakta ve mide boşalması da gecik­mektedir. Aynı amaçla marleks ve dakron damar greftleri de kullanı­labilir. Bir diğer vertikal bandlı gastroplasti avantajı ise.stomal ülse-rasyon ve stenoz gibi sorunların tesbiti için yapılacak endoskopik in celeme ve stenoz dilatasyonuna daha kolay olanak tanımasıdır. Ho­rizontal gastroplastiden sonra yapılan Rouxen Y ansı ile drenaj için oluşturulan gastrojejunostomi stomasının endoskopik inceleme ve maniplasyonu daha zor olmaktadır. Hem gastroplasti hem de gastrik bypass yöntemi olarak kabul edilebilen horizontal gastroplasti + Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomiden teknik olarak daha kolay bir ame­liyat olan vertikal bandlı gastroplastilerin komplikasyonları, gastrik bypass yöntemleriyle yaklaşık aynıdır. Gastrik bypass 'ta mide ve du-edunum devre dışı bırakıldığından B vitamini yönünden desteklen­melidir. Onsekiz aylık dönem sonunda kilo kaybı yönünden her iki grup hasta kıyaslandığında gastrik bypass'lı hastaların daha çok kilo kaybettikleri ortaya çıkmaktadır. Geç dönemde tekrar kilo almaya başlayan vertikal bandlı gastroplasti hastalarına revizyon ameliyatı düşünüldüğünde tercih edilmesi gereken yöntem horizontal gastrop­lasti ile birlikte yapılan Rouxen Y tipi gastrojejunostomi olmalıdır. Vertikal bandlı gastroplasti yapılacak olan hastaların seçiminde swee-ter ve snacker'lara dikkat edilmeli ve böyle bireylere bu tür ameliyat yapılmamalıdır. Böyle obezlerin kilo kaybında başarılı olunamamakta, başlangıçta kilo verseler bile sonra hızla kilo aldıklan görülmektedir (24, 25, 26, 29, 33).

Gastrik Bypass (Gastric Bypass)

Gastrik Bypass

Bariatrik cerrahi ameliyatlarından birisi de gastrik bypass'tır. Mide­nin devre dışı bırakılmasıyla kilo kaybettirmek fikri peptik ülser için yapılan Billroth II tipi ameliyatlardan sonra (subtotal mide rezeksiyo-nu+gastrojejunostomi) hastaların sıklıkla kilo kaybetmeleri ile ilgili gözlemlere dayanmaktadır. Gastrik bypass ameliyatlarında, midenin proksimalinde küçük hacimli bir poş oluşturulmakta ve bu poşun drenajı, getirilen bir jejunum ansı ile anastomoz yapılarak sağlan­maktaydı. Fakat jejunal ansın neden olduğu reflü gastritis ve özafaji-tis problemi yaşam kalitesini bozduğu gibi, kanama ve ülsere de ne­den olabilmekteydi. Bu sorundan kurtulmak için Rouxen Y tipi gast-rojejunostomi çözüm olmuştur (şekil 3). En uygun şekilde ve komp-likasyonlardan arındırılmış ameliyat şekli olarak Greenville tipi gastro-jejunostomi (Rouxen Y tipi) idealdir. Bu yöntemde; Roux'nun bacağı 40 cm, gastrojejunostomi stoması 8-10 mm olmalıdır. Böylece komp-likasyon sıklığı artmadan en iyi, en uygun kilo kaybı sağlanabilmek­tedir (6, 17, 31).

Gastric Bypass

Terkedilen jejunoileal bypass yönteminde (en iyi kilo kaybının sağlandığı ameliyat tipidir) karaciğer yetmezliği ölümcül bir kompli-kasyon olarak ortaya çıkmaktaysa da, aynı komplikasyon daha az oranda olmak üzere gastrik bypass'da da kendini gösterebilmektedir. Fakat gastrik bypass'da, bu komplikasyon yok sayılacak kadar azdır. Karaciğerden yağın temizlenerek kolesterol halinde jejunuma atılma­sı daha hızlı olmaktadır. Aşırı bakteriyel çoğalmanın olabileceği kör ansın oluşmaması, jejunoileal bypass'tan sonra görülen insüler komp­lekslerle birlikte ortaya çıkan problemlerin olmayışı önemli avantaj­lardır. Bununla birlikte, değişik maddelerle ilgili emilim sorunları (ma-labsorbsiyon) %25 oranında saptanabilmektedir (19). Folik asit, de­mir, B 12 ve öteki B vitaminlerinin malabsorbsiyonu olabilmektedir. Ekspiryum havasındaki hidrojen konsantrasyonlarında, glikoz yükle­meden sonra artış saptanır. Ortaya çıkan maddelerin eksiklliklerinin oral yolla destek tedavisi yapılarak düzeltilmesi mümkündür. Destek veya yerine koyma tedavisi yapılmamış olan hastalarda B vitamini ek­sikliklerine (özellikle B12 vitamini) bağlı nöropatiler belirebilmektedir.

Gastrik bypass ameliyatlarından sonra elde edilen kilo verme başa­rısı, jejunoileal bypass'a eşit olmasa da ameliyat öncesi kilonun 1/3'ti­ne kadar varabilmektedir. Yani ameliyata 150 kg ile giren bir obezin 100 kg'a inmesi oldukça iyidir. Bu hastalarda da % 20-25 oranında ba­şarısızlık olabilir. Genel komplikasyonlar ise % 10 kadardır. Ölüm ora­nı % l'den azdır. En sık rastlanılan komplikasyonlar cerrahi teknikler­le ilgili olup stomal stenoz ve ülserasyonlardır. Ameliyat sonrası komplikasyonlara ilk iki haftada görülen kusma ve bulantılar dahil de­ğildir. Çünkü bunlar ve benzeri erken postoperatif yakınmalar stoma ödeminden ve hastanın yeni duruma uyum sağlayamayarak aşırı gıda almasından kaynaklanmaktadır. Ameliyattan 6 ay sonra görülen bu­lantı ve kusmaların devamlı olması organik stoma stenozunu düşün­dürmelidir. Fakat böyle bir tanıya varmadan baryumla üst GİS grafileri ve endoskopik inceleme şarttır. Postoperatif bulantı ve kusmalar aynı zamanda postoperatif komplikasyonlardan da kaynaklanabilir ( intussusepsion, brid, herniasyon ve volvulus). Pediatrik kolonosko-pun üst GİS için kullanılmasıyla hem mide hem de stomanın ilerisin­deki ince barsak kısımlarının incelenmesi mümkün olabilmektedir (12,13).

Safra taşı insidensi, hızlı kilo kaybıyla birlikte % 40 dolayındadır. Özellikle ilk 6 aydaki hızlı kilo kaybı ile safra taşı oluşumu sıklığı ar­tar, daha sonra normal populasyon oranlarına düşer. %10-15 oranın­daki safra çamuru, sonradan oluşacak safra taşının habercisidir. Gast­rik bypass'dan sonra safra taşı oluşumunun nedenlerinden birisi de gı­daların duodenuma uğramamasıdır. Çünkü, gıdaların duodenuma uğ-raması,kolesistokinin-pankreozimin enzim sistemini uyararak safra kesesi motilitesini artırıp boşalmayı hızlandırmaktadır. Böylece ça­mur oluşumu olasılığı da azalmaktadır. Gıdaların bu yolu izyelememe-si kese boşalmasıyla ilgili bozukluğa neden olur. Safra taşlarının % 40'ı asemptomatiktir. Postoperatif dönemde ursodeoksikolik asit tedavisi ile safra taşının insidansı azaltılabilir. Kolesterol düzeyindeki azalma, jejunoileial bypass'dan daha az ise de gastrik bypass ameliyatları ko­lesterolü % 20 oranında azaltır. Trigliserid ise % 50 oranında aza-lır.HDL'de beklenen artış elde edilir. Lipidlerdeki iyileşme aşırı kilo­nun %50'i kaybedilene kadar sürer. Gastrik bypass 'dan sonra diğer risk faktörleri de düzelir. Preoperatif dönemde % 25 oranında görü­len hipertansiyonun % 60_70 oranında gerileyerek normale döndüğü saptanır. Preoperatif dönemde %21 oranındaki diabet, % 13 oranın­daki bozulmuş glikoz toleransının postoperatif dönemde % 5'e indiğini bildirilmektedir. Bu şekilde uygun kilo kaybının 10 yıl ve daha uzun sürdürülebildiği hastalarda, glikoz, insülin ve gastrik inhibitör peptid düzeylerinde %25'lik azalma saptanmıştır (7, 37, 38 ).

Bunlardan başka, postoperatif dönemde, kadındaki üriner inkonti-nans, reflü özofajitis, ve psikolojik bozukluklar da düzelmektedir. Seksüel yaşam düzene girer ve ilişki sıklığı artar. İş-güç sahibi olma o-ranı preoparatif dönemde % 40 dolayında iken , postoperatif dönem­de %60'a dek çıkar. Bunda, en önemli olumlu etken kilo kaybıdır. Ameliyattan 2 yıl sonra kalıcı bir mental sağlık elde edilir.

Gastrik bypass ameliyatlarından sonra sağlanan kilo kaybının me­kanizması belli değildir. Bu hastaların yaklaşık % 80'inde, meydana gelen dumping sendromunun etkisinin olduğu sanılmaktadır. Bu a-meliyattan sonra, dar stoma nedeniyle mide boşalması gecikirse de bu sadece katı gıdalar için geçerlidir. Sıvı tatlıların alınması halinde, mide hızla boşalır. Özellikle postoperatif dönemde kilo kaybının ol­madığı veya az olduğu hastaların yeme alışkanlıklarını tatlıların (özel­likle dordurma) oluşturduğu veya bunların atıştırıcı tipler olduğu ( snacker) görülür. Fakat sıvı gıdaların alınması halinde de hızlı gastrik boşalmaya bağlı dumping oluşu hastaların sıvı gıdalara karşı kuşkulu davranmasına yol açar. Hızlı kilo kaybının bu yolla olduğu düşünül­mektedir. Benzer özelliklerin (dumping sendromu) gastroplastiler-den sonra olmaması, onların daha az ve daha uzun süreli kilo kaybet­mesine bağlanmaktadır. Bu yüzden gastrik bypass'laerdan sonraki ki­lo kaybı başarısının dar stoma ve küçük proksimal poşla ilgili olma­dığı bile düşünülmektedir. Gastrik bypass'tan sonra, mortalite%l, morbidite % 10 ve başarısız kilo kaybı oranı ise %20-25'tir ( 17,47 ).

Jejuoileal Bypass

Jejuoileal Bypass

19801i yıllarda gastrik restriktif ameliyatlar yaygın olarak kullanıl­maya başlıyana dek, obezite cerrahisinin Standard ameliyatı jejunoile­al bypass idi (şekil 1). Özellikle 1970'li yıllarda birçok ülkede binler­ce hastaya uygulanmış ve yeterince deneyim kazanılmıştır. Daha son­ra morbid ve mortal sorunları nedeniyle kullanılamaz ameliyatlar gru­buna sokulmuştur. Jejunoileal bypass etkisini, malabsorpsiyon ve ne­deni belli olmayan iştah azalmasından dolayı, azalmış gıda alınımı ile göstermektedir. Böbrek taşlan, artritis, şiddetli ve inatçı diyare (safra tuz ve asilerinin kolonu irrite etmesine bağlıdır) malnutrisyon, hipo-magnezemi, hipokalsemi, ve olasılıkla aminoasit eksikliğine bağlı ka­raciğer yetmezliği gibi önemli komplikasyonları ile başetmek bazan mümkün olamamaktadır. Bu sorunların çözümü için ameliyatın bozu­lup yeni bir bariatrik gastrik tipe değiştirilmesi (revizyon) biçiminde­ki girişimler sık uygulanmaktadır. Bununla birlikte bazı merkezlerde inatla bu tip bariatrik ameliyatlar halen yapılmaktadır. İnatçı cerrahla­rın kendilerine göre haklı oldukları gerekçeleri şudur: Ençok ve kalı­cı nitelikte kilo kaybettiren, hatta hastanın ideal kilosuna inebilmesi­ni sağlıyan başka bir ameliyat tipi yoktur.

Jejunoileal bypass'ta devre dışı bırakılan barsak ansı (ince barsak uzunluğunun yaklaşık yarısı kadar) kör bir barsak ansı durumunda ol­duğundan (bu bölge safranın bakteriyel aşırı çoğalmayı önleyici etki­sinin dışında kalmaktadır) enfeksiyon ve diyare gibi komplikasyonla-rın da kaynağını oluşturmaktadır.

Jejunoileal bypass'ta, kilo kaybının en önemli nedeni (yaklaşık %75) azalmış gıda alınımıdır. Ayrıca kalori alınımının azalması yanısı-ra kilo kayıplarının %25'i de malabsorbsiyon kaynaklıdır (32). Hay­van çalışmalarından elde edilen sonuçlara göre; kilo kaybının en ö-nemli sebebi kör barsak ansında aşırı anaerob bakteriyel çoğalmadır. Bu durum metranidozolle tedaviden sonra hayvanların yeniden kilo almaya başlamalarıyla anlaşılmıştır. Bakteriyel aşırı çoğalmanın kilo kaybının ancak %50'sinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Diğer kaybedilen kiloların komplikasyonlardan dolayı meydana geldiği, be­nimsenen görüşlerdendir. Obezlerin fazla kilo ve problemlerinden kurtulmak için kabul ettikleri jejunoileal bypass ameliyatlarından sonra hepatik steatosis, siroz ve karaciğer yetmezliğinden dolayı % 4 oranında ölüm riskiyle karşı karşıya bırakıldıkları da unutulmamalı­dır. Karaciğer sirozu olasılığını preoperatif dönemle kıyaslandığında, postoperatif devrede yaklaşık 3 misli artarak postoperatif ö.yılın so­nunda % 10'dan % 50' e çıkmaktadır (9, 22, 30). Bu sorunlarla başet-menin hayvan modellerindeki yolu, ya tetrasiklinle tedavi periodları veya kör barsak bölümünün rezeksiyonudur (tetrasiklinler anaerobik antibakteriyel etkiye sahiptir). İnsanlarda metranidazolle antibakteri-yel anaerobik tedavinin de karaciğerdeki yağı azalttığı bilinmektedir. Hatta, kör ansın kapatılmış olan proksimal ucunun safra kesesine a-nastomozu ile de bu sorurun önemli ölçüde önlenebildiği gösteril­miştir (safranın antibakteriyel etkisi ile). Aynı zamanda karaciğer yet­mezliğinin de önlendiği belirtilmektedir (11).

Kör barsak ansındaki aşırı bakteriyel çoğalma ve onların toksinle­rinin, artritis, deri lezyonları ve böbrek yetmezliğinin de sebebi oldu­ğu düşünülmektedir. Bu komplıkasyonlar, kolon bakterilerine karşı meydana gelen antikorların genel dolaşımda (kan damarlarında) vas-küîitis oluşturmasıyla birliktedir. Deri lezyonları ise, dolaşımda artmış olarak bulunan konjüge histaminle birlikte ortaya çıkmaktadır. Bunun kör ansta meydana gelen anormal bakteriyel çoğalmanın bir sonucu olduğuna inanılmaktadır. Bypass enteritisi de denilen bu aşın bakteri­yel çoğalma klinik tablosunun karaciğer hasarından daha az derece­de yaşamı tehdit ettiği kabul edilmektedir. Bypass enteritisi klinik o-larak kendini kabızlık, karında şişlik ve bazan da ateş ile gösterir. Kör barsak ansından gelen bakteriler ve onların toksinleriyle kolon parali-zisi meydana gelir, peristaltizm yavaşlar veya durur. Barsakta gıda ar­tıklarından gaz üretilerek gerginlik oluşturur. Bu klinik bypass enteri-tisi tablosu, anaerobik spektruma sahip antibakteriyel tedavi ile dü­zeltilebilir. Bu tür semptomların ortaya çıkması halinde tedavi şöyle planlanmalıdır: Oral gıda alınımı kesilir, parenteral sıvı replasmanı ve anaerobik antibakteriyel ajanlar verilir. Bu tedavi rejimi, sorunu çö-zerse de geçici olup köklü çözüm için kör barsağın ortadan kaldırıl­ması şeklindeki bir revizyon ameliyatı gereklidir(ll,l4,l6).

Diğer sık görülen komplikasyonlardan birisi de elektrolit anormal­likleridir. Ameliyatın tipi ve etki mekanizması diare oluşturmaya yö­nelik olduğundan böyle bir komplikasyon beklenmelidir. K, Ca, Mg gibi elementlerin, tıbbi tedavi ve replasmanla düzeltilebilen denge bozuklukları, eğer dikkatli olunursa önemli bir sorun oluşturmaz. Mg iyonu, primer olarak ince barsaklarda emildiği için oral yolla verildi­ğinde büyük miktarda verilmesi halinde eksiklikler giderilebilir. Kal­siyum iyon anormallikleri, biraz daha komplike olup D vitamini ve pa-ratiroid normonu ile de ilişkilidir. Genel olarak obezlerde, preopera-tif dönemde de düşük D vitamini düzeylerinin varlığı bilinmektedir. Osteomalaziye yol açabilen paratiroid hormonlarındaki yükselmeyle birlikte ameliyattan sonra D vitamini düzeyleri daha düşük hale gele­bilir. Postoperatif dönemde, kalsiyum ve D vitamini replasmanı, has­taların ancak 2/3'ünde osteomalazinin düzelmesini sağlayabilir. Diğer 1/3'lük hasta grubunun ise, tedaviye metranidazolün eklenmesinden sonra düzeldiği gözlenir. Bu da,kalsiyum metabolizma bozukluğunun temelinde yatan nedenlerden birisinin de kör barsak ansında aşırı bakteriyel çoğalma olduğunu göstermektedir. Safra tuzlarının kolon mukozasını irritasyonuna bağlı olarak non-iyonik gap asidoz da, jeju-noileal bypass'tan sonra ortaya çıkabilmektedir. Normal koşullarda, kolon mukozası klorür sekrete ederken bikarbonatın geri emilimi ile de görevlidir. İrritasyon bu fonksiyona engel olabilir. Asidoz da meta-bolik kemik hastalığının oluşmasında bir neden olabilir (8). D vitami­ni noksanlığıyla birlikte görülebilen diğer bulgular da psikiatrik bo­zukluklar, renal tübüler proteinüri ve nöropati olarak sıralanabilir (20, 21).

Jejunoileal bypass'ı izleyen diğer komplikasyonlar, immün komp­leks hastalığı ve %7 oranında görülebilen kalsiyum okzalat taşlarıdır. Jejunoileal bypass'tan sonra ürat artışı, hem barsak sıvısı hem de id­rarda saptanır. Okzalat oluşumu ve hiperokzalürinin nedeni, barsak-tan peritona doğru okzalat geçişindeki artıştır. Bu nedenle, oral yolla düşük okzalath diyetle birlikte okzalat bağlayıcı ilaçların kullanılma­sı okzalatüri tedavisi olarak önerilmektedir. Kalsiyum kadar alimin-yum hidroksit de okzalatı bağlayabilir. Günde 3 gramlık kalsiyum des­teği, idrar okzalatının azalmasının yanı sıra diareye de sebeb olabilen intestinal okzalatı azaltır. Buna bağlı olarak diyare oranında yaklaşık % 25'lik bir azalma saptanır. Loperamid ve diphenoxylate, diare insi-dansını yarı yarıya azaltır. Bu ilaçların kalsiyum ile birlikte verilmesi­nin, daha iyi sonuçların alınmasına katkıda bulunacağı düşünülmek­tedir).

Malabsorbsiyon amacıyla yapılan jejunoileal bypass'lardan sonra hastalarda, A vitamini, beta karoten ve B 12 vitaminin de düşük kan düzeyleri saptanır. B 12 vitaminin uygun dozlarda parenetral desteği gereklidir. Aynı zamanda troid hormon desteği de, uygun dozlar be­lirlenerek sağlanmalıdır. Bu tür hastalarda, normal kişilerdeki gibi be­lirli dozların verilmesi uygun olmayabilir. Verilmesi gereken her rep-lasman maddesinin kan düzeyleri önceden ve sonradan belirlenmeli­dir).

Jejunoileal bypass'tan sonra, üst GİS'den salgılanan motilin, pank-reatik polipeptitler ve gastrik inhibitör faktör gibi hormonlar azalmış, enteroglukagon ve nörotensin gibi alt GİS hormonlarının kan düzey­leri ise artmıştır. Normal koşullar altında obezlerde, kan nörotensin düzeyleri düşük iken jejunoileal bypass'tan sonra normal düzeylere yükselir. Söz konusu ameliyatlardan sonra da oral glikoz yüklenmesi­ne karşın gastrik inhibitör faktör yanıtı alınmaz. Ameliyattan sonra art­mış enteroglukagon düzeyleri, distal ileumdan bu maddelerin artmış emilimine, intestinal mukozadaki hipertrofi de azalmış barsak motili-tesine bağlıdır. Jejunumdan ziyade ileumda, villusların boylan uzamış ve hiperplaziye uğramışlardır. Bu, bir adaptasyon olayıdır. Ameliyat sonrasındaki kilo kaybı; barsak uzunluğu, kör barsak ansının içine reflü ve intestinal transit zaman ile korrelasyon halinde değildir(34). Yıllar geçtikçe, organizmanın adaptasyonuyla birlikte ameliyatın etkinliği azalmaktadır. Ameliyattan sonra, normal kan insülin düzeyle­ri ve glikoz yükleme sonrası kan insülin düzeylerinin bu obez diya-betik hastalarda düştüğü saptanır. Aynı şekilde, LDL kolesterol ve trig-liserid düzeyleri de düşer. Trigliserid düşüşü % 40 dolayındadır. Kan yağlarının ciddi şekilde yüksek seyrettiği obezlerde, bu olumlu etki­lerden dolayı intestinal bypass ameliyatları modifiye edilerek halen kullanılmaktadır (biliopankreatik bypass gibi). Barsaklardan büyük miktarlarda safra tuzlarının kaybolduğu jejunoileal bypass'larda, kan kolesterol düşüşü daha fazla olmaktadır. Çünkü bunlarda, sterol sentezinin normallere göre gastrik bypass'lılarda 8 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Fakat azalmış safra asiti havuzunun, safra taşı oluşturma etkisi de vardır. Safra taşı oluşma olasılığı, ürodeoksikolik asit tedavi­si ile azalabilmekteyse de bu ilaç hem toksik hem de pahalı olduğun­dan pek fazla tercih edilmemektedir. Safra taşı oluşma riski, hızlı kilo verilirken, artmış kolesterol ekskresyonuyla birlikte artmakta, hasta kilo bakımından en alt düzeye inince risk de çok azalmaktadır(45).

Ameliyattan altı ay sonra, hastaların psikolojik ve sosyal aktivitele-ri ameliyat öncesine göre daha iyidir. Yeme alışkanlıkları genellikle normale döner. Seksüel fonksiyonları da üç yıl sonra normal olarak ta­nımlanmaktadır.

Jejunoileal bypass'tan sonra, diğer önemli komplikasyonlar da şunlardır: Altmış kat artmış tüberküloz ve fungal enfeksiyon riski (coccidioidomycosis). Hastalar hamile kalırlarsa bebeklerde gestasyo-nel yaşın küçük olduğu ve sonrasında problemler oluşabileceği bilin­melidir.

Hastalarda, şiddetli diyare ve komplikasyonlar nedeniyle jejunoile­al bypass'in bozulması düşünülebilir. Barsak eski normal haline geti­rildiği zaman hastalar yeniden kilo alıp eski hallerine dönüşebilece­ğinden, başka bir bariatrik ameliyata çevrilmesi gereklidir. Eğer jeju­noileal bypass, gastrik bypass'a çevrilirse, hastalar hem kilolarını ko­rurlar hem de yaşam kaliteleri artar. Jejunoileal bypass hastalarının yaklaşık % 20'sinde sorun halini alan kör barsak ansı nedeniyle, çoğu cerrahlar ameliyatı Rouxen Y tipi gastrik bypassa çevirmeyi tercih et­mektedirler (39).

Biliopankreatik Bypas

Bu ameliyatta, midenin pilor kısmı düodenumdan kesilerek ayrılır. Düodenum tarafı gömülür. İnce barsaklar tam orta noktasından kesi­lir. Kesilen ince barsağın distal ucu ile midenin piloru anastomoz edi­lir. Kesilen ince barsakların proksimal ucu da distal ileuma yakın bir yere uç-yan olarak anastomoz edilir. Scopinaro tarafından tanımlanan bu ameliyat yönteminde, ağız yoluyla alınan gıdalar pankreas sıvısı ve safrayla temas etmeden distal ince barsaklara ulaşmaktadır(şekil 2). Yani gıdaların sindirimi tam olarak gerçekleşmemektedir. Kısa pasaj nedeniyle gıdalar hızla kolona ulaşmaktadırlar. Dolayısıyla gıdalardan yeterince faydalanılmadan vücudu terketmektedirler. Safra tuz ve a-sitlerinin geri emilimi daha iyi olduğundan safra tuzu havuzu azalma-makta buna bağlı safra taşı oluşum oranı da azalmaktadır. GİS hormon değişiklikleri jejunoileal by pass daki gibidir. Protein malnütris-yonu, metabolik kemik rezorbsiyonu, anemi (%30), stomal ülser(% 0-25), böbrek taşı (%25) saptanır. Diyare oranı, jejunoileal by pass'a gö­re daha azdır. Bakteriyel aşırı çoğalma da daha az olup tamamen or­tadan kaldmlamamıştır(17, 36).

Malabsorptif Ameliyatlari

Malabsorptif Ameliyatları

Bu tip bariatrik cerrahi girişimlerde zayıflatıcı etkinin elde edilme­si, oral yolla alınan gıdaların yeterince sindirilmeden anal yoldan dı­şarı atılmasıyla mümkün olmaktadır. Bunun için genellikle kullanılmış ve kullanılmakta olan cerrahi yöntemler, bir kısım ince barsağın dev­re dışı bırakılarak onların emilim fonksiyonlarından yararlanmamak­tır. Jejunokolik bybypass, jejunoileal bypass, biliopankreatik diversi-yon ve diğer modifikasyonlarda amaçlanan etki absorptif ince barsak uzunluğunu azaltarak barsak geçiş süresini kısaltmaktır. Böylece ince barsaklarla gıdaların teması ve dolayısıyla emilim zamanı kısaltılıp ye­terince kalori alınmamasını sağlamak amaçlanmaktadır. Bu tür yön­temlerde mideye, yani gıda rezervuarına, hiçbir müdahalede bulunul­mamakta, kişinin istediği kadar gıda almasına ve yeme içgüdüsünü tatmin etmesine izin verilmektedir. Fakat gıdaların yeterince emilimi engellenerek onlardan yararlanamaması sağlanmaktadır. Bu yöntem­ler yeme içgüdüsünün hem organik hemde psikolojik tatminini sağ­larken organizmanın gereksinimi olan temel gıda maddeleri, vitamin­ler ve elektrolit eksiklik sorunlarını da beraberinde getirmektedir. İnatçı ishaller, safra asit-tuzu havuzunun azalması, safra kesesi ve böb-rektaşı gibi sorunlarla baş etmek bazen mümkün olamamakta ve has­tanın yapılmış olan bariatrik ameliyatının revizyonuna gereksinim du­yulabilmektedir (4,35,36).

Kombine Ameliyatlar

Bu yöntemlerde, hem midenin rezervuar fonksiyonu azaltılmakta hem de birkısım ince barsak fonksiyon dışı bırakılmaktadır. Yani az miktarda gıda almak, duodenum ansının devredışı bırakılması ve proksimal ince barsak bölümlerinin bypaslanarak (aynı zamanda gıda­larla safra ve pankreas salgılarının ideal karışımlarının önlenmesiyle) organizmaya az kalori ulaşması hedeflenmektedir. Bu tür ameliyatla­rın, mantığı itibariyle çekici görünmesinin ötesinde metabolik bazı ö-nemli problemleri vardır.

Bariatrik Cerrahinin Endikasyonları

Obezite için uygulanacak tüm cerrahi girişimler hasta için önemli ameliyatlardır. Özellikle hastalarda obesitenin neden olduğu organik, fonksiyonel ve metabolik rahatsızlıklar gizli veya belirgin olarak var­sa, ameliyatın riskleri artmaktadır. Bu tür cerrahi girişimlere, 250 kg'ın üstündeki morbid obesler hariç, hastaların gösterdiği dayanıklı­lık şaşırtıcıdır. Cerrahi girişimin tipi ne olursa olsun ameliyata aday hastaların önceden tıbbi yöntemlerle zayıflatılabilmeleri için gerekli çaba gösterilmeli ve hastalardan maksimal özveri istenmelidir. Egzer­siz, diyet, psikolojik destek ve ilaç tedavisinin ayrı ayrı veya birlikte uygulanmasının sonuç vermediği hastalar için ise bariatrik cerrahi dü­şünülmelidir. Ameliyat kriterleri şunlardır:

1-İdeal kilonun 40-45 kg üstünde olmak,
2-Onsekiz-ellibeş yaşları arasında olmak,
3-Bozulmuş yaşam kalitesini düzeltmek (hipertansiyon, diyabet, dispne, uyku apnesi, obesiteyle ilgili kardiyomiyopati, eklem ağrıları, pikwick sendromu vs nedeniyle..)
4-Sosyoekonomik ve psikolojik sorunları ortadan kaldırmak (17, 35, 47).

Endikasyon ne olursa olsun, ameliyata aday tüm hastalarda risk/yarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Obesite için ameliyat planla­nan hastanın ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmesi zorun­ludur. Diyabet, kalb yetmezliği, akciğer havalanma sorunları (uyku apnesi, hipoventilasyon...),
hipertansiyon, hiperlipidemi, reflü özofa-jit ve safra taşları gibi sorunlar dikkatle gözden geçirilmeli, bozukluk­lar varsa olabildiğince düzeltilmeli, potansiyel problemler için önce­den tedbir alınmalı, postop. dönemde görülebilecek solunumsal so­runlar için ventilasyon cihazının da bulunduğu yoğun bakım olanak­ları sağlanmalıdır. Obez hastalarda tromboembolik sorunlara rastlan­ma olasılığı yüksek olduğundan postop. dönemde alt ekstremiteye pnömatik bandaj uygulanması için hazır olunmalıdır. Postop. aspiras-yon pnömonisi olasılığına karşı mide sekresyon ve asiditesini azalt­mak için H2 reseptör antagonistleriyle prevantif tedaviye başlanmalı­dır (2,15,17,46,47,).

Peroperatuvar Dönemde Dikkat Edilmesi Gerekenler

Obezlerde, ortalama sağ atriyum ve pulmoner arter basıncı nor­mal hastalara göre daha yüksek olduğundan pulmoner kapiller wed-ge basınç per ve postoperatit dönemde dikkatle izlenmelidir. Çünkü, postop dönemde ani ölüm riski vardır. Bu sorunun sebebi, uzamış Q-T aralığı ile birlikte hızlı kilo kaybının olmasıdır. Obezlerin daha hi-poksik olmaları nedeniyle, postoperatif 3 gün boyunca yoğun oksi­jen desteğine gereksinimleri vardır. Hipoksi nedeni olarak, azalmış ekspretuvar solunum rezervi sorumlu tutulmaktadır. Solunum sorun­ları nedeniyle anestezi sırasında miyorelaksan ilaçların ağırlığa göre i-yi hesaplanması gerekmektedir. Aşırı dozlarda kullanılan ilaçlar post­op solunum sorunu yaratabilir. Postoperatif dönemde obez hastaların idrarlarının pembe renkli olduğu görülür. Bu renk değişimi idrar son­dasında ürat kristallerinin çökmesine bağlıdır. Çünkü obezlerde pos­toperatif ürat kristal klirensi artmıştır (1,10,42,44).

Bariatrik Cerrahi Girişimlerin Teknik Özellikleri

Bariatrik cerrahide uygulanan ameliyatlar dört gruba ayrılır.


1- Bypass ameliyatları
2- Gastrik restriksiyon ameliyatları
3- Kombine ameliyatlar
4- Diğer girişimler (her iki gruba da sokulamayanlar)

1-Bypas ameliyatları;
a-Jejunoileal bypass (Linner,Payne,Scott,Scopinaro...) b-Jejunokolik bypass (Payne..) c- Gastrik bypass (Sugerman)

2-Gastrik restriksiyon ameliyattan:
a- Gastroplastiler (vertikal bantlı....)
b- Gastrik banding

3-Kombine ameliyatlar:
a- Biliyopankreatik diversiyon (gastrik rezeksiyon+ biliyopankreatik bypass)
b- Gastrik bypass (proksimal gastrik horizontal poş +Roux-y tipi gastrojejunostomi)

4-Diğer girişimler:
a- Vagotomi
b- Gastrik balon
c- Diştelleri (dental fiksasyon)
d- Kuşak (waist cord).

Bagirsak Bypass Ameliyati

Bağırsak Bypass Ameliyatları

1952'de İsveç'ten V. Henriksson ve ark.'nın obesite için ilk kez masif ince barsak rezeksiyonu yaptıkları anlaşılmıştır. İki yıl sonra Lin-ner, ilk jejunoileal bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. Daha sonra 1969'da Payne ve Dewind, 1970'de Scott fonksiyonel kalacak ince barsak uzunluğu ve anastamoz tipleriyle ilgili ilkeleri belirlemişlerdir. 1963'de Payne ve ark., Jejunokolik bypass ameliyatını yapmışlardır (şekil 6). Fakat daha sonra bu yöntem ciddi metabolik sorunlar nede­niyle terkedilmiştir. 1980'de Scopinaro ve ark., kör ince barsak lup sorunundan kaçınmak için biliopankreatik bypass ameliyatını öner­mişlerdir. Bu yöntemde, girişim hem mideye hemde ince barsaklara yöneliktir (17, 31, 35, 36, 47).

Gastrik Restriktif Ameliyatlar

1967'de Iowa Üniversitesinden Mason ve İto ilk kez mide küçült­me operasyonu uygulamışlardır. Daha sonraki yıllarda başka çalışma­larla onların yöntemleri üzerine birçok modifikasyon geliştirilmiştir. 1987'de Sugerman ve ark. Rouxen Y gastrik bypass yöntemini geliş­tirmişlerdir. 1982 de Mason ilk kez vertikal bantlı gastroplastiyi tanım­lamış ve uygulamıştır. 1989 da Wilkinson ilk kez midenin dıştan bant­la sarılması yöntemi olan gastrik bandingi geliştirmiştir. 1991 de Kuz-mak, gastrik banding yönteminde vücut dışından şişirilerek stomanın genişliğinin ayarlanabildiği yeni bir yöntemi geliştirmiştir (27, 28, 36, 41).

Şimdi de mide üzerine yapılan ve ençok kullanılan vertikal bantlı gastroplasti ve Rouxen Y tipi gastrik bypass (Greenville tipi) yöntem­lerinin zayıflama sırasında hastada oluşturduğu zayıflatıcı etkinin te­melinden bahsedilecektir.

Vertikal bantlı gastroplasti: Bu yöntemle yeni poş 20-30 mi olarak midenin küçük kurvaturu tarafından oluşturulmaktadır. Bundan ön­ceki yöntemde mide poşu fundus ve kardia tarafında ve transvers ve­ya horizontal olarak yapılmaktaydı. Midenin küçük kurvaturu dışın­daki kenarları, artan intragastrik basınçla genişlebildiği halde, küçük-kurvatur genişlememektedir. Transvers olarak oluşturulan mide ge-nişliyerek (20-50ml den fazla) daha fazla gıda alınmasına yol açmakta­dır. Bu sakıncanın önlenmesi küçük kurvatur tarafından mide poşu yapılmasıyla olasıdır. Bu nedenle vertikal gastroplastiler yapılmakta­dır. Aşağı yukarı bir kahve fincanı kadar gıda depolama fonksiyonu görebilecek olan proksimal mide poşunda yemek sırasında birkaç lokmadan sonra gerilme oluşmakta ve hasta bunu dolgunluk ve bu­lantı şeklinde hissetmektedir. Dayanılması engüç ve rahatsız edici duyguların başında gelen bulantı nedeniyle kişi fazla gıda almaktan kaçınmaktadır. Vertikal gastroplastili hastalarda proksimal poşun ge­nişleme sorunu olmadığından hastaya önerilen yeme periyodlarına u-yulduğu sürece öngörülenden fazla kalori alınması olanaksızdır. An­cak atıştırıcılar (snackers) ve günlük kalori gereksiniminin büyük bir kısmı sulu ve yumuşak tatlılardan sağlıyanlarda (sweeters) başarılı so­nuç alınması oldukça zordur. Bunlarda vertikal bantlı gastroplasti o-perasyonu endike değildir. Proksimal gastroplastili hastalarda iyi cer­rahi sonuç almanın ikinci kuralı da; proksimal poş ile distal mide ve­ya jejunum ansı arasındaki oluşturulan stomanın dar tutulmasıdır (8-12mm). Dar stomalı proksimal gastrik poşların boşalma zamanı uzun olacağından hasta kendini daha uzun süre, midesi dolu ve doygun his­setmektedir. Bu yüzden gıda alma aralıkları uzayarak birgünde alınan toplam kalori miktarı ve öğün sayısı da azalmaktadır.

Proksimal gastrik poşlu bariatrik operasyonun bir diğeri de Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomidir. Transvers planda mide otomatik se-peratörlerle proksimal ve distal olarak iki kısma ayrılmaktadır. Üç ve­ya dört sıra dikişli bu seperatörlerle ayrılan proksimal mide poşu kar­dia ve fundusta yer almaktadır. Proksimal poşun hacmi 20-30ml ola­rak belirlenmekte artan intragastrik basınçla genişleme olasılığı taşı­maktadır. Vertikal gastroplastilerde olduğu gibi hazırlanan jejunum ansı ile proksimal mide poşu arasındaki stoma 8-12mm den fazla ol­mamalıdır. Daha geniş bir stroma,hızlı mide boşalmasına sebeb olarak yeniden gıda alma isteği doğurabilir. Rouxen Y tipi gastrojejunostomi yapılan bariatrik cerrahi yöntemde alınan gıdalar mideden sonra doğ­rudan doğruya proksimal jejunuma ulaşırlar. Gıdalar duodenuma uğ­ramadıklarından sekretin salgılanmasını uyaramıyacaklardır. Bilindiği gibi gıdaların yüzey gerilimlerinin arttırılması ve pankreas enzimleri­nin salgılanmasını uyaran kolesistokinin -pankreozimin enziminin sal­gılanması da gerçekleşemiyecektir. Çünkü,safra kesesinin kasılarak i-çindeki safranın duodenuma boşaltılmasını sağlayan kolesistokinin pankreozimin enziminin salgılanmasını uyaran madde, duodenum-dan salgılanan sekretin hormonudur.

Rouxen Y tipinde yapılan proksimal gastroplastilerde (gastrik bypass) yukarda belirtilen nedenlerle gıdalarla safranın ve pankreas enzimlerinin ideal karışım ve etkileşimi mümkün olamıyacağından.gı-daların içerdiği karbonhidrat yağ ve proteinlerin emilimi ve ondan yararlanma derecesi azalacaktır. Rouxen Y tipi proksimal gastroplas-tilerde.vertikal bantlı gastroplastilerden daha iyi zayıflatıcı sonuç alın­masının en önemli nedeni yukarda belirtilen, safra ve pankreas salgı­larıyla gıdaların yeterince etkileşememeleridir. Doğaldır ki, Rouxen Y tipi gastroplastilerden sonra hipoproteinemi ve ilgili sorunlara daha fazla rastlanılabilecektir (13,27,28,41). Rouxen Y tipi gastroplastile-rin, bu özellikleri nedeniyle malabsorbtif ameliyatlar grubuna da so-kulabilmeleri mümkündür. Kanaatimizce, bu tip bariatrik cerrahi giri­şimleri, Scopinaro'nun öncülük ettiği gatsrik restriktif+malabsorbtif a-meliyatlar grubuna sokmak etki ve yan etkinin daha iyi kavranabilme­si için uygundur.

Obezite Cerrahisi ve Tedavisi

Obezite Cerrahi Tedavisi, Obezite Cerrahisi

Önemli bir sağlık sorunu olarak görülen obezitenin , şişmanlığın bir hastalık olduğunu algılayan toplum, hekim ve bireyler tarafından tedavi edilmesi veya oluşumunun önlenmesi istenmektedir. Obezite, vücut fonksiyonlarının yeterince yerine getirilememesi ve bireyin sosyal yaşam, fiziksel görünüm, seksüel aktivite açısından sorunlarını oluştururken organizmanın fonksiyonlarında yolaçtığı kronik veya a-kut sorunlar yönünden de hekimlerin önemli tedavi problemlerinden birisi haline gelmiştir.

Genellikle bir metabolizma bozukluğu olarak algılanmakla birlikte vücuda giren ve harcanan kalori arasındaki-harcanma azlığının ağır bastığı- dengesizlik olarak tanımlanması daha doğru gözükmektedir. Obezitenin genetik ve psikolojik yönlerinin de etiolojide yer aldığı unutulmamalıdır. Puberte dönemine kadar ki büyüme çağında bireyin yağ dokusu kitlesinin aşırılığı (lipositlerin sayısal fazlalığı) erişkinlik döneminde obezitenin potansiyel temelini oluşturabilir. Çocukluk döneminde obez olanların % 26'sının erişkinlik döneminde de obez oldukları anlaşılmıştır. Bu bireylerin normal vücut kilolarına indirilme çabaları cerrahi yöntemler dışında pek başarılı değildir. Ancak, hasta­ları n % 5-10 kadarı cerrahi dışı yöntemlerle elde ettikleri yeni durum­larını koruyabilmektedir. Oysa çocukluğundan beri obez olanların; % 20'si tıbbi yöntemlerle normal kilolarına inebilmekte ve yeniden ki­lo alabilmektedirler. % 35'i ise obezite tedavisinden sonraki dönem­lerde başlangıcından daha fazla kiloya ulaşırlar. Demek ki obezlerin cerrahi dışındaki tedavi yöntemleriyle normal sağlıklı hale (normal ki­lolarına) döndürülme çabalan onların sadece % 5-10'da olumlu sonuç vermektedir. Artırılmış fiziksel aktivite, psikoterapi, ilaç ve diğer yön­temlerin etkinliği % 90-95 hastada ya geciçi olmakta ya da hiç gözük­memektedir. O halde hasta ve tedavi edici grubun yoğun çabalarının bu kadar düşük başarı oranı, zaman zaman moral bozucu olmaktadır. (Obezite Cerrahisi Derneği)

Bu nedenle, daha kalıcı bir zayıflama ve kiloyu koruyabilme yöntemi­ne gereksinim vardır. Böyle bir yöntem, kısa sürede ve kalıcı nitelik­te sonuç verebilir olmalıdır. Şimdilik bu beklentiye uyan sonuçlarıyla cerrahi (bariatrik cerrahi) girişimler fevkalade iyi görünmektedir. An­cak cerrahi girişimin değişik modellerinin farklı oranda olumlu sonuç­lara sahip olduğu, farklı postoperatif sorunlarının olduğu da bir ger­çektir (4,5).

Şimdi kısaca obezite tedavisinde cerrahinin yerinin dayandığı fel­sefeden sözetmeliyiz. Obezite, basitçe organizmanın gereksinimi ol­duğundan daha fazla kalorinin alınması veya alınan fazla kalorinin ya-kılamamasıdır. Alınan kalorinin ağızdan alınmasının sınırlandırılması veya vücudun alınan besinden yararlanımının sınırlandırılması cerra­hi tedavinin dayandırıldığı ilkelerdir. Bu ilkelere dayalı olarak üç te­mel bariatrik cerrahi yöntem geliştirilmiştir:

1-Gastrik restriksiyon yöntemleri 2-Malabsorptif yöntemler 3-Kombine yöntemler

Bunlardan ilkinde gıda biriktirici (rezervuar) olarak kabul edilen midenin küçültülmesi ve boşalma zamanının uzatılması hedeflenmek­tedir. Bunun değişik yöntemleri ileride tanıtılacak ve tartışılacaktır. İkinci grup yöntemde (malabsorptif) ise, gıda kısıtlaması yapılma­makta, alınan gıdanın ince barsaklarda sindirime hazırlanması ve e-milmesi bozularak içerdiği kalori değeriyle birlikte anüs yoluyla vücut dışına atılması sağlanmaya çalışılmaktadır. Bunların dışında dental ve­ya maksillomandibüler fiksasyon, intragastrik balon yerleştirilmesi, dıştan kuşak kuşanma gibi yöntemlere de başvurulabilmektedir (3,17,35,47).

Cerrahi yöntemlerin insanları zayıflatılabileceğine dair gözlemler mide ve/veya barsak cerrahisinden sonraki hasta takiplerine dayan­maktadır. Herhangibir nedenle masif incebarsak rezeksiyonu yapılan­ların postop dönemde diyareyle birlikte hızla kilo kaybetmeleri dik­kat çekici bir özelliktir. Mide duodenum ülseri nedeniyle subtotal mi­de rezeksiyonu ve/veya trunkal vagotomi yapılan hastaların kilo ala­mamaları veya kilo kaybetmeleri (post vagotomik diyareler ve dum-ping sendromu), bir diğer önemli postop gözlemdi. Demekki bar­sak veya mideyle ilgili (özellikle rezeksiyonlu) girişimler zayıflatıcı et­ki gösterebilmektedir.

Obez kişilerin sağlık sorunlarının çözümü için ilk cerrahi girişimin kimin tarafından ve nerede yapıldığı tam olarak bilinmemektedir. An­cak 1954 yılında ABD de ulusal cerrahi kongresinde Kremen ve ark. obesite cerrahisi için yaptıkları ileal bypass ve onun iyi sonuçların­dan sözettikten sonra dikkatler obesite cerrahisine yönlendi. İlk yıllar­da tedavi ince barsakların bir kısmının devre dışı bırakılarak malab-sorpsiyon oluşturulmasına yönelikti. Daha sonraları ince barsakların devredışı bırakılmasının önemli sağlık sorunları oluşturduğu anlaşılın­ca mideye yönelinmiş ve midede birçok bariatrik ameliyat modeli ge­liştirilmiştir. Daha sonraları mide bütünlüğüne yönelik bir ameliyat uygulanmaksızın dıştan midenin bir kementle sıkıştırılarak proksimal-de küçük bir poş bırakılması, proksimal ve distal poşlar arasındaki stomanın da isteğe göre daraltılıp genişletilmesine olanak veren bir düzeneğin kullanılması benimsenmiştir (gastrik banding) (17,35,47). Günümüzde birçok cerrah, kendi alışkanlıkları, deneyimi, hastanın durumu ve modaya göre farklı yöntemler kullanmaktadırlar.

Obezite Cerrahisi Anasayfa

Obezite Cerrahi Tedavisi

Bağırsak Bypass Ameliyatları

Malabsorptif Ameliyatları

Jejuoileal Bypass

Gastrik Bypass

Gastroplastiler