Dil ve Damak Kanseri Belirtileri

Dil Kanseri Nedir, Dil Kanseri Belirtileri

En çok 60 yaş grubunda görülür. Ağız içinde en çok tutulan organdır. Alkol, sigara en önemli et­kendir. Kadınlarda insidansi hızla artmaktadır (% 26). Genellikle dilin 1/3 orta yan kısmında görü­lür. Ventral bölgeye yakın oluşur. Orta hatta çok nadirdir. Eğer olursa sifilizi düşündürür. Lezyon-larin 1/3'ü sirkum vallata papillalarmın arkasında oluşur. Genellikle ağrı olmaz, ülser ve kitle ile ken­dini gösterir. Geç dönemde ağrı, konuşma ve yutma zorluğu oluşur, ilerlediğinde dil kasları ve komşu organlar tutulur. Tümör göründüğünden daha büyüktür. Ağız tabanına yayılma ve mandi-bulayı tutma eğilimi vardır. Tümör dili hareketsiz hale getirmişse Ankiloglossi denilir ve inoperabili-te kriteridir. Tümör ilk görüldüğünde genelde T2 (2,1 cm - 4,0 cm) boyutundadır. % 55 bilateral tutu­lum olur.

Tedavisinde, T1 lezyonlarda cerrahi ve Radyote­rapinin kür şansı eşittir. Cerrahide wedge rezeksi-yon yeterlidir. RT sonrasinda dil çok şişebilir ve tra-keostomi gerekebilir. Daha büyük lezyonlar (T2) parsiyel glossektomi gerektirir. No olsa T2, T3'lerde mikrometastaz kuvvetli muhtemeldir. Elektif boyun disseksiyonu eklenir.

Ağız Tabanı Kanserleri

60 yaş civarında görülür. Dil kanserinden sonra ikinci sıklıktadır. Kadır-erkek oranı 1/4'dür. Anteri-or bölge en sık tutulur. Hastaların muayeneleri sıra­sında genellikle nodal tutulum izlenir. Bazen VVhar-ton kanal blokajından dolayı çene altı şişebilir, yan­lışlıkla metastaz sanılabilir. Lezyon inflammatuar bir ülser gibi başlar. Bazen lökoplazi ile birliktedir. Daha sonra ülser derinleşir. Dil ve alveole lokal in-vazyon olabilir. Bimanuel palpasyonla derin infilt-rasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer boyun derisine penetrasyon varsa geniş rezeksiyon gerekir. Mandibulanın periostal invazyonu geç bir bulgudur ve radyolojik olarak belirlenebilir.

Lenf düğümü tutulumu ilk muayenede %40-60 kadardır. Şüpheli submandibular kitlelere iğne as-pirasyon biopsisi yapılabilir. Tedavisi, dil kanseri ile benzerlik gösterir. Avantajı, ağızm ön bölgesin­de olmasıdır. Tedavi sonrası oluşan defektler açık bırakılabilir, primer kapatılabilir, greft yada dil ne­biyle örtülebilir. Tükrük bezi kanalına dikkat edil­mesi gerekir. Mandibula gerekirse marjinal veya parsiel olarak tek parça halinde çıkartılabilir. Teda­viye boyun disseksiyonu ve gerekirse radyoterapi eklenebilir.

Alt Alveol Tümörleri

Üçüncü sıklıkta görülür. 50 yaşın üzerindeki er­keklerde çoktur, Lezyonlar, multifokal olabilir. Ül-
serli ve ağrısızdırlar. Yüzeyel yayılım gösteren tü­mörlerdir. Derin bölgeye diş köklerinden yayılır. O zaman ancak kemik invazyonu olur. Digastrik nodu tutarlar. Tedavisinde küçük lezyonlar eksize edilir; mandibulaya marjinal rezeksiyon yapılır. Daha yay­gın tümörlerde dil, ağız tabanı, üstte maksilla geriye kadar çıkartılmalıdır. Gerekirse, boyun disseksiyo­nu yapılır.

Retromolar Trigon Bölgesi

Ağız bölgesinin posterior tabanı olarak da bilinir. Tümörlerinde, tanı genellikle geç konulur. Lezyon görüldüğünde büyük olasılıkla metastaz yapmıştır. Hem ulaşılması hemde rekonstrüksiyonu zor bölge­dir. Fatal seyreder.

Bukal Mukoza Kanserleri

İleri yaşlarda görülür. Kadın ve erkekte eşit orandadır. Genellikle lökoplazi zemininde gelişirler. Etiyolojisinde, kronik travmanın önemi vardır. Düz, beyaz veya kırmızı ülserli alanlar gösterir. Daha sonra derin ülser oluşur. Ağrı nadirdir; eğer olursa, prognozun kötü olduğunu gösteril Komissür veya alveollere yayılabilir. Tedavilerinde cerrahi ve rad­yoterapiden faydalanılır. Lezyon büyükse, yanak ta­mamen çıkartılır; çeşitli fleplerk onarılabilir. Diğer tedavi şekilleri, önceki tümörlere benzer.

Damak Kanserleri

Damak tümörler açısından sevrek tutulan yerler­dendir. Eğer olursa şişlik, ağrı, kanama olabilir. Ül­serli, egzofitik kemik invazyonlu lezyonlardır. Yayı­lım, en iyi tomografi ile gösterilir Yumuşak damak tümörlerinde, nodal tutulum sert damağa kıyasla daha çoktur. Nadiren retrofaringeal nodlar tutulur. Tedavisinde tümörle birlikte alttaki kemik de çıkar­tılır. Radyoterapi, nekroz meydana getirebilir. Mak-sillektomi yapılırsa, alan greft ile örtülür.

Diğer ağız içi tümörlerinden minör tükrük bezi tümörlerinden yaygın olanıdır. 60 yaş civarında gö­rülür. Kadın ve erkeklerde eşittir. Submukozal kitle olarak başlar, çok yavaş büyür ve sıklıkla ağrı görü­lür. Cerrahi olarak çıkarılır, nodal tutulum seyrektir. Radyoterapiye de cevap verirler.

Rekonstrüksiyon


Ağız içi kanserleri çıkarıldıktan sonra, önemli görünüş ve fonksiyonel eksilmeler oluşur. Onarım planlanırken hastanın yaşı, tümörün biyolojisi, pri-mer veya nüks olup olmadığı hesaba katılır. Küçük defektler direkt kapatılma ile dil flepleri kullanıla­rak veya greftlerle kapatılabilir. Lokal flepler yet­mezse uzak serbest flepler hazırlanabilir.

Büyük defektlerde, deri grefti çok kullanılır. Ay­rıca; yanak flepleri, alın, deltopektoral, pektoralis majör, platisma flepleri kullanılabilir. Uzak flepler içinde en popülerleri: alın, p.majör, trapez, latissi-mus dorsidir. Kemik gerekirse skapula, kosta, ster-num bitişik kaslarla taşınabilir. Büyük mandibula defektlerinde, serbest fibula en iyi seçenektir.

Boyun Disseksiyonu

Baş boyun bölgesinin tedavilerinde önemli yar­dımcı modalitidir. Deri altı ile derin boyun fasyası arasındaki lenf yolları ve düğümlerini taşıyan bütün dokular çıkartılır. Sadece vagus ve karo-tis arteri yerinde bırakılır. Tümörlerin yayılım özel­liklerine göre çeşitli boyun disseksiyonları geliştiril­miştir. Bunlar:

1- Suprahioid boyun disseksiyonu.
2- Supraomohioid boyun disseksiyonu.
3- Modifiye boyun disseksiyonu: Internal jugu-ler, aksesuar sinir ve SCM kası yerinde bırakılır.
4- Fonksiyonel boyun disseksiyonu: Sadece akse­suar sinir yerinde bırakılır.5- Radikal boyun disseksiyonu: Bu disseksiyon; boyunda metastaz olmasa bile, tümör çok hızlı me­tastaz yapan türden ise ve hasta ihmalkar ise yapıla­bilir.

Tukruk Bezi İltihabi Hastaliklari

Tükrük Bezi Tümörleri, Tükrük Bezi İltihabı Hastalıkları

Tükrük bezlerinin tümörleri baş boyun bölgesi­nin tümörlerinin çok küçük kısmını oluşturur. Bü­yük glandlar daha fazla tümör üretebilirler. Minör tükrük bezleri ise daha az, ancak daha habis tümör oluştururlar.

Tükrük Bezi Kanseri

Pleomorfik adenom: (Selim mikst tümör) En sık rastlanan tükrük bezi tümörüdür Sert, mobil, asemptomatik bir kitledir. Psödokapsulü vardır. Lo­kal olarak invazif karakterlidir. Yüzeyel parotidek-tomi (parotiste en sık görüldüğü için • veterli tedavi­dir.

Warthin tümörü (Kistadenomalenfomatozum): Kistik yapılı selim bir tümördür. 40 yaşın üzerinde erkeklerde görülür. Bilateral olma eğilimi vardır (%10-15). Kısmen parotidektomi yeterlidir.

Mukoepidermoid karsinom: Majör tükrük glandlarının en yaygın habis tümör; ıdür. Noninva-zif karakterlidir. Tedavisi geniş rezeksiyondur.

Adenokistik karsinom: Minör tükrük bezinin en yaygın habis tümörüdür. Perinöral, hematojen ve direkt invazyonla yayılır. Lenfatik metastazı yoktur. Çok uzun yıllar sonra nüks edebilir.

Malign mikst tümör: En malign tumörlerinden-dir ve erken dönemde boyunda metastaz yapabilir. Eski lezyondan veya yeni olarak başlayabilir. Hızla büyür. Ağrı ve fasial sinir tutulma bulguları vardır.
Bunların dışında birçok tümör vardır. Fakat sey­rek görülürler. Tükrük bezi tümörlerinin tanısı anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilir. Gö­rüntüleme yolu ile boyutu, yeri, invazyonu kolayca anlaşılır. İnce iğne aspirasyon biopsisi ile tanı konulabilir. Insizyonel biopsi gerekli olmaz.
Tedavileri tümörün çıkarılması ve gerekirse fasi-al sinirin alınması (adenokistik karsinomda) şeklin­dedir. Bazı malign tümörlerde radyoterapi gereke­bilir. AIDS-ilgili lenfomalarda kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.

Maksilla Tümörleri

Maksillanm tümörleri çok seyrek görülür. Tüm vücut tümörleri içinde %0,2 kadardır. Maksillar si­nüs tümörleri tüm sinüs tümörleri içinde %80 ka­dardır. 60-70 yaş arasında sık rastlanır. Japonlarda ve bazı Afrika ülkelerinde daha sıktır.

Etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak nikel ve kro­ma] sanayide, mobilya sektöründe, mustard gazı fabrikalarında çalışanlarda 800 kat daha sık görülür. Ayrıca burun polipleri, kronik sinüzitler, hipertrofik değişiklikler tümöre neden olabilir.

Klasifikasyonunda dört ana grup izlenir. Karsi-nom, sarkom, odontojenik tümörler ve diğerleridir. Maksilla tümörlerinin tanısı zordur. Ya ilerleyince tanır yada tesadüfen çekilen çeşitli grafilerde ortaya çıkar. Ağrı, duyu bozukluğu, dışarıdan fark edilebi­lecek şişlikler, nazal obstrüksiyon erken bulgular değildir. Genellikle üç yerleşim yeri görülür; bunlar alt, orta, üst bölgelerdir. Bu yerleşim bölgesi tedavi açısından önem taşır. Bilgisayarlı tomografi retrofa-ringeal lenf ganglionlarınm durumu hakkında bize bilgi sağlar. Kesin tanı biopsi ile konulur. Bu tümör­ler lokal olarak bölgesindeki hayati organlara invaz-yon yaparlar. Göz, sfenoid kanatlar, kafa tabam gibi bölgeler değerlendirilmelidir.

Tedavisi tümörün yaygınlığı ile ilgilidir. Parsiyel maksillektomiden, egzentrasyon ve bilateral maksil-lektomi + radikal boyun diseksiyonu (ileri dönem­lerde) gibi birçok modalite vardır. Geniş tümörlerde radyoterapi ve kemoterapi yardımcı olmaktadır. Defektlerin kapatılması, deri defektleri veya büyük fleplerle olabilir. Üst dişlerin protezine tutturulmuş akrilik aparatlar önemli yardımcıdır. İmplantlar son yıllarda sıkça kullanılmaktadır.

Bas ve Boyun Tumorleri Anasayfa

Dil Kanseri ve Damak Kanseri

Tükrük Bezi Tümörleri

Diyabet ve Cerrahi

Diyabet ve Cerrahi

Toplumun % 2-3'ünün diyabetli olduğu ve bu oranın yaş ilerledikçe arttığı göz önüne alınırsa, cerrahın sık sık diyabetli hastaların sorunları ile karşılaşacağı kabul edilmelidir. Bu nedenle, diya­beti ve getirdiği riskleri bilmek, oluşacak spesifik komplikasyonlara hazırlıklı ve çözümlerle dona­nımlı olmak gerekmektedir.

Diyabetli hastanın cerrahide oluşturduğu so­runlar iki farklı açıdan incelenir. Bunlar: 1) Diya­betli olmayan kişilerde de karşılaşılan elektif veya acil tabloların (fıtık, kolelityaz, kolon ca., yaralan­malar, vd) diyabetli hastalarda meydana çıkması, 2) Diyabetin komplikasyonları olarak cerrahi giri­şim gerektiren hastalıkların oluşması (damar tıkan­maları, ayak ülserleri, vd.).

Cerrahi Travma ve karbonhidrat metaboliz­ması: 7. bölümde ayrıntıları ile belirtildiği gibi, anestezi ve cerrahi girişim kanda katekolamin, glu-kagon, kortizol, vd. düzeyinin artmasını tetikler; glikojen tüketimi ve neoglikojenez yoluyla şeker yapımının uyarılmasına yol açar. Ayrıca lipoliz şid­detlenir ve insülin salgısı baskılanır. Travmanın şiddetine paralel olarak normal kişilerde % 150-200 mg düzeyine çıkan kan şekeri diyabetlilerde, insü­lin salgısı zaten bozuk olduğundan daha da yükse­lir. Genelde, majör travma veya cerrahi girişimler esnasında diyabetli kişilere insülin takviyesi yapıl­madığı takdirde ağır hiperglisemf ve ketoasidoz gelişmesi kaçınılmaz olur.

Diyabetik hasta ve taşıdığı riskler: Diyabetik hastalarda cerrahi girişim veya travma söz konusu olduğunda birçok riskli durumlar meydana çıkar. Diyabetiklerin beslenme durumu genelde optimal şartların altında bulunur. Kolayca gelişebilen mal-nutrisyon cerrahi travmaya organizmanın cevabını olumsuz yönde etkiler, yara iyileşmesi gecikir, in-feksiyona direnç azalır. Eğer otonom sistem de et­kilenmiş ise, varolan nöropati anestezi başlangıcın­da hipotansiyona yol açabilir.

Diyabetli kişilerde erken ameliyat sonrası dö­nemde miyokard infarktüs gelişme riski yüksektir ve sıklıkla semptom vermemesi nedeniyle başlan­gıçta farkedilemez ve komplikasyonlar ile kendini gösterir. Hastada diyabetik nefropati gelişmiş ise cerrahi girişime bağlı gelişecek sıvı-elektrolit denge bozukluklarının giderilmesi ve fizyolojik sınırlar içinde tutulması güçleşir.

Diyabetli Hastanın Ameliyata Hazırlanması

Ameliyat planlanırken öncelikle anestezi türü­nün seçimi gerekir. Genel anestezi sağlayan mad­deler sempatomimetik olduklarından diyabetoje-nik etkiye sahiptir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda spinal, epidural veya lokal anestezi tercih edilir. Bu tür anestezinin bir diğer avantajı hipoglisemi geliş­tiğinde belirtilerin kolayca farkedilmesidir.

Diyabetik hastanın ameliyat programında sa­bah ve ilk sıraya alınması, açlık süresini kısaltıp ke-toasidozu önlemede yardımcı olur Acil şartlarda ameliyat edilmesi gereken diyabetlilerde, dehidra-tasyon, elektrolit eksiklikleri, ketoasidoz veya hiperosmolar nonketotik asidoz sözkonusu ise, bun­lar düzeltildikten sonra hasta ameliyata alınır. Bu bağlamda, ketoasidozun akut karın tablosunu tak­lit edebileceği daima hatırlanmalıdır. Diyabetik hasta ketoasidoza girerken önce kusar, ağrı ve ka­rında hassasiyet sonra ortaya çıkar; oysa akut karı­na yolaçan akut apandisit ve benzeri olaylarda ön­ce ağrı vardır, kusma ağrıyı izler.

Diyabet hastalarından ameliyat öncesi dönemde tam kan sayımı yanında açlık ve tokluk kan şekeri tayini, elektrolitler (özellikle potasyum), BUN, kre-atinin, kolesterol tetkiki önem taşır. Ketoasidoz şüp­hesi olan hastalarda kan gazları ve pH tayini gere­kir. Ameliyat öncesi dönemde verilen sedatifler, özellikle yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır, zira ko­laylıkla hipoksi ve hiperkapniye yol açabilirler.

Diyabetiklerde sık rastlanan koroner hastalıkla­rı ve hipertansiyon ve bu nedenlerle kullanılmakta olan ilaçlar bazı özel önlemler almayı gerektirir. Örneğin, beta blokerler hipoglisemiye yol açabilir ve bu durum genel anestezi altındaki hastada ko­laylıkla gözden kaçabilir. Ayrıca, diyabetli hastada tromboz eğilimi yükselmiştir, bu nedenle heparini-zasyon gerekir.

Tip I, insülin tedavisi altında olan tip II ve diyet­le veya kan şekeri düzeyini ayarlayan ilaçlarla gli-semi kontrolünde güçlük çekilen diyabetikleri ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatırmak gerekir. Bu hastalarda kan şekeri 6 saatte bir ölçü­lür; idrarda keton cisimleri araştırılır. Oral hipogli-semiyan ilaçlar kesilir ve glisemi kristalize insülin-le kontrol altına alınır.

Hastalarda ameliyat öncesi açlık süresi en az 12 saat olmalıdır. Zira, diyabetiklerde gastroparezi söz konusudur ve midedeki gıda artıkları indüksi-yon esnasında aspirasyona ve ameliyat sonrası dö­nemde mide atonisine yol açar. Bu hastalarda, ame­liyata kadar planlanan süre insülin ile tamponlan-mış % 5 dekstroz solüsyonunun IV verilmesi ile ge­çirilir. Glisemi düzeyi insülin ile kontrol altında tu­tulan hastaya ameliyat sabahı alışılagelen dozda in­sülin ve ameliyat esnasında içine insülin konmuş % 5 dekstroz solüsyonu verilir. Ameliyat esnasında ve hemen sonrasında glisemi düzeyi 2-3 saatte bir kontrol edilir. Hastanın genel durumu dengelen­dikten sonra kontroller 6 saatte bir yapılır.

Majör cerrahi girişim geçirmesi planlanan diyabetik hastalara ameliyat öncesi ve sonrası dönemde total parenteral beslenme (TPN) gerekebilir. Hasta­nın diyabetik olması bu destek tedavi yöntemini en­gellemez. Parenteral beslenme sıvısı içindeki 250-300 gm/gün karbonhidrat hastanın ihtiyacım fazla­sı ile karşılar. TPN esnasında diyabetik olmayan ki­şilere de çoğu kez 30-50 ünite/gün krista lize insülin verilmesi gerekmektedir. Diyabetli hastalarda ise bu miktar günlük ihtiyacına eklenip, 24 saat sabit hızda ayrı bir venden pompa ile perfüzo edilir.

Diyabetli hastalar ameliyat sonrası donemde de yakın izlenmeye alınır. Glisemi, BUN, kreatinin, elektrolitler, idrarda keton cisimleri belli aralarla kontrol edilir. Yaşlı diyabetik hastalar, uzun süre­den beri tip I diyabeti olanlar ve koroner sorunu olanlar monitorize edilir. Diyabetin makrofajların fagositoz yeteneğini azaltması nedeniyle bu hasta­larda nozokomiyal ve özellikle postoperatif infeksi­yon gelişme ihtimali fazladır. Bu hastalara aerob ve anaeroblara etkili, geniş spektrumlu antibiyotikler verilir; infeksiyon varlığı şüphesinde eksplorasyon, erken drenaj, debridman, vd. yara bakını ve tedavi önlemleri ön plana çıkar

Omurga ve Omurilik Travmalari

Omurga ve Omurilik Travmalarının Yönetimi

Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi, yaralıların değerlendirilmesi ve ilk yardım önlem­leri kaza yerinde başlar. Yaralıların çok defa kendi ifadesi ve basit bir nörolojik muayene omurilik ya­ralanmasını belirler. Bu yaralanmaların erken ta­nınması, omurilikte ikincil bir lezyonun oluşmasını veya mevcut hasarın artmasını engelleyecek ön­lemlerin alınmasını sağlayacaktır.

İlk yardım ve acil tedavi: Her travma olgusundaki ilk yaklaşım olan solunum ve dolaşım fonksi­yonlarının kontrolü ve temini, omurga ve omurilik yaralanmalı olgularda da önceliklidir. Ancak bu sı­rada omurga eksenini bozarak omurilik yaralan­masının artırılmaması gerçeği mutlaka hatırlanma­lıdır. Bu nedenle panik yaklaşımlardan kaçınılarak travmaya uğramış omurganın uygun bir duruma getirilmesi ve durumunun korunması sağlanır.

Servikal bölge travmalarında solunum desteği sağlanırken baş asla fleksiyona getirilmemelidir. Önce bir yakalık uygulanmalı, veya omurga ekse­ni korunarak sırtüstü yatırılmalı, omuzlarının altı­na 8-10 cm/bir kalınlık konarak boynun hafif eks-tansiyonu sağlanmalıdır. Başın hareketi çevreye destekler konarak engellenmelidir. Solunum yeter­sizliği halinde, ambu veya varsa ventilatör ile has­taya yardımcı olunmalıdır. Birlikte görülebilecek şok akciğeri veya akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS) gibi sorunlarla etkin mücadele gerekebilir.

Omurilik yaralanmah hastalarda sıstemik veya spinal şoka bağlı hipotansiyon sıktır. Özellikle spi­nal şoka eşlik eden otonom sinir sistemi felci birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir, hatta motor şok bazen otonom şoktan önce dönebilir. Hipotan­siyonun travma sonrasında görülen damarlardaki spazm ve mikrodolaşımdaki embolilerle oluşabile­cek hasarı artıracağı kuşkusuzdur. Bu nedenle has­ta gereğinde invaziv bir şekilde monitorıze edilme­li, hipotansiyonla mücadelede kristalloid ve kollo-id içeren sıvılarla santral venöz basınç 5-10mm Hg arasında olacak şekilde damar yatağı doldurulma­lıdır. Bu sırada aşırı yüklenme ve pulmoner ödeme yol açmamak gereklidir. Pulmoner arter kapiler ba­sıncı 18 mm Hg'yı aşmamahdır. Ortalama arter ba­sıncının 85 mm Hg olması sağlanmalıdır. Bu tedbir yeterli olmazsa vazopessör ajanlara başvurulabilir. Dopamine (2.5-5.0 ug/kg/dakika (veya Dobuta-min) verilebilir. Bu da yeterli olmazsa Levophed (0.01-0.2 ug/kg/dk kullanılabilir.


Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda trav­mayı izleyen saatte başlanan ve yalnız 24 saat sür­dürülen yüksek doz steroid tedavisinin nörolojik sekelleri azaltmada bir üstünlük sağladığı saptan­mıştır. Bu nedenle hastayla kaza yerinde karşılaşan ilk yardım ekibi ya da ulaştığı sağlık kuruluşunda gören hekim, bir kontrendikasyon yoksa 30 mg/kg metilprednizolonu İ.V. yoldan yapmalı, izleyen 23 saat içinde ise 5,4 mg/kg dozunda perfüzyon uy­gulanmalıdır.

Omurilik travmalı hastalarda sonucu etkileyen en önemli unsurlardan biri mesane ve böbrek fonk­siyonlarıdır. Bu nedenle kalıcı sonda uygulamasına ilk fırsatta son verilmeli, mesane gerilmesini engel­leyecek ve kapasitesini düşürmeyecek bir sıklıkta aralıklı kateterizasyon uygulanmalıdır. Ayrıca mi­de koruyucu ilaçlar ve gereğinde drenajla gastrik dilatasyon, kusma ve aspirasyon engellenmelidir.

Anamnez ve muayene: Omurilik yaralanmaları­nın tam bir değerlendirilmesi ancak etraflı bir anamnez ve itinali bir muayene ile mümkündür. Anamnezde olayın zamanı ve yaralanmanın meka­nizması (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) hakkın­da bilgi edinilmelidir. Ayrıca önceden mevcut deje-neratif artrozik değişikliklerin varlığı araştırılmalı­dır. Bu tür değişimler omurga direncini ve elastiki­yetini azaltan, kanalı daraltan ve omurilik yaralan­masını kolaylaştıran patolojilerdir.

Sfinkter bozuklukları, ekstremitelerdeki kuv­vetsizlik, istem dışı spazm, ağrı, parestezi ve uyu­şukluk gibi şikayetler hakkında bilgi toplanırken, travma sonrası mevcut semptomlarda ilerleme var­sa başlangıç zamanı saptanmaya çalışılmalıdır.

Lokal muayene: Özellikle omurga üzerindeki hassas ve ağrılı bölgeler aranmalı, cilt abrazyonu, ekimoz gibi direkt travma belirtileri ve gibbus tar­zında şekil bozuklukları varsa not edilmelidir. Ay­rıca batın, göğüs içi organ yaralanmaları ve ekstre-mite kırıklarının olup olmadığı araştırılmalı, teda­vileri için gerekli önlemler alınmalıdır.

Nörolojik muayene: Hastanın mevcut omurilik lezyonunu tam değerlendirmek ve ilerde meydana gelebilecek değişiklikleri izleyebilmek için başlan­gıçta dikkatli ve etraflı bir nörolojik muayene şart­tır. Bu amaçla:

- Tüm ekstremitelerde önce global daha sonra myotomlara göre kas gücü muayenesi yapılır. Kas gücü: 0: yok, 1: hafif kımıldatma, 2: yatak düzeyin­de hareket, 3: yer çekimini yenebilir, 4: uygulanan kuvveti yenemez, 5: tam, olarak belirtilir.
- Tüm kemik veter, yüzeyel reflekslere bakılma­lı, patolojik refleksler araştırılmalıdır.
- Yüzeyel (ağrı, ısı, dokunma-protopatik) ve de­rin (pozisyon, vibrasyon, dokunma-epikritik) duyu muayenesi tam olarak yapılmalı, bozulma düzeyi dermatomlara göre doğru olarak saptanmalıdır.

- Sfinkter kusurları mutlaka sorgulanmalı, idrar boşaltılması gerekiyorsa kalıcı foley sonda yerine temiz aralıklı kateterizasyona başvurulmalıdır.

Nörolojik muayene doğru ve tam yapıldığında omurilik lezyonunun düzeyi (bkz: Lezyon düzeyi­nin saptanması) doğrulukla saptanabilir.

Görüntüleme: Omurga travmasından şüphele­nilen hastada aksi isbatlanıncaya kadar yaralanma var kabul edilmelidir. Vital bulguları sabitlenen hasta doktor eşliğinde radyolojik incelemeye alınır. Birçok hastada bilinçsiz davranışlarla bu sırada omurilik hasarının ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bölge önce direktt radyolojiyle incelenir. Filmler hastanın semptom ve bulguları ışığında hasarlı ol­ması olası omur santralize edilerek elde edilir. Bu esnada omurilik segmenti ve omurga düzeyi ara­sındaki ilişki unutulmamalıdır. Üst servi kal bölge­de omurilik segmentleri aynı omur altında bulun­maktadır. Servikal bölgede bu ilişki omurilik seg­menti sayısına 1, üst dorsalde 2, orta ve alt dorsal-de 3 toplanarak bulunur. Sakral seğmentler D12-L1 arasındadır. Daha aşağıda kauda ekina yer alır.

Bazı bölgeleri görüntülemek için özel pozisyon­lar gerekir. Odontoid kırıkları için ağız açık ön ar­ka grafi, C7-D1 görüntülenmesi için ise yüzücü po­zisyonunda alınacak grafiler gerekli olabilir. Servi­kal bölgeye yönelik semptom ve bulguları olan hastalarda C7-D1 mutlaka görülmelidir. On-arka grafilerde: omur cismi konturlarına, kırık hatlarına, faset eklem ve dikensi çıkıntıların düzlemine dikat edilmelidir. Yan filmlerde omurga düzlemi, omur cisim konturu, kırıklar, faset çıkıntıların ve eklemin durumu, dikensi çıkıntılar arasındaki ilişki araştı­rılmalıdır. Servikal grafilerde olası trakea ve larinks itilmeleri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca omurga­daki dejeneratif değişiklikler ve disk açıklıkları kaydedilmelidir. Oblik filmler özellikle faset eklem ilişkilerini ve intervertebral foramenlerı değerlen­dirmek açısından değerlidir.

Direkt grafilerde kırık çıkık gözlenen olgular veya yakınması ve nörolojik bozukluğu bulunan olgularda BT ve MR tetkiklerine başvurulur. BT ke­mik elemanlara ilişkin çok detaylı bilgi verir, direkt radyolojik yöntemlerle görülemeyen kırıklar BT ile görüntülenebilir. Ayrıca kanal içine taşan kemik parçaları ve disk fıtıklanma-ları, omurilik basısının varlığı hakkında değerli bil­giler verir. Gereğinde intratekal kontrast madde verilerek miyelo-BT elde edilebilir. Ancak MR son­rasında buna çok nadiren gerek olmaktadır.

Günümüzde omurga ve omurilik travmaları hakkında en detaylı bilgiyi manyetik rezonans (MR) ile alabiliriz. Kemik yapıya ilişkin verileri BT'ye oranla daha az olmasına karşın, yu­muşak ve nöral dokuyu görüntülemesi mükem­meldir. Ligamanların, disklerin durumu, omurilik kanalı içine taşmalar, omurilik bası ve sıkışması büyük bir şaşmazlıkla saptanır. Özellikle şüpheli durumlarda hasarlı kolonlar saptanarak tedavi planlanması doğrulukla yapılabilir. Ayrıca güçlü makinalarla omurilik, ödem, kontüzyon, kanama ve diğer değişiklikleri görüntülenmektedir.

Myelografi, lomber ponksiyon ve Queckenstedt testi gibi yöntemler artık tarihsel değer taşımakta­dır.
Laboratuar muayeneleri: Kan grubu hemog-ram, kan üre, şeker, elektrolitler ve proteinleri, tam idrar tahlili gibi rutin muayeneler yapılmalı, solu­num yetersizliği görülen vakalarda kan gazlarına (P02, PC02) bakılmalıdır.

Tedavisi

Servikal omurların kırık ve çıkıklarıvla birlikte olan omurilik travmalarında omurgayı hareketsiz-leştirerek ikincil hasarları engellemek ve omurga düzlemini yeniden sağlamak amacıyla traksiyon uygulanır. Çekme işlemi omurganın uzun ekseni boyunca uygulanır. Traksiyon çene ve enseye otu­ran bez parçası ya da özel korselerle uvgulanabilinirse de, etkin ve rahat bir çekme işlemi iskelet traksiyonuyla yapılır. Bu amaçla kafatasına kolay­ca uygulanabilen özel çengeller (Gardner-Wells, Virginia, Crutchfield) veya sonradan gövde korse­sine bağlanabilen çemberler (Halo-West) vardır. Son yıllarda bu cihazlar MR çekimini etkilemeyen alaşımlar veya karbon bileşiklerinden yapılmakta­dır. Çekme işlemine birkaç kilo ile başlanıp, ağırlık repozisyonu amaçlanan omur sayısı başına 3 Kg.'a kadar yükseltilir. Traksiyon işlemine mümkün ol­duğu kadar erken başlanmalıdır. Çekme işlemini sağlayan kuvvetin yönü, çıkığı düzlemine getire­cek ters yönde olmalıdır.

Torako lomber omurga travmalarında lezyon bölgesinin hiperekstansiyonunu temin etmek ve bu ekseni korumak gereklidir. Bunun için bir alçı yata­ğından yararlanılabilir.

Cerrahi girişim: Omurga ve omurilik travmala­rında acil cerrahi girişim nöroşirurjinin tartışmalı bir konusudur. Omurilik yaralanmasının kaza anında oluşması nedeniyle ikincil hasarları engelle­yici tedbirleri alarak, hastayı en iyi şekilde tetkik et­mek ve bir girişim gerkiyorsa, bunu doğru yakla­şımla, en iyi şartlar ve ekipmanla gerçekleştirmek akılcı olacaktır. Bunun karşısında dekompresif giri­şimlerin ilk 8 saat içinde yapılamasını öngeren gö­rüşler de vardır. Ancak her iki görüşün de sonuçla­rı karşılaştırıldığında bir farklılık gözlenmemekteİlerleyici nörolojik defisit saptandığında cerrahi girişim acil olarak gerçekleştirilmelidir. Hastanın entübasyonu sırasında servikal omurgadaki eksen değişikliklerini artırmamaya özen, gösterilmeli, ge­reğinde trakeotomi yapılmalıdır ilerleyici nörolo­jik defisit yanında, BT ve MR'da subaraknoid aralı­ğın kapalı, omuriliğin sıkışık olduğa durumlarda, omuganm delici yaralanmaları ve parçalı kırıkla­rında, konuş medüllaris ve katıda ekina basıların­da, deformiteyi önlemek ve stabılıteyi temin etmek amacıyla cerrahi girişim yapılmalıdır. Şartların ye­terli olmadığında girişim yapılmamalıdır.

Cerrahi tedavide ilke olarak bası bulunduğu yönden kaldırılmalıdır ve sabitleştirme işlemi ha­sarlı kolona yönelik uygulanmalıdır.

Omurilik ve Kauda Ekina Sendromu

Omurilik ve Kauda Ekina Yaralanması

Omurga yaralanmasıyla nöral dokuda değişik derecelerde hasar ve bunun sonucunda nörolojik defisitler görülebilir. Nöral doku hasarını birincil ve ikincil yaralanmalar olarak ikiye ayırabiliriz.
Birincil Omurilik Hasarları: Birincil yaralan­malar darbe, akut bası, gerilme, berelenme, yırtıl­ma veya ateşli silah yaralanmaları sonucunda olay anında karşımıza çıkar.


1. Sarsıntı (Commotio): Travmanın yarattığı ba­sınç dalgaları sonucunda makroskopik hasar ol­maksızın fizyolojik bozuklukla karakterizedir. Geçicidir.
2. Berelenme (Contusion): Darbeyle omurilikte oluşan subpial kanama ve ödem halidir. Kalıcı anatomik bozukluklar görülebilir. Düzelmesi sarsıntıya göre daha yavaştır. Anatomik lezyon-lu vakalarda sekel kalabilir.
3. Yırtılma (Laceration): Nöral doku anatomik bü­tünlüğünün bozulmasıdır. Omurilik içinde ka­nama, ezilme ve yırtılma görülür. Bu lezyonlar zamanla kan pigmentasyonu ve fagositoz hüc­releriyle yer değiştirerek glial nedbe dokusuna dönüşürler. Bu çeşit lezy onlarda seğmen ter lez-yonların yanısıra uzun traktuslarında kopma-sıyla kalıcı nörolojik defisitler olur.
4. Bası (Compression): Omurga kırık çıkıkları, epi-dural ve subdural hematomlar, fıtıklanmış in-tervertebral disk veya omurga kanalı içerisinde­ki mermi çekirdeği gibi yabancı cisim basıları sonucunda görülebilir. Omurilik içi kanamalar basılarda sık olarak görülebilir. Bazen omurili­ğin beslenmesi bozularak iskemik değişiklerde tabloya eklenir.
5. Kanama : Tek başlarına ya da laserasyonla bir­liktedirler. Kırık ve çıkıklarda sıktır. Epidural-Subdural, subaraknoid veya hematomiyeli tar­zında olabilirler. Bası, iskemi ve eşlik eden ana­tomik hasar derecesinde def isi t vardır. Ağır se­kel kalabilir.

ikincil Omurilik Hasarları: Birincil hasarı izle­yen süreçte sistemik şok, hipoksi, hipertermi, süre­gelen veya tekrarlayan bası ve birincil hasarın tetik-lediği bazı hücre içi ve hücre duşı olaylar sonucu ikincil hasarlar da görülülebilir. Otonom felçle ortaya çıkabilecek şok durumu, eşlik eden hipoksi, hipertermi, eksen bozukluğu ve kanal içine taşan yapılar sonucunda tekrarlayan bası omurilik hasa­rının daha da artmasına neden olabilir. Ayrıca trav­mayla ortaya çıkan birçok zincirleme olayla omuri­lik dokusunda oto yıkım görülebilir. Omurilik tav-masını izleyen saatlerde ak madde ve gri cevher kan akımı azalır. İskemi serbest oksijen radikalleri üzerinden lipid peroksidasyonuna yol açar. Ayrıca endorfinlerin de bu hasara katkısı vardır.

Kauda Ekina Belirtileri ve Bulgular

Spinal Şok

Bütün omurilik lezyonlarmm ilk fizyopatolojik sonucu, lezyon seviyesinin altında hareket, duyu ve sfinkter fonksiyonlarının kaybını içeren reflekssiz tam bir felçtir; bu klinik tablo spi­nal şok olarak tanımlanır. Bu devredeki felç gev­şektir (flask), bütün kemik-veter, yüzeyel (batın cil­di, kremaster, anal) ve viseral (mesane, rektum ve bulbokavernöz) refleksler kaybolmuştur. Mesane ve rektum sfinkterlerinin afferent yollarının tutul­masına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu var­dır. Otonom sinir sisteminin paralizisi sonucu bar­sak hareketleri ve cilt terlemesi durmuştur.

Spinal şok yaralanmanın şekline ve şiddetine göre 2 gün ile 3 hafta arasında sürebilir. Yalnız fiz­yolojik bir kayıp varsa şok süresi kısadır. Anatomik hasarda ise süre uzundur. Yaralanmanın ilk günle­rinde fizyolojik ve anatomik kesiyi birbirinden kli­nik olarak ayırmak zordur. Her ikisinde de fonksi­yonel kayıp tamdır. Spinal şok devresinin süresi, adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı ile arta kalan sekeller, omurilikteki lezyonun tabiatını belirler. Travmatik ödem ve fizyolojik kesiye neden olan süreçler kayboldukça adale tonusu, refleks ak-tivitesi ve hasara uğramamış dokuya ait fonksiyon­lar geriye dönmeye başlar. Anatomik keşide şok devresinden sonra ekstremite adalelerinin tonu-sunda artma (spastisite), kemik veter reflekslerinde şiddetlenme ve omurilik otomatizmasına ait belir­tiler görülür. Biriken idrar ve gaitanın uyarıcı etki­siyle mesane ve rektumun otomatik olarak boşal­ması, bazı uyaranlarla ortaya çıkan terleme, sebep­siz ereksiyon ve ejekülasyon ve özellikle ekstremi-telerde fleksiyon tarzında adale kasılmaları (mass refleksi-müdafaa refleksi) omurilik otomatizması-nm klinik belirtileridir.

Spinal şok devrinden sonra ekstansiyon paraple-jisi çok defa omuriliğin kısmi bir lezyonuna, şiddet­li geri çekme fenomeniyle birlikte spastik fleksiyon paraplejisi ise tam bir kesiye işaret eder. Ancak bu kriter her zaman lezyonun derecesini belirleyici de­ğildir, bazı defa omuriliğin tam kesişi fleksiyon veya ekstansiyon paraplejisiyle birlikte olabilir. Tam ol­mayan omurilik kesilerinde, kurtulan nöral dokuya ait hareket, duyu, refleks ve bir kısım sfinkter fonk­siyonları geri döner. Bu çeşit yaralanmalarda iyileş­me esnasında lezyon seviyesinin altında anestesia doloroza görülebilir. Adale tonusu ve refleks aktivi­tesinin dönüş hızı hastanın genel durumuna da bağ­lıdır. Kötü beslenme, idrar yollan enfeksiyonları, de-kubitus ülserleri, uzun sürmüş mesane distansiyon-ları ve rektumun muntazam olarak boşaltılmaması iyileşmeyi geciktiren faktörlerdir. Omuriliğin tam kesilerinde iyi bir bakımla yıllarca süren bu tonus artışı ve refleks faaliyeti gittikçe azalır ve hasta so­nunda spinal şok dönemindeki durumuna döner

Bazı vakalarda silik bir istemli hareket, yaralan­ma seviyesinin altında duyu adacıkları, ekstansör spastisite, ekstansör taban cildi refleksi ve tam ol­mayan sfinkter bozuklukları omuriliğin fizyolojik ya da tam olmayan anatomik kesişi lehine yorum­lanacak belirtilerdir.

Lezyon düzeyinin belirlenmesi: Travma sonrası ortaya çıkan motor, duysal ve refleks bozukluklar omurilikteki lezyonun seviyesini belirleyicidir. Omurilik segmentinin tutulduğu seviyede refleks kaybıyla birlikte atrofik gevşek felç (II. motor nö­ron lezyonu), lezyon seviyesi altındaysa tüm adale­lerde spastik paralizi, kemik veter reflekslerinde artma, ekstansör taban cildi refleksi (I. motor nöron lezyonu) ve değişik derecelerde yüzevcl ve derin duyu kusurları saptanır.

Klinik bulgular yaralanmanın seviyesine göre şöyledir:

Servikal bölgenin yaralanmalarında yüksek ateş, priapizm ve vazomotor bozukluklar sık görü­lür. Yüksek servikal lezyonlarda boyun ve yüzü içi­ne alan aşırı bir terleme mevcut olup, yaralanma seviyesinin altında gövde ve ekstrem itelerde cilt kuru ve sıcaktır. C2-C3 omurilik segmentlerindeki yaralanmalarda tüm ekstremiteler felçli olup bütün refleksler kaybolmuştur. Diyafragma ve mterkostal adalelerin paralizisine bağlı olarak solunum zorlu ve yüzeyeldir. Hatta omuriliğin tam kesildiği vaka­larda solunum felci sonucu ani ölümler görülür. C4 altındaki yaralanmalarda diyafragma felçten kur­tulabilir. C6 seviyesindeki lezyonlar tipik bir postü-re sebep olurlar. Kolun adduktor, ön kolun ve elin ekstansör adaleleri felçlidir. Sonuç olarak kol ab-düksiyon ve eksternal rotasyonda, ön kol fleksiyon postüründedir. Biceps refleksi kayıptır. C7 Omuri­lik segmentini tutan lezyonlarda kol abdüksüyon, ön kol fleksiyonda olup triceps refleksi kaybolmuş­tur, fakat triceps refleksi korunmuştur. C8-D] Omu­rilik segmentindeki lezyonlarda üst ekstremitenin iç yüzü boyunca küçük parmağı içine alan bir du­yu kusuru vardır. Elin küçük adaleleri salimdir. 1. Dorsal kökten çıkan sempatik liflerin tuutulması sonucu bilateral Horner sendromu görülür.

Omuriliğin dorsal segmentlarindeki lezyonların lokalizasyonu en iyi duyu seviyesiyle tayin edilir. Yaralanma seviyesinin altında interkostal, karın ve ekstremite adaleleri felçlidir. Diafragma adalesinin hareketleri normaldir. D9-D10 Omurilik segmentini ilgilendiren lezyonlarda üst batın kadranı adaleleri sağlam olup, alt batın kadranı adaleleri felçlidir. Bu seviyede lezyonu olan hastalarda baş gögüse doğ­ru fleksiyon yaptırıldığında göbek yukarı doğru çe­kilir (Beevor belirtisi). D12L1 Segmentini tutan lez­yonlarda rektus abdominis adaleleri felçli olmayıp, batın cildi refleksleri korunmuştur. Kremaster ref­leksi kaybolmuştur. Alt ekstremiteler felçlidir. L3-L4. segmenti tutan lezyonlarda kalçanın fleksiyon hareketi korunmuştur. Kalça adduktörleri ve kuad-riseps adalesi felçlidir. Patella refleksi kaybolmuş­tur. Lezyon 1 ve 2. sakral segment seviyesinde ise kalçanın fleksiyon, uyluğun addüksiyon, dizin eks-tansiyon ve ayak bileğinin dorsal fleksiyonu ko­runmuştur. Ayağın ve bacağın interensek adaleleri felçli olduğundan dizin fleksiyonu zayıflamış ve ayak bileğinin plantar fleksiyonu imkansızlaşmış-tır. Patella refleksi korunmuştur. Buna karşın asil, anal ve bulbo kavernöz refleksler kaybolmuştur. S3-S4 segment lezyonlarında kaim barsak ve mesa­ne paralitik olup iç sfinkterlerin uyarılmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu görülür. Eksternal sfinkterler felçlidir. Anal ve bulbokavernöz refleks­ler kayıptır. Genellikle perine ve kalçalarda eyer tarzında bir duyu kusuru vardır. Alt ekstremitele-rin hareketleri ve refleksleri normaldir.

Omurilik travmasıyla parankimm değişik böl­gelerinde oluşan hasar sonucu farklı nörolojik sendromlar görülebilir:

Anterior omurilik sendromu

Kanal içine doğru ayrışmış bir kemik parçası, fıtıklanmış bir disk so­nucunda omurilik ön bölümünün veya anterior spinal arterin hasar görmesidir. Anterior spinotala-mik ve kortiko spinal traktüslerin zarara uğraması sonucu yaralanma düzeyi altında paralizi, hipoes-tezi ve hipoaljezi görülür. Arka kordonların salim oluşu nedeniyle derin duyu ve dokunma hissi ko­runmuştur.

Santral omurilik sendromu

Omuriliğin santral bölümünde, kanama (hematomiyeli) veya arteryel beslenme bozukluğu sonucunda ödem, nekroz ve­ya kanamaya bağlı gelişir. Omuriliğin gri maddesi hasara uğramıştır. Ak madde salim kalabildiği gibi değişik derecelerde zarar görebilir. Bu sendromda, lezyon seviyesi altında değişik derecelerde duyu kaybı, mesane disfonksiyonu, ve üst ekstremiteler-de belirgin motor bozuklukları görülür. Alt ekstre-mitelerin motor ve duysal lifleri omurilik içinde daha periferik seyrettiğinden korunurlar.

Brown-Sequard sendromu; Kurşunlanma, bı­çakla yaralanma sonucunda omuriliğin yarısının haşarıyla görülür. Yarı keşi seviyesinde ipsilateral kök ve segmenter bozukluklar, seviye altında ipsi­lateral piramidal felç, dokunma, derin duyu kaybı, kontrlateral ağrı ve ısı duyusu bozukluğu görülür.

Kauda ekina sendromu: L2 omuru altında kalan kırık, çıkık ve disk fıtıklanmalarmda köklerin bası­sına bağlı II. motor nöron tipi felç, duyu kusurları (eğer, süvari yaması, çorap tarzında) ve sfinkter bo-zukluklarıyla karakterizedir.

Torakal ve Lomber Nedir

Torakal ve Lomber Bölge, Lomber Nedir

Torakal bölgede TrT10 arasında omurga önde göğüs kafesinin korse etkisiyle koruma altındadır. Diğer bölgelere göre hareketliliği daha azdır. Buna karşın T11 ve T12'nci omurlarda kaburga uçları ser­besttir. L1 ve L2' ile birlikte fizyolojik kifozun alt bölgesindedirler. Torakolomber omurgada hare­ketliliğin fazlalığı ve yük taşıma özellikleri nede­niyle travma daha sıktır ve tüm omurga yaralan­malarının % 20'si bu bölgede meydana gelir.

Lomber Ponksiyon, Lomber Düzleşmesi

Yumuşak doku lezyonları: Torakaolomber böl­gede yumuşak doku, omurga ve omurilik yaralan­maları genellikle ani hiperfleksiyon ve rotasyon ha­reketleri esnasında oluşur. Ekstansiyon hareketi bölgede kısıtlı olduğundan bu mekanizmayla orta­ya çıkan lezyonlar çok defa önemsizdir. Ani hiperf­leksiyon paraspinal kas gruplarında, in ter ve supraspinoz ligamanlarda, eklem kapsülünde aşırı ge­rilme ve kopmalara, aynı zamanda aksiyel yüklen­mede varsa disk fıtıklanmasma yol açar.

Torakal ve lomber bölge yumuşak doku hasa­rında hareketle artan sırt ve belağrısı vardır. Lj dü­zeyine kadar olan disk fıtıklanmaları değişik dere­celerde omurilik, L2 altındakiler ise kauda ekina ve kök basısına yol açarlar. Bacaklarda kas gücü kay­bı, ağrı, duysal bozukluklar ve sfinkter bozukluğu olabilir.

Omurga travması: Torakal ve lomber omurga travması Denis'in üç kolon teorisiyle açıklanmakta­dır. Buna göre omurga ön, orta ve arka kolondan oluşmuştur.

Omur cisminin basit kompresyon kırıklarında yalnız ön kolon etkilenir. Genellikle nörolojik defi-sit görülmez ve kırık stabildir. Buna karşın patlama kırıklarında ön ve orta kolon hasarı vardır. Kırık kanala taşar, omuriliği sıkıştırır. Kırıklı çıkıklarda ise her üç kolonda da hasar vardır. Omurilik veya kauda ekina zedelenmesi kaçınılmazdır. Araç içi trafik kazalarında göğüs çaprazı olmayan emniyet kemeri kullananlarda görülen ve gövdenin L2-L3 omurları üzerinde menteşe hareketi yapmasıyla oluşan distraktif hiperfleksiyon travmalarında omurilik kanalı daralmadığmdan kauda hasarı yoktur. Ancak orta ve arka kolon hasarlıdır ve omurga instabildir.

Yumusak Doku Travmasi

Omurga ve Omurilik Travmaları

Artan trafik, iş ve ev kazaları, günlük yaşantı içinde sıklaşan saldırı ve terör olayları, dünyanın çeşitli bölgelerindeki savaşlarda oluşan delici ya da ateşli silahlarla omurga ve omurilik yaralanmaları gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Ölüm ve sakatlıklara yol açarak toplumda derin ekonomik, sosyal ve duygusal yaralara neden olan bu duruma karşı ko­ruyucu önlemler almak; olay sonrasında bilinçli yaklaşım ve tedaviyle sonuçları en iyi düzeyde tu­tabilmek başlıca amacımız olmalıdır. Bunun için:

1. Travmanın mekanizma ve fizyopatolojisinin iyi tanınması, omurgada kemik ve bağ hasarlarının belirlenmesi,
2. Nörolojik fonksiyon bozukluklarının iyi belir­lenmesi ve omurilik hasarını artıracak unsurla­rın engellenmesi
3. Omurilik hasarının mümkün olan en ileri düzel­meyi gösterebilmesi için en iyi koşullarda ve disiplinlerarası işbirliğiyle tedavi ve bakım gerek­lidir.

Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları, Yumuşak doku Enfeksiyonları

Anatomik ve fonksiyonel farklılıkları nedeniyle servikal ve torakolomber bölgelerin travmaları ayrı ayrı değerlendirilimiştir.

Servikal Bölge Travmaları

Direkt ve dolaylı kuvvetler servikal bölgede yumuşak doku ve omurlarda travmaya neden olarak
çeşitli derecelerde nöral doku hasarı oluşturabilir­ler. Yüksekten düşen bir cisim ya da bir darbe so­nucu direkt kuvvetlerle oluşan lezyonlar nadir olup genellikle dikensi çıkıntı ve lamina kırıklarına neden olur. Buna karşın trafik, ev ve iş kazalarında görülen, çok defa omurganın fizyolojik sınırların ötesinde harekete zorlanmasıyla ortaya çıkan do­laylı kuvvetlerle oluşan lezyonlar daha sık görülür ve ciddi nörolojik bozukluklara neden olur.

Yumuşak doku lezyonlart

Omurganın en hare­ketli parçası olan servikal bölgede, özellikle araç içi trafik kazalarında, başın gövde üzerinde ani hipe-rekstansiyon ve hemen onu izleyen hiperfleksiyo-nuyla karakterize kamçılanma hareketi sonucunda yumuşak doku lezyonları görülür. Sternokleido-mastoid, skalen, longus kolli kaslarında gerilmeyle adale lifleri kopabilir. Bazen larinks ve özofagus ge­rilerek berelenebilir. Ani ve şiddetli bir ekstansi-yonla C2-C4 arasında anulus fibrozus ve ligamen-tum longitudinale anterior yırtılarak disk öne fıtık-lanabilir ve servikal omurga önünde bir hematom gelişebilir. Ani fleksiyonda ise gerilme omurga ar­kasındaki destek dokuda olacaktır. Splenius ve ka-pitis kas grupları, inter ve supra spinal ligamanlar berelenebilir. Ayrıca aşırı zorlanmada ligamentum longitudinale posterior'un yırtılma sıyla disk arka­ya fıtıklaşarak omurilik ve/veya kök basısı yapabi­lir. Özellikle destek dokusu tam gelişmemiş olan 8 yaş altındaki çocuklarda fizyolojik sınır ötesi hare­kete zorlanan boyun omurlarının kemik yapısında herhangi bir bozukluk olmaksızın yumuşak doku­da aşırı gerilme yırtılmalar görülebilir, gerilmenin omuriliğe yansımasıyla da nöral doku hasarı ortaya çıkar. Bu tür hasarlara radyolojik bulgusuz omuri­lik yaralanması (Spinal Cord Injury Without Radi-logical Abnormality-SCIWORA) denilmektedir.

Çocuklarda kemikleşmenin henüz tamamlan­maması, faset eklem düzlemleri, destek doku yeter­sizliği ve başın gövdeye oranla büyük oluşu nede­niyle kranyo vertebral kavşakta kaymalar erişkin­lere oranla daha sık görülür. Özellikle oksipito-at-lantal ve atlanto-aksiyel çıkıklar fazladır.

Servikal bölgenin yumuşak doku yaralanmala­rında en sık rastlanan belirti boyunda gerginlik his­si ve ağrıdır. Ağrı omuzlara ve kürek arasına yayı­labilir. Kas spazmı ve ağrı nedeniyle boynun duru­şu bozulmuş ve hareketleri kısıtlanmıştır. Boyun kasları palpasyonda hassas ve ağrılıdır. Larinks ve özofagus kontüzyonuna bağlı disfaji ve ses kısıklı­ğı vardır. Longus kolli kası boyunca kanama ve ödem bu adale üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı Horner Sendromuna (Miyozis, enoftalmi, ptozis ve yüzde terleme bozukluğuna) yol açar.
Travmatik servikal disk fıtıklanmaları kök veya omurilik basısı yaparak, ağrı, güç kaybı ve duysal bazukluklara neden olur. Semptomlar hareketle ar­tar.

Omurga travması

Omurgada lezyonlar genel­likle dolaylı kuvvetlerle ortaya çıkar. Omurgada kemik ve bağdokusu hasarı oluşturan dolaylı kuv­vetleri başlıca 5 grupta toplarız. Bunlar:

1. Distraktif hiperfleksiyon
2. Kompresif hiperfleksiyon
3. Aksiyel kompresyon
4. Distraktif hiperekstansiyon
5. Kompresif hiperkstansiyondur.

Üst Servikal bölgenin fonksiyonel anatomisi ve kırıkları özellik arzettiğinden tedavileriyle birlikte kısaca ayrı olarak anlatılmıştır.

Oksipital kondu kırığı

Aksiyel kuvvetlerle olu­şur. Alar ligamanlar sağlamsa kırık kondil foramen magnuma taşmaz. Şiddetli travmalarda kırık dep-lase olarak bulbus ve medullayı sıkıştırır ve genel­likle hasta olay anında kaybedilir

Oksipito-atlantal çıkık

Takla atan araç içinde ölümlü trafik kazalarında oranı yüksektir. Çocuklarda merdivenden yuvarlanma gibi kazalarda da görülebilir. Yaşayanlarda hafif nörolojik bulgular görülebilir.Yan grafilerde Povvers oranına bakılır . Öne, arkaya veya kranyal yöne çıkık olabilir. Bağ hasarı sonucu olduğundan çekmeyle repozisyon zararlı olabilir. Açık repozisyon, tesbit ve füzyon gerekebilir.

Jefferson kırığı

Kafatasma darbe veya baş üzeri­ne düşmeyle oluşan aksiyel kuvvetler boyun ve ka­fa arasında adeta bir menisk görevi vapan atlası sı­kıştırır. Atlas ön kemeri ve laminası kırılır (Şekil 35/3a). Bu bölge omurilik kanalının en geniş yöre­si olduğundan BOS'un yastık etkisiyle omurilik ko­runur ve sıklıkla nörolojik defisit görülmez. Atlas yan kitleleri taşması toplam 7mm'yi geçmezse transvers ligaman sağlamdır ve kırık stabil kabul edilir. Çenelikli boyunluk tesbitıyle konservatif olarak tedavi edilir. İnstabil olgularda C1-C2 iç tes­bit ve füzyon gerekebilir.

Aksis Kırıkları

Atlas aksis arasında ve başa dön­me hareketi yaptıran pivot eklemin en önemli unsuru odontoid çıkıntıdır. Odontoid kemik tepesin­den apikal ve alar ligamanların aşırı gerilmesiyle oluşan kopma kırıklarına Tip I kırık adı verilir. Odontoidin arkasını emniyete alan transvers liga-man sağlam olduğundan kırık stabildir. Odonto­idin özellikle arkaya doğru zorlanarak kaideden kı­rılmasıyla Tip II kırık oluşur. Buna genellikle transvers ligaman hasarı eşlik eder. Tip II kırıklar instabildir ve konservatif tedavide psö-doartroz oranı çok yüksektir. Bu durum kırığın omurilik kanalına kaymasına veya atlanto aksiyel çıkıklara neden olarak omurilik sıkışması sonucu ciddi ve ölümcül nörolojik defisitlere neden olabi­lir. Transvers ligamanm sağlam olduğu Tip II kırık­larda odontoid vida ile tesbit edilip füzyon oluşma­sına yardımcı olunur. Transvers ligamanm yırtık olduğu olgularda ise Cı-C2 iç tesbit ve füzyon gere­kir (Şekil 35/3b). Aksis gövde kırıklarına ise Tip III kırık denilir. Atlanto aksiyel eklem bozulmadığm-dan kırık stabildir ve tesbitle füzyon oluşacağından konservatif olarak tedavi edilir.

Ası (Hangman) Kırığı

Ası, baş üzeri düşme ve­ya araç içi kazalarda başın cama çarpması gibi kompresif hiperekstansiyon travmaları sonucunda görülür (Şekil 35/3c). C2 pedikürlerinin iki yanlı kı­rılması ve C2'nin C3 üzerinden öne kaymasıyla ka-rakterizedir. Asıda C2, C3'den yaklaşık 5 cm ayrılır ve geriye hareketlenerek C3'e bağlı kalan C2 arka elemanlarıyla omuriliği makaslayarak koparır ve ani ölüme yol açar. Trafik kazalarında da benzer mekanizmalarla ölümler görülebilir. Hafif travma­larda pediküller kırılmasına karşın dislokasyon fazla değildir, bu durumda kanal genişleyeceğin­den nörolojik bozukluk görülmez. İmmobilizas-yonla konservatif tedavi yeterlidir. Dislokasyonun 6 mm'yi aştığı olgularda psödoartroz oranı yüksek olduğundean iç tesbit ve füzyon gerekebilir.

C3-C7 Kırık ve Çıkıklar: Minör fleksiyon travma­ları subluksasyonlara neden olabilirler. Direkt gra­filerde omurun komşusundan 3 mm'yi aşan kay­ması veya omurlar arası 110'yi aşan açılanma sub-luksasyon göstergesidir, bağ dokusu hasarına işa­ret eder. Fleksiyon travmaları rotasyonla birlikte olursa tek yanlı faset çıkıkları olabilir. Bu tür olgu­larda sıklıkla ağrı ve radiküler bulgular vardır. Omurilik basısı genelde yoktur. Direkt grafilerde dikensi çıkıntılar arasında açılma ve kavma görü­lür. Traksiyon ile kapalı redüksiyon sağlanabilirse de sıklıkla faset kolu kırığı ve eklem kapsülü yırtı­ğı eşlik ettiğinden çıkık tekrarlar. İç tesbit ve füz­yon gerekebilir. Distraktif hiperfleksiyon travmala­rı iki yanlı faset çıkığı ve kilitlenmesine neden ola­bilir. Gençlerde disk sağlam olduğundan hasar da­ha hafiftir. Yaşlılarda disk dejenere olduğundan kolayca yırtılabilir, çıkık fazladır, omurilik basısı ve nörolojik defisit vardır. Kapalı redüksiyon denenir­se de başarı oranı düşüktür. Cerrahi redüksiyon, iç tesbit ve füzyon gerekebilir.

Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları

Torakal ve Lomber Bölge

Omurilik ve Kauda Ekina Yaralanması

Omurga ve Omurilik Travmalarının Yönetimi

Radyasyon Onkolojisi

İlerlemiş Kanserin Tedavisi

Birçok kanser ileri evrelerinde bile kemoterapi ile iyileştirilebilir. Tümör rezeke edile-miyorsa, hasta öpere edilemiyorsa, metastazlar semptomatikse veya hastalık çok hızlı ilerliyorsa ke­moterapi endikasyonu vardır. Bu uygulama palya-tif kemoterapi olarak bilinmektedir Kemoterapiye cevap veren ileri evre kanserler tablo 16/5'de göste­rilmiştir. Kemoterapiye çok az cevap veren tümör­ler sadece protokoller çerçevesinde tedavi edilmeli­dir. Çok sık yapılmasına karşın, ileri evre­de etkin olamayan kemoterapi uygulamaları doğru değildir.

Neoadjuvan Kemoterapi

Neoadjuvan kemoterapi aslında bir preoperatif kemoterapi uygulamasıdır. Rezektabl olmayan bir tümörün rezektabl duruma çekilmesi ya da cerrahi­nin boyutunu azaltarak fonksiyonun korunması ça­basıdır.

Radyasyon Onkolojisi


Irradiasyon doğrudan ya da serbest radikaller ile kromozomal kırılmalara yol açmaktadır. Radyasyon gören hücre bölününceye kadar normal görünüm­dedir. Hücreler, G2 fazında ve metafaz sırasında radyasyona karşı en duyarlı haldedir. Radyasyon te­davisinin etkinliği oksijen veya "radiosensitizer" 1ar-la artırılabilir. Terapötik etkinlik değişik fraksiyo-nasyon ve uygulama yöntemleri ile artırılabilir, ör­neğin hiperfraksiyonasyon (çoğul küçük dozlar), akselere fraksiyonasyon (çoğul normal dozlar) veya interstisyel tedavi (brakiradioterapi). Doz ve fraksi­yonasyon şemaları tümörosidal aktiviteyi artırmaya ve lokal doku hasarını azaltmaya yöneliktir. Cerrahi gibi radyoterapi de genel olarak lokal rekürrens ora­nını etkilemekte ancak hastanın tüm sağkalımı üs­tünde belirgin bir etkiye sahip olamamaktadır. Ra­dioterapi özellikle erken evre larinks kanserinde, baş-boyun kanserlerinde, akciğer ve meme kanse­rinde oldukça etkilidir. Fonksiyonu koruyan birçok tedavinin bir parçasıdır.

Radioterapi, rektal karsinomun rezeksiyonu son­rası lokal rekürrens oranını azaltmaktadır. Anüsün skuamöz karsinomunda radioterapi kemoterapi ile kombine edildiğinde seçkin tedavi yöntemidir.

Radyasyon enteriti ise sıklıkla pelvis ya da abdo­mene 40 Gy uygulamaları sonrası görülen bir komp-likasyondur. Şiddetli bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrıları ve nadiren kanamalar ile kendini gös­terir. Kronik olarak fistül, obstrüksıyon veya malab-sorbsiyon ile sonuçlanabilir. Akut semptomlar an-tispazmodikler ve antidiyareik ilaçlarla tedavi edi­lir. Malabsorbsiyon ağır olabilir ve uzun süreli pa-renteral nütrisyon gerektirebilir.

Kanserin Palyatif Tedavisi

Kanserin Palyatif Tedavisi

Kanama kanserin ve tedavisinin sık karşılaşılan bir komplikasyonudur. Tümörün kendisinden, di­ğer yapılara erozyona uğratmasından, kemoterapi ya da radyasyon tedavisi nedeniyle gelişen infla-masyondan veya pansitopeniden kanama gelişebi­lir. Preoperatif dönemde kanama odağının saptan­ması çok önemlidir çünkü özellikle pansitopenik hastada cerrahi çok sınırlı tutulmalıdır. Cerrahi ön­cesi kanama ölçütleri düzeltilmelidir. Tüm konser-vatif yöntemler, koterizasyon ve embolizasyon, de­nenmeden cerrahi uygulanmamalıdır. Cerrahi giri­şim, konservatif tedaviye rağmen süren kanamalar­da endikedir.

Obstrüksiyon intraabdominal malignite öyküsü olan ancak rekürrens bulgusu göstermeyen hastala­rın %90'nında adhezivdir. Fakat rekürrensin kanıt­landığı hastalarda obstrüksiyonlarm çoğundan ma-lignite sorumludur. Her iki durumda d a başlangıçta dekompresyon denenmelidir. Adhezıv obstrüksi-yonlara koşut olarak malign obstrüksiv on çok nadi­ren barsak nekrozundan sorumludur. Malign obst-rüksiyonlar için sıklıkla "bypass" cerrahisi yapılır ve %25 mortaliteye sahiptir, %25 hasta ise hiçbir zaman dekomprese edilemez.

Perforasyon, immunsuprese hastada çok sık gö­rülmese de gelişebilir. Malign olmayan perforas-yonlardaki gibi tedavi edilseler de, ostomiler daha özgür olarak uygulanır ve mortalite yüksektir.
İnflamatuvar lezyonlar, kemoterapi ya da radyote­rapi sonrası sıktır. Bu inflamatuvar lezvonlar içi boş bir organın perforasyonu veya uzamış ileus ile neti­celendiği için, yakın izlem şarttır. Yüksek doz sitara-bin ile tedavi edilen lösemik hastalarda tiflit ya da nötropenik enterokolit sıktır. Antibiyotik tedavisi ve resusitasyon ile tedavi edilir. Kemoterapi sonrası di-yare sık gelişir ve semptomatik olarak tedavi edilir. Bu ataklar çoğu kez kendiliğinden yatışır ancak akut abdomen tablosu ile iskemik ya da infeksiyöz koliti taklit edebilir. Yine, intraabdominal patolojinin aşi­kar bulguları ortaya çıkmadıkça, tıbbi tedavi uygun­dur.

Kemoterapi

Kanser tedavisinde kemoterapi adjuvan ve ne-oadjuvan olarak ya da çok ilerlemiş hastalıkta önemli bir role sahiptir. Kanser hücrelerine has bi­yokimyasal yollar olmadığı için kemoterapötik ajan­lar, seçici etki gösterebilmek için kanser ve normal hücreler arasındaki niteliksel ve niceliksel farklılığı gözönüne almalıdır. Çoğu ajan hücresel bölünme sı­rasında aktiftir. O halde, yüksek oranda bölünen hücre içeren tümörler kemoterapiye rezistan klonla-rın seçimi sonucudur. Tümör hücreleri kromozomal instabilite ve çok sayıda mutasyon sergiler ki bu da ilaç direncine yol açabilmektedir.

Hücreler büyüme fazı olan GO fazında kemotera­piye genel olarak duyarsızdır çünkü çoğu ajan nük-leik asidlerin üretimine karışırlar. Sonuçta, azalan kan akımı ve nutriyentlerin sınırlanmasıyla (Gom-pertzian kinetiği) daha çok tümör hücresi bu faza gi­recektir ve tüm tümör kemoterapiye daha rezistan hale gelecektir. Küçük, ileri derecede vasküler tü­mörler eksponensiyal kinetiklerle büyümeye eğilim­lidir ve sitotoksik ajanların etkilerine daha duyarlı­dır.

Medikal onkolojistler bu nedenle küçük tümör yükü olan hastaları maksimum tolere edilen doza kadar toksisiteleri örtüşmeyen çoğul ajanlarla teda­vi etmek isterler ve hasta tolere ettikçe dozu yavaş yavaş artırırlar.

Biyolojik Yanıt Değiştiriciler

Biyolojik yanıt değiştiriciler kansere karşı konak yanıtını değiştirirler. Farmakolojik dozlarda kullanı­lan endojen kemoterapötik ajanlardır.

İnterferon, öldürücü lenfosit ve makrofajların an-titümör aktivitesini artırır. Belli bazı tümör antijen­lerinin ekspresyonunu güçlendirir ve DNA sente­zinde yer alan enzim sistemlerini değiştirir. Majör toksisiteler grib benzeri sendrom, lökopeni ve hepa-tik disfonksiyondur. Onaylanmış tek kullanım alanı "Tüylü hücreli" lösemidir, ancak metastatik kolorek-tal kanserin tedavisinde 5-fluorourasil ile kombine edilerek kullanılmış ve iyi sonuçlar bildirilmiştir.

İnterlökin, antijen uyarımı sonrası T hücrelerin­den üretilen bir lenfokindir. Lenfokin öldürücü hüc­relerin üretimini uyarır. İnterlökin, renal hücreli kanserde ve melanomda etkilidir.

Adjuvan Kemoterapinin İlkeleri

Küratif rezeksiyon sonrası tümör rekürrensi, ye­terli genişlikte bir rezeksiyon yapılmasına karşın mikroskopik rezidüel hastalığın varlığına işaret eder. Adjuvan kemoterapinin yönlendirildiği hücre­ler bunlardır. Spesifik kansere yönelik etkin ajanlar olmalıdır. Ayrıca, rekürrens için risk altında olan hastalar evreleme ve prognostik faktörler tarafından belirlenebilmelidir. Adjuvan kemoterapi hemen postoperatif dönemde verilmelidir çünkü bu sırada tümör yükü küçüktür ve hücresel büyüme kinetik­leri eksponansiyeldir. Üstelik, tedavi riski düşük ol­malıdır. Adjuvan kemoterapi, nod pozitif meme kanseri, bazı nod negatif meme kanseri, osteojenik sarkom, kolon kanseri (Astler-Coller B3, Ct_3) ve rad­yoterapi ile birlikte rektum kanseri tedavisinde en-dikedir.

Tumor Marker ve Tumor Belirleyiciler

Tümör Belirleyicileri (Tümör Marker)

Tümör belirleyicileri, metastatik ve primer hastalığın tedavisi sırasında kullanışlıdır. Büyük oranda tümör antijenleridir ya da tümör metabolizmasmdan dolaşıma karışan ürünlerdir. Tü­mör belirleyicileri birçok kanserin tanı, izlem, evre-leme, lokalizasyon ve tedavisinde faydalıdır. Genel olarak, tümör belirleyicileri iyi bir tarama aracı de­ğildir çünkü yanlış-pozitif insidansı çok yüksektir ve genel nüfusta tümörlerin düşük prevalansı di-yagnostik kaynakların aşırı kullanımına yol açar.

Kanseri olduğu bilinen hastalarda özellikle re­kürrens takibi için kullanılır ve sağkalım tayininde yararlı olabilir. Kolon kanserli ve karsinoembryonik antijen (CEA) düzeyi 10 ng/ml'den yüksek olan ol­gularda sağkalım, aynı evrede daha düşük CEA dü­zeyi olan olgulara göre daha kısadır. Düşük CEA düzeyleri ve rezektabl evre III gastrik kanseri olan hastalar, yüksek CEA düzeyi olan hastalara göre da­ha uzun sağkalıma sahiptir.

CEA ve CA 19-9, kolorektal kanserli hastaların izleminde kullanılmaktadır. Küratif rezeksiyon ge­çirmiş kolorektal kanserli hastalarda CEA düzeyin­deki artış %80-95 olguda rekürran kanser varlığına işaret eder. Rekürran hastalıklı grupta, lezyonların 2/3'ü laparotomi sırasında rezektabl'dır. Rezeksi­yon yapılan olguların 1/4'ü 5 yıl yaşamaktadır. Re-kürrenslerin çoğu karaciğerdedir ve sağkalımların çoğu soliter karaciğer metastazına sahiptir. Yükse­len CEA düzeyi nedeniyle yapılan reeksplorasyon sonrası daha iyi bir sağkalımı belirleyen prognostik faktörler karaciğer ya da yumuşak doku rekürrensi-nin olması, kolonda rekürrens ya da rektal primer olması ve bir yılı aşan hastalıksız dönemin varlığı­dır.

Halen tümör belirleyicisi ile ilgili yöntemler araş­tırılmaktadır. "Radioimmunoguided" (RIG) cerrahi ve CEA veya tümöre eşlik eden glikoprotein (TAG-72)'e yönelik monoklonal antikor ile işaretlenmiş immünosintigrafi primer ve rekürran kanser tedavi­sinde etkin bir role sahip olabilir. RIG cerrahi ile ge­leneksel eksplorasyondakinden %20 oranında daha fazla lezyon saptanabilir. İmmunosintıgrafinin ekst-rahepatik rekürrensleri CT, magnetik rezonans gö­rüntüleme ve standart araştırma tekniklerinden da­ha iyi saptadığı ileri sürülmektedir. Monoklonal gö­rüntüleme melanom, prostatik, ovaryan ve akciğer kanserinde kullanıma girebilecektir. Bazı klinik ça­lışmalarda spesifik tümörlerin tedavisi için sitotok-sik ajan vermek ya da radioterapi uygulamak ama­cıyla monoklonal antikor kullanımı araştırılmıştır.

Lokal Cerrahi Tedavi

Lokal Cerrahi Tedavi

Kanser cerrahisinin amacı bir normal doku sınırı ile birlikte kanserli dokunun rezeksiyonudur. Re-zeksiyon sınırları patolojik olarak tümörden arındı­rılmış olmalıdır. Tam olmayan (inkomplet) rezeksi-yonlar, semptom palyasyonu (kanama, obstrüksi-yon veya paraneoplastik sendromlar) için haklı ola­bilir. Yine inkomplet eksizyon sadece ovaryan kan­serde olduğu gibi rezidüel tümör için etkin alterna­tif tedavilerin olduğu nadir durumlarda yararlı ola­bilir.

Lenfadenektomi

Bölgesel lenfadenektominin rolü tam olarak ay-dınlatılamamıştır. Metastaz, sıklıkla ilk basamak bölgesel lenf nodlarmadır ve çoğu kanserin primer tedavisi sırasında lenfovasküler pedikül blok olarak çıkarılır. Nodal hastalığın varlığı kolorektal, meme, baş-boyun ve uterus kanserlerinde adjuvan tedavi uygulamasını gerektirir. Elektif bölgesel lenf nodu disseksiyonu melanom, gastrik, özofagus, meme, baş ve boyun ve kolorektal kanserlerde daha iyi bir lokorejiyonel kontrol sağlar. Bölgesel lenfadenekto­minin hastalık seyrini tümden değiştirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. Elektif lenf nodu disseksiyonu-nun (ELND) uygulanması birçok faktöre bağlıdır. Okült (gizli) lenf nodu metastazı olasılığı oldukça yüksek olmalıdır ki cerrahi girişime eşlik edebilen morbiditeyi göğüsleyebilsin. Üstelik, okült lokal metastaz insidansınm okült sistemik metastaz ris­kinden daha yüksek olması gerekir. ELND'nin herhangi bir kanser için sağkahmı arttırmadığı tam ola­rak gösterilememişse de, destekleyici retrospektif veriler ve prospektif çalışmalar vardır. Özellikle ma-lign melanom ve gastrik, özofajiyal, rektal ve servi-kal kanserler için lenfadenektominin uygulanmasını savunan birçok yayın söz konusudur. Retrospektif verilerin ELND için bir sağkalım avantajı gösterme­diği olgularda, lenfadenektomi bölgesel rekürrensin sonuçlarının belirgin olduğu durumlarda uygulana­bilir. Ayrıca, ELND sonuçlarının ardışık tedavileri etkileyebileceği durumda da önerilmektedir.

Geniş "Extensive" Cerrahi İşlemler

Neredeyse inoperabl kabul edilebilecek yaygın­lıkta ileri evre ancak dikkatle seçilmiş tümörler na­diren de olsa kür amaçlı olarak ameliyat edilebilir veya iyi bir palyasyon sağlanır. Bu cerrahi teknik için uzak metastaz olmamalıdır. Pelvik ekzantrasyon, sitoredüktif cerrahi, hemipelvektomi, baş-boyun kan­serlerinde "komando ameliyatı' bu amaçla uygula­nabilir.

Onkolojik hastaların yaklaşık %80'inde primer tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahı tedavinin başlıca avantajları tek dozluk bir tedavi olması, lokal etkili olması ve tümörün tamamen çıkarılabilmesidir.
Küratif cerrahide amaç, tümörün tamamıyla çı­karılmasıdır. Bunun için primer tümör, doğrudan yayılımları ve ilgili lenf nodülleri de çıkarılmalıdır. Küratif cerrahi için uygulanması gereken rezeksiyo-nun genişliği tümörün yerleşim veri ve cinsine göre değişmektedir. Özellikle gastromtestinal tümörler de uzak metastaz olmadan çevre organlara yayılım olabilmektedir. Bu tarz yayılım tespit edilen lokal ilerlemiş tümörlerde, tümörün çevre doku/organ ile "an-blok (bir bütün halinde)" rezeksiyonu kür şansı­nı arttırmaktadır.

Önleyici Cerrahi

Cerrahi, kanser gelişiminin önlenmesinde sınırlı role sahiptir. Ailede ciddi kanser hikayesi olan has­talarda, kanserleşme ihtimali çok fazla olan lezyon-larda ve kansere neden olabilecek konjenital predis-pozan faktör varlığında önleyici cerrahi uygulana­bilmektedir.

Örnek olarak familyal polipozis koli ve ülseratif kolitte kolektomi yapılması, ailede ciddi meme kan­seri hikayesi olan ve fibrokistik hastalığı olan kadın­larda profilaktik subkutan mastektomi yapılması önleyici cerrahi için sık uygulanan yöntemlerdir.

Rekonstrüktif Cerrahi

Radikal cerrahiden sonra deformiteyi azaltmak ve hayat kalitesini artırmak için (mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu, sarkom cerrahisin­den sonra yapay eklem ve ekstremite takılması, ürolojik organ rezeksiyonundan sonra penil imp-lant takılması vb.) rekonstrüktif cerrahi uygulan­maktadır.

Destekleyici Cerrahi

Onkolojik hastalarda destekleyici tedavi için de­ğişik cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Hastayı pa-renteral yolla beslemek, çeşitli sitostatik ajanlar ver­mek için santral venöz sisteme (örneğin, subklavian vene) kateter yerleştirilebilir ("vcısküler erişim"). En-teral beslenmeyi sağlamak için gastrostomi veya je-junostomi açılabilir.

Metastatik Hastalığın Tedavisi

Metastatik hastalık için yapılan cerrahi primer lezyonu kontrol etmeye ve tüm bilinen metastatik depozitleri rezeke etmeye yöneliktir ve daha etkili bir tedavi biçimi bulunmadıkça uygulanacaktır. Re-zeksiyon öncesi yoğun bir metastaz araştırması ya­pılmalı ve hastalığa özgü olası odaklar araştırılmalı­dır.

Pulmoner metastazlar: Ekstratorasik kanser öy­küsü ve akciğerinde yeni bir nodülü olan hastalar­da, %62'si ikinci bir primere ve %25'i soliter bir me­tastaza sahiptir. Özgün kanser skuamöz kanser ise, yeni çıkan nodüllerin çoğu yeni primerlerdir. Eğer kanser melanom ya da yumuşak doku sarkomu ise nodüllerin tümü metastatik kökenlidir.

Hastanın tanısal araştırılması için akciğer grafisi, akciğer bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi (lez-yon santral yerleşimli ise ya da ana bronkus tutulu­şunu düşündürecek kadar büyükse) ve effüzyon mevcutsa sitoloji amaçlı torasentez uygulanmamalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsisi gerekli değildir çünkü rezeksiyon sitolojinin tanıyı doğrulamasına bakılmaksızın yapılacaktır. Hasta yeterli pulmoner rezerve ve 1 litre'den fazla FEVl'ne sahip olmalıdır. Pulmoner metastatektomi endikasyonları: 1) rezek­siyon ile tüm hastalık kontrol edilebilmeli, 2) ekstra­torasik hastalık olmamalı ve 3) işlem sonrası hasta­nın yeterli fonksiyonel akciğer kapasitesi bulunma­lıdır.

Beyin metastazları: Beyin metastazı olan hasta­ların uzun süreli prognozu kötüdür. Sağkalım süre­leri hiç tedavi yapılmayan; sadece steroıd alan; ste-roid + radyasyon ve cerrahi + radyasyon alan hasta­larda sırasıyla 1-2 ay, 2-3 ay, 4-6 ay ve 5-12 aydır. Nöroşirurjikal girişim endikasyonları tanısal belir­sizlik, soliter metastaz ya da ilaç verilmesi için kate­ter yerleştirilmesidir. Beyin metastazlarının rezeksi-yonu sonrası uzun süreli artmış sağkahmı belirleyen faktörler: (1) primer tümörün tedavisi sonrası 1 yılı aşan hastalıksız interval, (2) iyi bir performans du­rumu, (3) relatif radyosensitivite, (4) tümör rezeksi-yonunun boyutu (kısmi ya da tam), (5) cerrahi önce­si altta yatan serebral disfonksiyonun derecesi ve (6) yavaş ilerleyen histolojik değişiklik.

Biyopsi Teknikleri

Biyopsi Teknikleri

Sıklıkla cerrah klinik olarak şüpheli bir kitleyi değerlendirmeye çağrılır. Biyopsi öncesi bir ön tanı koymak önemlidir çünkü buna göre doğru biyopsi tekniği uygulanacak ve doku uygun bir şekilde işle­me sokulacaktır. Temel olarak dört biyopsi tekniği vardır: İnce iğne aspirasyon biyopsisi, kalın iğne bi­yopsisi, insizyonel biyopsi ve eksizyonel biyopsi. Uygulanacak biyopsi tekniği şüphelenilen maligni-tenin tipi, büyüklüğü ve yerleşim yerine göre değiş­mektedir. Her bir biyopsi tekniğinin özgül endikas-yonları, yararları ve dezavantajları sözkonusudur.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

İİAB ile elde edilen hücreler 21G çapında ince iğ­ne ile aspire edilerek bir lam üzerine yayılmakta, he­men % 95' lik alkol ile tespitlenmekte ve boyanmak­tadır. Örnekler nükleer görünüm, hücresel tutunma ve mitotik aktivite açısından incelenir. Özellikle bu alanda eğitim almış bir patologun bu tür örneklerin sitolojik değerlendirmesini yapması esastır. Küçük iğneler çok az hücre çekebilmekte, kalın iğneler ise sitolojik inceleme için uygun olmayan kalınlıktaki doku örneklerini aspire edebilmektedirler. İİAB' nin çok kolay uygulanabilmesi belki de aşırı kullanılma­sına yol açmıştır. Çok fazla İİAB yapılması nedeniy­le, net sonucun ortaya konamadığı sitolojik biyopsi­leri kesinleştirmek amacıyla hastalara açık biyopsi önerilebilmektedir.
İİAB'si tiroid nodülü, meme kanseri, karaciğer, akciğer veya sürrenal'e metastaz ve lenf nod metas­taz varlığında yararlıdır. Lenfoma, sarkomlar ve in-tiraabdominal malignitelerin tanısında İİAB sonuç­ları çoğu kez yanlış yönlendiricidir. Ayrıca, negatif sitolojik sonuç tümörün olmadığını göstermekten çok örnekleme hatası sonucudur. Çoğu cerrah ve patolog meme kanserinin definitif tedavisinin sito-loji temelinde yapılabileceğini ileri sürerken bazı araştırmacılar da sitolojinin bir definitif diyagnostik test olarak kullanılmasına çok dikkat edilmesi ge­rektiğini vurgulamışlardır.

Kalın İğne Biyopsisi (KİB) Biyopsi Tekniği

Bu teknikte kalın iğne (14-18G), "Tru-cut","Chi-ba" gibi iğneler kullanılmaktadır. Küçük bir doku örneği alınarak rutin histopatolojik inceleme yapıla­bilir. Silindirik doku örneği 2x2x10 mm boyutların­da olabilen doku kırmtısıdır. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabilir. En belirgin riskler hematom geli­şimi ve yanlış negatif sonuç elde edilmesidir. KİB sarkom ve lenfomaların tanısında çok sınırlı bir kul­lanım alanına sahiptir.

İnsizyonel Biyopsi

İnsizyonel biyopsiler, özellikle melanom ya da yumuşak doku sarkomlu olgularda ki gibi ablatif cerrahi tedavi (lezyonun tamamen çıkarılması) planlanıyorsa geniş veya derin yerleşimli lezyonla-rm değerlendirilmesinde yararlıdır. Ayrıca, evre III ve IV meme kanseri ve larinks kanserinde olduğu gibi neoadjuvan tedavi için potansiyel aday olacak tümörlerin tanısında kullanılmaktadır. İnsizyon doğrudan primer lezyonun üzerine yapılır, minimal dekole edilir ve insizyon daha sonra yapılabilecek olan geniş definitif rezeksiyonun sınırlarının içinde kalacak şekilde planlanır. Hematomdan ve dren koymaktan kaçınılmalıdır, çünkü daha sonraki cer­rahi işlemlerin boyutunu değiştirebilir.

Eksizyonel Biyopsi

Eksizyonel biyopsiler küçük, yüzeyel tümörlerin biyopsilenmesinde kullanılır. Lezyon mümkün ol­duğunca bitişik normal dokudan bir sınır ile çepe­çevre çıkarılmalıdır. Bir eksizyonel biyopsi için in­sizyon çapının üst sınırları belirlenmemişse de genel olarak eksizyonel biyopsi yarası primer olarak ka-patılabilmeli ve nihai cerrahi saha içinde kalacak ka­dar küçük uygulanmalıdır.

EVRELEME

Evrelemenin amacı sağkalımm tayin edilmesi, daha sonraki tedavilerin belirlenmesi, tedavi sonuç­larının değerlendirilmesi ve veri karşılaştırması ya­pan merkezler arası veri toplanmasının uyumunu sağlamaktır. En çok kabul görmüş evreleme sistemi TNM sistemi olup Amerikan Kanser Araştırma Ko­misyonu tarafından ileri sürülmüştür. Tanı konduktan sonra hasta uygun bir hastalık uza­nımını / yayılımmı değerlendirme sürecine girer. Bu değerlendirme spesifik kanserin doğal seyrine ve olası metastatik yayılım yerlerine göre yapılır. Çok çeşitli evreleme tipleri vardır: klinik, cerrahi, patolo­jik ve otopsi yöntemleri. Klinik evreleme, özellikle primer tedavinin ve potansiyel metastatik odakların belirlenmesinde çok yararlıdır. Cerrahi ve patolojik evreleme yöntemleri klinik evrelemeye göre sağka-lımı çok daha iyi tahmin eden ölçütlerdir. Cerrahi evreleme Hodgkin hastalığının tedavisi öncesinde, prostat ve akciğer kanserinde önem kazanmaktadır. Son iki kanserde, bölgesel lenf bezleri cerrahi teda­viden önce örneklenmelidir.

Cerrahi Onkoloji İlkeleri Onkolojik

Cerrahi Onkoloji İlkeleri ve Onkolojik Cerrahi

Son yıllarda değişik kanserlerin biyolojik davra­nışı konusunda yeni gelişmelerin elde edilmesi, ta­rama ve erken tanı temelinde değişik klinik prezentasyonlarm ortaya çıkması ve kanser progresyo-nundaki kuramların değişmesi kanserli hastanın tedavi ilkelerini etkilemiştir. Tümör fizyopatolojisi-ne yönelik temel bilgilerdeki sürekli ve hızlı deği­şim cerrahi onkoloğu tedavi yönteminin seçiminde baskı altına almaktadır. Primer tümörün doğası ve hastaya getirdiği risk ile cerrahi işlemin uzanımı / boyutu arasında bir dengeye gereksinim olduğu öteden beri iyi bilinmektedir.

Geçmişte cerrahlar kanserin tüm olası yayılım alanlarını içine alan bir rezeksiyon boyutu düşün­müşler ve uygulamışlardır. Hasta izlem çalışmaları büyük oranda göstermiştir ki radikal ve ultraradi-kal işlemler daha iyi bir sağkalım ve azalan lokal rekürrens ile sonuçlanmamıştır. İlgi zaman içinde diğer onkolojik tedavi biçimlerine kaymıştır, birçok kanser için adjuvan tedavinin eklenmesi hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı düzeltmiştir. Bazı ol­gularda kombine tedavi rezeksiyonun sınırlarını küçülterek fonksiyonun ve estetiğin korunmasını sağlamıştır. Başka hastalarda ise neoadjuvan (pre-operatif) tedaviler anrezektabl tümörlerin rezeke edilebilir duruma gelmesini mümkün kılmıştır. O halde, çoğu kanser için multimodal tedavi standart bir yaklaşım olarak ele alınmalıdır. Onkoloji ala­nındaki bu eğilimlerin sonucu olarak genel cerrah hastasına en iyiyi verebilmek için bu tedavilerin yararlarını ve komplikasyonlarmı bilmek zorunda­dır.

Cerrahi onkolojideki temel ilkelerin dört alanda yoğunlaştığını görmekteyiz: 1) Tümör eksizyonu, 2) Bölgesel lenf nodlarmın çıkarılması, 3) Lokal ya da bölgesel rekürrensin tedavisi ve 4) Uzak metas­tazların mümkünse cerrahi olarak rezeksiyonu.

Onkoloji Cerrahisi

Kanserin ilerlemesi konusunda temel olarak iki teori mevcuttur. İlki primer kanserin önce bölgesel lenf nodlarına ve sonra sistemik dolaşıma geçerek sırayla yayılım gösterdiğini iddia eder. Bu yalın te­ori nodal metastazı olan hastaların olmayanlara gö­re neden daha az yaşadıklarını açıklamıştır ve kan­sere yönelik radikal yaklaşımların bilimsel kökleri­ni teşkil eder. Ancak, bu oldukça ınorbid olabilen girişimler beklenildiği kadar sağkalım avantajıyla sonuçlanmamıştır. Lokal agresif cerrahiye ve nega­tif lenf nod varlığına rağmen sistemik yayımların ortaya çıkışı da bu teorinin geçerliliğini sarsmıştır. Son yirmi yıl içerisinde alternatif teori ön plana çı­karılmıştır: Lokal tedavi lokal hastalığı tedavi et­mekte ve metastatik hastalık üzerine hiçbir etki gösterememektedir. Bir başka deyişle kanser tanı veya lokal tedavi öncesi sıklıkla dissemine durum­dadır. Bu teori kansere yönelik adjuvan tedavinin temel düşüncesini oluşturmaktadır.

Ancak zaman içerisinde anlaşılmıştır ki kanse­rin ilerleyişini her iki teori de tam olarak açıklaya-mamaktadır. Metastatik süreç, çok karmaşık biyo­lojik ilişkilerin yaşandığı birçok basamaktan oluşur ve bu basamakları atlayabilen hücreleri içerir. Me­tastatik zincirin her halkasının aydınlatıldığı söyle­nemez fakat genel olarak metastatik klon primer tümörden kopabilmeli, bir vasküler kök geliştire bilmeli, endotelyal yüzeylerden geçebilmeli, özgül dokularda tutunabilmek' ve bu dokularda çoğalabil-melidir. Bu özellikler için biyolojik ve genetik belir­leyiciler aranmıştır, ancak şu ana kadar bir tümörün metastatik potansiyelini tayin edebilme gücü elde edilememiştir. Tümör metastazının daha iyi anlaşıl­masıyla onkolog hangi hastaların lokal ve yaygın re-kürrensler açısından artmış risk taşıdığını ve agresif multimodal tedaviden yarar göreceğini belirleyebi­lecektir.
Cerrahi tüm diğer tedavi yöntemlerine göre da­ha çok kanseri iyileştirmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmeler iyileşme oranlarını arttırmış ve daha iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmiştir. Tanı, evreleme ve tedavi aşamalarında cerrah mer­kezi bir rol oynadığı için diğer uzmanların kapasite­lerinden haberdar olmalı ve kanser tedavisindeki cerrahi ya da cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını sağlıklı değerlendirebilmelidir.

Kansere yönelik geniş toplum taramaları genel olarak verimsizdir. Her test için olduğu gibi yanlış pozitif test sonucu elde edilen çok sayıda hasta mevcuttur, pahalı ve üretken olmayan bir çalışma­yı gerektirir. Hastalık gelişimi için yüksek risk içe­ren bir popülasyon olmadıkça tarama programları­nın etkinliği tartışmalıdır. Hatta yüksek risk grup­larında bile tarama tedavinin sonucunu etkileye-memektedir. ABD ve Kanada'da yürütülen çok ge­niş katılımlı programlarda kolorektal kanseri erken dönemde saptamak amacıyla yapılan dışkıda gizli kan taramasının etkinliğinin düşük olduğu göste­rilmiştir.

Gerçekten, saptanmış kolorektal kanserli olgula­rın yaklaşık yarısında dışkıda gizli kana rastlanmaz. Balgam sitolojisinin taranması ya da periyodik akci­ğer grafilerinin muayenesi sigara içen nüfusta dahi yararlı olamamıştır. Mammografi tedavi edilebilen erken meme kanserli olguların sayısını belirgin ola­rak arttırmış ancak tüm sağkalımın olumlu yönde değiştiği açık olarak gösterilememiştir. Genetik ve­ya familyal predispozisyonu olan hastalar tarama için daha uygun adaydırlar. "Kanser ailesi sendrom-lu" hastalar çok yakından izlenmelidir çünkü bu hastalar kanser gelişimi için artmış riske sahiptirler. Kanser aile sendromunun mutlak tanımı yoktur fa­kat bu aileler senkron ve metakron olabilen çoğul kanser gelişimi gösterirler, sporadik kanserlere göre daha erken ortaya çıkarlar ve penetransı tam olma­sa da otozomal dominant kalıtım içerirler. Bu hasta­larda ısrarlı bir kuşkuculuk daha erken tanı konma­sını sağlayabilir ve daha uzun bir sağkalım elde edi­lebilir.

Familyal meme kanserleri tüm olguların yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Erken gelişirler ve sıklıkla bilateraldirler. Anne ve kızkardeşinde premenapo-zal dönemde meme kanseri gelişmiş bir bayanın ya­şam boyu meme kanserine yakalanma riski % 50' ye yaklaşmaktadır. Evreye göre birebir eşleştirildiğin-de familyal meme kanserinde sağkalım sporadik olana göre daha iyidir ( Beş yıllık sağkalım sırasıyla % 67' ye karşın % 45'tir).


Benzer olarak, familyal kolon kanserleri kolorek­tal kanserlerin yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Po-lipozis sendromları kolon kanserlerinin sadece % V inden sorumludur. Nonpolipozis kolon kanser sendromları daha sık görülmesine karşın iyi tanım-lanmamıştır. Bu kanserler genç hastalarda oluşmak­ta, çoğu kez çok sayıda gelişmek te ve sağ kolon-çe-kumda yerleşmekte ve sporadik olgulara göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Bu hasta nüfusunu taramanın etkinliğini ortaya koyarı uzun süreli iz-lem sonuçlarına henüz ulaşılamamıştır. Japonya ve Çin' de yüksek risk gruplarının taranması ile özofa-gus ve mide kanseri mortalittsi azaltılabilmiştir. ABD' de serviksten smear (yayma) alınması ile yapı­lan tarama programı serviks kanserindeki mortalite-yi belirgin olarak azaltmıştır. Prostat kanserinin er­ken tanısı için transrektal ultrasonografi ve prostat spesifik antijen düzey tayininin rolü halen araştırıl­maktadır.

Cerrahi Onkoloji Anasayfa

Cerrahi Onkoloji İlkeleri

Biyopsi Teknikleri

Lokal Cerrahi Tedavi

Tümör Belirleyicileri (Tümör Marker)

Kanserin Palyatif Tedavisi

İlerlemiş Kanserin Tedavisi

İnsan İsirmasi

İnsan Isırıkları

Sık rastlanan bir yaralanma türü olmayan insan ısırıkları, bazen ağır klinik sorunların ortaya çık­masına neden olabilir. Saldırganın dişlerini kurba­nına batırması ile laserasyon ve delici yaralanmalar olabileceği gibi doku ve organlara ait kopmalar da (kulak, burun, parmak) görülebilir. Yumruğun ağıza ve dişlere çarpması, parmakların eklem yerlerin­de yüzeyel ya da derin doku tahribatına neden ola­bilir.

İnsan ağız boşluğunda fazla sayıda ve değişik cinste patojen mikro organizma mevcuttur. İnsan kendi florasına bağışıktır. Nitekim, insan kendi di­lini ısırınca bariz bir enfeksiyon gelişmez. Halbuki streptokok, stafilokok, gonokok, spiroket, Vincent basili, v.d. gibi çok çeşitli aerob ve anaerob mikro-organizmları barındıran ağız florası diğer insanlar için patojendir. Bu nedenle, insan ısırıklarında ya­ranın şekli ve derinliğine göre değişen şiddetli en­feksiyonlar gelişir. Isırık, cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık bölgesi ve civarında selülit başlar, birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur. Özellikle ana­erob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli bo­yutlara ulaşabilir. Bu nedenle, insan ısırığı vakala­rında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir.

İnsan Isırığı Tedavisi

İnsan ısırıklarında enfeksiyon olasılığı çok yüksek olduğu için yaraların primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Kozmetik açıdan önemli olan baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralarını gereken şekilde te­mizleyip debritmana tabi tuttuktan sonra ilk 6 saat içerisinde dikmek mümkündür. Bunun dışında ka­lan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder kapanmaya terkedilir. İnsan ısırığı vakalarında derin dokuların ve oluşumların muayenesi yapılarak, bunlarda herhangi bir hasar meydana gelip gelmediği araştırılır; tendonlann zarar görüp görmediği kontrol edilir. Hasarlı du­rumda tendon ve sinirler mevcut ise, bunların he­men dikilmesi sakıncalıdır. El sırtındaki derin ısırık yaralanmalarında eli ekstansiyon; avuç içindeki ya­ralanmalarda ise semifleksiyon halinde tutacak bir pansuman sargı uygulanır. Geniş laserasyonlarda, yara dibine yerleştirilecek drenler ile irigasyon ge­rekir. Yarada ödem ve eksüdasyon devam ettiği takdirde sıcak fizyolojik serum ile veya sodium hi-pokloritle pansumanlar faydalı olur.

İnsan ısırığı olguları, özellikle parmaklarda lez-yon mevcut ise sellülit veya gangren gelişip geliş­mediğinin anlaşılması bakımından yakından izlen­melidir. Geç dönemde görülen ve sellülit yahut se­konder enfeksiyon teşekkül etmiş bulunan vakalar yoğun antibiyotik tedavisi, hareketsiz bırakılma ve debridman gibi yöntemlerin uygulanabilmesi için hastane şartlarında, yatırılarak tedavi edilmelidir.

Orumcek Sokmalari

Örümcek Sokmaları

Örümceklerden, sadece birkaç türünün insana zarar veren zehiri vardır. "Araknidizm" denilen örümcek zehirlenmelerine daha çok "kara dul" ola­rak tanınan esmer örümceklerin sokması neden olur.


Patogenez: Örümcek zehiri nörotoksik karak­terdedir. Örümcek sokma yerinde bazen kırmızı bir nokta ve hafif şişlik görülebilir. Sokmadan son­ra kramp tarzında ağrılar ortaya çıkar. Daha sonra büyük adale gruplarında kasılmalar başlar. Karın­da akut karın sendrömunu andıran sertlik oluşur; ancak hassasiyet yoktur. Bu akut belirtiler 12-48 sa­at kadar devam ettikten sonra kaybolur. Ptozis, ser­semleme hissi, konjonktivit, solunum güçlüğü, bu­lantı ve deri döküntüleri ortaya çıkabilir. Vakaların % 4 kadarında solunum durması veya şok sonucu ölüm görülür.

Örümcek sokması Tedavisi

Isırık yeri antiseptik solüsyonla temiz­lenir; sistemik antibiyotiklerle sekonder enfeksi­yonlar önlenir. Ağrı için analjezikler, adale spazm­ları için kas gevşeticileri verilir. 10 mi % 10 kalsi­yum glükonat İ.V. verilerek ağrılı sapzamlar orta­dan kaldırılabilir. Kalsiyum glükonat etikli olmaz­sa metakarbonat veya mefenesin ile kas gevşetil­mesi sağlanabilir. Özel antienin (Lyovac) bulunup yapılabilirse belirtilerin ortaya çıkması önlenir.

Akrep Sokmalari İlk Yardim

Akrep Sokması

Akrep tarafından sokulma çoğu zaman karanlık yerlerde çıplak ayakla üzerine basıldığında görü­lür. Bazı akrep türlerinin insanı sokması ağır zehir­lenmeye (skorpionizm) yol açar. Bu zehirlenme te­davi ile düzelir; nadiren ölümle sonuçlanabilir.

Patogenez: Akrep zehiri hemorajik, hemolitik, nörotoksik faktörler ve adenosin trifosfat ihtiva eden renksiz, berrak bir toksalbümindir. Bazı kü­çük akreplerin sokmasında, sokma yerinde keskin bir lokal arı, eritematöz şişme ve küçük bir hemo­rajik alan husule gelir. Sokma parmakta ise el ve ön kolda; ayak tabanında ise bilek ve bacağın distalin-de ağır ve lokal belirtiler izlenir. Çoğu zaman yara­da sekonder enfeksiyon olmadıkça, semptomlar birkaç saatte ya da günde gerileyip kaybolur. Bazı akreplerin nörotoksik zehiri vardır, bunların sok­ması sonucu lokal belirtilerin yanısıra sistemik be­lirtiler de ortaya çıkar. Sokmadan hemen sonra şid­detli lokal ağrı, ışınsal tarzda yanma hissi ve kom­şu lenf nodüllerinde şişme görülür. Bunları hızla gelişen uyuşma, spastik adale kasılmaları ve kon-vülziyonlar takip eder. Kusma, devamlı burun akıntısı, aşırı susuzluk, üriner inkontinans, taşikar-di, zayıf yüzeyel solunum, yüksek ateş, hipertansi­yon görülür; solunum paralizisi ile hasta kaybedilebilir.

Akrep sokması Tedavisi: Akrep zehirine karşı duyarlılık çok de­ğişik olduğundan tedavinin hızlı yapılması önem­lidir. Sokma yerinin proksimaline, zaman zaman gevşetmek koşulu ile turnike tatbik edilir. Yaranın etrafı, etil klorürle ya da buz tatbiki ile soğutulur, zehirin yayılması yavaşlatılır. Nörotoksik semp­tomlar ortaya çıkmışsa, daha ciddi tıbbi tedavi ge­rekir. % 10'luk kalsiyum glükonat çözeltisi verilir. Parenteral glikoz, serum ve plazma gerekebilir. Sis­temik entoksikasyon belirtilerine karşı, akrep zehi­ri için hazırlanmış özel antivenin uygulanır. Ağrı­lar için analjezikler kullanılır.

Ari Sokmasinda İlk Yardim

Arı Sokması

Bal arısı ve yaban arıları, genellikle kendilerini müdafa için insanı soktuğunda iğnesini deriye ba-tırıp zehirini doku içine akıtır. Soktuktan sonra kaçmaya çalışırken kopup deride kalan arı iğnesi ters yönlü çıkıntılara sahiptir. Bu nedenle, adalele­rin ritmik kasılmaları sonucu daha derinlere ilerler ve her kasılmada zehirin bir kısmını dokulara enjekte ederek uzun süre etkisini sürdürür. Sokma­dan hemen sonra iğnenin çıkarılması zehirin etkisi­ni azaltır.

Patogenez, Arı sokmasına ne iyi gelir

Bal arısı zehiri (apitoksin) iki esas madde içerir. Biri lokal belirtileri yapan, protein yapısındaki (me-littin) bir hemolitik faktör, diğeri kuvvetli hiyalüro-nidaz içeren bir maddedir. Bal arısı zehirinde, ayrı­ca nörotoksik bir faktör de vardır. Zehirde hista-min-serotonin karışımı bir madde daha bulunur ve deride kızarıklık, şişme, yanma gibi lokal belirtileri yapar.

Arı sokmasından sonra duyulan ağrı, zerkedi-len zehri etkisiyle oluşur. Sokma yerinde görülen kızırıklık şişme gibi lokal belirtiler genellikle birkaç saat içerisinde ağrı ile birlikte kaybolur. Bu lokal belirtilerin yanı sıra bazan daha uzun süren ciddi ve hatta ölümle sonuçlanabilen sistemik reaksi­yonlar da görülebilir. Deride döküntü, ödem, siya-noz, astma, bulantı, kusma gibi sistemik belirtiler gelişir. Çok duyarlı kimselerde ateş, konvülziyon, solunum ve kalp yetmezliği ve anafilaktik şok so­nucu ölüm de görülebilir.

Arı Sokması Tedavisi

Arı sokmalarından sonra ortaya çıkan belirtile­rin şiddeti zehirlenmenin derecesine, sokulan yere, sokma sayısına ve kişinin duyarlılığına göre deği­şir. Yüz, göz ve ağız bölgelerindeki sokmalarda ödem ve şişme fazla olur. Dilin sokulmasında kollateral ödemler sonucu şişme çok şiddetli olacağın­dan solunum güçlüğü ve buna bağlı hayati tehlike ortaya çıkabilir. Aynı anda fazla miktarda arının sokması tehlikeyi arttırır.

Arı sokması Yerel tedavisi: Arının iğnesi sokma yerinde kal­mışsa toplu iğne veya benzeri sivri bir aletle çıkar­tılır. Yara yerinin su ve sabunla yıkanması yararlı­dır. Anestezik pomatlarla sokulan yere hafifçe ma­saj yapılarak lokal ağrı ve ödem önlenebilir.

Sistemik tedavi: Özellikle çok sayıda arı tara­fından sokulmuş kişilerde görülen sistemik belirti­leri önlemek için damar yolundan adrenalin (epi-nefrin) veya kalsiyum glükonat verilir Aşırı duyar­lılık gösterenlerde antihistaminikler ve kortizon kullanılır. Ağır vakalarda sedasyon, parenteral sıvı tedavisi kalp ve solunum sistemim destekleyen ilaçlar kullanılır. Özellikle çocuklarda, üst solunum yollarında şişme ve ödem sonucu tıkanma gelişebi­lir, trakeostomi gerekir.

Arıcılarda, uzun süre sokulma sonucu arı sok­masına karşı bağışıklık husule gelir. Aşın duyarlı kişiler ise, gerektiğinde uygun antijen aşıları tatbik edilerek desensebilize edilebilir.

Yilan Sokmalarinda İlkyardim

Yılan Sokması

Dünya Sağlık Teşkilatının rakamlarına göre, her yıl dünyada 300.000 kadar insan yılan sokmasına maruz kalmakta ve bunlardan 30-40.000 kadarı ha­yatlarını kaybetmektedir. 2000'den fazla değişik tü­rü bulunan yılanların, insanlar için zehirli olan 300 kadarının dünyanın çeşitli bölgelerinde bulunma oranları değişiktir. Ülkemizin iç, güney, güneydo­ğu ve doğu anadolunun kırsal kesimlerinde zehirli yılan türleri bulunmaktadır.

Tanı

Zehirsiz bir yılan tarafından ısırılmış bir kimse­de lokal belirtiler görülürken, zehirli yılan sokması ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, önce ısıran yıla­nın zehirli ya da zehirsiz olduğunun araştırılması şarttır. Sokan yılan öldürülüp hasta ile birlikte geti­rilmişse, morfolojisi incelenerek türü anlaşılmaya çalışılır. Zehirli ve zehirsiz yılanların baş ve kuyruk yapılarında farklılıklar vardır. Zehirli yılanların üst çene ortasında iki adet uzun zehir dişleri vardır. Gözbebekleri yatay elips şeklinde olup, gözleri ile burun delikleri arasında karakteristik bir çukur bu­lunur. Kuyrukları tek sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirsiz yılanlarda üst çeneden sarkan ze­hir dişleri yoktur. Gözbebekleri yuvarlak olup göz­leri ile burun delikleri arasında çukur yoktur. Kuy­rukları ise iki sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirli yılanlarda üçgen şeklinde büyük bir baş, dar bir boyun, kalın vücut ve küt kuyruk varlığı ta­nıda yardımcı olur.

Tanı için yılanın başka merkezlere gönderilmesi gerekiyorsa sadece başı % 70'lik alkol ya da % 10'luk formalin içerisinde muhafaza edilerek sevkedilir.

Sokan yılan elde mevcut değilse, tanı için hasta­nın ısırılmış olan bölgesi incelenerek karar verilir. Zehirli yılan sokmalarında, ısırık yerinde iri zehir dişlerinin yaptığı, birbirine yakın iki belirgin iz çoğu zaman görülebilir. Zehirsiz yılan ısırmalarında ise, çoğu zaman bir "U" şeklinde iz bulunur.

Yılan sokması Belirtileri


Değişik tür ve cinsten yılanların zehirleri ayrı farmakolojik yapı ve ayrı biyolojik etki gösterirler. Yılan zehirinde en güçlü enzim olan fosfolipaz A, lesitini dokular içinde çok zararlı ve yıkıcı bir mad­de olan lizolesitine dönüştürür. Bu madde hista-min serbetleşmesi, hemoliz, nörotoksite, anafilaksi gibi yerel ve genel bozuklukların sorumlusudur. Yılan zehirlerinde ayrıca hiyaluronidaz, adenozin trifosfat, kolinesteraz, oksidaz gibi fermentler de mevcuttur.

Yılan zehirleri toksik etki şekilleri yönünden: si­nir sistemine etkili olanlar (nörotoksin), kan ve do­laşım sistemine etkili olanlar (hemotoksın) şeklinde iki grupta toplanır. Yılanlarda genellikle bu tip ze­hirden biri, nadiren her ikisi birlikte bulunur.

Zehirli yılan sokmalarında, ısırılan yerden başla­yıp gittikçe etrafa yayılan yoğun bir ağrı duyulur. Toksinlerin doku, sinir ve kan yoluyla yayılması so­nucu sistemik belirtiler görülmeye başlar. Değişik tür yılan sokmalarında klinik belirtiler farklı olur.

Deniz yılanlarının sokmasında ısırma ile çok az zehir vücuda girer. Genellikle ağrı, şişme ve siste­mik belirtiler görülmez. Ciddi belirtilerin ortaya çıktığı nadir olgularda birkaç saat içerisinde boyun adalelerinde sertlik, hareketlerde ağrı ve güçlük başlayıp 3-6 saat sonra trismus, yutma güçlüğü kendini gösterir. Ağır vakalarda solunum yetersiz­liği sonucu hasta kaybedilebilir.

Yurdumuzda sıklıkla rastlanan engerek yılanla­rının zehiri daha çok hemotoksin etkilidir. Sokma yerinde, derhal gelişen ödem, eritem, daha sonra yerel doku harabiyeti ve nekroz görülür. Ağrı çok şiddetlidir. Hemotoksin etkisiyle eritrositler şişer. Lysis artar. Damar geçirgenliğindeki artmadan do­layı ekimoz ve büller oluşur. Hematokrit ve trom-bosit düşüp kanama meyli artar. Hematüri, hema-temez, melena, hemoptizi ve epistaksis görülebilir. Öksürükle kanlı balgam çıkartılması önemli bulgu­dur. Akciğer ödemi, periton ve perikart içine kana­malar başlayabilir. Böbreklerde kortikal nekroz ve glomerülonefrit gelişip akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Erken veya geç anafilaktik şok ile hasta kaybedilebilir.

Kobra yılanlarının zehiri daha çok nörotoksin özelliğindedir. Isırma yerinde belirgin bir reaksi­yon görülmez. Ağrı çok hafiftir. Vakaların çok azında ısırmadan bir saat sonra bitkinlik ve uyuk­lama gibi ön belirtileri takiben toksinin sinirler üze­rine etkisi sonucu parestezi, bulantı, kusma, aşırı tükrük salgısı, öfori, halsizlik, takatsizlik görülür. Nadir olarak solunum adaleleri felci sonucu ölüm görülebilir.

Yılan sokması Tedavisi


Yılan sokmalarında tedavinin hemen başlatıl­ması şarttır. Tedavi ilkeleri:

1. Isırık bölgesinden giren zehirin geri emilme­si.
2. Vücuda giren zehirin absorbsiyonunun ya­vaşlatılması.
3. Kana geçmiş olan zehir için antidot (antive-nin) verilmesi.
4. Zehirin meydana getirdiği semptomlara gö­re palyatif tedavi uygulanması.
5. Komplikasyonlarm önleyici tedbirlerin alın­ması.

Yılan sokması İlkyardım: Hasta uygun bir yere alınarak istira­hat ettirilir. Işınlan bölge ne kadar hareketsiz kılı-nabilirse, zehirin yayılması o oranda geciktirilir. Yı­lan bir ekstremiteden sokmuş ise, ısırık yerinin proksimalinden venöz dönüşümü bloke edecek sı­kılıkta, bir turnike konur. Turnike her 20-30 daki­kada bir 5-10 saniye açılıp kapatılır (bu süre içinde dolaşıma geçecek az miktarda zehir, kan tarafından kolayca etkisiz kılınır). Turnike tatbiki zehirin ve­nöz ve lenfatik dolaşımla yayılmasını yavaşlatır. Isırık bölgesi bol su ile yıkanarak cilt üzerinde kal­mış zehirler yaradan uzaklaştırılır. Isırık bölgesinin buzlu su ya da soğuk kompreslerle soğutularak va-zokontrüksiyon sağlanması da aynı şekilde yararlı olur. Isırık yarası, zehirli dişlerin izi boyunca; ekst-remitede ise uzun eksenine paralel olarak 2 cm. bo­yunda ve 1-2 cm. derinliğinde bir insizyonla kesilir. Çıplak ağızla bu insizyondan kan emilip tükürüle-rek yaraya girmiş zehirin aspirasyonu sağlanır

(Zehir sağlıklı mukozadan geçmeyeceğinden, emip tüküren kişide tehlike yaratmaz) Bu ensizyon ve aspirasyon uygulaması ilk yarım saat içinde tatbik edilirse çok etkili olur. Bu ilk yardım tedavisi yapıl­dıktan sonra yara temiz bir bezle kapatılarak, hasta tedavi merkezine gönderilir.

Hastanede tedavi: Yılan sokmalarında ilk belir­tiler birkaç saat içinde ortaya çıkmasına karşın so­lunum yetmezliği gibi belirtiler daha geç görülür. Bu nedenle, hastaların en az 48 saat hastane şartla­rında gözlem altında tutulması gerekir.

Vücuda zehir girmiş ise bu zehiri nötralize et­mek için vakit kaybetmeden yılan zehirine bağışık serum (antivenin) verilmelidir. Sokan yılan ve ze-hirinin cinsi biliniyorsa buna uyan monovalan ba­ğışık serum kullanılması uygundur. Zehir cinsi bi­linmediği durumlarda, çeşitli yılan zehirlerine kar­şı hazırlanmış olan "polivalan antivenin" kullanıla­bilir. Yılan zehirine bağışık serumların uygulama­ları, kullanılış bilgilerine göre yapılır. At antivenini olan bu serumların özellikle hassas kişilere kullanılmadan önce deri içi testleri yapılmalıdır.

Yılan sokmasından sonra sistemik belirtiler izle­nen hastalarda, zehir etkisine bağlı bu belirtileri ön­leyici veya azaltıcı bazı tedbirlerin gecikmeden alınması gerekir. Pıhtılaşma devamlı kontrol edile­rek gerektiğinde fibrinojen, plazma veya taze kan verilir. Gelişebilecek şoka karşı gerekli önlemler alınır. Enfeksiyona karşı antibiyotikler, tetanoza karşı koruyucu tedavi gerekir. Nörotoksine bağlı belirtilerde ergotamin tartrat, kardıotonik, antihis-taminik ve kortikosteroidler gerekebilir.