Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Koroner Arter Hastalığı

Obstrüktif uyku apne sendromunda kardiyovasküler hastalık morbidite ve mortalitesinin arttığını gösteren çalışmaların çoğu kesitsel, retrospektif ve kısa izlem sürelidir. Önemli bir diğer nokta OUAS hastalarında kardiyovasküler hastalık için ana risk faktörlerinin (obezite, hipertansiyon vb) sıkça bulunmasıdır. Dolayısıyla, OUAS ve kardiyovasküler hastalık ilişkisinin nedenselliğine şüphe duyulmaktadır.
Obstrüktif uyku apne sendromu ile ateroskleroz ilişkisi için obesite, yaş, erkek cinsiyet, metabolik sendrom, sigara gibi pek çok risk faktörü ortaktır. Obstrüktif uyku apne sendromunun kalıcı arteriyel hipertansiyona yol açtığı konusunda genel bir uzlaşma vardır (65) ve bunun da ateroskleroz için bir risk faktörü olduğu açıktır. Ayrıca, OUAS sendromunda serum CRP, fibrinojen ve IL-6 düzeylerinde ve insulin direncinde artış olduğu ve bunların da her birinin ateroskleroz için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Nazal sürekli pozitif hava basıncı (CPAP) tedavisiyle tedavi edilenlerde kan basıncında, CRP ve IL-6 düzeylerinde ve insulin direncinde düşmeler de sağlanmaktadır. Son yıllarda, OUAS sendromunun eş zamanlı bulunan kardiyovasküler risk faktörlerinden bağımsız olarak ateroskleroza yol açabileceğine dair kanıtlar artmaktadır. Obstiktif uyku apne sendromunda oluşan hipoksinin oksidatif stres nedeniyle endotel disfonksiyonuna ve LDL oksidasyonuna yol açtığına dair ciddi veriler vardır.
Obstrüktif uyku apne sendromunda ani hemodinamik değişiklikler miyokard oksijen tüketimini belirgin bir şekilde artırırken, hipoksemi, sorunu daha da büyütmektedir. Sempatik tonusta artış trombosit kümeleşmesi ve fibrinolizde bozulmaya yol açabilir. Bu mantıklı görünen hipotezlere rağmen, OUAS sendromu ile Mİ arasında neden sonuç ilişkisini açıklayabilen az sayıda çalışma vardır. Çalışma populasyonları genellikle, OUAS sendromu hastalarını bulmak zor olduğu için horlama kriteri ile oluşturulmaktadır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Aritmiler

Obstrüktif uyku apne sendromu hastalarında bradiaritmi ve taşiaritmilere neden olabilecek pek çok otonomik değişiklik söz konusudur. Apne başlangıcında vagal tonus baskın olup apne epizodunun sonunda uyanma ile sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış gözlenir. Otonomik değişiklikler yanında OUAS hastalarında izlenen intratorasik basınç değişikliklerine bağlı olarak gelişen miyokardiyal stres de potansiyel olarak aritmoj eniktir.
Obstrüktif uyku apnesi ile ilişkili olarak en sık gözlenen aritmi kalp hızında görülen döngüsel varyasyondur. Bu varyasyon apne sırasında progresif bradikardi gelişimi ve apne dönemi sonunda solunumun sağlanması ile taşikardi gelişimi ile karakterizedir. Bradikardi apnenin başlangıcı ile başlar ve derecesi hipoksinin derecesi ile ilişkilidir. Apne sırasında gözlenen bu döngüsel varyasyonun nedeni hipoksi ve otonomik tonustaki değişikliklerdir.
Apne sırasında 2 saniyeye kadar uzayan sinüs duraklamalarına sıkça rastlanmaktadır. Bununla birlikte OUAS hastalarının %10’una yakın bir kesiminde uyku sırasında geçici kalp blokları geliştiği bildirilmiştir. Obstrüktif uyku apne sendromu olan kalp yetmezliği hastalarında yüksek oranda ventriküler ektopik atımlar da gözlenmektedir. Obstrüktif uyku apnesinin CPAP ile tedavisi ile bradiaritmi ve ektopik atımların sıklığında belirgin azalma olduğu gösterilmiştir.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ile ilişkili olarak atriyal fibrilasyon gibi sürekli taşiaritmiler de gelişebilir. Mooe ve ark. , koroner by-pass cerrahisi sonrasında AF gelişimi için OUAS varlığının bağımsız bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Kanagala ve ark. tedavi edilmeyen obstrüktif uyku apnesi olan hastaların başarılı kardiyoversiyon sonrası AF rekürrensi açısından uyku apnesi olmayan gruba göre daha fazla risk altında olduklarını bildirmişlerdir. Yakın zamanlarda yayınlanan bir çalışmada, Gami ve ark. obstrüktif uyku apnesi olan hastaların, AF gelişimi açısından kontrol grubuna göre 2.19 kat risk altında oldukları hesaplanmıştır. AF ve obstrüktif uyku apnesi arasında saptanan bu güçlü ilişkiden dolayı obez veya hipertansif AF hastalarının obstrüktif uyku apnesi varlığı açısından araştırılması önerilmiştir.
Atriyal aritmilerin aksine altta yatan kardiyak veya pulmoner komorbiditesi olmayan obstrüktif uyku apnesi hastaları üzerinde yapılan çalışmalarda uyku apnesi ve ventriküler aritmi gelişimi arasında kuvvetli bir ilişki saptanamamıştır.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon
Obstrüktif uyku apne sendromu hastalarında obstrüktif apneler sırasında izlenen akut pulmoner hemodinamik değişikliklerin kronik pulmoner hipertansiyon gelişimi üzerine olan etkilerini inceleyen çalışmaların çoğunda hafif-orta düzeydeki pulmoner hipertansiyon prevelansının arttığı gösterilmiştir. Pulmoner hipertansiyon gelişiminin noktürnal desaturasyon düzeyi ile ilişkili olduğu gözlenirken, pulmoner hipertansiyon şiddeti ile AHİ düzeyleri arasında korelasyon saptanamamıştır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Kalp Yetmezliği

Obstrüktif uyku apnesi kalp yetmezliği hastalarında sık rastlanan bir bulgudur. Javaheri ve ark. 81 erkek kalp yetmezliği hastasına polisomnografi yapmışlar ve hastaların %11’inde OUAS olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada kalp yetmezliği hastalarının %40’ında santral uyku apnesi varlığı gösterilmiştir. Santral uyku apnesinde obstrüktif uyku apnesinden farklı olarak apne sırasında soluma çabası yoktur ve apneyi hiperventilasyon izler. Kalp yetmezliği hastalarında gözlenen peryodik solunumun mekanizmaları arasında artan kemorefleks sensitivitesi, hipokapni ve özellikle uyku esnasında izlenen kararsız solunum kontrolu yer almaktadır. Kalp yetmezliği hastalarında hem santral hem de obstrüktif uyku apnesi bulunabilir. Bir çalışmada kalp yetmezliği hastalarında uyku başlangıcında obstrüktif tip apne episodlarının gözlendiği, ilerleyen süre içinde arteriyel karbondioksit seviyelerinin apneik eşik değer altına inmesi ile obstrüktif epizodların santral apne epizodlarına ilerlediği bildirilmiştir.
Kalp yetmezliği hastalarında uyku ile ilişkili solunum problemlerinin tanınması hastaların prognozları hakkında fikir vermesinin yanında potansiyel ek tedavi seçeneklerinin de ortaya konmasında yardımcıdır. Kalp yetmezliğinde AHİ’nin 30’un üzerinde saptanmasının NYHA fonksiyonel sınıflama sistemi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan daha güçlü şekilde mortaliteyi öngördürdüğü bildirilmiştir. Kalp yetmezliği hastalarında OUAS’ın CPAP ile tedavisinin yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiş olmakla birlikte tedavinin mortalite üzerine etkisi hakkında henüz yeterli veri bulunmamaktadır.
Obstrüktif uyku apne hastalarınde artan AHİ değerleri ile birlikte, hem sistolik hem de diyastolik disfonksiyon geliştiğini öne süren ekokardiyografik çalışmalar bulunmaktadır. Bu gözlemlerin altında yatan potansiyel mekanizmalar arasında hipoksinin etkisi ve obstrüktif apneye eşlik eden tekrarlayan intratorasik basınç değişiklikleri sayılabilir. Negatif intratorasik basınç sol ventrikül ardyükünü artırır ve sol ventrikül relaksasyonunu bozar. Kardiyak kontraktilitede azalma ve diyastol ve sistol-sonu hacimlerde artma gözlenir. Hipoksinin kendisi de enerji bağımlı işlemler olan miyosit kontraksiyonu ve relaksasyonunu baskılayabilir. Hipoksi ve uyanma tarafından uyarılan sempatik aktivite de taşikardi ve periferik vazokonstriksiyona neden olarak ventriküler ardyük artışına neden olabilir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Hipertansiyon

Obstrüktif uyku apne sendromu ve hipertansiyon arasındaki ilişki, bir seri toplum bazlı çalışmalar ile hipertansiyon ve uyku bozuklukları kliniklerine başvuran hastalar üzerinde yapılan gözlemsel çalışmalarda ortaya konmuştur. Obstrüktif uyku apne sendromu’nun gece uykusu sırasında kan basıncını akut şekilde yükseltme yeteneği çoğunlukla 24 saatlik dönemde “non-dipper” bir kan basıncı seyriyle sonuçlanır. Nondipper Hipertansif hastalarda OUAS prevalansı çok yüksek bulunmuştur.
Bu güne kadar OUAS’ın doğal seyri ve eşlik eden hipertansiyon insidansı konusunda yapılmış en geniş araştırma, 709 olgunun 4 yıl, 184 olgunun 8 yıl takip edildiği Wisconsin Uyku Grubu Çalışmasıdır (39). Bu çalışmada, izlemde hipertansiyon gelişmesi için saptanan odds oranları, başlangıç AHİ değeri <5 15="" 5="" aras="" ile="" ve="">15 olanlar için sırasıyla; 1.42, 2.03 ve 2.89 olarak bildirilmiştir.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve hipertansiyon arasındaki ilişki konusunda yeni kanıtlar, Duran ve ark. (40)’nın gerçekleştirdikleri bir çalışmadan gelmiştir. Yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi ve sigara/alkol kullanım alışkanlıklarındaki farklılıklar gözetildikten sonra hipertansiyon ile olan ilişkisi gösterilmiştir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu şüphesiyle uyku kliniğine başvurmuş, Yaşları 20-85 arasında olan, toplam 2677 yetişkinin polisomnografi ile incelendiği bir çalışmada yaş ve cinsiyetin etkisi dışlanarak yapılan çok değişkenli regresyon analizlerinde AHİ, diyastolik ve sistolik kan basıncıyla anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur
Logan ve arkadaşları’nın ilaca dirençli hipertansiyonu olan yetişkin hastalarda yaptıkları OUAS prevalansı çalışmasıdır. Çalışmada 41 olgu polisomnografi ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu ile incelenmiş olup OUAS prevalansı erkeklerde %96, kadınlarda %65 oranında bildirilmiştir. Bu hastalardaki olağanüstü yüksek OUAS prevelansı sendromun ilaca dirençli hipertansiyon patogenezindeki potansiyel rolünü desteklemektedir.