Demir Eksikliği Anemisi ve Viskozite

Demir eksikliği anemisinin hangi mekanizma ile olursa olsun, eritrositozlu hastalarda viskoziteyi arttırdığı görülmüştür. Demir eksikliğinin viskoz etkilerinin, ortalama eritrosit hemoglobini azaldıkça arttığı görülmüştür.
Kan viskozitesini etkileyen birçok faktör vardır. Eritrosit kitlesi ve morfolojisi bunların başında gelir. Demir eksikliği anemisi eritrosit morfolojisini etkileyen en önemli faktördür. Demir eksikliği ile birlikte eritrosit hemoglobin konsantrasyonu azalır. Hemoglobin miktarı azalan eritrosit bikonkav yapısını kaybeder; bükülebilirliği dolayısı ile akışkanlığı azalır. Demir eksikliği sonucunda, eritrosit hem hacmini hem de şeklini kaybederek mikrosiferositoza dönüşür; bu haliyle akışkanlığı azalmıştır ve agregasyona eğilimlidir. Bikonkav yapıdaki eritrosit, aynı zamanda bükülebilir özelliği ile damar içinde akım yönüne paralel seyir gösterebilir; bu hali ile kanın kayma hızına direnç göstermez. Demir eksikliğinde ise rijid yapıdaki mikrosferosit kanın kayma hızına ve mikro dolaşıma uygun şekil alamaz. Bu durum mikrodolaşımın olumsuz etkilenmesine ve viskozitenin artmasına neden olur.
Demir eksikliği ayrıca eritrosit yaşam süresini kısaltır. Esneklik özelliğini kaybeden eritrosit, kayma gerilimi ile karşılaştığında membran rüptürü gelişerek eritrosit intravasküler alanda parçalanır.
Tüm bu metabolik süreçlerin tamamı ele alındığında, siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında sekonder eritrositozun, demir eksikliğine ve artmış viskoziteye, demir eksikliğinin ise eritrosit morfolojisini değiştirerek viskozitenin daha da artmasına neden olduğu görülmektedir. Viskozitenin tedavisi için hastalarda uygulanan flebotomiler ise demir eksikliğine neden olmaktadır. Demir eksikliği anemisi ve viskozite arasında karmaşık ve bir kısır döngüye benzeyen ilişki bulunmaktadır.

Demir Eksikligi Anemisi Tedavisi

Demir Eksikliği Anemisi Tedavisi

Tedavide öncelikle demir eksikliğinin nedeni ortadan kaldırılır. Demir’in +2 (ferro) değerlikli formu demir eksikliğinin şiddetine göre belirlenmek üzere 3­6 mg/kg/gün dozda uygulanır. Günlük doz iki veya üçe bölünerek verilebilir. Yararlanımın yüksek olması için aç karnına verilmesi önerilir. +2 değerlikli formu oral tolere edilemezse +3 değerlikli (ferri) formu da oral olarak kullanılabilir.
Siyanotik Doğuştan Kalp Hastalıklarında Demir Eksikliği Anemisi
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında kemik iliğinde demirin aşırı tüketimi, hemostaz bozuklukları nedeniyle sık görülen kanamalar ve tekrarlayan flebotomiler ile demirin vücuttan kaybı demir eksikliğinin sık görülmesine neden olur.
Demir eksikliği tedavisinde kullanılan ilaçlar ve tedavi süresi
Demir eksikliğinin ilk aşamasında anemi görülmez, eritropoez etkilenmediği için eritrositler normal büyüklük ve şekildedir. Biyokimyasal olarak yalnızca kan ferritin düzeyi düşük saptanır (45). Demir eksikliğinin devam etmesi ile ikinci aşamada eritropoezde demir eksikliğinin etkileri görülmeye başlar; ferritin düşüklüğü ile birlikte eritrosit protoporfirini artmış, retikülosit azalmış, transferrin saturasyonu azalmış ve transferrin reseptör düzeyi artmıştır. Bu aşamada hemoglobin ve hemotokrit düzeyleri normaldir. Demir eksikliğinin son aşamasında ise kemik iliğinde eritropoez nitelik ve nicelik olarak değişir. Eritrositler hipokrom, mikrositer yapıdadır; hemoglobin ve hematokrit düzeyleri ise azalmıştır. Serum demir, ferritin, MCV, transferrin saturasyonları azalmış, eritrosit protoporfirin, transferrin reseptör düzeyleri ve RDW artmıştır.
Demir eksikliği anemisi tanısında kullanılan laboratuvar değerlendirmelerinin birçoğu siyanotik doğuştan kalp hastalarında kullanılmaz. Siyanotik doğuştan kalp hastalarında hemoglobin değeri sekonder eritrositoz nedeniyle yüksektir; yaş için normal hemoglobin değerlerinin hemen her zaman üzerinde bir hemoglobin değerine sahiptirler. Bu nedenle demir eksikliği tanısında tam kan sayımının yardımı sınırlıdır. Erişkin yaşa ulaşmış siyanotik doğuştan kalp hastalarında, hemoglobin değerinin 15 gr/dl’nin altında olması demir eksikliği anemisi için genel olarak dikkate değer bulunur (63). Yapılan çalışmalarda, hastalarda serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin saturasyonu, transferrin reseptör düzeyleri ve ferritin düzeyleri ile demir eksikliği anemisinin değerlendirildiği görülmektedir. Çocuk yaş gurubunda ise sekonder eritrositoz ile artan hemoglobin yanında, yaş için normal hemoglobin değerlerinin de farklı olması aneminin değerlendirilmesini güçleştirir. Bu nedenle siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuklarda demir eksikliği anemisinin değerlendirilmesi için hemoglobin, hematokrit, kırmızı kan hücre kitlesi değerlerinin yerine serum ferritin, demir düzeyleri ve transferrin saturasyon değerleri kullanılmaktadır. Siyanotik doğuştan kalp hastalığı olan çocuklarda demir eksikliği ile tam kan sayımındaki düşük MCV, MCH ve yüksek RDW düzeyleri korele bulunmuştur.

Demir Eksikligi Anemisi Nedenleri

Demir Eksikliği Anemisi Nedenleri

Demir eksikliği anemisinin en sık nedeni, demir alımının yetersiz olmasıdır. Bunun dışında demir emilim bozuklukları, demirin aşırı tüketimi ve vücuttan demir kaybı demir eksikliğinin ve anemisinin diğer nedenleridir. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuklarda ise özellikle sekonder eritrositoz ile demir tüketiminin artması, kanama ve tekrarlayan flebotomi ile vücuttan demir kaybının görülmesi demir eksikliğinin öncelikli sebeplerini oluşturur.
Demir Eksikliği Anemisi Tanısı, Belirtileri ve Bulgular
Demir eksikliği anemisinin klinik bulguları birçok sistemi ilgilendiren semptomlar olarak karşımıza çıkar. Hastalığın erken döneminde halsizlik, huzursuzluk, iştahsızlık gibi nonspesifik bulgular görülebilir. Ağır anemide sıklıkla kalpte üfürüm, taşikardi, kardiyomegali, dispne, tırnaklarda kolay kırılma, ağız çevresinde stomatit, tat alma bozukluğu, yutma güçlüğü, poliüri, polidipsi, aşırı uyuma, dikkat eksikliği, letarji, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, davranış bozuklukları, öğrenme güçlüğü, çabuk yorulma, oturma emekleme ve yürümede gecikme görülebilir (57). Kronik demir eksikliği anemisinde hastaların %30’unda mavi sklera, dil papillalarında atrofi, kaşık tırnak, olguların %10- 15’inde ise hepatosplenomegali görülebilir.
Demir eksikliğinin önemli bir klinik bulgusu da bilişsel fonksiyonlar üzerine etkisidir. Son yıllarda giderek artan sayıda çalışma kognitif özelliklerin ve zekânın demir eksikliği anemisinde olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Demir eksikliği olan süt çocuklarında olmayanlara göre daha kognitif skor daha düşük bulunmuştur (58,59). Demir eksikliği anemisinin zeka üzerine uzun süreli etkilerine bakıldığında ise hemoglobin düzeyinin her 1 gr/dl düşüklüğü ile zeka puanının 1,7 puan düştüğü görülmüştür (60). Yine 9-12 aylık süt çocuklarında demir eksikliği anemisi olan ve olmayan iki grup arasında yapılan dikkat ve hafıza değerlendirmesinde demir eksikliği anemisi olan grupta olmayanlara göre yetersiz olduğu görülmüştür. Bu kadar erken yaşta nörogelişimsel yeteneklerin etkilenmiş olması demirin nöronal gelişim üzerindeki etkilerinin önemini ortaya koymaktadır (61). Bu nedenlerle çocukları erken yaşta ortaya çıkabilecek demir eksikliği anemisinden korumak amacıyla rutin demir profilaksisi önerilmektedir.
Laboratuvar
Türk Hematoloji Derneği’nin, ulusal tanı ve tedavi kılavuzunda yer alan demir eksikliği anemisinin laboratuvar verileri şöyledir;
Tam kan sayımı:
1.                  Çocuklarda yaş gruplarına uygun Hb değerlerinin -2SD altı anemi olarak kabul edilir.
2.                  Anemiye eşlik eden mikrositoz, hipokromi ve anizositoz varsa demir eksikliği anemisi olma olasılığı yükselir. Ancak, tam kan sayımı tek başına tanısal bir tetkik olarak kabul edilmez.
3.                  Trombosit sayısı genellikle artmış (trombositoz) veya daha nadiren azalmış (trombositopeni) olabilir.
4.                  Periferik yayma: Tam kan sayımını destekler şekilde, hipokromi, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz görülür.
5.                  Retikülosit sayısı: Genellikle normal veya düşük, bazen de hafif artmış bulunabilir.
6.                  Serbest eritrosit protoporfirin düzeyi yükselir.

Demir Eksikligi Anemisi Nedir

Demir Eksikliği Nedir

Demir eksikliği, siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında sık görülen bir bulgusudur (9). Öncelikle hipoksi nedeniyle artan eritropoetin, kemik iliğinden eritrosit üretimini uyararak sekonder eritrositoza neden olur. Artan eritrosit üretimi ile birlikte, demirin aşırı kullanımı bir süre sonra demir depolarının tükenmesine ve demir eksikliği gelişmesine neden olur. Sekonder eritrositozun ağırlaştığı semptomatik olduğu durumlarda ise hastalar flebotomi ile tedavi edilirler. Flebotomi, vücuttan eritrosit hacmi ile birlikte önemli miktarda demirin de uzaklaşmasına neden olur. Hastaların izlemlerinde tekrarlayan flebotomiler yapılması demir depolarının tükenmesine neden olur.
Hemostaz bozuklukları nedeniyle siyanotik doğuştan kalp hastaları kanamaya eğilimlidir. Epistaksis ve hemoptizi bu hastalarda sık görülen bulgulardır. Her türlü kanama, eritrosit ve dolayısı ile demir kaybına da neden olur. Siyanotik doğuştan kalp hastalarında, demirin aşırı tüketimine ve kaybına neden olan tüm bu faktörlerin sonucu olarak demir eksikliği anemisi sık görülen bir bulgudur.
Demir Eksikliği Anemisi Nedir
Demir eksiliği, hemoglobin yapımını engellemeyecek ölçüde vücut demirinin eksik olmasıdır. Demir eksikliği anemisi ise demir eksikliği sonucu hemoglobin miktarının azalmasıdır. Demir eksikliği, ülkemizde ve tüm dünyada en sık görülen besinsel eksikliktir ve demir eksikliği anemisi en sık görülen anemidir. Ülkemizde çocuk yaş gruplarında yapılmış çalışmalarda demir eksikliği anemisinin sıklığı %15,2 ile %62,5 arasında bildirilmiştir.
Demir Fizyolojisi
Demir; dokulara oksijen taşınması, elektron transferi, DNA, RNA ve protein sentezi ile pek çok yaşamsal önemi olan enzimlerin yapı ve fonksiyonunda görev yapan temel bir elementtir (45). Demirin vücuttaki dağılımı incelendiğinde, ortalama olarak hemoglobinde %70, ferritin ve hemosiderinde %25, miyoglobinde %4, transferrin, sitokrom, katalaz ve diğer enzimlerde %1’den daha düşük oranda bulunmaktadır (45). Demir ferritin ve hemosiderin şeklinde depolanır. Ancak depo demirin büyük çoğunluğunu ferritin oluşturur. Ferritin sentezinin düzenlenmesi, ferritin mRNA’sı ve demir duyarlı element (“iron responsive elements”, IRE) adı verilen bir molekül tarafından yapılır. Ferritin sentezinde görevli bir diğer protein de demir duyarlı proteindir (iron responsive protein, IRP) (45). Demir eksikliğinde IRP, ferritin mRNA’sında bulunan IRE’lere bağlanarak ferritin sentezini bloke eder. Demir fazlalığında ferritin sentezi artar. Serum ferritin düzeyi vücut demir deposunun iyi bir göstergesidir.
Vücut demirinin yaklaşık %0,1’i dolaşımda bulunur ve tamamına yakını transferrine bağlanır (45). Transferrin, başlıca demir transport proteinidir. Karaciğerden sentezlenir ve dolaşımdaki düzeyi depo demir ile düzenlenir. Demir fazlalığında transferrin reseptör düzeyi azalır. Transferrin reseptörü, hücre içine demir alımını düzenleyen önemli bir membranöz proteindir (46). Demir ihtiyacı olduğunda hücre yüzeyindeki transferrin reseptör ekspresyonu artar. Reseptörün plazmada bulunan kısmına solubl transferrin reseptörü (sTfR) adı verilmektedir. Demir eksikliğinde sTfR düzeyi artar.
Solubl Transferrin Reseptörü
Vücudun demir depolarını değerlendirmek amacıyla rutin uygulamada serum ferritin düzeyi kullanılır. Ferritin düzeyi bu amaçla kullanılan güvenilir bir parametredir. Ancak ferritin düzeyinin enfeksiyon ve enflamasyonla birlikte arttığı yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Enfeksiyon ve enflamasyon durumlarında artan interlökin 1 (IL1), tümör nekrozis faktör (TNFa) gibi sitokinlerin eritropoezi baskılayıcı etkileri ve bunun yanı sıra eritropoez sırasında demir kullanımını azaltıcı etkileri olduğu gösterilmiştir. Ayrıca IL1,TNFa, IL6, IL4 ve IL13’ün makrofaj kaynaklı demir salınımını azaltıp depolanmasını artırdıkları ve ferritin düzeyini yükselttikleri gösterilmiştir. Enfeksiyon ve enflamasyon sırasında artan sitokinler ile orantılı olarak ferritin düzeyi de artmakta ve akut faz reaktanı gibi davranmaktadır. Bu nedenle enfeksiyon ve enflamasyonun bulunduğu durumlarda ferritin düzeyinin organizma demir deposunu doğru olarak yansıtmadaki güvenilirliği kaybolmuş; hastalarda demir eksikliği olup olmadığını belirlemek için mevcut laboratuvar değerlendirmeleri yetersiz kalmıştır
Dokularda hücreler, transferrin ile taşınan demiri yüzeylerinde bulunan transferrin reseptörü aracılığı ile hücre içine alırlar. Transferrin reseptörüne bağlanan transferrin, membranda endositik bir vezikül olarak hücre içine alınır ve bu kompleksin demiri endozomun asidifikasyonu ile serbestleştirilir. Demiri boşalmış kompleks tekrar hücre yüzeyine döner. Eritrositler haricinde tüm hücrelerde transferrin reseptörü bulunur. Hücre yüzeyinde bulunan transferrin reseptör sayısı hücrenin demir ihtiyacını yansıtır
Transferrin reseptörünün bir sitozolik bir de transmembran parçası bulunmaktadır. Proteolitik yıkımla membran reseptörünün sitozolik kısmından ayrılan reseptör parçası serumdaki transferrin reseptörünü oluşturur. Serumdakü bu reseptör parçası solubl transferrin reseptörü (sTfR) olarak adlandırılır. sTfR serum konsantrasyonunun organizmadaki total sTfR kütlesini yansıttığı gösterilmiştir. Bu nedenle sTfR direk olarak eritropoetik aktiviteyi ve fonksiyonel demir gereksinimini göstererek, organizmanın demir durumu hakkında objektif bir ölçüm sağlamaktadır. Demir eksikliği olduğunda sTfR yükselmektedir. Özellikle çocuk yaş grubunda kolay, doğru ve enfeksiyondan ve enflamasyondan etkilenmediği belirtilen (55) sTfR gibi bir parametrenin kullanılması özellikle bu çağın önemli bir sorunu olan demir eksikliğinin erken tanı ve tedavisine büyük katkı sağlamaktadır.

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında tromboz

Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda, tromboembolik olaylar sık görülmektedir. Tromboembolik olayların en önemli predispozan faktörü eritrositozdur. Artan hematokrit düzeyleri, kanın akışkanlığını azaltarak vasküler yatakta tromboza eğiliminin artmasına neden olur. Eritrositozla birlikte viskozitenin artması önce doku düzeyinde mikroperfüzyonu bozar, özellikle kapiller düzeyde kan akışkanlığının azalmasıyla birlikte trombozlar görülür ve dokularda mikro enfarktlar gelişir. Ancak artan eritrosit ve artan viskozite dışında bu hastalarda tromboza eğilimi arttıran başka faktörler de saptanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuk ve erişkinlerde damar içi pıhtılaşmayı önleyen protein C ve trombomodülin aktivasyonu düşük bulunmuş; bunun yanı sıra trombosit aktivasyonunun arttığı da gösterilmiştir. Bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda siyanotik doğuştan kalp hastalarında tromboza olan eğilimin açıkça arttığı görülmektedir.
Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda saptanan trombosit fonksiyon bozuklukları ve pıhtılaşma faktörlerinin düşüklüğü ise bu hastaların izlemlerinde gözlenen epistaksis, hemoptizi ve operasyonlar sırasında yaşanan kanamalı durumların nedenlerini açıklamaktadır. Görüldüğü gibi hastalar hem kanamaya hem de tromboza eğilimlidirler. Bu patolojik durumlar hastaların izleminde mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerini oluştururlar. Kanamalı durumlar ya da tromboemboli kliniği ile başvuran siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastaların birçoğu hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Özellikle serebrovasküler tromboembolik olaylarda hastaların yoğun bakımda yatış ihtiyaçları olabilir. Hematolojik komplikasyonlar hastalarda morbidite ve mortalite artışına neden olur. Komplikasyonların tedavisi ve hastaların hastaneye yatışları iş gücü kaybına, yaşam kalitesinin bozulmasına ve yüksek sağlık giderleri olmasına neden olur. Tromboz ve kanama risklerinin bir arada görüldüğü bu hastalarda hematolojik problemlerin yönetimi oldukça güçtür.

Hemostaz Nedir, Hemostaz Bozuklukları

Hemostaz, bütünlüğü bozulmuş bir damarda kanamayı durdurmayı sağlayan mekanizmaların tümüne verilen isimdir. Hemostazın başlıca öğeleri damar duvarı, trombositler, pıhtılaşma faktörleri, pıhtılaşma inhibitörleri ve fibrinolitik sistem faktörleridir. Hemostazda fizyolojik olarak pıhtı oluşumuna yol açan koagülasyon mekanizmaları ile pıhtı oluşumunu engelleyen antikoagülasyon mekanizmaları denge halindedir. Bu dengenin bozulması anormal tromboz ya da kanamaya neden olabilir.
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında fibrin oluşumu ve hemosaz testleri
Siyanotik doğuştan kalp hastalığında, hemostazı olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör olduğu öne sürülmüştür. Fibrinojen, koagulasyonun son basamağı olan fibrin oluşumu için gereklidir. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuklarda sağlıklı çocuklar ile kıyaslandığında fibrinojen düzeyi belirgin düşük, fibrinojen yarılanma ömrü kısa ve fibrinojen yıkımı daha hızlı saptanmıştır. Ayrıca fibrinojen fonksiyonları da bozuk saptanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalarında artan hematokrit düzeyinin fibrinojen fonksiyonlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Özellikle hemoptizi semptomları sık görülen hastalarda, bu durum fibrin basamağındaki yetersizlik ile ilişkilendirilmiştir.
Fibrinojen sayı ve fonksiyonlarındaki değişikliklerin, artmış hematokrit ve viskozite nedeniyle subklinik düzeyde sürekli var olan intravasküler koagülasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında trombosit fonksiyonları
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında trombosit sayı ve fonksiyonlarının da etkilendiği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar hastaların çoğunlukla trombositopenik olduğunu göstermektedir (37,38). Trombositopeninin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Varsayımlardan biri siyanotik hastalarda yüksek viskozite nedeniyle sürekli ve subklinik devam eden intravasküler koagülasyon nedeniyle trombosit tüketiminin artmasıdır. Bir diğer varsayıma göre sağ-sol şant nedeniyle akciğerlerde parçalanmayan megakaryositler sistemik dolaşıma geçerek trombosit üretimini baskılamaktadır (38). Trombositopeninin yaygın olmasına karşın, ciddi kanamaya neden olacak kadar derin trombositopeni gözlenmez. Hastalarda kanamaya eğilimi arttıran trombosit bozukluğunun, trombositopeniden çok trombosit fonksiyonlarındaki bozulma ile ilgili olduğu bildirilmiştir.
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında pıhtılaşma faktörleri
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında hemostaz birden çok basamakta
etkilenmiştir ve bu basamaklardan biri de pıhtılaşma faktörlerinin düşük düzeyde saptanmasıdır. K vitamini bağımlı, karaciğerden sentez edilen pıhtılaşma faktörlerinin düzeyleri bu hastalarda düşük saptanmıştır. Hipoksi ve azalmış doku perfüzyonunun pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde bozulmaya neden olduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca kronik damar içi pıhtılaşmanın da faktörlerin tüketiminin artmasına katkısı olduğu düşünülmüştür (37,40). Özellikle hematokrit değerinin %60’ın üzerine çıkması ile birlikte pıhtılaşma faktörlerinin hızla düşüş göstermeleri bu varsayımı destekler niteliktedir.

Viskozite Nedir

Viskozite Nedir

Viskozite, bir sıvının molekülleri arasındaki iç sürtünme nedeniyle akıma karşı gösterdiği dirençtir. Kanın akıma karşı gösterdiği direnç ise kan viskozitesidir. Viskozite akışkanlığın tersidir (viskozite= 1/akışkanlık). Isı artışı, tüm sıvıların viskozitesini azaltan bir etkendir. Karmaşık yapıda bir vücut sıvısı olan kanın viskozitesini ise ısının yanı sıra bu sıvıyı oluşturan elemanların bileşimi (hematokrit, plazmanın içeriği) ve eritrositlerin şekil değiştirme yeteneği de etkiler. Dahası kanı oluşturan elemanların kan içindeki düzeni (örneğin; agregasyon) akım hızına göre değişir ve bu durum da viskoziteyi etkiler. Sıvılar viskozitelerini değiştiren etkenlere göre iki grupta Newtonian sıvılar ve non- Newtonian sıvılar olarak incelenir. Newtonian sıvılar ideal sıvılardır ve viskoziteleri yalnızca ısı değişikliklerinden etkilenir. Non-Newtonian bir sıvının viskozitesi ise sıvının içeriğine ve akımın hızına göre değişir. Bu etkenler, non-Newtonian bir sıvı olan kanın viskozitesini 100 kat değiştirebilir. Örneğin; akım hızı arttıkça kanın viskozitesi azalır. Bu özelliğe kayma incelmesi “shear stres” adı verilir. Düşük akım hızlarında kanın viskozitesi yüksektir. Bu yükseklik eritrosit agregatlarının oluşmasına bağlıdır. Akım hızı artırılırsa agregatlar parçalanmaya başlar ve kanın viskozitesi düşer. Agregatlar tamamen parçalandıktan sonra akım hızındaki artış devam ederse, kan viskozitesi de azalmaya devam eder. Bu azalma eritrositlerin şekil değiştirme yetenekleri sayesinde olur. Şekil değiştiren eritrositlerin akımın yönüne uyum sağlamaları direnci düşürür, viskozite en düşük değerine ulaşır.
Kan viskozitesini etkileyen nedenler ve viskozite nasıl ölçülür
Kan, plazma ve hücrelerden meydana gelen karmaşık yapıda bir sıvıdır. Dolayısıyla da kan viskozitesi hem plazmanın hem de hücrelerin özelliklerinden etkilenir. Günümüzde kan viskozitesini etkileyen dört ayrı parametre olduğu kabul edilmekte ve kan viskozitesi bu parametreler aracılığı ile değerlendirilmektedir. Bunlar; hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme özelliği, eritrosit agregasyonu ve plazma viskozitesidir. Kan viskozitesi diğer sıvılar gibi viskometre adı verilen aletler aracılığıyla tek parametre halinde ölçülebileceği gibi, viskoziteyi belirleyen bu dört parametre ayrı ayrı da incelenebilir. Viskometre ile tam kan viskozitesinin ölçülmesi kanın akıma karşı gösterdiği direnç hakkında genel bir fikir verir. Viskozite artışının nedeninin belirlenebilmesi için belirtilen bu dört parametrenin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir
Siyanotik hastalarda viskozite
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında görülen artmış viskozite, sekonder eritrositozun doğal bir sonucudur. Ancak buradaki artmış viskoziteyi, yalnızca artan eritrosit sayısı ile açıklamak mümkün değildir. Viskoziteyi etkileyen dört temel faktörü (hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme özelliği, eritrosit agregasyonu, plazma viskozitesi) herhangi bir şekilde etkileyen tüm faktörler kan viskozitesini de etkiler. Dolayısı ile eritrosit kitlesi ve morfolojisi, kanın şekilli elemanlarının agregasyon özellikleri, kanın şekilli elemanlarının dağılımı, sıcaklık, yüzey gerilimi ve endotel bütünlüğü, kan viskozitesini etkileyen nedenlerin bazılarıdır. Eritrosit kitlesi ve eritrositlerin morfolojisi viskoziteyi etkileyen en önemli iki faktördür. Siyanotik hastalarda doku oksijenasyonunu arttırmak için ortaya çıkan sekonder eritrositoz, artmış eritrosit kitlesi nedeniyle viskozitenin de artmasına neden olur. Bunun yanında siyanotik hastalarda demir eksikliği sık görülen bir durumdur. Demirden fakir bir eritrosit ise hacmini kaybederek, mikrosiferositoza dönüşür, bikonkav yapısını kaybeder. Eritrosit bikonkav yapısını kaybettikçe bükülebilirliği, dolayısı ile akışkanlığı azalır ve agregasyona eğilimi artar. Sekonder eritrositoz ve demir eksikliği birlikte siyanotik hastalarda kanın akışını zorlaştırarak, kapiller düzeyde doku perfüzyonunun bozulmasına neden olur. Bozulan doku perfüzyonu nedeniyle hastalarda hiperviskozite semptomları olan; baş ağrısı, tekrarlayan sinüzit, görme bozuklukları, güçsüzlük, kas ağrıları ve yorgunluk gibi bulgular ortaya çıkabilir. Hiperviskozite ayrıca tromboz nedeniyle gelişen serebrovasküler olaylar (inme, geçici iskemik atak_) ve miyokard enfarktüsü gibi mortalitesi ve morbiditesi yüksek durumlara da neden olabilir. Hastalarda hiperviskozitenin semptomlarını değerlendirmek amacıyla iyi bir öykü ve ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.
Viskozite indeksi ve deneyi
Viskozite, eritrosit kitlesi ile orantılı olsa da klinik bulgular hastalar arasında farklılık gösterebilir. Çok yüksek hematokrit değerlerinde bazı hastalarda hafif, bazı hastalarda ise ağır hiperviskozite semptomları görülebilir. Bu durum kompanze ve dekompanze eritrositoz olarak daha çok erişkin siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda tanımlanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında, ideal hematokrit değerini gösteren bir çalışma yoktur. Özellikle çocuklarda yaş küçüldükçe bu belirsizlik artar. Bu gün için kabul gören genel yaklaşım, hiperviskozitenin hastalarda semptomatik olması durumunda hematokrit değerini %65’in altına düşürmeyi amaçlayan flebotomi yapmaktır. Flebotomi, eritrosit kitlesini azaltarak viskoziteyi azaltır. Bu durum hem periferik vasküler direncin azalmasını hem de kardiyak outputun artmasını sağlar. Artan kardiyak output ve düzelen mikrosirkülasyon doku oksijenasyonunun artmasını sağlayarak hiperviskozite bulgularının düzelmesini sağlar. Ayrıca hematokrit değerinin düşmesi ile serebrovasküler komplikasyon riski de azalır (32). Flebotomi ile azalan eritrosit kitlesi ve devam eden siyanoz ise tekrar eritropoetin artışına ve kemik iliğinden eritrosit üretiminin artmasına neden olur. Flebotomi yapılan hastalarda eritrosit kitlesi ile birlikte önemli miktarda demir de vücuttan uzaklaştırılmış olur. Demir eksikliği ise kemik iliğinde üretilen eritrosit morfolojisini bozarak kan viskozitesinin artmasına ve mikro dolaşımın bozulmasına neden olur. Bu etkileşimler nedeni ile flebotominin zamanlaması ve endikasyonları konusunda kesin bir fikir birliği oluşmamıştır.
Siyanotik doğuştan kalp hastalarında tüm bu nedenler gözden geçirildiğinde, birbirinden farklı ancak doğrudan ya da dolaylı olarak birbirini etkileyen birçok faktörün viskoziteyi etkilediği görülmektedir. Bu nedenle siyanotik hastalarda viskozitenin yönetimi oldukça kaotik bir durum oluşturmaktadır.

Siyanotik Doğuştan Kalp Hastalıkları

Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarının en sık görüleni Fallot tetralojisidir. Tüm konjenital kalp hastalıklarının %5-10’unu oluşturur (9). Her 1000 canlı doğumda ise görülme sıklığı 0.26 - 0.48 arasında değişir. Fallot tetralojisini, büyük arterlerin transpozisyonu, trunkus arteriozus ve pulmoner atrezi izler.
Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında sağdan sola şant hastalığın temel patofizyolojisini oluşturur. Siyanoz şantın miktarı ile orantılıdır. Hastalar genellikle siyanozun fark edilmesi ile tanı alırlar. Klinik bulgulardan siyanoz ve siyanoz komplikasyonları sorumludur. Arteriyel oksijen saturasyonunun düşük olması, doku oksijenasyonunun azalmasına neden olur. Renal kan akımındaki düşük oksijen saturasyonu eritropoetin salgılanmasını uyararak kemik iliğinden eritrosit yapımını uyarır. Bu kompanzatuar mekanizma eritrosit sayısını arttırarak periferik dokulara ulaşan oksijen miktarını arttırmaya yardımcı olur. Ancak siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında görülen klinik problemlerin bir çoğunun nedeni bu adaptasyon nedeniyle ortaya çıkan sekonder eritrositozdur. Eritrositoz nedeniyle artan viskoelastisite periferik doku perfüzyonunun bozulmasına neden olur. Dokulara ulaşan düşük oksijen ile birlikte bozulmuş doku perfüzyonu hastalarda, görme bulanıklığı, sık sinüzit geçirme, baş ağrıları ve iskemik ataklara neden olur. Artan viskoelastisite tromboza eğilimi de arttırır. Bunun yanı sıra eritrositoz ile birlikte, artan eritrosit yıkım ürünleri safra taşlarının sık görülmesine neden olur. Venöz kanın akciğerlere uğramadan sistemik dolaşıma geçmesi nedeniyle, serebral apse ve trombüs görülme riski bu hastalarda artmakta ve bu durum önemli mortalite ve morbidite nedenlerinin başında gelmektedir (12,13). Tüm bu faktörler hastalarda hem kanama hem de tromboza eğilime neden olurlar. Hematolojik problemlerin dağılımındaki çeşitlilik hastaların izlem ve tedavilerindeki en önemli güçlükleri oluşturur.
Siyanotik Doğuştan Kalp Hastalıklarında Hematolojik Sorunlar
Sekonder Eritrositoz
Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında, kronik siyanoza karşı bir uyum gelişir. Doku oksijen düzeyinin düşmesi nedeniyle böbreklerden eritropoetin salgılanması uyarılır (14,15). Eritropoetin artışı ise kemik iliğinden eritrosit üretimini arttırır ve sekonder eritrositoz gelişir. Sekonder eritrositoz hipoksinin şiddeti ile orantılıdır. Oksijen düzeyi düşük olan hemoglobin, bu adaptasyon mekanizması sayesinde artmış hemoglobin sayısı ile kompanze edilmeye çalışılır. Düşük oksijen düzeyine karşı geliştirilen bir diğer adaptasyon ise, düşük arteriyel oksijen basıncı ile hemoglobin oksijen dissosiasyon eğrisinin sağa kaymasıdır. Bu sayede hemoglobinin oksijene olan ilgisi azalır ve dokulara oksijen bırakması kolaylaşır
Hiperviskozite
Dolaşım halindeki kan dokulara oksijen ve besin taşıma görevini yerine getirirken etkili olan faktörler yalnızca kalbin pompalama ve damarların ileti işlevleri değildir. Bugüne kadar kalbin ve damarların işlevleri üzerinde çok durulmuş olmakla birlikte 30 yıl içindeki çalışmalar kanın söz konusu işlevini yerine getirmesinde ve kan akımının uygun koşullarda sağlanabilmesinde kanın akışkanlık özelliklerinin de son derece önemli olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin; kanın şekilli elemanlarının kapillerlerden geçişini sağlayan kuvvet perfüzyon basıncı olmakla birlikte hücrelerin şekil değiştirme yetenekleri de önemli bir kolaylaştırıcı etkendir. Perfüzyon basıncının düşmesi ya da hücrelerin sertleşip şekil değiştirmekte zorluk çekmeleri kapillerlerin tıkanmasına yol açabilir. Bu nedenle kanın akışkanlık özelliklerinin ve damar duvarı ile etkileşiminin incelenmesi dolaşım problemlerinin altında yatan nedenlerin anlaşılmasında çok faydalı ve açıklayıcı olabilir.

Dogustan Kalp Hastaliklari

Doğuştan Kalp Hastalıkları

Tanım ve Epidemiyoloji
Doğuştan kalp hastalıkları intrauterin hayatta kardiyovasküler sistemin gelişimindeki herhangi bir anormallik sonucu ortaya çıkan hastalıklardır. Doğuştan kalp hastalıklarının sıklığı 1000 canlı doğumda 5-8 arasında değişmektedir (4,5). Bu oran ölü doğumlarda 1000’de 30-40, abortuslarda 1000’de 100-250 ve prematürelerde (patent duktus arteriyozus dışında) 1000’de 20 ile daha yüksektir .
Doğuştan kalp hastalıklarından bazılarının görülme sıklığında cinsiyet farkı olduğu bilinmektedir. Özellikle siyanotik ve komplike doğuştan kalp hastalıkları erkeklerde daha fazladır.
Etiyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkileşimi ile çok faktörlü olduğu kabul edilmektedir. Doğuştan kalp hastalıklarının %3’ü klasik tek gen mutasyonları sebebiyle, %5’i kromozomal anomalilerden dolayı, %3’ü çevresel faktörler (rubella, fetal alkol sendromu) ve geriye kalan kısmı multifaktöryel gen ya da tek gen etkilerinin gelişigüzel ortaya çıkmasıyla ilişkilendirilmektedir. Doğuştan kalp hastalıklarının gelişiminde rolü olduğu düşünülen çevresel ve maternal faktörler ise şöyle sıralanabilir; düşük doğum ağırlığı, hamilelik sırasında kullanılan ilaçlar (valproik asit, lityum), gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar (rubella vb.) ve annede diabet görülmesi başlıca risk faktörleridir.
Doğuştan Kalp Hastalıklarının Sınıflandırılması
Doğuştan kalp hastalıkları hastanın siyanotik olup olmamasına göre başlıca iki guruba ayrılır. Bu iki grup ise hemodinamik özelliklerine göre alt gruplara ayrılır (8). Asiyanotik doğuştan kalp hastalıkları, soldan sağa şantlı kalp hastalıkları ve obstrüktif lezyonlar olmak üzere alt gruplara ayrılırlar.
Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında venöz kan, akciğerlerde oksijenlenmeden doğrudan sistemik arteriyel dolaşıma geçer. Bu hastalıkların en önemli klinik bulgusu siyanozdur. Siyanotik doğuştan kalp hastalıkları ise pulmoner kan akımının azalmış veya artmış olmasına göre iki ayrı grupta değerlendirilir