Obstetrik Palpasyon

Obstetrik Palpasyon

Gebe uterusun üçüncü trimesterde palpe edilmesi ile gebelik haftasına göre uterusun büyüklüğü de­ğerlendirilir; fetal duruş ve prezentasyon belirlenir, ay­rıca önde gelen kısmın pelvise inip inmediği araştırılır.

Gebe uterusu muayene ederken hastayı supin (sır­tüstü) pozisyonda bırakmamak gerekir; aksi halde supin hipotansiyon sendromu gelişebilir. Supin hi­potansiyon, sırtüstü düz yatan bir gebede uterusun vena cava inferior'a bası yaparak venöz dönüşü engellemesi ve sonuçta hipotansiyon, taşikardi ve bay­gınlık hissinin oluşmasıdır. Bu nedenle muayene ma­sasının baş kısmı yukarı doğru kaldırılarak uterusun vena cava üzerine olan basısı azaltılır.

Gebenin karnı sternumun alt ucundan (ksifoidden) pubise kadar açıkta kalacak şekilde hazırlanır. Bu arada anamnezde atlanmış olabilecek bir ameliyat ned-besinin bulunup bulunmadığına bakılır.

Doğum Mekanizması

Doğum ile ilgili mekanizmaları anlayabilmek için doğum olayını oluşturan klasik üç komponentin bi­linmesi gerekir. Bunlar; motor kuvvet (uterus kont-raksiyonları), doğum yolu ve doğum objesidir (çocuk)

Normal bir doğumun olabilmesi için bu üç faktörün her biri kendi görevini tam olarak yapabilmeli ve diğer iki faktörle iyi bir şekilde etkileşebilmelidir.

Motor Kuvvet: Uterus Kası

Uterus kontraksiyonlarının frekansında ve şid­detindeki artış kendi kendini harekete geçiren kar­maşık bir olaydır. Uterus kontraksiyonları ile uterus kas liflerinin uyarılabilirliğinde ve biyokimyasal or­tamda bazı değişiklikler oluşur. Sonuçta kas liflerinin şekli değişir. Böylece uterus kası bir sonraki kont-raksiyon sonrası daha fazla değişikliğe hazırlanmış olur. Uterus kasında izlenen kontraksiyonun önemli bir özelliği "retraksiyon"dur; yani her kontraksiyondan sonra kas lifleri kasılırken elde ettikleri kısalığı ko­rurlar. Kontraksiyon dalgası uterus kornularından bi­rinde başlayıp aşağılara doğru yayılır. Bu olaya "fun-dal baskınlık" denir.

Uterus üst segmenti tamamen düz kas liflerinden oluşurken alt segment ve servikste düz kas oranı sa­dece %10' dur. Fundusta başlayan kasılmalar uterus alt segmentinde incelmeye ve servikste silinmeye yol açar. Üst segmentteki retraksiyon olayı ile lifler git­tikçe kısalarak uterus iç hacmini azaltırlar. Travayın ilk evresi ilerledikçe, uterusun üst segmenti gittikçe kalınlaşıp kas kitlesi artarken burada oluşan basınçla uterus içeriği alt segmente ve servikse doğru itilir. Ute­rusun üst ve alt segmentleri arasındaki sınır fizyolojik retraksiyon halkası adını alır

Travayın ilk evresini oluşturan bu süreç Braxton Hicks Kontraksiyonları'nın ortaya çıktığı gebeliğin son haftalarında başlamakla birlikte, travayın baş­langıcında daha belirgin bir hal alır. Bu kon-traksiyonlar, serviksin dar bir orifise sahip olan si lindirik yapısını, çocuğun başının geçebileceği bir ge nişliğe dönüştürür. Travayın ilk evresinin sonunda, serviks uterus alt segmenti ile aynı genişliğe kavuşur, bu da serviksin tam açık olması demektir.

Kordosentez Nedir

Kordosentez Nedir

Günümüzde fetal kan örneklemesinde ve fetal kan transfüzyonunda fetoskopinin yerini bu teknik (24) al­mıştır. Kordosentez, hemofili gibi kalıtsal kan has­talıklarının ve rubella gibi fetal infeksiyonların pre-natal tanısında kullanılmaktadır. Ayrıca intrauterin gelişme geriliğinde metabolizmanın ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde de uygulanmaktadır. Bunların yanında, Rh izoimmünizasyonunun ağırlığının be­lirlenmesinde ve tedavisinde de kordosenteze baş­vurulmaktadır. Kordosentez lokal anestezi altında ger­çekleştirilir, hastanın hastaneye yatırılması gerekmez ve işleme bağlı fetal kayıp riski %l den azdır (Ni-colaides, Soothill, 1989).

Gebe Kadınlarda Risk Belirlemesi

Anne adayının karşı karşıya olduğu risklerin tü­müyle belirlenmesi obstetrik takip ve bakımın çe­kirdeğini oluşturur. Özgeçmişte ya da önceki ge­beliklerde mevcut olan bazı faktörler hastayı yüksek risk grubuna yerleştirebilir. Bu risk faktörlerinin çoğu, yapılan çeşitli çalışmalarla belirlenmiş durumdadır. Bu çalışmaların başında 1970 yılında İngiltere' de yü­rütülen Perinatal Mortalite Raporu gelmektedir. Bugün pratikte karşılaşılan bir çok durum bu çalışmada ele alınmıştır. Özellikle insüline bağımlı diabeti olan ka­dınlarda doğum öncesi danışma, daha etkili bir an-tenatal bakımın planlanmasında yararlı olabilir. Ge­belik öncesi danışma oldukça geniş bir konu olup bu atlasın kapsamı dışındadır.

Hastalarla görüşürken mutlaka uyulması gereken kesin bir sıra yoktur. Bununla birlikte, görüşmede elde edilen bilgiler tüm risk faktörlerini kapsayacak kadar detaylı olmalıdır. Risk belirlemesi gebeliğin ola­bildiğince erken dönemlerinde yapılmalıdır, böylece gerekli testler ve tedavi zamanında planlanabilir. Risk faktörleri ile ilgili tüm bilgileri elde edebilmek için kullanılan çeşitli formlar vardır. Boddy isimli araş­tırmacı ve arkadaşları antenatal bakımda kullanılan pratik bir kart geliştirmişlerdir. Hastaya verilen bu karttaki kutulara önemli risk faktörleri işaretlenir

Bilgisayarların yaygın kullanımı ile risk fak­törlerinin saptanması ve kaydedilmesi amacıyla çeşitli programlar geliştirilmiştir. Burada veriler kolayca bil­gisayara geçilebilmekte ve gerektiğinde doktor, ebe ya da hemşire tarafından kullanılabilmektedir. Çok sa­yıda hastanın sistematik bir şekilde kaydedilmesi ile modern anlamda araştırmalar daha kolay ya­pılabilmekte, çeşitli protokollerin etkinliği gözden ge­çirilebilmektedir.


Gebe ilk kez görüldüğünde kilosu, boyu. kan basıncı ve idrar tetkikinin sonucu karta kaydedilir. Genel bir fizik muayene ve bimanuel pelvik muayene yapılır. Bu sırada gerek duyulursa sitolojik inceleme için servikal smear alınır. Kan sayımı yapılarak hemoglobin, he-motokrit, eritrosit ve lökosit değerleri kaydedilir. Ay­rıca kan grubuna bakılarak Rh uyuşmazlığı olup olmadığı kontrol edilir. Kan tetkiki ile minör kan grup­larına karşı antikorların bulunup bulunmadığına ba­kılabilir; fenilketonüri, hepatit B ve antitreponemal an­tikorlar için de tarama yapılabilir. Ultrasonografik inceleme genellikle son adetten 18-19 hafta sonra ya­pılırsa da, gerek duyulduğunda (örn. uterus gebelik haftasına göre küçükse) daha erken dönemlerde de ult-rason planlanabilir. Gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonla gestasyonel yaş doğru bir şekilde hesaplanabilir; ayrıca fetustaki majör yapısal ano­malilerin varlığı ortaya konabilir.

Amniyosentez Nedir

Amniyosentez Nedir

Amniyosentez kromozomal ve bi­yokimyasal bozuklukların doğum öncesi tanısı için amniyotik sıvıdan örnek alınmasıdır. Bu amaçla am-niyotik sıvı ile bu sıvıya dökülen hücreler incelenir. Amniyosentez genellikle gebeliğin 16. haftasından sonra uygulanır; böylece aspire edilen amniyotik sıvı uterus içi hacmini kontraksiyonlara yol açacak kadar değiştirmemiş olur. Amniyosentezin ikinci trimesterde yapılması fetusun travmatize edilme riskini azalt­maktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar am­niyosentezin daha erken dönemlerde, örneğin ge­beliğin 12. haftasından sonra yapılmasının avantajlı olabileceğini savunmaktadır. Amniyosentezin daha erken uygulanmasının yararlarının saptanması ve gü­venilirliğinin belirlenmesi için daha fazla araştırmaya gerek vardır. (amiyosentez sonuçları)

Koriyon Villüs Örneklemesi (CVS)

Fetal kaynaklı dokuların, amniyosentezden daha erken bir evrede (16. haftadan önce) elde edilebilmesi için koriyonik villüs örneklemesi (Chorion Villus Sampling - CVS) geliştirilmiştir. Bu teknik sayesinde amniyosentezde elde edilen dökülmüş hücrelerin ter­sine, bölünme halinde olan aktif hücrelerden kültür ya­pılmakta ve bir anormallik saptandığında gebeliğin daha erken evrelerde sonlandırılmasına olanak sağ­lanmaktadır. Bununla beraber, CVS'de %2-3' lük fetal kayıp riski bulunmaktadır. Bu oran amniyosentezdeki riskten daha fazladır.

Koryonik villüslerin yüksek bölünme potansiyeli sa­yesinde karyotiplemenin 3-4 gün gibi kısa bir süre içinde yapılabilmesi mümkün olmaktadır. CVS'de elde edilen hücre sayısı genellikle amniyosentezden daha fazla olduğu için bazı metabolik bozuklukların ve ciddi kalıtsal hastalıkların biyokimyasal teknikler ile tanınma olasılığı da yüksektir. (Amiyosentez sonrası)

CVS tekniğinin ilk geliştirildiği yıllarda transservikal yol kullanılmaktaydı. Ancak, komplikasyon oran­larının yüksek oluşu ve pozisyon ayarlamasında kar­şılaşılan zorluk nedeniyle transabdominal yol tercih edilir hale gelmiştir. Transabdominal yol ile yapılan CVS'de 19-20 G no'lu iğne amniyotik havuz yerine plasentaya doğru yönlendirilir. Burada da tüm işlemin ultrason kontrolü altında yapılması gereklidir. Bu nedenle transabdominal CVS uygulanması te­melde amniyosenteze benzemektedir.

Manyetik Rezonans Goruntuleme

Ultrasonografik İnceleme

Ultrasonla inceleme günümüz batı dünyasında ve gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda antenatal ba­kımın ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Ultrason sayesinde gebelik haftası sadece yedi günlük bir ya­nılgı payı ile belirlenebilmekte ve özellikle fetal ge­lişim geriliği şüphelenilen durumlarda fetal gelişim değerlendirilebilmektedir. Ultrasonla yapılan başlıca ölçümler arasında biparietal çap, karm çevresi, bas. çevresi-karın çevresi oranı ve femur uzunluğu bu­lunmaktadır. Ayrıca, ultrason incelemesi başta Resim 3a ile 12b arasında gösterilen anomaliler olmak üzere bir çok fetal anomalinin tanısında kullanılan önemli bir araçtır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme Nedir

Obstetrik görüntülemedeki teknik ilerlemeler, henüz yeni bir teknik olan Manyetik Rezonans Gö­rüntülemeyi (MRI) doğum alanına da sokmuştur. Bu yeni görüntüleme tekniği, güçlü bir manyetik alanda dizili bulunan atomların belli frekanstaki radyo dal­galarına, absorbe edilen enerjinin tekrar salınması şek­linde yanıt vermesi esasına dayanır. Bu teknik, so­lunum hareketlerinden dolayı karnın üst kısmının görüntülenmesinde çok yararlı değildir. Benzer şe­kilde, fetus hareketlerine bağlı olarak birinci ve ikinci trimesterde fetus görüntülemesi de istenen kalitede olmamaktadır. Ancak, manyetik rezonansla ilgili ge­lişmeler hem incelemenin süresini kısaltarak hem de defleksiyon açısını küçülterek fetusun yapısal detayları hakkında daha fazla bilgi sağlanmasını olanaklı kı­lacaktır. (manyetik rezonans mr)

MRI gebeliğin üçüncü trimesterinde pelvisin yapısı ile ilgili ayrıntılı bilgi verebilmektedir; çünkü solunum hareketlerinin pelvise etkisi çok azdır. Manyetik re­zonans incelemesi sırasında hiç bir iyonizan ışın kullanılmadığı için bu teknik oldukça güvenilir olma avantajına sahiptir. (nükleer manyetik rezonans)