Karaciger Nakli Ne Zaman Yapilmali

Karaciğer Nakli Ne Zaman Yapılmalı

Karaciğer nakil zamanlaması için günümüze dek değişik parametreler içeren ölçekler kullanılmışsa da hastalığın ağırlığını kesin olarak sınıflandırabilecek bir sistem bulunmamaktadır. Son yıllarda pediatrik son dönem karaciğer hastalıkları skoru (PELD) bu amaçla kullanılabilmektedir.
PELD skor = (0.436 [yaş]) – 0.687 log [albumin g/dl] + 0.480 log [total bilirubin mg/dl] + 1.857 log [INR] + 0.667 [büyüme geriliği]
Değişik çalışmalarda, bu skoru kullanmanın nakil bekleme listesindeki sağkalımı etkilediği gösterilmiştir (42,43). Nakil sonrası sağkalımı belirlemedeki gücü ise bilinmemektedir. Bu skorlama sisteminde birçok hastada karşılaştığımız komplikasyonlar (tedaviye dirençli asit, inatçı kaşıntı, tekrarlayan gastrointestinal kanamalar vb.) yer almamaktadır. Bu nedenle hastaların nakil zamanlamasının belirlenmesinde PELD skoru yanı sıra mevcut hastalığına bağlı komplikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır

Karaciğer Nakli Adayının Belirlenmesi

Transplantasyon merkezine hasta yönlendirmek için en uygun zaman hastada nakil gereksinimi saptanmasından sonraki en kısa zamandır. Portoenterostomi sonrasında sarılığı devam eden infantlar, akut karaciğer yetersizliği tanısı alan olgular ve nedeni ne olursa olsun karaciğer sirozu tanısı alan hastalar bekletilmeden bu konuda deneyimli merkezlere yönlendirilmelidir. Erken yönlendirme, nakil ekibinin uygun zamanlama ve strateji geliştirmesine olanak verir.
Başvuruda hastanın ayrıntılı öyküsü alınarak fizik bakısı yapılmalıdır. Öncelikle hastada nakil endikasyonun varlığı sorgulanmalıdır. İlerleyici hastalığı olmayan hastaya yapılacak gereksiz naklin önlenmesi kadar nakil ihtiyacı olan ancak tanısı konulamamış bir hastanın tanısının konulması için bekletilmemesi de o kadar önemlidir.
Karaciğer nakli bir ekip işi olduğundan, hastaların nakil yapacak cerrah, pediatrik hepatolog, çocuk infeksiyon hastalıkları uzmanı, anestezi uzmanı, çocuk psikiyatri uzmanı, uzman patolog ve sosyal hizmetler uzmanı ile birlikte çok yönlü olarak değerlendirilmesi gerekir.
Nakil öncesi dönemde araştırmalar, etyolojinin belirlenmesi ve eşlik eden problemlerin saptanmasına yönelik olmalıdır. Her hasta, karaciğer dışı organ tutulumu ve etkilenimi açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. İlerleyici nörolojik tutulumu olan ya da nakil sonrası tekrar edebilecek hastalığı olanlar belirlenmelidir. Nakil endikasyonu multidisipliner yaklaşımla konulmalı ve nakil sonrası dönem konusunda aile bilgilendirilmelidir.
Nakil öncesi hasta değerlendirilmesinde temel noktalar
     Tanının ve karaciğer nakil endikasyonunun doğrulanması
    Nakil zamanının belirlenmesi
    Nakil sonrası dönemde sorun olabilecek problemlerin saptanması
    Eşlik eden organ tutulum ve etkilerinin araştırılması
    Uzun dönem izlemde aile uyumunun göz önüne alınması

Pediyatrik Karaciğer Nakli Kontrendikasyonları

Karaciğer naklinin ilk yapıldığı dönemde bekleme listesindeki hastaların yaklaşık %40’ı primer ya da sekonder kontrendikasyonlarla karşılaşıyordu. Vücut ağırlığının 10 kg’dan az olması en sık karşılaşılan kontrendikasyondu. Portal ven hipoplazisi, ilerlemiş karaciğer hastalığı, multiorgan yetersizliği diğer kontrendikasyonlar arasındaydı. Günümüzde bu kontrendikasyonların hemen hemen çoğu ortadan kalkmıştır. Santral sinir sisteminde kalıcı hasar bulgularının varlığı, ilerleyici sistemik hastalık mevcutiyeti, kontrol altına alınamamış infeksiyon varlığı ve multiorgan yetersizliği günümüzde pediatrik karaciğer nakli kontrendikasyonları olarak sıralanmaktadır.

Pediatrik Karaciger Nakli

Pediatrik Karaciger Nakli Hakkında

Pediatrik karaciğer nakli ilk olarak 1963’te Thomas E. Starzl tarafından uygulanmıştır. Ülkemizde ise ilk olarak 1990’ların başında yapılan pediatrik karaciğer nakli günümüze kadar binlerce çocuğun yaşamasına olanak sağlamıştır. Batı ülkelerinde daha çok kadaverik donörler kullanılırken, Japonya gibi ülkelerde ise sadece canlı donörler kullanılmaktadır. Ülkemiz bu iki grubun arasında hem canlı hem de kadaverik donörlerin kullanıldığı ve yıllık ortalama 30-40 çocuk hasta performansı ile dünyada bir çok ülkeden hem teknik hem de deneyim olarak daha ileri durumdadır (8). Pediatrik karaciğer nakli, nakil cerrahı, pediatrik hepatolog, pediatrik infeksiyon uzmanı, patolog, psikiyarist ve anestezist gibi multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tedavi yöntemidir.
Pediyatrik Karaciğer Nakli Endikasyonları
Çocukluk çağında karaciğer yetersizliği ve son dönem karaciğer hastalığı birçok nedenle oluşabilir. Kolestatik karaciğer hastalıkları ve metabolik hastalıklar pediatrik karaciğer naklinin en sık nedeni olup, nakil endikasyonlarının %90’ından fazlasını oluşturmaktadır. Karaciğer nakli endikasyonları aşağıdaki gibi gruplandırılabilir;
    Karaciğer yetmezliğine ilerlemesi beklenen primer karaciğer hastalığı
    İlerleyici olmayan karaciğer hastalığı bulguları olup morbiditesi nakile eşit primer karaciğer hastalığı
    Karaciğer kökenli bazı metabolik hastalıkların primer tedavisi
    Primer karaciğer tümörleri
Tüm dünyada pediatrik karaciğer nakillerinin %50’sini oluşturan ekstrahepatik bilyer atrezi en sık karşımıza çıkan endikasyondur (12-16). Bu hastalığa sahip çocukların yaklaşık %80’i doğum sırasında asemptomatiktir. Çoğunlukla ilk semptomlar ilk birkaç haftada kendini gösterir ve kolestatik karaciğer hastalığı 4-6 ay arasında sirozla sonuçlanır (13). Hastalık doğal gidişine bırakılırsa yaşam beklentisi yaklaşık 2 yıldır. Zamanında yapılan hepatoportoenterostomi ( Kasai operasyonu ) bu hızlı gidişi durdurabilir. Postnatal 60. günden önce yapılan Kasai operasyonunun, ekstrahepatik bilyer atrezili çocuklarda %60’a varan oranda hızlı gidişi durdurduğu gösterilmiştir. Uzun dönem izlemde ise opere olan çocukların yaklaşık %10’unun nakil gereksinimi olmaksızın 10 yıldan fazla yaşamlarını devam ettirdikleri gösterilmiştir. Kasai operasyonu yapılmamış veya başarısız Kasai operasyonu geçirmiş hastalarda yaşamın ilk 1 yılında karaciğer nakli yapılması gereklidir (17). Bu grup tüm bilyer atrezili olguların yaklaşık %30’unu oluşturur. Hastaların diğer bir %30’u ise klinik olarak yavaş gidiş gösterir ve 6 yaş civarında karaciğer nakli gereksinimi ortaya çıkar. Hastaların sadece %30’u nakilsiz adolesan çağına kadar ulaşabilir ve sadece hastaların %10’u Kasai operasyonu sonrası 10 yıldan fazla siroz gelişmeden hayatlarına devam edebilir.
Karaciğer nakil olgularının %20-25’ini bilyer atrezi dışındaki kolestatik karaciğer hastalıkları oluşturur. Bu grupta progresif ailesel intrahepatik kolestaz (PFIC) tip 1, 2 ve 3 bulunur. Bu hastalıkta altta yatan genetik bozukluk safra tuzlarının çıkışını etkiler. Biriken safra tuzları hepatositleri etkiler ve dev hücre oluşumu ile giden, tip 1 ve 2’de hızlı ilerleyen kolestatik siroz gelişir. Bu hastalardaki laboratuar bulgularına bakarsak, normal gama glutamil transferaz (GGT) değerleri ve yüksek serum safra asidi değerleri görülür. Tip 3 hastalarındaki genetik bozukluk fosfolipidlerin transportunda bozukluğa yol açar. Bu hastalarda serum GGT değerlerinde artış mevcuttur (19). Fosfolipidlerin yokluğu safra kanallarında biriken safra asitlerine bağlı hasar oluşturur. Safra kanal proliferasyonu ve kolestatik siroz, bu hastalıktaki karakteristik histopatolojik bulgudur. PFIC’in tüm tiplerinde yaşam beklentisi yaklaşık 18 yıldır. Fakat bazı hastalarda araya giren infeksiyonlar bu yavaş gidişi hızlandırır.
Karaciğer nakli yapılan hastalarda diğer bir grup ise neonatal hepatit tanılı hastalardır. Bu hastaların küçük bir kısmında ancak etyoloji aydınlatılabilmiştir. CMV, HSV, parvovirus-B19 ve adenovirus etkenler arasında sayılabilir (21-24). Histolojik olarak başlangıçta görülen dev hücre oluşumu neonatal hepatite özgü değildir. İleri dönemde safra yollarında azalma, histolojik bulgu olarak karşımıza çıkar.
Alagille Sendromu; dismorfik yüz görünümü, periferik pulmoner stenoz şeklinde konjenital kalp hastalığı, kelebek vertebra, intrakraniyal damar malformasyonları ve posterior embriyotokson gibi stigmatları bulunan sendromik safra kanal hipoplazisidir (25). Otozomal dominant geçişli olan bu sendromda fenotipik özellikleri etkileyen geniş gen ekspresyonu mevcuttur. JAG-1 geninde bulunan defekt, organ ve dokuların farklılaşmasını sağlayan protein yapımında bozukluğa yol açar. Yüksek serum kolesterol ve safra asit düzeyleri ile seyreden ciddi kolestazı olan hastalarda karaciğer nakli gereklidir (26). Etkilenen çocukların büyük bir kısmında ana problem eşlik eden konjenital kalp hastalığıdır.
Çalışmalarda farklı oranlar verilmekle birlikte, kalıtsal metabolik hastalıklar çocukluk çağı karaciğer nakillerinin yaklaşık %20’sini oluşturur (27). Kistik fibroz, alfa-1 antitripsin eksikliği, tirozinemi, üre siklus defekti, Crigler-Najjar sendromu ve neonatal hemokramatozisli hastalar bu grupta yer alır. Metabolik hastalıklarda karaciğer nakli, diğer yaşamsal organlarda birincil hastalığa bağlı ilerleyici bir etkilenme söz konusu değilse yapılabilir
Akut karaciğer yetersizliği, çocuklarda karaciğer nakilleri içinde diğer bir önemli endikasyondur. 2004 yılında Avrupa’da yapılan çok merkezli çalışmada, bu grubun tüm çocuk nakillerinin %13.2’sini oluşturduğu gösterilmiştir (12). Çocuklarda akut karaciğer yetersizliği nedenleri arasında; viral hepatitler, otoimmun hepatit, Wilson hastalığı, neonatal hemokramatozis, mantar zehirlenmesi ve ilaç zehirlenmeleri sayılabilir
Otoimmun hepatitler de kronik karaciğer hastalığının önemli nedenleri arasındadır. Otoimmun hepatit tip 1 ve 2’de immunsüpresiflere yanıt iyidir. Yalnız hastaların %5-10 kadarı karaciğer nakline ihtiyaç duyar
Hepatoblastom ve hepatoselüler karsinom gibi maligniteler çocuklarda karaciğer nakli endikasyonları içinde küçük bir grubu oluşturur. Hepatoblastomlu hastalarda karaciğer nakli, etkin kemoterapi ve cerrahiye bir seçenek oluştururken, hepatoselüler karsinomlu hastalarda sonuç yüz güldürücü değildir
Travma sonrası, hepatik malignitelerde cerrahi rezeksiyon sonrası, total parenteral beslenme gerektiren kısa barsak sendromu, kemik iliği nakli sonrası ve/veya kemoterapi sonrası gelişen venooklusif hastalık veya Budd Chiari sendromuna sekonder karaciğer hastalıklarında da karaciğer nakli endikasyonu doğabilir.