Ketamin Nedir

Ketamin Nedir

Kimyasal yapı olarak fensiklidin tü­revidir ve iki izomerin rasemik karışı­mıdır. Tajamus ve limbik sistem arasın­daki fonksiyonel bağlantıyı ayırır. Kli­nik açıdan dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar.

Sodyum tiyopental ile karşılaştırıldı­ğında, lipit erirliği yüksek olmasına rağmen proteine bağlanma oranı düşük­tür. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk). İntramüsküler enjeksiyon_sonrası isgetki 3,-5 dk.da başlar ve 15 dk'da maksimuma ulaşır. Tekrarla­yan dozları veyajnfüzyonu vücutta bi­rikmesine neden olur. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3 saattir. Karaciğerde metabolize olur. Norketamin gibi bazı metabolitleri zayıf da olsa aktiftir. (Ketamina)

Serebral kan akımını, metabolizma hızını ve ICP'yi arttırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalar­da kullanımı önerilmemektedir.

Solunum hızını, tidal volüm ve hi-perkarbiye cevabı hafif derecede depre-se eder. Yutkunma gibi laringeal koru­yucu refleksler aktif kalır. Bronşları di-late eder, havayolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikle­ri nedeniyle kullanılır. Ancak sekresyon artışına yol açmaktadır. Premedikas-yonda antikolinerjik ilaç kullanımı bu etkiyi azaltacaktır.

Propofol Nedir

Propofol Nedir

İki izopropil grubu bağlanmış fenol halkasından oluşur. Anestezi indüksiyo-nu ve idamesinde ve sedasyon amacıyla kullanılır. Suda erimediği için preparat-ları %1'lik yağ-su emülsiyonu formun-dadır. Proteine bağlanma oranı %98'dir. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kay­bı (bir kol-beyin dolaşım zamam) ve hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. Bu özelli­ği nedeniyle günübirlik olgularda, kü­çük cerrahi girişimlerde tercih edilir. Karaciğerde inaktif metabolitlere yıkılır ve büyük oranda idrarla atılır.

Propofol, serebral kan akımını, oksi­jen tüketimini ve ICP'yi azaltır. Fokal serebral iskemide sodyum tiyopentale benzer koruyucu etki sağlar. Analjezik özelliği yoktur. Antikonvülsan özelliği olmadığı gibi epilepsi anamnezi olan hastalarda kullanımı da tartışmalıdır.

Kardiyovasküler sistemi ise deprese ederek, dozla ilişkili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düşürür. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. Bu etkiler hızlı enjeksiyon ile, opioidlerle birlikte kullanıldığında ve ileri yaş grubunda daha belirgindir.

Opioid Nedir

Opioid Nedir

Santral sinir sistemi ve diğer doku­larda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal (morfin) veya sentetik (meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) yapıda ajan­lardır. Doğal yapıda olan morfin, 20'den fazla alkaloid içeren papaver somni-ferum'den elde edilmektedir. Opioidler anestezi uygulamasında preoperatif medikasyon, analjezi ve anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılır­lar.

Nörofizyolojik fonksiyon olarak SSS'ni tümüyle deprese eden diğer ge­nel anesteziklere göre etkileri daha spe­sifiktir. Etkilerini presinaptik ve postsi-naptik yerleşimli spesifik opioid resep­törlerine bağlanarak gösterirler. Mü (mü,, mü2), kappa, delta, sigma ve epsi-lon olmak üzere 5 tip reseptörü vardır. Bu reseptörler, normalde vücutta bulu­nan ve endojen ağrı supresyon sistemin­de rolleri olduğu düşünülen endorfinler tarafından uyarılmaktadır. Opioidler, primer olarak endorfınlerin reseptörlere bağlanmasını azaltarak, ağrının modü-lasyonundan sorumlu sistemi aktive ederler. Analjezi dışında da etkileri var­dır. Santral yolla sedasyon, anksiyolizis, öfori, miyozis, bradikardi, hipotansi­yon, kas rijiditesi, bulantı-kusma, anti-tusif etki, hipotermi, hipoventilasyon, erken veya geç solunum depresyonu gi­bi etkilere neden olurlar. Periferik etki­leri ise gastrointestinal tonus artışı, mi­de boşalmasında gecikme, pilor kons-triksiyonu, oddi sfınkterinde spazm, üriner retansiyon, histamin salınımıdır. Primer eliminasyon yolu kara­ciğerdir. Çoğunluğu idrar yoluyla atılan inaktif metabolitlere yıkılırlar. Ancak morfin metabolitlerinin birikimi böbrek yetmezlikli hastalarda uzun süren nar­koza ve solunum depresyonuna yol aça­bilir.

Bu grupta yer alan remifentanil ise fizikokimyasal olarak piperidin türevle­rine (örn; fentanil) benzemekle birlikte diğer opioidlerden farklı olarak ester yapısı nedeni ile karaciğer ve böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak non-spesifik kan ve doku esterazlarınca bir­kaç dakika içinde hidrolize olur.

Opioidler doza bağlı olarak sedas­yon ve analjezi sağlarlar. Yüksek doz­larda bilinç kaybı da oluşturabilirler. Volatil ve gaz anesteziklerin MAC de­ğerini düşürürler. Serebral kan akımını ve metabolizma hızını azaltırlar. Medül-ler kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek sıklıkla bulantı ve kusmaya ne­den olurlar. Uzun süreli kullanımda, tekrarlayan dozlara tolerans gelişir, ayrıca bağımlılığa da yol açarlar. Yük­sek dozda uygulanan meperidin, meta-boliti olan normeperidinin etkisiyle ek-sitasyon ve konvülsiyona'neden olabilir.

Miyokard kontraktilitesinde önemli bir değişiklik yapmazlar. Diğer aneste-ziklerle (barbitürat, benzodiazepin, vo­latil anestezikler) birlikte kullanıldıkla­rında bu etki belirginleşir. Sadece me­peridin miyokardı deprese eder. Sempa­tik tonusdaki azalma sonucu sistemik vasküler rezistans orta derecede azalır. Morfin ve meperidine bağlı histamin salınımı bu etkiyi arttırır ve hipotansi­yon gözlenir.

Meperidin, kalp hızını ar­tırırken, diğerleri vagal etki ile bradi-kardiye yolaçar. Hemodinamiyi önemli ölçüde etkilemedikleri için hemodina-misi ve genel durumu kötü hastalarda tercih edilen ilaçlardır.

Gastrointestinal sistemde tonus ve sekresyon artışı görülür, motilite azalır. Yukarıda bahsedilen periferik etkiler or­taya çıkar. Cerrahiye bağlı stres yanıtı, volatil anesteziklere göre özellikle po-tent olan opioidler daha iyi baskılarlar.

Opioidler anestezide, sedasyon ve analjezinin yanısıra balans anestezi, nö-rolept analjezi ve anestezi, TİVA ve yüksek doz opioid anestezisi teknikleri şeklinde yaygın olarak kullanılmakta­dırlar (Tablo 3). Premedikasyonda kul­lanımları ile ilgili bilgi 6. bölümde ve­rilmektedir. Ayrıca fentanil, alfentanil ve sufentanil, entübasyon ve laringos-kopiye bağlı hemodinamik cevabın kontrolünde kullanılırlar. Ağrı tedavisi ve rejyonal anestezide de yaygın olarak kullanılırlar.

Nalokson, pür mü reseptör antago-nistidir. Klinikte, opioid intoksikasyonu ve opioidlere bağlı solunum depresyo­nunun tedavisinde en çok kullanılan ilaçtır. Ancak solunum depresyonunun düzelmesi ile birlikte analjezi gibi diğer etkilerin de ortadan kalkacağı unutul­mamalıdır. Analjezinin birden sonlan-ması katekolamin salınımı ile taşikardi, hipertansiyon, pulmoner ödem ve kardi-yak disritmilere yol açabilir. Bu nedenle titre edilerek kullanılmalıdır. Verildik­ten 1-2 dk sonra etkisi maksimuma ula­şır ve 30-45 dk sürer. Perioperatif dö­nemde _40jig (0.1 mi) dozunda iv veri­lir. Aynı doz birkaç dakika aralıklarla istenen etki sağlanana kadar tekrarlanır. Ayrıca nalokson birçok opioide göre kı­sa etki süreli olduğundan, solunum dep­resyonunun tekrarlamasından kaçınmak için doz tekrarı veya infüzyon şeklinde uygulanması fayda sağlayacaktır. İntramüsküler yolla da uygulanır.


Pentazosin, butorfanol, nalbufin ve buprenorfin agonist-antagonist etkili opioidlerdir. Bunlar güçlü kappa ve.za­yıf mü reseptörü etkilidirler. Analjezi sağlamalarının yanısıra solunum dep­resyonu gibi istenmeyen etkilere daha az neden olmaktadırlar.

Benzodiazepin Nedir

Benzodiazepin Nedir

Bir benzen halkası ve 7 üyeli diazepin halkasından oluşurlar. Şedatif, ank-siyolitik, amnezik, antikonvülzan ve kas gevşeticietkilere sahip oldukların­dan anestezi uygulamasında geniş kullanım alanına sahiptirler. Özellikle preoperatif medikasyon, intravenöz se-dasyon, anestezi ındüksiyonu ve idame­si ve epiîeptik aktivitenîn baskılanması amacıyla Kullanılırlar. Anestezi uygula­masında bu grupta yer alan midazolam en çok, diazepam ve lorazepam ise daha az kullanılmaktadır.

Bu üç benzodiazepinden lipit erirliği en fazla olan_midazolamdır. Etkisinin başlaması ve süresi, diğer ikisine göre daha hızlıdır. Diazepam ve lorazepamın uzun eliminasyon yarı ömrü aynı za­manda sedasyonun uzaması ve derlen­menin gecikmesi ile sonuçlanır. Mida­zolam, hem suda hem de yağda çözü­nür. Diğerleri gibi çözücü olarak propi-len glikole gerek göstermediğinden, iv ve im enjeksiyonları ağrı ve irritasyon yapmaz.

Benzodiazepinler SSS'nde özel re­septörlerine bağlanarak GABA'nın inhi-bitör etkisini arttırırlar. Büyük oranda plazma albüminine bağlanırlar (midazo­lam %98, diazepam %94). Karaciğer, böbrek hastalıkları ve beslenme bozuk­luğu, benzodiazepinlerin etkilerini artı­rırlar. Yağda erirlikleri yüksektir, ancak hiçbiri sodyum tiyopental kadar hızlı başlayan ve kısa süren etkiye sahip de­ğildir. Tekrarlayan dozları vücutta biri­kime ve etkilerinin uzamasına yol açar. Karaciğerde mikrozomal enzimlerce metabolize edilirler. Yıkım ürünleri başlıca idrarla atılır. Safra ile atılan dia­zepam in bir kısmı gastrointestinal ka­naldan absorbe olarak (enterohepatik resirkülasyon), özellikle yüksek doz uy­gulamalarından 4-6 saat sonra tekrar se-dasyona neden olabilir. Diazepam dışın­dakilerin farmakolojik olarak aktif me-tabolitleri yoktur. Diazepam ise desme-til diazepam ve oksazepama metabolize olur. Her ikisi de aktif ve yarı ömrü uzun metabolitlerdir.

Serebral oksijen tüketimini, kan akı­mını ve ICP'yi düşürürler. Epilepsi eşi­ğini yükseltirler. Grandmal nöbet kont­rolünde ve önlenmesinde etkilidirler. Analjezik etkileri yoktur. Sedatif doz­larda anterograd amnezi yaparlar. Spi-nal kord seviyesinde hafif kas gevşe­mesi sağlarlar.

Kardiyovasküler sistemdeki değişik­likleri minimaldir. Sistemik vazodila-tasyona ve kalp debisinde orta derecede azalmaya yol açarlar. Kalp atım hızı ge­nellikle etkilenmez. Büyük miktarda veya opioidle birlikte kullanıldıklarında hipovolemik veya kardiyak hastalarda, hemodinamik değişikliklerde artma gözlenir. Midazolamın kardiyovasküler etkileri diazepama göre daha tazladır.
Solunum depresyonu diğer ilaçlarla birlikte veya iv verilmedikçe önemsizdir. Apne, barb'itürat indüksiyonunda görülenden daha az görülmekle birlikte hastaların dikkatli takip edilmesi gerek­lidir.

Allerjik reaksiyonlar yok denebile­cek kadar nadirdir. Benzodiazepinler, volatil anesteziklerin MAC değerini ?%30 azaltırlar. Diazepam gebelikte konjenital anomali riski nedeni ile kul­lanılmamalıdır. Yine diazepeama tole­rans, fiziksel ve psişik bağımlılık geli­şir. Yoksunluk sendromu, alkol geri çe­kilme sendromuna benzer bir tablo ser­giler.

Premedikasyon için uygulama şekil­leri Bölüm 6'da ele alınmıştır. Sedasyon amacı ile midazolam 0.5-1.0 mg iv yol­la tekrarlanan dozlarda (0.15 mg/kg'a kadar) veya 0.07 mg/kg im yolla verilir. Çocuklarda rektal yolla da (0.5-1 mg/kg) uygulanabilmektedir. Diazepam ise 0.15 mg/kg iv olarak verilir. Aneste­zi indüksiyonunda midazolam 0.2-0.3 mg/kg, diazepam 0.3-0.6 mg/kg dozla­rında uygulanılır. Ayrıca diazepam lokal anesteziklere bağlı, alkol çekilme send-romunda ve status epileptikusta nöbeti durdurmak amacı ile 0.1 mg/kg iv kul­lanılır.

Flumazenil, kompetitif benzodiaze-pin reseptör antagonistidir. Benzodiaze­pinlerin uzamış etkisini ortadan kaldır­mak için 0.2-0,3 mg dozunda iv her da­kikada bir titre edilerek total doz 3 mg oluncaya kadar uyanması geciken olgu­larda uygulanabilir. Ancak flumazenilin etki süresi (~ 20 dk-lsaat) benzodiaze-pinlerden daha kısa olduğu için uyanma sonrası tekrar sedasyon görülebileceği unutulmamalıdır. Bu durumda doz tek­rarlanır veya sürekli infüzyon (0.5-1.0 ug/kg/dk) şeklinde uygulanabilir.

İntravenoz Anestezikler

İntravenöz Anestezikler

Genel anestezi indüksiyonunda, anestezi idamesinde uygulanacak yön­temden bağımsız olarak, intravenöz anesteziklerin kullanımı tercih edilmek­tedir. İnhalasyon anestezikleri ve/veya opioidlerle balans anestezi veya total intravenöz anestezi (TİVA)'de kombine şekilde kullanılabilirler. Bilinçli sedas-yon (spontan havayolu kontrolünün ve sözel yanıtın korunduğu minimal bilinç depresyonu) amacıyla da kullanımları söz konusudur. Her ne kadar intravenöz anestezikler olarak adlandırılsalar da intramüsküler, rektal, oral, transkütan veya transmukozal gibi farklı yollarla da uygulanabilmektedirler.

İntravenöz anesteziklerin başlıca et­kisi dnza. bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasvon ve hipnoz-dur. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon ora­nın yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması ise redis-tribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara daha son­ra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. Bu aşamada metabo­lize olmalarının bir rolü yoktur. İntrave­nöz bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir. Kısa etki süreli ilaçların kul­lanıma girmesi ile terapötik etkinin or­taya çıktığı plazma konsantrasyonunu infüzyon ile sürdürebilmek daha da ko­laylaşmıştır. Bu ilaçların en önemli özellikleri klerenslerinin yüksek ve/ve­ya dağılım volümlerinin düşük olması­dır (Şekil 1). Bu özelliklere sahip ilaç vücut dokularında fazla bir dağılıma uğramadan hızla atılır. Böylece vücutta birikim söz konusu olmadığından infüz­yon süresinin uzunluğu, ilaç kesildikten sonra derlenme süresini fazla etkileme­mektedir. (İntravenöz enjeksiyon)

Context-sensitive yarılanma ömrü infüzyon süresi ile ilişkili olarak ilacın plazma konsantrasyonunun %50 ora­nında azalması için gerekli süredir. İnt­ravenöz anesteziklerin infüzyonu son-landırıldıktan sonra hastanın uyanması için gereken süreyi, eliminasyon yarı ömrüne göre daha doğru göstermesi ne­deniyle klinik uygulamada önem taşı­maktadır.

Çoğu intravenöz ilaç, karaciğer tara­fından metabolize edilerek eliminasyona uğrar. Suda çözünürlüğü fazla olan metabolitler böbrek yoluyla atılır. Çok az bir bölümü biliyer ekskresyona uğ­rar. Bazı metabolitler aktif özelliktedir.

Bu grupta yer alan ilaçlar için de inhalasyon anestezikleri için tanımlanan MAC'a eşdeğer olarak spesifik uyarıla­ra yanıtın %50 denekte baskılandığı plazma ilaç konsantrasyonu (Cp50) tanımlanmıştır. Bu parametreden günü­müzde farmakokinetik modellere göre geliştirilmiş bilgisayar kontrollü infüz­yon tekniğinde yararlanılmaktadır. An­cak klinik uygulamada pek kullanım alanı bulamamıştır. (intravenöz uygulama)

Barbitürat Nedir


Barbitürik asidin sodyum tuzlarıdır. Santral sinir sisteminde bilinci kontrol eden retiküler aktive edici sistemde depresyon yaparlar. Eksitatör nörotrans-mitter (asetilkolin gibi) iletimini baskı­layıp inhibitör olanların (GABA gibi) iletimini arttırırlar. Bu grupta birçok ajan yer almakla birlikte genel anestezi uygulamasında çok kısa etki süreli barbitüratlar (metoheksital, tiamilal), en sık sodyum tiyopental kullanılmaktadır. Proteine bağlanma oranı %60-80'dir.