Omuz Ultrasonografisi

Omuz Ultrasonografisi



Omuz US’i, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan noninvazif, gerçek zamanlı bir radyolojik inceleme metodudur. İncelenecek dokuya göre frekans 7 ile 12 MHz arasında değiştirilebilir. Yumuşak dokulardaki hiperemik değişiklikleri ve vasküler yapıları saptamakta RDUS ve power doppler yararlıdır. Omuz ultrasonografisi ile omuz bölgesi cilt, cilt altı dokular, subakromial bursa, rotator kaf tendonları, glenohumeral eklem, kemik konturları, trapezius, deltoid ve bisepsin uzun başı tendonu hakkında bilgi edinilebilir. Literatürde duyarlılığı ve özgüllüğü üzerine değişik rakamlar verilse de genel olarak US'nin omuz patolojilerinde ilk tetkik olarak kullanılması üzerine fikir birliği mevcuttur. Güvenilirlik ve duyarlılığı tecrübeli radyologlar tarafından yapıldığında oldukça yüksektir.



Omuz US incelemesi hasta döner bir tabure üzerine oturtularak yapılır. Bu pozisyon sonografiyi yapacak kişinin omuza her yönden kolaylıkla ulaşmasını sağlar. Omuz US’nin yapılabilmesi için, omuzun topografik anatomisinin çok iyi bilinmesi şarttır. Probun oryantasyonu tendonların oryantasyonuna göre yapılır.



Biseps Kası Uzun Başı Tendonunun Değerlendirilmesi



Hasta nötral pozisyonda oturtulur, dirseğe 90° açı verilir ve elin dorsal kesimi dize yaslanır ve prob aksiyel planda proksimal humerus üzerine yerleştirilip büyük ve küçük tüberkül arasındaki bisipital olukta biseps uzun tendonunun başı aksiyal ve sagittal planlarda görüntülenir.



Biseps kası uzun başı tendonu bisipital olukta aksiyel kesitte sonografik olarak oval hiperekoik görünümü ve bunun şematik, kadavra ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) görünümleri ile korelasyonu gösterilmektedir



Prob aksiyel plandan 90° dik olarak çevrildiğinde sagital planda biseps tendonun fibrilleri gösterilir.




Subskapular Tendonun Değerlendirilmesi



Dirsek 90° fleksiyona ve kolda dış rotasyona getirilir. Prob biseps tendon lokalizasyonuna göre hafif mediale kaydırılarak subskapular tendon küçük tüberküle yapışma yeri ile birlikte uzun aksında gösterilir



Supraspinatus Tendonunun Değerlendirilmesi



Kol hiperektansiyon ve iç rotasyona getirilir. Büyük tüberkül işaret noktası olarak alınarak omuz anteriorunda sagittal planda supraspinatus tendonu uzun aksı rüntülenir. Bu şekilde supraspinatus tutunma noktası uzun aksta kuş gagası tarzında görülür



Uzun aks incelenmesi bittikten sonra prob saat yönünde 90° döndürülerek kısa aks değerlendirilir



Ultrasonografide Saptanabilen Tendon Patolojileri



Ultrasonografik olarak tendonlarda yırtık, tendinozis, tenosinovit, subakromial-subdeltoid bursit ve kalsifik tendinit saptanabilir.



Yırtık: Tendon bütünlüğünün bozulmasıdır. Bursal yüzden artiküler yüzeye uzanırsa tam kat, bursal yüz yada artiküler yüz ile sınırlı kalırsa parsiyel yırtık olarak adlandırılır.



Tendinozis: Enflamasyon olmadan tendon dejenerasyonudur. Radyografik olarak saptanması güçtür ancak US ile saptanabilir. Tendonda kalınlaşma ve heterojenite görülür.



Tenosinovit: Tendon kılıfının enflamasyonu olup tendon çevresinde efüzyon izlenir. Özellikle biseps tendonu çevresinde görülür.



Subakromiyal subdeltoid bursit: Enflamasyona sekonder gelişen sıvı toplanmasıdır.



Kalsifik tendinit: Tendonda kalsium birikimi sonucu görülür. US’de lineer hiperekoik odaklar ve posterior akustik gölgelenme görülürken RDUS’de hiperemi görülebilir.

Omuz Anatomisi

Omuz Anatomisi



Radyoterapi sahasına yakınlığı sebebiyle omuz eklemi anatomisinin kısaca gözden geçirilmesi gerekmektedir.



Omuz Eklemi Yapısına Katılan Kemikler



a) Skapula: Glenoid fossa humerus başı ile; akromion klavikula ve korakoid proçes ile eklem yaparak omuz eklemini oluşturur.



b) Proksimal humerus: Glenoid fossa ile eklem yapan humerus başı, anatomik boyun, rotator kaf tendonlarının yapıştığı büyük ve küçük tüberküller ve biseps kası uzun başı tendonunun geçtiği bisipital oluktan oluşur.



c) Klavikula: Dışta skapulanın akromion parçası ile akromioklavikular eklemi yaparak aksiyel ve apendiküler iskeleti birbirine bağlar.



Omuz Yapısına Katılan Eklem ve Ligamentler



a) Sternoklaviküler eklem: Manibrium sterni ile klavikula proksimali arasında bulunan sternoklaviküler eklem, omuz kemerini ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar.



b) Akromioklaviküler eklem: Akromionun medial yüzündeki küçük oval bir faset ve klavikula üzerindeki benzer bir faset arasındadır. Kolun hareketi esnasında akromioklaviküler eklemin stabilitesi akromioklaviküler ve korakoklaviküler ligamentler ile desteklenir.



c) Glenohumeral eklem: Humerus başı ve glenoid fossa arasındadır. Eklem; fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, medial rotasyon, lateral rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketlerini yaptırır. Eklemin stabilitesinde pasif (glenohumeral ligamentler, glenoid labrum, kapsül, kemik yapılar) ve aktif mekanizmalar (rotator kaf kasları, biseps kası uzun başı tendonu) rol oynar.



d) Glenoid Labrum: Glenoid fossa kenarına yapışan ve vaskülaritesi çok az olan fibröz bir dokudan oluşur. Eklem yüzeyini genişletip derinleştirerek omuz ekleminin stabilitesini artırmak yanında glenohumeral ligamentler ve biseps tendonunun uzun başı için yapışma bölgesi oluşturur.



Omuz Yapısına Katılan Kaslar



a) Rotator kaf kasları: Küçük tüberküle yapışan subskapularis ve sırası ile yukarıdan aşağı büyük tüberküle yapışan supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarından oluşur. Supraspinatus omuzun abdüksiyonunda görev alır. İnfraspinatus ve teres minör omuzun eksternal rotasyonunu sağlar. İnfraspinatus aynı zamanda abdüksiyona katkıda bulunurken teres minör zayıf addüktör olarak fonksiyon görür. Subskapularis kuvvetli addüktör ve internal rotatordur.



b) Biseps kası: Biseps kasının uzun başıda eklemin fonksiyonlarına ve stabilizasyonuna katkıda bulunur. Tüberkülüm majus ve minus arasında uzanan trasvers ligament biseps tendonunun uzun başını ve sinovyal kılıfını dıştan sınırlar. Glenohumeral eklemi santralize ve stabilize eder.



Omuz Eklemi Çevresindeki Bursalar



Bursalar fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için, özellikle sert dokular arasında örneğin; tendon-kemik, cilt-kemik ve genellikle de tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar. Omuz eklemi yakınındaki bursalar eklem ile bağlantılı veya bağlantısız olabilir. Subkorakoid bursa, ve subskapular bursa eklem ile bağlantılı iken subakromial bursanın eklem ile bağlantısı yoktur.



Akromion ve korakoakromial ligament altında uzanan subakromial bursa, omuz eklemine komşu bursaların en önemlisidir. Bu bursa eklem boşluğundan rotator kaf ile ayrılır. Rotator kaf ve korakoakromial ark arasında kayganlaştırıcı bir yapı olarak fonksiyonu görür.



Subskapüler bursa, eklem kapsülünün normal bir uzantısıdır. Subskapüler tendonun hareketini kolaylaştırır.



Bunlar dışında korakoid çıkıntı ile subskapular tendonu ayıran subkorakoid bursa, infraspinatus tendonu ile eklem kapsülünü ayıran infraspinatus bursası ve deri ile akromionu ayıran bursa mevcuttur

Meme Kanserinde Radyoterapinin Yan Etkieri



Radyasyona sekonder olarak gelişebilecek hasarlanmanın şiddeti, alınan radyasyonun dozu ve radyasyona maruziyet süresi ile doğru orantılı bir şekilde artmaktadır. Günümüzde günlük 2 Gy’lik günlük fraksiyon dozları ile 25 günde 50 Gy RT uygulunanır. Bu dozların üzerine çıkıldığında yan etki sıklığı artar. Gelişmiş RT tekniklerinin kullanılmaya başlanmasıyla radyasyon toksisitesi azalmıştır. Meme kanserli hastalarda sık görülen yan etkiler:



a) Lenfödem: Meme kanseri tedavisi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Buna bağlı fonksiyonel hasar morbidite ile sonuçlanabilir. Aksiller disseksiyon ve aksiller RT uygulandığında risk artar. Tedavisi masaj ve egzersiz gibi nonfarmakolojik yaklaşımlardır.



b) Deri-meme komplikasyonları: En sık meme şişmesi görülür. Hareketle olan kas ağrısı, insizyon lojunda ağrı, kosta ağrısı , eritem ve fibrozis görülebilir.



c) Brakial pleksopati: RT sırasında görülebilen komplikasyonlardan biridir ve 50 gy dozda insidansı artar.



d) Pulmoner sekel: Genelde 1 aydan fazla RT uygulanması sonrasında izlenir. Radyasyon pnömonisi gelişiminde risk ışınlanan akciğer volümü ile ilişkilidir.



e) Kardiyak sekel : Özellikle sol taraftan ışınlanan hastalarda görülür. Tedaviden 15-20 yıl sonra iskemik kalp hastalığı ortaya çıkabilir. Ancak modern RT teknikleri ile kardiak morbidite azalmıştır. Bazen RT sonrasında ejeksiyon fraksiyonunda azalma ve kardiyak duvar hareketi değişiklikleri izlenebilir.



f) İnme: Supraklaviküler RT tedavisi gören hastalarda karotid arter stenozu gelişiminde hızlanma düşünülse de son yapılan çalışmalarda diğer risk faktörleri (hipertansiyon, yüksek LDL vs. ) kontrol altına alındığında RT ile inme arasında anlamlı ilişki kurulamamıştır.



g) Radyoterapi ve karşı memede kanser : Teorik olarak RT uygulanan hastalarda karşı memede kanser riski artmasına rağmen günümüzde radyasyondan koruma teknikleri ile bu risk minimuma indirilmiştir.



h) Sekonder kanser gelişimi: Akciğer ve özefagus kanseri, lösemi ve sarkom görülebilir.



ı) Memede RT sonrası anjiosarkom: İlk görünümü geç radyasyon dermatitine benzemekle birlikte deride beklenmedik bir değişiklik izlenirse Post RT anjiosarkom açısından şüphe edilmelidir. Yaklaşık 2 sene tümörün gerçek natürü bilinmeyebilir. RT tedavisinden ortalama 3,5 yıl sonra tanı konur.

Meme Kanseri ve Radyoterapi

Meme Kanseri ve Radyoterapi



Meme kanserinde tedavi amacıyla radyasyon uygulaması ilk olarak 1949’da yapılmıştır. Ancak radyasyonun, sebep olduğu mortal düzeydeki kardiyak yan etkiler sebebiyle sağkalımı azalttığının ortaya çıkmasından sonra RT uygulamasında tereddütler ortaya çıkmıştır. 1997 yılında Overgaard ve ark. ile Ragaz ve ark. çalışmalarında, mastektomiden sonra lenf bezi metastazı ya da 5 cm’den büyük tümörü olan olgularda adjuvan radyoterapinin lokal nüksleri azalttığını ve sağkalımı %9 mutlak değerde artırdığını bildirilmeleri RT’nin tedavi planlamasında tekrar yer almasına sebep olmuştur. Yapılan yeni metaanalizler de bu çalışmaları doğrulamıştır.



Günümüzde erken evre (Evre 1 ve Evre 2) meme kanserinde meme koruyucu cerrahi sonrası RT, tedavinin mutlak bir komponenti kabul edilmektedir. Daha ileri evre olgularda adjuvan RT’nin lokal yineleme riskini azalttığı ve aksilla metastazı yapmış olgularda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Lokal ileri hastalıkta ise neoadjuvan sistemik tedavi sonrası lokal kontrolün sağlanması için modifiye radikal mastektomi ile birlikte RT’ye mutlak ihtiyaç duyulur. Lokal bölgesel yinelemelerde de RT’den yararlanılmaktadır. Lokal kontrolü sağlaması dışında RT’nin uzak metastazlar üzerine de olumlu katkılar sağladığı gösterilmiştir . Mastektomi sonrası RT uygulanmasındaki amaç, operasyon sonrası göğüs ön duvarında, ciltte, rest meme dokusunda ve bölgesel lenfatiklerde bulunan tümöral hücrelerin yok edilmesidir. Bu sebeple meme koruyucu cerrahi uygulanmış tüm hastalarda postoperatif dönemde tüm memeye RT uygulanması bugün için rutin standart bir uygulama olmuştur.



Radyoterapi Uygulaması



a) Göğüs duvarı ışınlaması: Bu alanın sınırları klinik olarak belirlenir. Mastektomi sonrası ışınlamalarda mastektomi skarı tamamen hedef volumün içinde olmalıdır. Göğüs duvarı RT alanı; medialde sternum orta hattına, lateralde orta aksiller çizgiye kadar uzanır. İntakt meme ışınlamalarında meme dokusu palpe edilerek verilen 1 cm sınır lateral kenar için yeterli olur. Üst sınır klavikula başı hizasından geçmektedir. Alt sınır karşı memenin bittiği bölgenin 1-2 cm altına uymaktadır. Akciğer volümü 2-3 cm kadar tanjansiyel alana dahil edilebilmektedir.



b) Periferik lenfatik alan ışınlaması: Supraklaviküler-aksilla alanı tek ön alandan ışınlanabilir.



Supraklaviküler alanının medial sınırı sternum orta hattından geçip krikoid kıkırdak hizasında boynu çaprazlar (spinal kord ve özefagus koruması nedeniyle). Alanın dış yanı humerus başını çaprazlayarak (humerus başı koruması nedeniyle) aksilla kıvrımına uyar. Alt sınır tüm aksilla tedavi edilecek olgularda ikinci kot ortasından, yalnız aksilla apeksi ışınlanacaklarda ise birinci kot ortasından geçer. Ayrıca bu alana 12-15° açı verilerek trakea, özofagus ve medulla spinalisin korunması sağlanır.



Arka aksiller alan, dozu tamamlamak üzere ilave edilebilir. Arka aksilla medial-superiorda klavikulaya, inferiorda kot kavsine, lateral superiorda ise humerus başını çaprazlar




c) Radyoterapi dozu: Günümüzde klinik uygulamada tüm memeye toplam 50 Gy tümör dozu, 25 fraksiyonda verilmektedir ve günde bir kez olmak üzere haftada 5 kez uygulama yapılmaktadır. Meme yatağına ek doz uygulaması özellikle 50 yaş altındaki olgularda lokal kontrolü artırmaktadır. Genel yaklaşım tüm meme ışınlamasını takiben tümör yatağına 16 Gy ek doz verilmesidir. Ek doz foton, elektron ya da brakiterapi de verilebilir.


Meme Kanseri Evreleri Tedavisi

Meme Kanseri Evreleri Tedavisi



a) Evre 0: Aynı zamanda “in-situ” olarak da adlandırılır. Bu kanserler yerlerinde kalmış ve çevre dokulara sıçramamış kanserlerdir. Klinik kontrollerde tanısı konan kanserlerin yaklaşık olarak %15 ila %20'si Evre 0 kanserlerdir. Tedavisi cerrahi ve ilave olarak RT’dir.



b) Evre 1: Meme koruyucu tedavi: lumpektomi ve koltuk altı lenf bezlerinin alınmasını takip eden radyasyon tedavisi yapılır. Gerekiyorsa kemoterapi veya hormonoterapiler eklenir. Gerekirse mastektomi ve lenf nodu disseksiyonu da yapılabilir.



c) Evre 2: İçin genelde uygulanan tedavi şekli Evre I ile aynıdır ancak eğer tümör büyükse


ya da lenf bezlerine sıçramışsa kemoterapi, hormonoterapi ve radyasyon tedavisinin tamamlayıcı olarak önerilmesi daha yaygındır



d) Evre 3A: Standart tedavi mastektomidir. Operasyon sonrasında genelde radyasyon tedavisi ve sistematik tedavi olarak kemoterapi ve hormon tedavisi uygulanır. Eğer tümör çok büyükse, operasyon öncesinde tümörün boyunun küçültülmesi amacıyla kemoterapi uygulanabilir, bu tip kemoterapi uygulamalarına neoadjuvan kemoterapi denir. Neoadvujan kemoterapiye yardımcı olması amacıyla operayon öncesi hormon tedavisi de eklenebilir.



e) Evre 3B: Evre 3B meme kanserinin standart tedavisi genellikle neoadjuvan kemoterapi ile başlar. Orijinal tümörün boyunun istenen oranda küçülmesi sonrasında lumpektomi veya mastektomi yapılır. Operasyon sonrası uygulanan standart tedavi ise, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve hormon tedavisidir.



f) Evre 4: Evre 4 meme kanserinin tedavisinde temel amaç yaşam süresini ve kalitesini arttırmak ve hastanın şikayetlerini gidermektir. Tedavide genelde kemoterapi ve hormon tedavisi gibi tüm vücudu etkileyen sistematik tedaviler uygulanır. Hastanın şikayetlerinin azaltılması amacı ile bazı durumlarda mastektomi de önerilebilir.

Radyoloji ve Nukleer Tip Konulari




Meme Kanseri ve Epidemiyoloji




Meme Kanseri Evreleri Tedavisi




Meme Kanseri ve Radyoterapi




Omuz Anatomisi




Meme Kanserinde Radyoterapinin Yan Etkileri




Omuz Ultrasonografisi






Adrenal Gland Anatomisi





Adrenal Korteks



Adrenal Medulla

Meme Kanseri ve Epidemiyoloji

Meme Kanseri ve Epidemiyoloji



Epidemiyoloji



Kadınlarda meme kanseri günümüzde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser olup kanserden ölüm nedenlerinde ilk sıralarda yer almaktadır. Her 10 yeni kanser olgusundan biri meme kanseri olup insidansı bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir. İnsidansı; gelişmiş olan ülkelerde yaklaşık yüzbinde 80’den fazla iken gelişmekte olan ülkelerde yüzbinde 30’dan azdır. Ülkemizde ise T.C. Sağlık Bakanlığı 2005 verilerine göre kadınlar arasında meme kanseri insidansı yüzbinde 35’dir



Tanısal Yaklaşım



Fizik muayene ve laboratuar testlerini takiben radyolojik görüntüleme yöntemleri ve bunların eşliğinde yapılabilen biyopsi sonrasında tanı konur.



Meme Kanserinde Tümör Boyutu-Lenf Nodu-Metastaz Evrelemesi



Tanı alan her olgu, tedavilerinin planlanması ve tedavi sonuçlarının takibi ile tedavi protokollerinin karşılaştırılması ve tekrar gözden geçirilmesi maksadıyla evrelendirmelidir.

Mental Retardasyon Nedir

Mental Retardasyon Nedir



Mental retardasyon (MR), gelişmenin başlangıcı esnasında algılama ve uyum fonksiyonlardaki eksiklikler sonucu ortaya çıkar. MR, populasyonun yaklaşık %1-3' ünde mevcuttur. Erkeklerde, kadınlara oranla yaklaşık 1,5 kez daha fazla gözlenmektedir. Bir kişinin, MR' a sahip olabilmesi için; IQ ( zeka fonksiyon seviyesi )' nun 70-75' in altında olması, adaptif fonksiyonlarda eksikliklerin mevcut olması ve çocukluk döneminde ( 18 yaşın altı ) ortaya çıkması gibi kriterlerden birine sahip olması gerekmektedir. MR' nun şiddeti, IQ testi ile ölçülen kognitif disfonksiyonun derecesi ile belirlenir. Buna göre MR 5 genel kategoriye ayrılmaktadır: sınırda (borderline), hafif (mild), orta (moderate), şiddetli (severe) ve çok şiddetli (profound). Borderline (sınırda) zeka fonksiyonunda IQ 70' in üzerindedir.



Hafif (mild) MR1 da IQ düzeyi 50-55 ile 70 arasında olup ve MR' lu vakaların %85' ini oluşturmaktadır. Orta (moderate) MR' da IQ 35-40 ile 50-55 arasındadır ve MR' lu vakaların %10' unu oluşturmaktadır. Şiddetli (severe) MR' da IQ, 20-25 ile 35-40 arasındadır ve MR' lu vakaların % 3,5' unu oluşturmaktadır. Çok şiddetli (profound) MR' da IQ 20-25' in altındadır. Bu da MR' lu vakaların %1,5' unu oluşturmaktadır.



Günümüzde MR' nun 250' den fazla bilinen nedenleri vardır. Ancak, MR' lu vakaların yaklaşık %30-50' sinde oluşumun etiyolojisi saptanamamıştır. Kromozomal anomaliler, gen bozuklukları, prenatal, doğum esnası ve postnatal evrelerinde meydana gelebilecek problemler ve çevresel problemler MR' na neden olan bilinen etiyolojik faktörlerdendir. Bunlardan kromozomal anomaliler, MR' lu kişilerin 1/4' ünde gözlenmektedir. Trizomiler (trizomi 8, trizomi 9 mozaik sendromu, trizomi 13, 18 ve 21), özellikle trizomi 21 MR ile ilişkili sitogenetik anomalilerin yaklaşık 2/3' ünü oluşturmaktadır. Trizomiler dışında Klinifelter sendromu (47,XXY), Turner sendromu (45,XO), Frajil X sendromu (46,XY,fra(X)(q27.3)), del(3p) sendromu, dup(3q) sendromu, del(4p) sendromu, dup(4p) sendromu, del(4q) sendromu, del(5p) sendromu, del(9p) sendromu, dup(9p) sendromu, dup(10q) sendromu, del(11q) sendromu, del(13q) sendromu, del(18q) sendromu, del(18p) sendromu, cat-eye sendromu, 47,XYY sendromu, XXXY ve XXXXY sendromları, XXX, XXXX ve XXXXX sendromları da MR ile ilişkili diğer sendromlardır. Bu kromozom anomalileri ebeveynlerden biri tarafından kalıtılmış olabilir, fakat çoğu kez de novo olarak meydana gelmektedir. Tek gen bozuklukları da MR' a neden olmaktadır.



Tuberoskleroz, nörofibromatozis, fenilketonuri, galaktozemi, Lesch-Nyhan, Cockayne sendromu, Lenz sendromu, Bardet Bidl sendromu, Marinesco-Sjogren sendromu, Cystic fibrozis, Mucopolisakkaridozis, Histidinemia ve Dubouritz sendromu MR' a neden olan tek gen bozukluklarına örnek olarak verilebilir.

Epilepsi Genetigi

Epilepsi Genetiği



Epilepsi hastalarının yaklaşık %50' sinin etiyolojisinde genetik faktörlerden söz edilebilir. Çoğu kalıtsal hastalıklar nöbetler ile kendini belli etmektedir ve birkaç spesifik epilepsi sendromu predominant olarak bir genetik temele sahiptir. Son gelişmeler, nöbet/epilepsi ve kalıtım arasındaki kompleks ilişkiyi aydınlatmaya yardımcı olmaktadır.



Çocukluk döneminde ortaya çıkan epilepsilerde, genetik faktörler daha sık rol oynamaktadır. Yetişkinlerde ve fokal patolojik lezyonlara sahip hastalarda ise tersine genetik faktörlere daha az oranda rastlanmaktadır. Epileptik hastalar ile akrabaları arasında genetik yakınlık azaldıkça, epilepsi riski de azalmaktadır. Kırk yaşında ve primer jeneralize epilepsi tanısı konan hastaların kardeşlerinde epilepsi riski %3-4, bu hastaların çocuklarında %4-6, anne ve babalarında %2-3 olarak saptanmıştır. Epilepsi riskinin en yüksek olduğu grup primer jenaralize epilepsili hastaların akrabalarıdır. Yapılan çalışmalar annesi epilepsi hastası olan çocukların, babası epileptik olanlara göre daha yüksek risk taşıdıklarını göstermektedir.



Yapılan sitogenetik çalışmalarda; ring kromozom 14 ve 20, inversiyon-duplike kromozom 15, trizomi 21 ve fra(X)(q27.3) gibi bazı spesifik kromozomal hastalıklara sahip kişilerde epilepsi gelişme riskinin oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir. Zhou ve arkadaşları epileptik kişilerde; 3 no' lu kromozomun kısa kolu üzerinde oldukça yüksek frekansta kırılmalar gösteren bir sıcak noktanın (3p14) bulunduğunu ve bu durumun antiepileptik ilaçların hasta serumundaki folik asitin azaltmasına yol açarak meydana geldiğini ileri sürmüşlerdir. Ayrıca linkage analizleri de bazı kromozom bölgeleri ile epilepsi arasında bir ilişkinin bulunduğunu göstermiştir. Bu bölgeler; 1q25-31, 6p, 6q, 6q23-25, 8q, 10q, 15q11-13, 15q14, 16p12, 18q, 19q13, 20q13.2, 21q22.3, ring (20) şeklinde özetlenebilir

Nöropsikiyatrik Hastalıklar Epilepsi Nedir



Epilepsi, nörolojik hastalıklar içerisinde gözlenen en yaygın form olup, serebral hemisferlerdeki nöronların hipereksitabilitesi sonucunda meydana gelen, tekrarlayan nöbetlerle karakterize edilen klinik bir fenomendir. Epilepsi tek bir hastalık olmayıp aynı temele dayanan hastalıkların oluşturduğu bir hastalık grubudur. Epilepsi prevalansının ABD, Avrupa, Nijerya, Hindistan ve Çin gibi ülkelerde 1000' de 5-8 düzeylerinde olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte tüm toplumlarda epilepsi prevalansının benzer olduğu kabul edilmektedir. Ancak çoğu tropik ülkelerde örneğin Panama yerlilerinde 1000 de 57 gibi yüksek prevalans değerleri de bildirilmiştir.



Yaşlara göre epilepsinin prevalansı incelendiğinde, ergenlik çağında prevalansın 1000'de 6-8 lere ulaştığı bilinmektedir. Yaşa bağlı olarak yeni olgular eklendiği için prevalansta kısmı artışlar gözlenebilmektedir90. Ergenlik döneminden sonra epilepsi prevalansı azalır. Bunun sebebi bazı olguların remisyona girmesi ve epileptik populasyondaki intihar ve serebral tümörler nedeniyle ölüm oranlarının artmasıdır.



Epileptik hastalarda psikiyatrik bozukluklar genel populasyona göre daha yüksek görülmektedir. Günümüzde epileptik hastaların %20-30' unun psikolojik sorunlar yaşadığı saptanmıştır. Epilepsi ve psikoz ile ilgili prevalans çalışmalarında çok değişik sonuçlar bildirilmiştir. Son zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda epilepsili hastalarda psikoz prevalansı %5-9 arasında bildirilmiştir. Temporal lob epilepsisinde daha fazla psikotik bozukluk görüldüğü de kabul edilen bir görüştür. Kompleks parsiyel epilepsisi olan hastaların %10-30' unda psikoz bildirilmiştir.



Özellikle şizofrenik benzeri ve paranoid tip psikozlarla ilişkilidir. Genel populasyona göre epileptiklerde depresyon ve diğer emosyonel sorunlar daha sık görülmekle birlikte, şizofreni benzeri psikozlardan daha seyrek görülmektedirler. Epilepside iki uçlu mizaç bozukluğu nadir görülür. Maninin epileptiklerde nadir görülmesinin sebebi antikonvülzonların antimanik etkisinin olmasına bağlanmıştı.

Sanrisal Paranoid Bozukluk

Sanrısal (Paranoid) Bozukluk



Kalıcı ve ısrarlı bir veya daha fazla sanrının klinik görünüme egemen olduğu durumları tanımlayan ve geçmişte paranoya veya paranoid bozukluk olarak bilinirken bugün sanrısal bozukluk olarak isimlendirilen hastalığın psikiyatri tarihçesi içinde önemli bir yeri vardır. Sanrısal bozukluk, şizofreni gibi önemli psikiyatrik bozukluklara göre ender rastlanan bir bozukluktur. Bozukluğun temel belirtileri olan sanrıların ayırıcı niteliği dolayısıyla, aileler veya adli kurumların zorlaması olmaksızın, kendiliklerinden psikiyatri birimlerinden yardım talep etmeleri ve toplum örneklemlerinde özellikle kağıt-kalem testleri ile tanınmaları da çok güçtür. Sanrısal bozukluğun insidansının yüzbinde 0.7-3 ve prevalansının yüz binde 25-30 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Sanrısal bozukluğun başlangıç zamanı, orta ve geç yetişkinlik çağlarıdır. Ortalama başlangıç yaşı 40 civarıdır, fakat 18 ile 90 arasındaki yaşlarda başlayan olgularda bilinmektedir. Yapılan aile çalışmaları, sanrısal bozukluğu olanların akrabaları arasında aynı bozukluğu gösterenlerin ve bozukluk ile ilişkili kişilik özelliklerinin (kuşkuculuk, kıskançlık gibi) yüksek oranlarda bulunduğunu göstermiştir. Genetik geçişe ilişkin diğer çalışmalar ipuçları vermekten uzaktır.

Kisa Psikotik Bozukluk

Kısa Psikotik Bozukluk



Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)' da yeni bir tanı grubu olarak ele alınan kısa psikotik bozukluk (KPB) iki tanısal kavramı kapsamaktadır: kısa süre (bir aydan az, en az birgün) ve bireyin premorbid işlevsellik düzeyine dönmesiyle sonuçlanan positif psikotik semptomların görülmesi ve şiddetli bir ya da birkaç psikostressöre yanıt olarak gelişmesi. KPB, sık görülen bir bozukluk değildir. Tanı kriterlerindeki farklılıklar ve diğer metodolojik sorunlar yüzünden insidansı, prevalansı, cinsiyet oranı, hastalığın ortalama başlangıç yaşı konusunda güvenilir bilgiler yoktur. Klinik izlenimler gençlerde yaşlılara göre daha fazla görüldüğü yönündedir. Alt sosyoekonomik sınıflarda, kişilik bozukluğu olanlarda, doğal afetlere maruz kalanlarda ve büyük kültürel değişimler yaşayan kişilerde daha sık rastlanmaktadır. Bugüne kadar yapılan aile çalışmaları, KPB' de genetik bir yatkınlığın olduğunu desteklemektedir.

Bipolar Bozukluk Nedir

Bipolar Bozukluk Nedir



Bipolar bozukluk (BB) birkaç yüzyıl önce farkedilmiş, ancak 20. yüzyılda tam anlamıyla tanımlanmıştır. Siklotimik bir kişilik üstünde gelişen, manik, depresyon ve miks (karışık) türde tepkilerle sık sık yinelenen, otonomlu ve coşkusal bozukluklarla birlikte görülen, belirli psikotik belirtilerle kendisini gösteren ve ilerleyici ruhsal yıkıntıya neden olmayan affektif bir hastalıktır. Bipolar bozukluk; bipolar I, II ve III bozuklukları, false unipolar bozukluk ve subsendromal bipolar bozukluk olmak üzere 5 alt gruba ayrılmakta ve prevalansının %0.5-1 olduğu tahmin edilmektedir. 15-25 yaşları arasında kendini gösteren hastalık erkek ve kadınları eşit oranda etkilemektedir. Hastalık manik ve depresif epizodlarla karakterize edilir ve hastada, bu epizodlardan biri ağır basabilir ya da ruhsal değişim durumu siklik olabilir.



Hastalığın manik fazı; ruhsal durumun artması, hiperaktivite, fikirlerin ya da düşüncelerin unutulması, kendine saygınlığın artması (self-esteem), azalmış uyku ihtiyacı, savunma, normalden daha fazla konuşma, amaçsız aktivitelerde artış (ör. adım atma, kol çevirme gibi), huzursuzluk, istemeyerek kilo alma, zayıf karakter kontrolü, aşırı sorumsuz davranış şekilleri, kuruntu ve hayal görme ile karakterize edilir. Hastalığın depresif fazı ise; kendine saygınlığın artmasında kayıp, içe kapanıklık, çaresizlik ve değersizlik kaygıları, aşırı ve yersiz suçluluk, haftalarca ve aylarca süren yorgunluk ve bitkinlik, aşırı tembellik, sürekli günlük uyku hali, uykusuzluk (insomnia), konsantrasyonda zorluk, iştah kaybı, istemeyerek kilo kaybı, ölümle ilgili anormal düşünceler, günlük aktivitelere ilginin azalması, hafıza kaybı (amnesia), intihar ile ilgili düşünceler, planlar ve girişimler ile karaterize edilir.



Bipolar Bozukluk Konusunda Yapılan Genetik Çalışmalar



Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları, bipolar bozuklukların gelişiminde genetik faktörlerin rollerini açık bir şekilde desteklemektedir.



Aile Çalışmaları ve Duygulanım bozukluğu



20. yüzyılın ilk yarısında yapılan aile çalışmaları, bipolar bozukluğun ailesel geçiş gösterdiğini ortaya koymuştur. Fakat çoğu klinikçilere göre kalıtım modelinin kompleks olduğu, basit mendeliyen geçiş izlemediği ileri sürülmüştür82. Gershon ve ark. bipolar probandlarm akrabalarında %25'lik bir risk olduğunu, Tsuang ve ark. bu riskin %17.7 düzeyinde, VVinokur ve Crowe %5 ve Maier ve ark ise %3.7 düzeyinde olduğunu rapor etmişlerdir.



İkiz ve Evlat Edinme Çalışmaları ile bipolar bozukluk belirtileri



Bugüne kadar yapılan pek çok ikiz çalışmadan elde edilen bulgular; monozigotik (MZ) ikizlerin, dizigotik (DZ) ikizlere göre daha fazla risk altında olduğunu ve bunların da genel populasyona göre 45-75 kez daha fazla bir risk taşıdıklarını göstermektedir. Evlat edinme çalışmaları, probandlarm biyolojik akrabalarında evlat edinilmiş yakınlarına göre daha fazla risk bulunduğunu göstermektedir.



Linkage Çalışmaları



Günümüze kadar bipolar bozukluk üzerinde çok sayıda linkage çalışması yapılmıştır. Bu çalışmaların birinde; bipolar bozukluk ile X kromozomu üzerindeki renk körlüğü ve glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim lokusları (Xq28) arasında bir bağlantı olduğu rapor edilmiştir85. Moleküler analizler sonucunda bipolar bozukluğa neden olan lokusun renk körlüğü ile G6PD enzim lokusları arasında ve renk körlüğü lokusuna daha yakın olduğu belirtilmiş, daha sonraki analizlerde bu ilişki tartışmalı hale gelmiştir. Mendlevvicz ve ark., Xq27 üzerindeki bir lokusun bipolar bozuklukla ilişkili olabileceğini ileri sürmüşler ancak diğer çalışmalarda Xq26'daki bir lokusun bipolar bozukluk ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Kromozom 11 üzerinde yer alan Harvey ras onkogeni ve insulin gen bölgesindeki DNA markerları ile bipolar bozukluk arasında bir ilişkinin olduğu ve kromozom 11p14-15.3'de yerleşik olan tirozin hidroksilaz ve triptofan hidroksilaz genleri ile bipolar bozukluk arasında da bir ilişkinin bulunduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte yapılan linkage çalışmaları sonucunda 4p, 4q, 10p, 12q23-24, 16p, 18p, 18q, 21q ve Xq bölgelerinin bipolar bozukluk ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.



Kromozomal aberasyonların da bipolar bozukluğun gelişmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Dengeli resiprokal translokasyon t(1;11)(p42.1q14.3)' in, bipolar ve majör psikotik hastalıklarda sık meydana geldiği rapor edilmiştir. Ayrıca nadir olarak gözlenen İnv(18)(p11.3q21.1) bipolar bozukluğu olan bir ailede gözlenmiş ve 18 no' lu kromozom üzerinde meydana gelen kırık noktaların linkage gösterilen bölgelerde gerçekleştiği ve bu hastalıkla ilişkili genlerin kırık noktalarda kesilmiş olabileceği ileri sürülmüştür.

Frajil Bolgeler

Frajil Bölgeler ve Sınıflandırılması



Frajil bölgeler, ekspresyonlarını indükleyen ajanlara ve genel populasyondaki prevalanslarına göre iki gruba ayrılmaktadırlar.



a-) Nadir Gözlenen veya Kalıtsal Frajil Bölgeler (r-fra ) b-) Sık Gözlenen veya Yapısal Frajil Bölgeler (c-fra)



a-) Nadir Gözlenen veya Kalıtsal Frajil Bölgeler (r-fra)



Nadir gözlenen veya kalıtsal frajil bölgeler (r-fra) Mendeliyen kalıtımla kalıtılan, insan populasyonunda frekansı düşük olan buna karşılık metafazlarda yüksek oranda gözlenen spesifik bölgelerdir, örneğin FRA16B, Berenil ile indüklendiği zaman metafazların %90' mdan daha fazlasında gözlenir.



r-fra bölgeler, kendilerini indükleyen özel kültür durumlarına göre alt gruplara ayrılırlar. Ancak bu grupların en büyük olanı folik aside duyarlı olanlardır. Düşük folat ve timidin, Methotrexate (MTX), Flourodeoxyuridine (FudR) ve yüksek timidin durumlarında eksprese edilirler. En iyi bilineni Xq27.3 bandında yer alan frajil bölgedir. Frajil X olarak bilinir ve gen sembolü FRAXA' dır69. Diğer folik aside duyarlı r-fra bölgelerin klinik önemleri halen bilinmemektedir. Bununla beraber bazı çalışmalarda folik aside duyarlı r-fra bölgelerin, mental retardasyon gösteren bireylerde normal bireylere oranla daha fazla eksprese edildikleri gösterilmiştir. Diğer bazı r-fra bölgeler ile bazı hematolojik kanserler ve lenfomalar arasında da bağlantı kurulmaya çalışılmaktadır, r-fra bölgelerin son yayınlarda sayısının 30 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca r-fra bölgelerinin sadece heterozigot durumu söz konusudur. Kromozomlarda yer alan r-fra bölgeler gerçek dinamik mutasyonlardır. Bunlar, CCG mikrosatellitlerin veya AT' ce zengin minisatellitlerin oldukça fazla uzamasında ortaya çıkarlar. Tekrar ünite sayısının normalden fazla artış göstermesi durumunda yani premutasyon oranından frajil bölgenin eksprese edildiği tam mutasyona neden olurlar. Tam mutasyonlar, genomik instabilite bölgeleridir ve genleri inaktive edebilirler.



b-) Sık Gözlenen veya Yapısal Frajil Bölgeler (c-fra):



Sık gözlenen frajil bölgeler (c-fra), r-fra bölgelerin aksine populasyonda sıklıkla gözlenen buna karşılık hücrelerde düşük oranlarda ortaya çıkan frajil bölgelerdir. Bunun yanısıra r-fra bölgeler sadece heterozigot durumda gözlenirken, c-fra bölgeler aynı hücredeki her iki homolog kromozomda da gözlenmektedir. Kromozomal düzensizliklere zemin hazırladıkları düşünülen otozomal lezyonlar, sıcak noktalar olarak ta kabul edilirler, c-fra bölgelerin son yayınlardaki sayısının 90 olduğu bildirilmiştir.



c-fra bölgelerin klinik önemleri hakkındaki bilgilerin az olmasına rağmen, onkogen ve protoonkogenlerin lokalize oldukları bantlarda ya da bunlara yakın bantlarda meydana gelmelerinden dolayı bu bölgeler ve kanser oluşum mekanizmaları arasında bağlantı kurulmaya çalışılmaktadır.



c-fra bölgeler aynı zamanda goril, şempanze, fare, rat ve köpeklerde de saptanmıştır. Bunların evrimsel önemleri incelenmiş ve primat kromozomlarındaki kırık noktaların çoğunun frajil bölgelerde ya da bu bölgelere yakın noktalarda olduğu ve gen bağlantı gruplarındaki c-fra bölgelerin ortaya çıkışının insana kadar korunduğu sonucuna varılmıştır.

Frajil X Sendromu Nedir

Frajil Nedir, Frajil X Sendromu



Bugün üzerinde yoğun çalışmaların yapıldığı, onkogenler ile yakın ilişkisi olduğu saptanan kromozomal frajil bölgeler, uygun in vitro koşullar altında kromozomun bir ya da her iki kromatidinde ortaya çıkan çoğunlukla boyanmamış gap, daha az sıklıkta kırık ve çok nadir gözlenen delesyonlar, multiradial oluşumlar ve asentrik fragmentler şeklinde tanımlanabilmektedir.



Frajil bölgeler, ilk kez 1965 yılında Dekaban tarafından gösterilmiş ve daha sonra 1969 yılında Lubs ve arkadaşları, X kromozomu üzerinde Xq27' de eksprese olan ve mental retardasyona neden olduğu saptanan frajil bölgeyi tespit etmişlerdir. Günümüze kadar frajil bölgelerle pek çok çalışma yapılmıştır. Fra (3)(p14), insanda saptanan en eski ve en sık gözlenen frajil bölge olması ile karakterizedir. Bununla birlikte insanda en çok gözlenen diğer frajil bölgeler 2q31, 6q26, 7q32, 16q23 ve Xp22' dir. Bunlara ek olarak pek çok frajil bölge daha belirlenmiş ve günümüze kadar bu sayı 120 dolaylarına çıkmıştır.



Frajil Bölgelerin Biyolojik Önemi



Frajil bölgelerin klinik önemi yıllarca tartışılıp değerlendirilmiştir. X'e bağlı mental retardasyonun en çok gözlenen tipi olan frajil-X (Xq27.3) dışında otozomal frajilitelerin herhangi bir fenotipik düzensizliğe yol açmadığı bilinmektedir. Bunun yanısıra X kromozomu üzerinde yer alan, nadir olarak gözlenen frajil bölgelerden FRAXF (Xq27-q28)' in de mental retardasyona neden olduğu fakat herhangi bir fenotipik anormalliğe yol açmadığı belirtilmiştir.



Frajil bölgelerin, bazı kanser türlerinde delesyon, duplikasyon ve/ veya translokasyon ile ilişkili kromozom kırıklarına yatkınlığı arttırdığı ileri sürülmektedir. Son yıllarda elde edilen deneysel veriler, kırılma bölgelerinde veya yakın bölgelerinde bulunan genlerin tümör oluşumunda rol oynadığını göstermektedir. 1990 yılında Yunis; 16 farklı mutajen ve kanserojen kullanarak yaptığı bir çalışmada 110 frajil bölge tespit etmiştir. Bu bölgelerden 73' ü kanser kromozom kırıkları ile, 21'i belli kromozomların bant ve subbantlarında haritalanmış olan onkogenler ile aynı bölgeye rastlamaktadır. Frajil bölgelerin, çeşitli mutajenik etkenlerin hedef bölgeleri olduğu, mutajen ve kanserojenlerin nokta mutasyonları şeklinde genomik değişikliklere yol açtığı ileri sürülmüştür. (Frajilite)



İnsan genomunda sık gözlenen FRA3B (3p14.2) bölgesi ile yapılan moleküler analizler, bu bölgenin bazı kanser tiplerinde yatkınlığı arttırdığını ortaya çıkarmıştır. FHIT tümör süpressör geni FRA3B bölgesi içerisinde yer alır ve bu gende meydana gelen bir frajilite ve/veya delesyon, genin inaktive olmasını sağlamaktadır.



Sık gözlenen diğer bir frajil bölge olan FRA7G (7q31.2)' nin; kolon karsinomaları, ovaryum adenokarsinomaları, renal hücre karsinomaları, baş ve boyun squamoz hücre karsinomalarında olduğu kadar akciğer ve prostat kanserlerinde de sık gözlenen 1 Mb' lık delesyon bölgesi içerisinde oluştuğu gösterilmiştir. FRA7G, insan kanserlerinde yüksek sıklıkta delesyona uğrayan bir bölge olup, insan caveolin 1 ve 2 genlerinin (CAV1 ve CAV2) bu bölgenin çevresinde yerleşik olduğu ve bunların tümör süpressör genleri olabileceği varsayılmaktadır.



16 no' lu kromozomun uzun kolu ise kanser genetiğinde büyük bir merak konusudur. Çünkü tümör hücrelerinde bu bölgede sık rastlanan kayıplar bulunmuştur. Bununla birlikte VVilm's tümörü için 16q26 bölgesinde ve familiyal lösemi için de 16q21-23.2' de yerleşik olan bir gen sorumlu tutulmuştur. Ayrıca, frajil bölgeler tümörlerde gen amplifikasyonuna yol açabilir ve bu bölgelerdeki DNA' nın viruslarm integrasyonunu kolaylaştırabileceği ileri sürülmüştür.



Frajil Bölgelerin Oluşum Mekanizması ve Frajilite



Frajil bölge ekspresyonunun gerçekleşmesinde, geciken replikasyon ve tamamlanamayan kromozom kondensasyonunun rol oynadığı yapılan DNA replikasyon çalışmalarında gösterilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen bulgulara göre, kromozoma ait yapısal bir anomali olan frajil bölgeyi ortaya çıkaran model, basit olarak iki aşamadan oluşmaktadır, ilk aşamada; hücresiklusunun S fazı süresince, çeşitli etkiler ile primer frajil bölgenin sahip olduğu tekrar DNA dizilerinin kompozisyonlarındaki farklılıkların oluşmasıdır. İkinci aşamada ise etkilenmiş bu frajil bölgeye ait DNA dizisi G2 aşamasına girmeden önce tamir edilemez ise, bu faza girmesi gecikecek ve dolayısıyla kromatin kondensasyonunun gerçekleşmesi ve ilerlemesi de engellenmiş olacaktır. Böylece frajil bölgelere ait bu DNA dizileri mitozda kromozom üzerinde gapların oluşumuna yol açacaktır.