Doğuma Hazırlık ve Doğum Egzersizleri

Gebelikte yapılan egzersizler, annenin sağlığını ve kas tonüsünü sürdürmesi­ne yarım eder, duygularını kontrol etmesini, benlik imgesinin gelişmesini sağlar, enerjisini artırır. Uykusunu düzenler, iştahını açar, sinir sistemini rahatlatarak gergin­likten kurtulmasına yardım eder ve barsak fonksionlarmı düzenler, komplikasyonlu olmayan gebelikler egzersizler tüm gebelik boyunca sürebilir.

Gebelikte şu durumlarda egzersiz yapılması kontaendikedir.
Membranlann erken açılması, gebelikte hipertansiyon, servikal yetmezlik, i-kinci ve üçüncü trimestır kanamaları, düşük ve preterm doğum hikayesiinstrauterin gelişme geriliği hikayesi daha öncede var olan tıbbi durumlardır.

Gebelikte yapılacak egzersizlerle ilgili rehber şöyledir;
Gebelikte hafif ve orta derecede egzersizlerle haftada üç kez ve düzenli yapılmalıdır.

ilk trimestırdan sonra sırtüstü pozisyonda yapılan egzersizlerde kaçınılmalıdır. Bu pozizyonda yapılan egzersiz sırasında iç organlardan kaslara yönelen kan akı­mına bağlı olarak zaten düşmüş olan kardiak atım hacminin daha da düşmesine ne­den olur.

Egzersiz sırasında oksijen ihtiyacı artar, bu nedenle yorgunluk hissedildiğinde egzersiz kesilmeli ve aşırı ve uzun süreli egzersizlerden kaçınılmalıdır. Yüzme yada bisiklet gini egzersizlerin, ağırlık bindirmediği için incitme riskleri yoktur. Bu nedenle önerilirler Özellikle üçüncü trimestırda dengeyi zorlayan egzersizlerden, anne ve fetus için risk oluşturacağından kaçınılmalıdır. Aynı şekilde adminal travmaya neden olacak egzersizlerden de uzak durulmalıdır. Normal bir gebelikte ek 300 kcal/gün ihtiyaç vardır. Gebeliğinde düzenli egzersiz yapan bir kadın yeterli miktarda besin tü­ketmeye dikkat etmelidir.

Özellikle ilk trimestırda ısı artışı olacağında egzersiz sırasında uygun giyin­meli (göğüsleri destekleyen süt yen, teri emen giysiler ve rahat ayakkabı yeterli sıvı alınmalı, sıcak ve nemli havada uzun süreli aşın egzersizden kaçınmalıdır.
Orta dereceli ritmik egzersizler büyük kas gruplarını etkiler, örneğin; yüzme, bisiklete binme, yürüme gebelik için en uygun egzersizlerdir. Tenis gibi aşın hareket­li ve yorucu egzersizlerden kaçınılmalıdır.

Egzersiz sırasında, aşırı yorgunluk, ani keskin ağrı, nefes almadan zorluk, bu­lantı- kusma, baş sönmesi, bayılma, kaslarda ağrı, yada aşırı acı gibi belirtiler ortaya çıktığında egzersiz kesilmelidir. Eğer belirtiler inatçı ise, doktor kontrolü gerekir.

Gebelikte perine kaslarını kuvvetlendirmek için kegel's egzersizleri yapılır. Bu egzersizler her seferinde 15 - 20 kez olmak üzere günde 3-4 kez tekrarlanabilir. Egzersiz yapılacak özel kas grubunun, idrar yaparken, idrarın durdurması sırasın­da, hissedilen I grubu olduğu anneye öğretilmelidir. Eğer egzersiz /gun şekilde yapılırsa, kadın Doğum sırasında annenin durumuna uyumunun, ağır kontrolünün ve sakinliğinin sağlanması için rahatlama tekniklerine gereksinimleri vardır. Rahatlama, süzgün postür ve uygun solunumla olasıdır.

FETAL SAĞLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Gebelik sırasında aşağıdaki durumlarda fetusun antenatal testler ile değer­lendirilmesi ve izlenmesi gerekir.
Fetal hareketlerde yavaşlama
Anne kadında serum alfa- fetoproteinlerinin yükselmesi.
Fetal aritmi.
Hemoglabinopti
Peterm eylem hikayesi ya da şimdiki gebeliğinde preterm eylem riski, kromozomal ya da kalıtsal biyokiyasal bozukluk beklenmeyen perinatal ölümler.
Hidroamniyoz ya da oliohidroomniyoz.
Enfeksiyonlar
Matemal sistemik hastalık- anemi, antifosfolipid sendromu, kronik hipertansiyon, siyanotik kalp hastalığı, gebelik ya da insüline bağımlı diyabet, hipertroidizm, lupus.

Çoğul gebelik

41 haftasını tamamlamamış gebelik.
Gebelik hipertansiyonunu
haftadan önce görülen prematür memloran rüptürü.
Intrauterin büyüme geriliğin şüphesi
Vajinal kanama.

1. ULTRASON

Bir iletme sistemi ile dokuya geçen yüksek frekanslı ses dalgalarından yansı­yan ultrason enerjisinin ürettiği görüntülerin bir monitorda izlenmesi esasına göre ça­lışır. Ultrason kadının abdomenine, labiasına ya da vajinasına uygulanabilir, obstetrikte başlıca üç amaç için ultrason uygulanır.

1. Fetusun ölçümlerini saptamak.
2. Fetal anotomiyi incelemek.
3. Fetal sağlığı belirlemek.
Bunlara ek olarak plasentanın durumu ve konumu ile amniyotik sıvı da ultrason ile değerlendirilir. Bu değerlendirmeler ile şu bilgiler elde edilir.

Fetus sayısı
Gebelik ayı
Fetal anotomide malformasyonlar
fetal pozisyon ve prezentasyon
Plasentanın lokasyonunu ve durumu
Amniyotik mayi miktarı
Annedeki pelvik kitler

2. BİYOFİZİK PROFİL

Biyofiziksel profilde değerlendirilecek beş kitler vardır. Bunların fetusun solu­num hareketi, vücut hareketi, tonüsü, amniyaotik mayi volümû ve fetal kalp atım re­aksiyonudur. İlk dört kriter ultrason ile incelenir Fetal kalp atım reksiyounu ise "nan-stress test" ile değerlendirilir.

Fetal biyofiziksel aktivitelerin değerlendirilmesi, fetal hareketlerin azaldığı olgularda intrauterin gelişme geriliğinde, preterm, pastterm ve diyabtik gebeliklerde ve erken membran rüptüründe daha önemlidir. Natenatal izlemde, fetal ekokar-diyografi ve Doppler ultrason Velosi metre teknikleri ile fetusun kardiyovasküter sis­temine ait anormallikler saptanabilir.

3. FETAL HAREKETLERİN ANNE TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ


Anneye, fetal hareketleri 18. 2inci gebelik haftası civarında hissedebileceği
ve bu hareketlerin giderek kuvvetleneceği hakkında bilgi verilir. Hareketlerde yavaş­lama ya da durma önemlidir ve fetusun değerlendirilmesini gerektirir. Normal hare­ket sayısı değişmekle birlikte sağlıklı bir fetus 3 saat içinde en az 10 kez hareket e-der.Anneye, 3 saat içinde 10 hareketten daha az hareket ortaya çıkıyorsa ya da fetusun hareketlerinde yavaşlama oluyorsa ya da 10 hareketin oluşması hergün da­ha uzun sürerse hemen doktor ile ilişki kurması gerektiği açıklanır.

Fetal hareketleri değerlendirmek için seçilecek zaman yemekten sonraki bir saat olmalıdır. Yan pozisyon tercih edilmelidir. Çünkü bu pozisyon uterin- plaental-fetal üniteki sirkülasyonu arttırır, annenin daha rahat hareket etmesini sağlar ve fetal hareketler daha kolay hissedilir. Anne, elini fundusa koyarak fetal hareketleri hisse­der. Ani ve kuvvetli hareketleri takiben hareketlerin kesilmesi, akut fetal distres için karekteristlik işarettir. Bu tip fetal aktivite hisseden anne durumu derhal doktora bil­dirmelidir. Ayrıca fetal istirahat ve uyku durumunda, fetusun hareketlerinde durma ve yavaşlama olacağı anneye anlatılmalıdır. Fetus istirahatta iken en az bir saat için fetal hareketler hissedilmeyebilir.

4. NONSTRES TEST ( NST)

Fetal durumun değerlendirilmesinde en çok kullanılan testlerden birisidir. Bu test ile elektronik fetal monitör kullanılarak fetal kalp eseleri kayıt edilir, ve fetai ha­reketler ile fetal kalp atımında hizalama olur. NST ile ju sağlıklı ilişkinin varlığı araştırılır. Her fetal aktivite ile birlikte fetal kalp atımlarında ki hızlanma, intruterin hipoksi ile etkilenmemiş, santral ve otonomik sinir sisteminin bütünlüğüne işaret eder.

NST özellikle diyabet, gebelik hipertansiyonu, intrautern gelişme geriliği, er­ken membran rüptûrü, çoğul gebelik ve diğer yüksek riskli gebelik problemlerinde kullanılır. Testin uygulanma sık! ı duruma göre değişir. Yüksek riskli durumlarda 1-2 haftada bir tekrarlanabilir. NST fatal sağlık için iyi bir göstergedir.

FETAL T AŞİKARDI: Fetal kalp hızının 10 dk.lık süre içinde60 atımve dah fazla olmasıdır. Orta şiddette taşikardi dakikada 160-180 atım, ciddi taşikardi ise da­kikada 180 atımdan daha fazladır. Nedenleri ise; prematurite. siyetesi, fetusun hare­ketli ve atropine, scopolomine, isozsuprine ve ritodrine gibi ilaçların anneye uygu­lanmasıdır.

FETAL BRADİKARDİ: 10 dk. Iık süre içinde fetal kalp atım hızının 120 a-tımdan daha az olmasıdır. Hafif bradikardi dakikada 100-120 anm, orta bradikardi 100 atımdan daha az, ciddi bradikardi ise dakikada 70 atım ve daha azdır. Nedenle­ri; Fetal hipoksi, annenin ısı kaybı, umblikal kard prc psusu ve kokal anestezide kul­lanılan ilaçlardır. Bradikardi her zaman fetal distrese işaret etmese bile mutlaka iz­lenmesi ve araştırılması gereken bir durumdur.

5. KONTRAKSİYON STRES TEST (CTS)

GTS plasentanın solunum fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Uterus Kont-raksiyonları, intrauterin basıncı artırarak uteroplasental kan akımında azalmaya ne­den olur. Bu durumda fetusa oksijen geçişi azalır. Sağlıklı bir fetus bu azalmayı tdere edebilir. Ancak plasental rezervin yeterli olmadığı durumlarda, fetusta hipoksi myokard deprasyonu ve fetal kalp hızında düşme ortaya çıkar. Plasental yetmezlik riski olan şu durumlarda CST ile fetusta hipoksi gelişip gelişmediği değerlendirilmeli­dir;
Intauterin büyüme geriliği;
Oiyabetus mellitus
Miad geçmesi (42 hafta ve 49)
Anormal biyofiziksel profil. Şu durumkarda CST kontradikedir.
Üçüncü trimestır kanamaları (ablasyon plasenta, plaventa previa)
Klasik insizyonlu sezeryan doğum
Pretermey m ihtimali olan riskli durumlar.
Prematüre embran rûptürü
Serviks yetmezliği
Çoğul gebelik

6. AMNİYOSENTEZ

Bir iğne ile anne karnından uterin kaviteye girerek, amniyatikmayı örneği a-lınması işlemidir. Gebeliğin 16-18. haftalarında kromazonal ve biyokimyasal değer­lendirme, 30- 35 haftalardan sonra ise akciğer maturitesini belirlemek amacı ile ya­pılır. Bu işlem, erken membran rûptürü olan ve tokolitik tedavi düşünülen prematür eylemde, intrauterin enfeksiyonunu olup utmadığını kontrol etmek amacıyla da kul­lanılır, Bu işlem yapılmadan önce anneye olası komplikasyonlar anlatılır ve işlemi kabul ettiğine dair onya formu imzalatılır.

İşlem bitiminde iğne ultrason altında çekilir, iğnenin girdiği kısım kanama ve akıntı yönünden değerlendirilir. Fetal sağlığı değerlendirmek amacı ile 15 dk fetusun kalp hızı izlenir. Fundus palpe edilerek uterus kantraksiyonları değerlendirilir. Eğer annenin yaşam bulguları ve fetal kalp atımları normal ise anne evine gönderilir.
Anne şu konularda bilgilendirilir;
Beklenmeyen fetal hiperaktivite ya da fetal hareketlerin durması;
Vajinal yoldan temiz drenaj ya da kanama gelmesi,
Uterus kontraksiyonları ya da abdominal ağrının olması,
Ateş yada üşüme durumlarında hemen doktoru ile ilişki kurması,
İlk 24 saatte az hareket etmesi ve bol mayi olması gerektiği açıklanır.
Amniyotik Mayiden Yapılan Testler
Alfa Fetopotein Araştırması
Gebelikte Rh Etkilenmesinin Değerlendirilmesi
Mekonyum Tanılanması

7. KORYONİK VİLLUS ÖRNEKLEMESİ

Gelişen plasentanın sınırındaki koryonik villilerden doku örneğinin alınmasını ifade eder. İlk trimestirde genetik hastalıkların tanılanmasında uygulanır. Amniya-senteze göre daha erken teşhis olanağı (8-12. hafta ) sağlar fakat bebeğin kaybe­dilme riski daha fazladır. 9,5 haftadan önce yapılan karyonik viilus örneklemesinde fetal defekt riski olabileceği anneye anlatılmalıdır, (parmaklarda eksiklik gibi) Bu test ile kanjenital defektJerin ilk trimestırda tanılama olanağı vardır. Böylece eğer istenir­se gebelik sonlandırılabilir. Bu test; transservikal, transabdomenal, transvajinal ola­rak yapılabilir.

8. FETOSKOPİ

Fetoskopi, kan ya da deri örneği için fetusun direk olarak gözlenmesi işlemi­dir. Fetal hemaglabinopoti, immunodefisiensi hastalığı, koogulasyon bozukluğu ve metabolik hastalıklar, kromozom anomolileri, Rh hassasiyeti ve ciddi deri defektlerini teşhis etmeye yarar. 11-36. haftalar arasında yapılabilir.
Fetoskopiden sonra anne ve fetus kan basıncı, nabız, fetus kalp sesleri, uterin aktivite, vajinal kanama ve amniyotik mayi kaybı açısından birkaç saat izlenir. Bir komplikasyon gelişmeyeceğine emin oluncaya kadar anne hastahanede tutulur. Rh(-) immunglobilin verilir. Antibiyotik ve tokolitik ajanlar
(kontroksiyonları önlemek için), praflaktik olarak uygulanır. Hastaneden çıkmadan önce fetus ultrasonla değer­lendirilir. Anne 1-2 hafta güç gerektiren aktivitelerden kaçınması ve herhangi bk ağrı, kanama, ateş, amniyotik mayi sızıntısı olduğu taktirde rapor etmesi konusunda bilgi­lendirilir.
Bu işlemde ekstemiteler, spinal korda, genital bölgeye ve yüze ait dışta olan anomaliler gözlenebilir. Bu nedenle gazla başvurulan bir yöntem değildir.

9. PERKUTAN UMBLİKAL ÖRNEĞİ

Introuterin olarak umldikal kordan kan ömeği alınır, kordosenez olarak da isimlendirlir. Şu durumlarda kan örneği alınması gerekir;
Fetal karyotipin
Fetal enfeksiyonun
Trambosit hastalıklarının
Fetal kan grubunun
Fetal metabolik hastalıkların
Fetal sağlığın (pH, PO2) belirlenmesi
İmmunizasyonun tanı ve tedavisi İşlem sırasında kanama, prematOr memlaran rüptüru, koriyoamniyonitis ve
fetal bradikardi, komplikasyon olarak gelişebilir. Şişman kadınlarda, plasentanın arka duvara implante olduğu durumlarda ve 19 haftadan küçük gebeliklerde kompli­kasyon hızı yüksektir.

Gebelik ve Aids İliskisi

Gebelik ve Aids İlişkisi

Yapılan çalışmalarda HIV enfeksiyonunun gebelikte preterm eyleme ve prematüriye neden olduğu doğumdan sonra ise endometritis riskini arttırdığı rapor edilmiştir.
Seropozitif annelerin bebeklerinde HIV görülme oranı %65 tir.

Tedavi ve Bakım

Antenatal bakımın amacı AİDS yönünden kadının risk altında olup olmadığını tanımlamaktadır. Risk altında olan gebelere HIV antibodi testi uygulamalı anneye AİDS'in kendisini ve fetusu nasıl etkileyeceğine ilişkin danışmanlık hizmeti verilmeli­dir. Gebeliğin devamına karar veren kadınların psikososyal yönden özel olarak des­teklenmeye ihtiyacı olacaktır.

HIVli kadınlarda antiviral ilaç tedavisi reçete edilebilir. Bu ilacın ilk trimestirte kullanılması fetüse etkisi bilinmediği için doğru değildir.

Her prenatai kontrolde HİV enfeksiyonu komplikasyonları açısından değerlen­dirilmelidir. Bu komplikasyonları bakımından ikinci ve üçüncü trimestirde kilo kaybı ve ateştir. Ağız mantar enfeksiyonları bakımından akciğerler prömani bulguları açı­sından lenf nadlan, karaciğer ve dalak büyüme açısından değerlendirilir. Toksoplaz-mazis retinitis komplikasyonuna karşı her trimestirde göz muayenesi ve fundaskopik muayene yapılmalıdır.

HIVli gebelikler asemptamatik olsa bile yüksek risk taşırlar. Bu nedenle fetus yakından izlenmelidir. Introusterin gelişmeyi izlemek için haftalık olarak yapılan non-stres testine 32. gebelik haftasında başlanmalıdır.

DOĞUM ÖNCESİ EĞİTİM

Doğum öncesi eğitimin hedefleri, eşler ile birlikte kurulmalı ve eğitim progra­mının içeriğinde de onların öğrenmek istedikleri bilgilere öncelik vermelidir.
Ülkemizde resmi sağlık kuruluşlarının bünyesinde, Doğuma Hazırlık Sınıfları olarak adlandırılan, gebelik süresince eşleri birlikte doğuma hazırlayan özel sınıflar mevcut değilir. Ancak son yıllarda bazı özel sağlık kuruluşları bu hizmeti vermeye başlamışlardır. Hazırlık sınıfları gebeliğin erken ve geç dönem hazırlık sınıfları ola­rak iki aşamada organize edilir. Erken dönem konsepsiyon öncesini ve ilk trimestıt geç dönem ise, ikinci ve üçüncü trimestırı kapsar.

Erken Dönem Doğum Hazırlık Sınıflarında, gebeliğin erken döneminde görü­lebilecek değişiklikler, gebenin kendi bakım, fetüsün gelişmesi, fetüs için çevresel tehlikeler, gebelikte sksüalite beslenme, istirahat ve egzersizler, gebelikte sık görü­len rahatsızlıklar ve önlemler ve gebelikte piskolojik değişiklikler gibi konular hakkın­da bilgi verilir. Bu bilgilerin yanında düşük ve erken doğum için risk faktörleri ve olası bulgu ve belirtileri hakkında da açıklama yapılır.

Geç dönem Doğum hazırlık sınıflarında, daha çok doğuma hazırlanma, yeni doğanın bakım ve beslenmesi pastpartum bakım, doğum sırasında olabilecek işlem­ler (Perinenin hazırlanması, lavman, medikasyon, fetüsün izlenmesi ve epizyotomi gibi) hakkında bilgi verilir.

Bu sınıflarda " fetüsün uyarılması" kavramında işlenir. Bu teknikle ebeveynle­rin doğumdan önce ve doğumdan sonra bebekleri ile iletişim kurarak ona bağlanma hüneri geliştirmelerine yarım edilir.

Bu programların en önemli tönerinden birisi de anneleri emzirmeye özendir­mektir. Bu sınıflarda anne sütünün avantajı ve dezavantajları, Göğüslerin emzirmeye hazırlar lası ve emzire teknikleri hakkında bilgi verilir.

Gebelikte Diyabet

Gebelik ve Diyabet

Diyabetül melütüs insülinin yetersiz salgılanması yada yetersiz kullanılması sonucu ortaya çıkan karbonhidrat metabolizması ile ilgili enhdokrin bir bozuklukta

Hamilelik Diyabet (Gestasyonel Diyabetus Mettutus - GMD)

İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkmış diyabete gebelik diyabeti denir. Üç şe­kilde ortaya çıkar.

1. Daha önce hastalığın varlığı tammlanmamıştır.

2. Kampanse edilmiş metabolik anormalik, gebeliğin getirdiği ek yük ile artık maskelenememektir.

3. Gerek olarak gebelikte hormanel değişimlere bağlı anne metabolizmasın­daki değişimler sonucu ortaya çıkar. Diyet tedavisi gebelik diyabeti için en önemli müdahaledir. Diyet tedavisi yetersiz olduğunda insülin uygulanır.
Birçok vakada insülin salgılanma kapasitesi aynı olduğu halde post portum dönemde diyabetin gerilediği görülür.

Gebeliğin Diyabete Etkisi

Gebelikteki fizyolojik değişiklikler insülin ihtiyacını kesin bir şekilde değiştirir insülin ihtiyacındaki bu değişimden dolayı gebelikte diyabeti kontrol etmek güçleşir.

Gebelikte diyabette eşlik eden vasküler hastalık ilerleyebilir ve buna bağlı hi­pertansiyon, nefropati ve retinapoti görülebilir.
Diyabetli bir gebede ilk düşünülmesi gereken kan glukoz düzeyinin kontrol al­tına alınmasıdır. Eğer kan glukoz düzeyi kontrol edilebilir ve sürdürülebilirse gebelik­te diyabet genellikle sorun yaratmaz.

Diyabetin Gebeliğe Etkisi

Diyabet gebelikte riskli bir durumdur. İnsülin keşfinden sonra diyabete bağlı, anne ölümierinden önemli derecede azalma olması rağmen diyabetli gebelikler normal gebeliklere göre daha çok risk taşırlar.

Hiperplisemi gebeliğinin ilk yarısında görülür. Gebeliğin başlangıcında kadın­da bulantı kusma ve iştahsızlık ortaya çıkar.

Hamilelikte diyabet

Hiperplisemi gebeliğin ikinci yansında ortaya çıkar. Gebeliğin anti insûlin etki­si insülin enfeksiyonlarının etkisinin azalmasına yol açar. Kadın günlük insûlin enjek­siyonlarının dozunu arttırmadığı taktirde hiperplisemiye yatkınlık artar.
Diyabetik gebeliklerde hidro amniyez yada amniyotik mayi miktarının artması %10 - 20 oranında görülür. Hidroamniyoz amniyotik memranlann erken açılmasına ve doğumun erken başlamasına neden olabilir.

Diyabetik gebeliklerde, hipertansif kopmlikasyonlara daha sık rastlanır.
Ketoosidozis insülin yetmezliği sonucu olütaya çıkar Ketaasidoz tedavi edilmez ise anne ve fetus için koma ve ölüm görülebilir.

Distasya ( zor doğum eylemi) fetal makrosemi varsa, fetapelvik uyumsuzlu­ğa bağlı ortaya çıkan diğer bir risk faktörüdür.
Monillal vajinitis ve Üriner sistem enfeksiyon riski diyabetik gebeliklerde artmıştır.

Diyabetik gebelerde salınan insülin büyüme herme* gibi etki yaparak fetüsün vücut ölçüleri artabilir.

GEBELİK ve AİDS

HlVin neden olduğu kazanılmış mimun yetmezlik sendromu günümüzün en büyük sağlık sorunlarından biridir. AİDS'te pediatrik vakaların %58'i AİOS'li anneden doğan çocuklardır.