Tibia Plato Kirigi Tedavisi

Tibia Plato Kırığı Tedavisi


Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tedaviye karar verilirken; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diz stabilitesi, kırığın sınıflaması, cildin durumu, yaralanmanın açık ya da kapalı olması, eşlik eden yumuşak doku ve kemik yaralanması, birlikte mevcut olan nörovasküler yaralanma, çoklu travmanın varlığı, aktivite seviyesi ve hastanın beklentisi dikkate alınmalıdır.


(15-25 kilogram) sonrasında tam yük vermeye başlanır. Cerrahi olmayan tedavi için rölatif endikasyonlar şunları içerir; yer değiştirmemiş veya tam olmayan kırıklar, minimal olarak yer değiştirmiş stabil lateral plato kırıkları, yaşlı osteoporotik hastalarda seçilmiş stabil olmayan lateral plato kırıkları, cerrahın deneyiminin olmaması, eşlik eden önemli tıbbi hastalıklar (kardiyovasküler, metabolik, nörolojik), ilerlemiş osteoporoz, kırıkla birlikte spinal kord hasarı, seçilmiş ateşli silah yaraları, ciddi olarak kontamine olmuş açık kırıklar, enfekte olmuş kırıklardır.


Cerrahi tedavi: Amaç, eklem yüzeyinin restorasyonunu ve tibial dizilimin sağlanmasıdır. Cerrahi öncesinde planlamanın yapılabilmesi için düz radyografilerin, BT veya MRI’ın tam olarak anlaşılması esastır. Kırık tespitinde kanüllü vidalar, plak vidalar veya eksternal fiksatörler kullanılabilir. Eklem yüzeyindeki defektin ve redüksiyonun değerlendirilmesinde artroskopi kullanımı yaygınlaşan bir tekniktir. Yükseltilmiş eklem parçalarının altı greftlenmelidir. Yumuşak dokunun, menisküslerin ve yaralanan bağların tamiri yapılmalıdır.


Prognozu etkileyen dört önemli faktör mevcut olup bunlar; eklem kırıklarında çökme miktarı, kondildeki kırık hattının miktarı ve genişliği, metafizodiafizel bölgenin etkilenme miktarı, çevre yumuşak doku hasarı olarak sıralanabilir.


Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık kırık oluşu, akut kompartman sendromu, akut damar hasarı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Bazı yazarlar genç hastalarda eklemdeki basamaklaşmayı 2 mm üzerinde cerrahi endikasyon kabul etmektedir.


Tibial plato kırıklarının cerrahi tedavisi için bir kaç rölatif endikasyon vardır; eklem instabilitesiyle sonuçlanan lateral plato kırıkları, çok yer değiştirmiş medial plato kırıkları, çok yer değiştirmiş bikondiler tibia plato kırıklarıdır. Schatzker’e (31) göre, şu temel bilgilere göre tedavi planlanmalıdır;


1) 4 haftadan daha fazla immobilize edilmiş tibial plato kırıkları, genellikle eklem sertliğinin yol açar.


2) Eklemin immobilizasyonuyla birlikte plato kırıklarının internal fiksasyonu daha büyük derecelerde eklem sertliğine yol açar.


3) Tedavinin yöntem veya tekniğine bakmaksızın, diz eklemi erken olarak mobilize edilmelidir.


4) Eklem mobilitesi korunduğu sürece, ikincil rekonstrüktif işlemler olasıdır.


5) Darbe almış eklem parçaları, onları yukarı yönde kaldıracak yumuşak doku bağlantıları olmadığından, sadece traksiyon ve manipülasyonla yerlerinden çıkarılamazlar.


6) Deprese olmuş eklem yüzey defektleri hiyalin kıkırdak tarafından doldurulmaz ve kalıcı defektler olarak kalır; bunun sonucunda, eklem depresyonu veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak stabil olmayan bir eklem, cerrahi olarak düzeltilmedikçe anstabil olarak kalır.


Eklem dışı tip A kırıklar: A 1 tipi kırıklar eklem dışı kopma kırıklarıdır ve genel olarak konservatif tedavi edilirler. Çektirme vidaları ile kırık tespiti yapılabilir.


Sınıflamada A 2 ve A 3 tipi yaralanmalarda konservatif olarak alçılama, ortoz kullanımı ile tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda cerrahi uygulanmalıdır. Yu m u şak doku hasarına göre plak vida yada eksternal fiksatör tercih edilir.


Kısmi eklem içi tip B kırıklar: B 1 tipi kırıklar split ayrılma şeklinde olan kırıklardır. Floraskopi veya artroskopi eşliğinde yerleştirme, perkutan kansellöz vida veya plak vida ile tespit tercih edilir. Eğer kondiler kırık parçalı ise plak vida tespit tercih edilmelidir.


Sınıflamada B 2 tipi kırıklar çökme kırıklarıdır. Cerrahi planlama öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmelidir. Yerleştirme miktarını değerlendirmek için artroskopiden faydalanılabilir. Lateral insizyonla girilir ve metafizde kemik pencere açılarak çöken yüzey kaldırılarak greftlenir ve tercihan kansellöz vida ile desteklenir.


Sınıflamada B 3 tipi yaralanmalarda bağ ve menisküs lezyonları atlanmamalıdır. Lateral insizyonla girilir eklem rekonstrüksiyonu sağlanır geçici tespitler sonrasında kemik defektleri greftlenir kansellöz vida ve plak vida ile veya eksternal fiksatör ile tespit sağlanır.


Medial plato kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir ve nadiren tek kırık şeklindedir. Menisküs, bağ ve damar yaralanmaları ile birlikteliği fazladır. Cerrahide perkutan kansellöz vidalar ve destek plakları tercih edilir.


Sınıflamada C tipi kırıklar yüksek enerjili kırıklardır. Cerrahide yumuşak doku örtüsüne çok dikkat edilmelidir. Önce medial plato tespiti yapılmalıdır. Sonrasında lateral plato tespiti plak vida ile yapılır. Yumuşak doku bu girişimlere izin vermiyor ise sınırlı internal tespit ve eksternal fiksatör tercih edilir.


Cerrahi Yaklaşımlar


Anterolateral yaklaşım; diğer adı lateral parapatellar kesidir. İnsizyon patella lateralinde üst kutbundan tuberositas tibiaya doğru yapılır, gerektiğinde distale uzatılır (Şekil 23). Cilt kesisi sonrasında fasia açılır. Tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden kaldırılır, eğer iliotibial bant gerekli ise açılır. Lateral menisküsün altından diz eklemi açılır.


Posteromedial yaklaşım; medial plato kırıklarında, bikondiler plato kırıklarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Femur iç kondilinden başlayıp distale ve öne kavis çizen insizyon kullanılır. Cilt altı geçildikten sonra fasia ve yumuşak dokular, periost la birlikte mediale ve arkaya ekarte edilir ve medial plato duvarı ortaya konulur. Eklem görülmek isteniyorsa menisküs altından açılır.


Orta hat insizyonu, tuberositas tibianın osteotomize edilerek proksimale devrilmesi veya medial parapatellar insizyon ile patellanın devirilmesi ile eklem görülür ancak çok tercih edilmez. Posterior bölge kırıklarına ulaşmak için prone pozisyonunda posterior insizyon kullanılabilir.


http://zehirlenme.blogspot.com

Tibia Plato Kiriklari Yaralanmalari

Tibia Plato Kırıklarına Eşlik Eden Yaralanmalar


Tibia plato kırıklarına en sık olarak; menisküs yırtıkları, iç ve dış yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları, peroneal sinir lezyonu ve popliteal nörovasküler oluşumların yaralanmaları eşlik eder. Bütün bu lezyonların görülme sıklığı % 50-60 gibi yüksek bir orandadır. Menisküs lezyonu görülme oranı % 30-50’dir. Menisküs yırtıkları en sık lateral menisküsde görülür ve bunların % 20-30’ u tamir edilebilir yırtıklardır. Yırtık lokalizasyon olarak sıklıkla kırık tarafında ve menisküsün arka boynuzunda görülür. Ön çapraz bağın % 23 oranında yaralandığını bildirilmiştir. Menisküslerin, ACL ve PCL’nin değerlendirilmesinde “Magnetic Rezonance Imaging” (MRI) kullanılır. Cerrahi işlem öncesinde artroskopi yapılarak bu yaralanmaların hem tanısı hem de tedavisi mümkün olabilir.


Akut dönemde iç ve dış yan bağ yaralanmaların tanısı zor olabilir. Anestezi altında veya sedasyon ile varus ve valgus stress testleri yapılarak radyografileri çekilir, 10°’den fazla açılma veya 1 cm’den fazla açılma yan bağ yaralanmasının göstergesi olarak kabul edilir.


Radyolojik Değerlendirme


Direkt radyografi: Dizin ön-arka ve yan radyografileri genellikle plato kırığının belirlenmesinde yeterlidir. Ancak, bu radyografilerde kırık şüphesi var ise 40° iç ve dış çapraz görüntüler alınmalıdır. İç çapraz radyografi dış platonun profilini gösterir, buna karşın dış çapraz radyografi iç kondili ve plato’yu yansıtır. Ek olarak eklem çökmesinin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için tibial platonun eğiminin hesaba katılması amacıyla 10-15° eğim verilerek kaudal grafi (Tillman-Moore ya da tibial plato görünümü) çekilmelidir. Standart radyografilerde kondiler ayrılma, eklem yüzeyindeki çökme ve anatomik aks hesaplanmalı, interkondiler eminensia, fibula başı, tibiofibular eklem aralığı iyi değerlendirilmeli ve olası bağların yapışma yerindeki kopma kırıklarına dikkat edilmelidir. Şüpheli durumlarda sağlam tarafın karşılaştırmalı grafisi de çekilebilir. Traksiyon filmleri, uygulanan bir ligamentotaksis kuvvetinin etkinliğini belirlemede faydalıdır. Ligaman yaralanmalarını değerlendirmek siçin varus ve valgus stres grafileri çekilebilir. Hasta ağrıyı tolere edemeyeceği için bu grafiler anestezi altında çekilebilir.


http://zehirlenme.blogspot.com

Tibia Plato Kırıkları ve Diz Eklemi Ağrıları


Epidemiyoloji


Tibia plato kırıkları, tüm kırıkların % 1’ini oluşturur. Erişkinlerde % 8’ini oluşturur. Tibia plato kırıkları farklı derece ve şekillerde karşımıza çıkar. Bunların % 50-75’i lateral platoda, % 10-23’ü medial platoda, % 20-30’u her iki platoyu ilgilendiren (bikondiler) kırıklardır.


Tibia plato kırıklarında yaş ve cinse göre farklı dağılım görülür. Erkeklerde 4. dekatta yüksek enerjili travmalar sonucunda görülürken, kadınlarda 6 ve 7 dekatta osteopeniye bağlı olarak düşük enerjili travmalar ile oluşur. Sol dizde sağ dize oranla daha sık görülür (sol dizde % 60, sağ dizde % 40) sıklık sırasına göre oluş nedenleri, trafik kazası (% 50-60), yüksekten düşme (% 20-30), spor travması (% 5-10) ve diğer nedenler (% 1-5) sayılabilir.


Lateral plato kırıklarının sık görülmesinin nedeni, dize lateralden gelen travmaların sık oluşu, mediale gelecek darbenin karşı diz laterali tarafından karşılanmasıdır. Ayrıca diz ekleminin fizyolojik valgus posterior ve lateral tibia platosundaki kemik trabekülleri medial’e oranla daha zayıf ve az olmasıdır (32). Lateralden dize gelen bu travma valgus yüklenmesi ile lateral platoda kırık oluşmasına yol açar (33). Ya ş ve kemik kaliteside kırık tipini etkiler. Yaşlı ve osteopenik hastalarda çökme tarzı kırıklar fazla görülürken, genç ve kemik yapısı sağlam olan hastalarda ayrılma tipi kırıklar ve bağ yaralanmaları daha sık görülür. Medial plato kırığı ise genellikle yüksekten düşme sonrasında oluşan varus stresi ile meydana gelir, eğer bu sırada diz fleksiyonda ise platonun posterioru kırılır.


Yaralanma Mekanizmaları


İndirekt yaralanmalar: Kuvvetin dolaylı olarak uygulanması sonucunda eklemde bir eğilme momentinin oluşması ve buna bağlı olarak eklem yüzeyinin bir parçasının diğerine doğru itilmesidir. Genellikle bağlar merkez dışı yüklenmelere direnecek kadar güçlüdür ve bu eğilme momentini aksiyel aşırı yüklenmeye çevirirler. Buna bağlı olarak eklem yüzeyi kırılır. Yan bağın sağlam kaldığı durumlarda bağın menteşe rolü üstlenmesi nedeni ile karşı taraf tibia platosunda kırık oluşumu kolaylaşmaktadır .


Aksiyel yüklenme sonucu oluşan kırıklar: Doğrudan eklemin metafiz, diafiz parçasına veya aksiyel ileti ile kemiğin bir uç parçasından karşı tarafına doğrudan kuvvetin uygulanması şeklindedir. Doğrudan baskı veya kuvvetin aksiyel olarak uygulanması, genellikle kemiğin patlamasına ve kuvvetin yumuşak dokuya yayılmasına yol açar. Kemiğin kalitesi, uzvun konumu ve kuvvetin uygulandığı vektörün tam yönü kırık şeklini belirler. Her iki platoyu ilgilendiren kırıklarda aksiyel yüklenme ön planda etkilidir.


Direkt yaralanmalar: En sık nedeni ateşli silah yaralanmalarıdır. Ateşli silah yaralanmalarının üç belirgin tipi vardır.


a. Düşük ivmeli tabanca veya tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku zararı genelde azdır. Giriş çıkış delikleri küçüktür.


b. Yüksek ivmeli tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku ve kemik hasarı fazladır. Bu tip yaralanmalar savaş yaralanmaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir.


c. Yakın mesafede av tüfeği yaralanmaları: Bunlarda yumuşak doku ve kemik hasarı fazladır. Tüm nekroze dokular, devitalize kemik parçalar, plastikten yapılan mermi tapası eğer yara içerisinde ise çıkarılmalı, ulaşılabilen saçma taneleri temizlenmeli ve çıkarılmalıdır. Bütün saçma tanelerini çıkarmaya gerek yoktur. Ancak mermiler ve saçma parçacıkları eklem ya da bursa içerisinde ise çıkarılmalıdır.


Tibia Plato Kırıklı Hastanın Değerlendirmesi


Tibia plato kırıkları, genellikle yüksek enerjili travma sonrası oluştuklarından kas-iskelet sistemi iyi değerlendirilmeli ve diğer sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Bu nedenle öncelikle travmalı hastaya genel yaklaşım prensipleri uygulanmalıdır. Travmanın şekli, ne zaman, nerede ve nasıl olduğu detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır.


Tibia plato kırığından şüphelendiğimiz ekstremitenin inspeksiyonunda, şişlik, şekil bozukluğu, yumuşak dokuların durumu, cilt kesisi veya defekti olup olmadığına dikkat edilerek palpasyonla lokal hassasiyet, ağrı, eklem içinde hemartroz, krepitasyon, anormal hareket ve vasküler yapılar değerlendirilir.


Eklem içi kırıklar ekstremitede belirgin dizilim bozukluğuna, eklem yüzeyinde düzensizliğe ve eklemde yarı çıkık veya çıkığa yol açabilirler. Buda çevre cilt dokusunda ve ekstremitede dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Ekstremitede nabız yokluğu, kapiller dolum, cilt sıcaklığı ve rengi takip edilmelidir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Şüpheli durumlarda, bilinci kapalı ve ekstremite şişliği olan hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir. Damarsal bir yaralanma şüphesinde ilk olarak Doppler Ultrasonografi yapılmalı veya anjiografi çekilmelidir. Nörolojik muayene dikkatli yapılmalı not edilmelidir. Ekstremite dizilim bozukluğu düzeltildikten sonra tekrar vasküler ve nörolojik muayene yapılmalıdır.


Belirgin açık yaralanmalar ve kesiler kolayca tanınabilmekte birlikte küçük yaralanmalar ve kesiler aksi ispat edilinceye kadar açık kırık veya delici eklem yaralanması olarak kabul edilmelidir. Kan ile karışık sinovyal sıvı kaçakları, kan içindeki yağ zerrecikleri, ekleme enjekte edilen sıvının yara bölgesinden gelmesi, eklem içi kırık bulgularıdır.


http://zehirlenme.blogspot.com