Operatif Vajinal Dogum

Operatif Vajinal Doğum

Operatif Doğumda Karar Aşaması


Bir doğumda operatif işlemler uygulanmadan önce hastanın antenatal kayıtları, önceki obstetrik anamnezi ve endikasyonun maternal mi yoksa fetal mi olduğu göz önüne alınmalıdır. Operatif doğum işleminin gü­venilirliğini arttırmak ve tehlikesini en aza in­direbilmek için şu noktalar dikkatli bir şekilde de­ğerlendirilmelidir.

Travayda kollumun açılma hızı: Özellikle ilk ev­renin sonlarına doğru kollum saatte 1 cm' den az açılıyorsa bu durum, uterus kontraksiyonlarının ye­tersiz olduğunu ya da baş ile pelvis arasında bir uyumsuzluk bulunduğunu (sefalopelvik dis-proporsiyon) gösterir. Disproporsiyon mutlak ola­bilir ya da çocuk başının oksipito-posterior po­zisyonda olmasına bağlı olarak gelişebilir. Do-ğumcu travayda oksitosin kullanılıp kullanılmadığını, oksitosin verildiyse ne kadar süre ile uygulandığını, yeterli anestezi yapılıp ya­pılmadığını ve olası bir fetal distress varlığını göz önüne almalıdır.

Abdominal muayene: Karından dikkkatli bir mu­ayene yapılarak fetusun durumu ve başın ne ka­darının abdomenden palpe edilebildiği araştırılır. Muayene, kontraksiyonların ağrılı olması, hi-pogastriumda bir derece hassasiyetin bulunması, mesanenin dolu olması ya da oksiputun posterior pozisyonda olması gibi nedenlerden dolayı bazen güç olabilir.

Vajinal muayene: İlk önce kollumun tam açık olup olmadığına bakılır. Özellikle arka kısımda kollumun kenarı anlaşılamayabileceğinden dolayı kollum, tam açık olmadığı halde yanlışlıkla tam acıkmış gibi de­ğerlendirilebilir. Kemik pelvis de muayene edilerek darlık olup olmadığına bakılır. Özellikle pelvis çı­kımı değerlendirilmelidir. Pubis ramuslarının du­rumu, spina iskiyadikaların belirgin olup olmadığı ve sakrum ile koksiksin öne doğru yaptıkları kon-kavite araştırılması gereken özelliklerdir. Ayrıca promontoryuma ulaşılıp ulaşılmadığı da kay­dedilmelidir. Pelvis boşluğunun alt kısımlarının değerlendirilmesi için büyük siyatik çentikler palpe cdı lir. Çocuk başı da muayene edilerek kaput suk sadeneum oluşup oluşmadığına bakılır. Bu arada baş ile spinalar arasındaki ilişki belirlenerek başın ne kadar indiği araştırılır. Sagittal sutura palpe edi­lerek başın tam ortasında olup olmadığına bakılır. Sagittal sutura merkezden uzaklaşmışsa asink litismus'dan (parietal kemik prezentasyonu) söz edi-lir. Kaput suksadeneum'un çok belirgin olması fon tanellerin tanınmasını güçleştirebilir. Bu durumda palpe edilebilen fontanelin ön fontanel olduğu kabul edilir. Pelvise yerleşimli bir kitlenin de obs-trüksiyona neden olarak doğumu etkileyebileceği unutulmamalıdır.

Operatif vajinal doğum için herhangi bir kont-rendikasyon bulunmadığı saptandıktan sonra forseps ya da vakum fetal başa uygulanır ve bu sırada diğer kontroller yapılır. İlk traksiyon yapılırken başın ne kadar indiğine dikkat edilir. Traksiyon yapılırken bir zorlukla karşılaşılması durumunda başın mal-pozisyonuna ya da pelvis darlığına bağlı bir dis­proporsiyon olabileceği akla gelmelidir.

Forseps ya da vakum kullanılarak yapılan operatif vajinal doğumlarda karşılaşılan güçlüklerin çoğu ön ceden yapılan yanlış değerlendirmelere bağlıdır. Ör­neğin sefalopelvik disproporsiyon tanınamamış ola­bilir, kollum tam açık olmadığı halde tam acıkmış gibi değerlendirilebilir ya da anestezi yetersiz uygulanmış olabilir. Ayrıca uterusta bulunan bir konstriksiyon hal kası ya da önceden tanısı konamamış bir fetal anomali, başın anormal pozisyonu ya da makrozomi de operatif vajinal doğumun beklenmedik bir şekilde güç­leşmesine neden olabilir. Özet olarak zor bir forsepsiı doğumun riskinin doğumcunun deneyimi ile ters oran­tılı olduğu söylenebilir.

Son olarak vurgulanması gereken nokta travayın ikinci evresinin geri dönülmez, bir olay olarak gö­rülmemesi gerektiğidir. Zamanında verilen bir kararla sezaryene geçilmesi bir çok istenmeyen sonucu ön­leyebilir.

Vajinal Yirtiklar

Epizyotomi Onarımı

Perineal onarım tekniği üç temel cerrahi prensibe da­yalıdır


İlgili yapıların tanınması.
İşlem sırasında ölü boşluk bırakılmaması.
Anatomik katların dikkatli bir şekilde karşı karşıya getirilmesi.
Epizyotominin vajinal komponentinin medial tarafı lateral tarafından daha uzundur. Bunun nedeni epizyotomide "bir silindir" yapının kesilmesidir. Bu si­lindirin bir kenarı pelvis yan duvanna bağlı iken, me­dial bölümü bir yere tutunmamaktadır. Bu ne­denle, epizyotomi onarımında iğne ile geçilirken medial taraftan lateral tarafa göre daha uzun alın­malıdır. Bu sayede vajinal kenarlar, himenal halka ve fourchette anatomiye uygun bir şekilde karşılıklı ge­tirilebilir.

Vajinal Yırtıklar

Bu tür yırtıkların çeşitli tiplerini ve onarım şekillerini açıklamadan önce aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi gerekir:

Onarımın cerrahi prensipleri epizyotomidekilerle ay­nıdır. Vajina ve kollum dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bir yırtıkta kanamanın saptanmış olması diğer böl­gelerin de gözden geçirilmesini engellememelidir. Vajinal yırtıklar perineye kadar ilerlemeyebilir; bu nedenle de dışarıdan görülmeyebilirler. Benzer şe­kilde, bu yırtıklar rektal mukozanın küçük bir kısmını içine alabilir. İhtiyatlı yapılmamış bir değerlendirme daha sonra vulvada hematoma, vezikal ya da rektal fistule yol açabilir. Bu yırtıklar dokunmayla aşırı ağrı uyandırır. Bu ne­denle iyi bir anestezi yapılmalıdır. Bazen genel anes­tezi bile gerekebilir.

Perine yırtıkları birinci, ikinci ve üçüncü derece yır­tıklar olarak üç gruba ayrılır.

Birinci derece perine yırtıkları. Bunlar perine, vulva cildi ve/veya vajina mukozasını içerir. Alttaki yapılar intakt görünür. Bazen, bu tür basit yırtıklarda bile önemli bir kanama odağı olabilir. Bunun sütürle kont­rol edilmesi gerekir. Bazen de yırtık periüretral bölgeye uzayabilir; bu durumda kanama yoksa sütür koymak gerekmez. Nadir olarak, periüretral yırtık sonrası di-züriye bağlı idrar retansiyonunu önlemek için kalıcı sonda konması gerekebilir. Labia yırtıkları bir ya da her iki labiumda görülebilir. Bunlar çoğu kez kolayca iyi­leşir. Yırtık tüm labiumu geçmişse onarım gerekir. Bunun için 3/0 Vicryl ile ciltaltı bir kaç sütür yeterli olabilir. Dikkatli ve titiz bir onarım çok iyi sonuç verir.

İkinci derece perine yırtıkları. Yukarıdakilere ek olarak ikinci derece yırtıklarda, anal sfinkter de dahil olmak üzere perinenin yüzeysel ve derin kasları da olaya katılmıştır. Epizyotomi onarımında anlatılan prensiplere uyulduğunda, özellikle anatomik katların karşı karşıya getirilmesine dikkat edildiğinde bu tür yırtıkların zor gibi görünen onarımı mümkün olur. Anal sfinkterlerın tamiri tek tek Vicryl sütürleri kul­lanılarak diğer perine kaslarından ayrı olarak ya­pılmalıdır.

Hatalı açılan bir epizyotomi ilerilere doğru uza­yabilir ve düzensizleşebilir. 106-117'de gösterilen ol­guda doğumcu epızyotomiyi yetersiz açtığı için ikinci derece perine yırtığı oluşmuştur.

Üçüncü derece perine yırtıkları. Bunlarda olaya rektal mukoza da katılmıştır. Bu tabakanın tanınması, yırtığın nereye kadar uzandığının değerlendirilmesi ve yeterli anestezinin sağlanması gerekir. Onarımın vaz­geçilmez öğesi düz (plain) katgüt kullanılarak tek tek sütür konmasıdır. Mukoza kenarları rektum lümenine doğru inverte edilmelidir. Rektumun kas tabakası 3/0 Vicryl ile dikkatli bir şekilde onarılmalıdır.

Yenidogan Resusitasyonu

Yenidoğan Resüsitasyonu

Fetal yaşamda akciğerler sıvı ile doludur. So­lunumun başlaması için doğumdan sonraki ilk bir kaç dakika içinde akciğerlere bu sıvının yerine hava gir­mesi gereklidir. Vajinal doğum sırasında ak-ciğerlerdeki sıvının üçte birine yakın kısmı torasik kompresyon sonucu dışarı çıkar. Kalan kısım ise pul-moner lenfatikler ve kapillerlere absorbe olur. Uterus dışı ortamdaki sesler, ısı değişimi, taktil uyaranlar ve umbilikal kordonun kesilmesi ile çoğu kez solunum kendi kendine başlar. İlk bir kaç soluk akciğerleri hava ile doldurur. Gebeliğin 34. haftasından itibaren yeteri kadar yapılan sürfaktan ekspirasyonda alveollerin kol-labe olmasını önleyerek akciğerleri şişkin durumda tutar.

Doğumdan sonra, bebeklerin % 90'ı yardım gerekmeksizin normal olarak soluk alıp vermeye baş­larlar. Resüsitasyon gereken bebeklerin % 70'inde, yardım gerekeceği önceden bilinen faktörler bu­lunmaktadır. Bu tür risklere örnek olarak preterm doğum, fetal distress bulguları (kardiyotokografik be­lirtiler), amniyotik sıvıda taze mekonyum bulunması, intrauterin gelişme geriliği, çoğul gebelikler, anormal prezentasyon, Rh uygunsuzluğu, ağır maternal se-dasyon ya da anestezi, vakum, forseps uygulamaları ve sezaryenle doğum sayılabilir. Bu gibi durumlarda do­ğumdan önce çocuk doktoruna haber verilmelidir. Ancak, resüsitasyon gerektiren bebeklerin üçte birinde doğum sorunsuz ve oldukça normal geçmiştir. Bu ne­denle doğumda hazır bulunan herkesin çocuk doktoru gelene kadar resüsitasyonu başlatacak kadar bilgi ve beceri sahibi olması gereklidir. (resüsitasyon nedir)

Yenidoğan resüsitasyonu yeni doğan masasında ya­pılır. Bu masa yenidoğan resüsitasyonu için özel olarak hazırlanmış olup üstte ısıtıcı, kontrollü bir oksijen kaynağı, aspiratör ekipmanı ve bir kronometre içerir. Bu masada ayrıca 30 cm/H20 basıncına ayar­lanmış bir valfi olan ambu ile çeşitli boylarda yüz mas­kesi ve endotrakeal tüpler (2.5, 3.0 ve 3.5 mm), venöz kamiller, arteryel kateterler ve çalışır durumda iki la-ringoskop da bulunur. Nalokson (Neonatal Narcan), sodyum bikarbonat, %0.9' luk sodyum klorür, %10' luk dekstrozun sudaki çözeltisi, l/l000' lik adrenalin ve % 10'luk kalsiyum glukonatın da el altında bu­lunması gerekir. Doğumdan sorumlu olan ebe ye-nidoğan masasını kontrol etmeli ve eksikleri ta­mamlamalıdır. Doğumdan bir süre önce de ısıtıcı açılarak masa ısıtılmaya başlanmalıdır.

Bebeğin başı doğduğunda, yüzü silinmeli ve ağzı ha­fifçe aspire edilerek kan ve sıvı temizlenmelidir. As-pirasyon kateteri boğaza kör bir şekilde so­kulmamalıdır. Ağızdan sonra burun aspire edilir. Burun daha önce aspire edilirse bu stimülasyon be­beğin iç çekme refleksini uyararak sekresyonlann ak­ciğerlere kaçmasına neden olabilir. Bebek tamamen doğar doğmaz yenidoğan masasındaki kronometre ça­lıştırılır.

Bebeğin soğukta kalmasına izin verilmemelidir. Bebek masaya alınır alınmaz ısı kaybını azaltmak için kurulanmalıdır. Islak örtü değiştirilip bebek sıcak ve kuru bir havluya sarılmalıdır. Daha sonra bebeğin kalp atımı, solunumu, rengi ve tonusu değerlendirilir.

APGAR skorlama sistemi: Bebeğin durumu bu puanlama sistemi kullanılarak de­ğerlendirilebilir. Maksimum puan on'dur. Klasik olarak puanlama doğumdan bir ve beş dakika sonra yapılır. Birinci dakika Apgar skoru düşükse aktif resüsitasyon gerektiğini gösterir. Beşinci dakika skorun ise uzun dönem prognoz açısından önemi daha fazladır.

Çoğu olguda bebek doğumdan sonraki ilk dakika içinde kendiliğinden ya da küçük uyaranlarla ve nazal aspirasyon ile soluk almaya başlar. Bebek soluk aldığı halde pembeleşmesi yavaşsa, yüz maskesi ya da "huni" ile oksijen verilir. Bebeğin, soğuk oksijenin ani şekilde hızla yüze doğru tutulmasına bağlı olarak ortaya çı­kabilecek üşümesinden kaçınmak gerekir. Bir dakika içinde bebek soluk almaya başlamazsa aktif re­süsitasyon uygulanması gerekir.

Operatör yenidoğan entübasyonunda deneyimli de­ğilse endotrakeal tüpün larinkse sokulması amacıyla gereksiz yere zaman kaybedilmemelidir. Entübasyon-da deneyimli biri gelene kadar bebeği maske ve ambu ile ventile etmek çoğu kez yeterlidir.

Ağızda ve burunda kan ya da sıvı bulunmadığından emin olduktan sonra yüze uygun bir maske bebeğin ağzı ve burnunu kapatacak şekilde bastırılır. Maskenin kenarlanndan hava kaçırmamak için sıkıca bastırmak ve maskeyi yüze iyi oturtmak gerekir. Oksijen kay­nağına bağlı bir ambu ile ventilasyona başlanır. Bu sı­rada göğsün inip kalktığı izlenerek ventilasyon tek­niğinin yeterli olup olmadığı kontrol edilir.

Anneye doğumdan bir kaç saat önce pethidin (me-peridin) verilmişse bebeğe intramüsküler yoldan na-loksan verilebilir. Bu amaçla uygulanan doz 10 jug/kg' dır. (Termdeki bir bebek için yaklaşık 1.5-2.0 mi ne-onatal Narcan (naloksan)). (Kardiyopulmoner resüsitasyon)

Stetoskopla göğüs dinlenirken dakikadaki kalp atımı sayılır. Kalp atımlarının hızla yükselmesi ve dakikada 100' den fazla olması beklenir. Etkili bir ventilasyona karşın bradikardi sebat ederse ekstemal kalp masajı yapmak gerekebilir. Bebeğin toraksı sıkıca kavranarak her iki elin parmaklan torasik omurlara, başparmaklar da sternuma konur. Göğüs dakikada 100 defa, yaklaşık 1 cm kadar bastırılır.

Bebek basit resüsitasyon önlemlerine yanıt ver­memişse derhal çocuk doktorlanndan acil yardım is­tenmelidir. Resimde görüldüğü gibi entübasyon ve ileri kardiyopulmoner resüsitasyon gerekebilir.

Omuz Distosisi

Omuz Distosisi

Bu aşamada travayın ikinci evresinde karşımıza çı­kabilecek çok ciddi bir komplikasyondan söz etmek uygun olacaktır. Bu komplikasyon makrozomik be­beklerde, özellikle 4000 g' dan daha ağır olanlarda daha sık görülmektedir. Omuz distosisinin görülme in-sidansı 1000 doğumda 1-2 olup perinatal ve neonatal mortalite oranı % 20, yaşayan bebeklerde brakiyal felç gelişme riski de % 30' dur. Bu durumun ürkütücülüğü, bir çok olguda doğumun normal seyretmesi nedeniyle deneyimi görece az olan kişilerin doğumda bulunması ile ilgilidir. Baş doğana kadar problem gün ışığına çık­maz. Yüz vulvadan yavaşça doğar, restitüsyon ve dış rotasyon ya oluşmaz ya da çok yavaş gelişir. Doğum kanalı fetal gövde ile dolu olduğu için vajinal muayene sonuç vermez. Bununla birlikte, ön omuz pubis sim-fizinin hemen üstünden palpe edilebilir.

Omuz distosisi geliştiğinde çok hızlı hareket edil­meli ve derhal doğum doktoruna haber verilmelidir. Bu arada hastaya abartılmış litotomi pozisyonu ver­dirilir; yani bacaklar karına doğru dizlerden iyice kıvrılır. Büyük bir epizyotomi açılır ve bir asistan ta­rafından pubis üstünden bastırılır. Bu çabalarla beraber çocuğun başının standart bir şekilde çekilmesi sorunu çözebilir. Bunlara karşın omuzlar doğmazsa çocuğun bir klavikülasını kırmak gerekebilir. Bu, hayat kur­tarıcı bir manevra olup bisakromiyal çapın azal­tılmasını sağlar. Bu amaçla başparmakla ön klaviküla pubik ramusa doğru bastırılır. Neonatal dönemde kemik iyileşmesi hızlı olduğu için kalıcı bir sakatlığa rastlanma olasılığı düşüktür.

Çeşitli doğum kitaplarında vajinadaki omuzu ro­tasyona uğratıp pubis altından önce arka omuzu do­ğurtma amacıyla uygulanan bazı manevralar vardır. Bununla beraber, pelviste doğumcunun elinin gi­rebileceği kadar yer olsaydı, omuzlar zaten doğardı! Ayrıca, genel anestezi olmadan bu tür rotasyoner ma­nevraların uygulanması hastayı ağrı şokuna sokabilir. Bu nedenle böyle manevralar genelde etkisizdir ve çoğu kez bebek doğduğunda kaybedilmiş olur.

Epizyotomi Nedir

Epizyotomi Nedir

"Epizyotomi" terimi kelime anlamı ile pudendal veya genital bölgenin kesilmesi demektir. Gerçekte ise bu operasyon perineotomi ya da perinenin insizyonu an­lamına gelir. Epizyotomi, vulvanın perine kaslarının çocuğun başı ile aşırı gerilmesini önler. Epizyotomi sa­yesinde vajina ve perinede düzensiz bir yırtık yerine düzgün kesilmiş, kolay onarılabilen bir keşi elde edil­miş olur.

Ûç tip epizyotomi vardır. Median, posterolateral ve mediolateral. Bunların tümünün işlevinin aynı olmasına karşın komplikasyonlar ve ileride oluşabilecek sekeller her tip epizyotomi için farklıdır. Median epiz-yotomide kan kaybı daha azdır, onarımı daha kolay olup iyileşme sırısında daha az ağrıya neden olur. Bu­nunla birlikte median epizyotomide kesinin rektuma uzaması riski yüksektir. Mediolateral epizyotomi (49) bir çok doğum için en uygun olanıdır. Epizyotomide genellikle makas kullanılmasına karşın, deneyimli el­lerde bisturi ile düzgün bir insizyon elde edilebilir. (Epizyotomi bakımı)

Epizyotomi bütün operatif doğumlarda uygulanması şart olan bir işlem değildir. Spontan bir doğumda başın doğumu iyi kontrol edilirse, forseps ya da vakum kul­lanılsa bile uygun olgularda epizyotomi ge­rekmeyebilir. Epizyotomi tam zamanında uygulandığında az travmaya yol açar ve tamiri daha kolay olur. Bu nedenle epizyotomi, önde gelen kısım vulvayı gerdiğinde açılmalıdır. Baş iyi bir şekilde kontrol edilmeden doğurtulursa epizyotomiye karşın vajina, perine ve vulvada yırtıklar oluşabilir.

Travayın Üçüncü Evresinde Takip ve Yardım

Travayın üçüncü evresi plasentanın ayrıldığı ve vulvadan çıktığı dönemdir. Bu evre bebek doğduktan sonra başlar ve plasenta ile fetal membranların dışarı çıkması ile son bulur.

Gebelikte plasenta, uterusun içine doğru invaze olmuş destek dokuları ve çok sayıda damarla uterus duvarına yapışmıştır. Plasenta villüsleri 100-150 mi hacmindeki maternal kan havuzunda fonksiyon görür.
Bebeğin doğumundan sonra uterus kavitesinde olu­şan ani basınç azalması myometriumda kontraksiyon ve retraksiyonlara neden olur. Bunun sonucunda uterus yüzeyi ile kontrakte olamayan plasenta arasında bir uyumsuzluk oluşur. Plasenta ile uterus arasındaki bağ­lar koparak uterus venüllerinin açık uçları kapanır. Böylece anneden plasenta villüslerine giden kanın sir­külasyona geri dönmesi engellenir. Burada biriken kan, plasentanın ağırlığını biraz daha arttırarak uterus alt kısımlarına bağlı olan membranların daha kolay ay­rılmasına yardımcı olur. Vajinadan bolca kan gelmesi plasentanın ayrılmış olduğunu gösterir. Ayrıca, pla­senta uterus üst kısmından aşağılara indikçe fundus yükselmeye başlayarak daha yuvarlak bir görünüm alır; bu, dışarıdan görülebilir. Kordonun uzaması da plasentanın ayrıldığını gösteren bir bulgudur.

Plasenta çıkarken uterus fundusuna masaj yap­maktan ya da uterusu pelvise doğru itmekten kaçınmak gerekir. Bu gibi gereksiz girişimler hastaya ağrı verir, ayrıca akut uterus inversiyonu riskini de art­tırmaktadırlar. Kordonu kontrollü bir şekilde çekmek daha güvenilir bir yöntemdir. Burada plasenta, kor­dona hafif bir traksiyon uygulayarak çekilirken, uterus arkaya ve yukarı doğru (hastanın başı yönünde) sabitlenir.

Plasentanın ayrılması için başvurulan zamansız ve gereksiz manevralar uterusta koordine olmayan kont-raksiyonlara yol açarak kontraksiyon halkası olu­şumuna ya da kordonun kopmasına neden olabilir, so­nuçta da plasentanın doğumu gecikebilir.

Plasenta çıktıktan sonra tam olarak ayrılmış olup ol­madığına bakılır. Umbilikal kordon incelenerek içer­diği damar sayısı kaydedilir. Daha sonra karından ute­rus palpe edilerek sertliği ve fundusun yüksekliği değerlendirilir.

Spinal Analjezi

Spinal Analjezi

Travayın erken dönemlerinde sürekli bir epidural anal­jezi sağlanmamışsa operatif bir vajinal doğum ya da plasentanın elle ayrılması gerektiğinde spinal blok ge­rekli olabilir. Spinal blokun etkisi hızlı başlar, ağrı ke­sici özelliği güçlüdür ve belirgin bir motor blok yapar. Bu durum özellikle rotasyonal forseps kullanımında ve sezaryende avantaj oluşturur.

Çıkımda forseps uygulanacaksa sadece sakral kök­leri bloke eden analjezi tercih edilir. Burada analjezi perine derisi ve vajinaya sınırlı olup motor blok ve diğer komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Bu amaçla 0,5 mi hipertonik lignocaine solüsyonu gebe otururken uygulanır ve anne bu pozisyonda 3 dk. tutulur.

Alt spinal blok rotasyonal forseps ve plasentanın elle çıkarılması için yeterli analjezi sağlar. Bu teknikle oluşturulan blok onuncu torasik dermatoma dek yük­selir (T 10).

Teknik

Diğer bölgesel bloklarda olduğu gibi steril şartlarda ça­lışmaya özen gösterilmelidir. Damar yolu açılarak kris-talloid bir sıvı ile yükleme yapılır. Hastaya oturur ya da lateral yatar şekilde pozisyon verdirilir. Hastanın pozisyonu lokal anestezik maddenin yayılımını et­kilerse de, blokun sınırlarının önceden be­lirlenememesi spinal blokun dezavantajlarından bi­risidir.

İlk olarak üçüncü ya da dördüncü lumbal aralık hi­zasına cilt altı anestezik verilir. İnce spinal bir iğne (25 G ya da 26 G) kullanılarak postspinal baş ağrıları in-sidansı ve şiddeti azaltılmaya çalışılır. Bu iğnenin çok ince olması nedeniyle 19 G iğne için kullanılan bir mandren de kullanılmalıdır. Ancak mandrenin 2 cm'den fazla sokulmaması gerekir. 19 G iğnenin içinden spinal bir iğne geçirilerek dikkatlice ilerletilir. Li-gamentum flavum geçildiğinde bir dirençle karşılaşılır. Bu andan itibaren iğne yalnızca 1-2 mm daha iler­letilir. Daha sonra stile çekilerek iğnenin subaraknoid alanda olduğundan emin olmak için aspirasyon yapılır. Bu kadar ince bir iğneden beyin-omurilik sıvısı rahatça gelemez. İğneden beyin- omurilik sıvısının gelip gel­mediğine bakılmadan lokal anestezik verilmemelidir. Gelen sıvı kanlı ise iğne çıkarılmalı ve ponksiyon başka bir yerden tekrarlanmalıdır. Lokal anestezik en­jeksiyonu rahatsızlık verirse sinir kökü ya da omuriliğe zarar vermekten kaçınmak için enjeksiyon derhal dur­durulmalıdır.

Komplikasyonlar

Hipotansiyon: Preganglionik sempatik blok nedeniyle oluşur. Preganglionik sempatik blok periferde va-zodilatasyona ve kalbe dönen kan miktarında azal­maya neden olur. Bu durum şiddeti spinal blokun ya­yıldığı alana bağlı olup beraberinde bradikardi gelişebilir. İstenmeden oluşturulan yüksek bir spinal blok, solunum felcine ve apneye yol açabilir. Bu komplikasyonun tedavisi epidural anestezi konusunda anlatılmıştır.

Postspinal başağrısı: Dural ponksiyon nedeniyle olu­şan BOS kaybına bağlı olarak BOS basıncında düşme görülür. Bu da işlem sonrası başağrılarına neden ola­bilir. Parapleji ve geçici paraestezi gibi nörolojik komplikasyonlar bildirilmişse de bunların görülme sık­lığı oldukça azdır. Bu tür komplikasyonlar sinir kök­leri ya da omuriliğe verilen mekanik hasar veya kim­yasal ya da infeksiyöz araknoidite bağlı olarak gelişir.

Travayın İkinci Evresinde Takip ve Yardım

Travayın ikinci evresi ekspulsif dönem olup serviksin tam açılmasıyla başlar ve çocuk doğuncaya kadar devam eder. Normal spontan bir travayda ikinci ev­renin süresi primigravidler için 39 dk, multiparlar için 15 dk' dır (Stewart, 1984). Bu süreler içinde bebeğin doğmaması mutlaka operatif doğumu gerektirmez, ancak fetusun pozisyonu ve pelvise yerleşimi ile ilgili bir sorun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi ge­rekir. Epidural blok uygulanmış gebelerde baş çıkıma dek geldiği halde annenin ıkınma hissi kısıtlandığı için doğum gecikebilir.
Fetusun pozisyonu tam olarak değerlendiriliyorsa ve baş oksipito-anterior pozisyonda ise ve belirgin bir bos oluşumu yoksa ikinci evrenin bir süre daha devam et­mesine izin verilebilir. Fetal kalp atımlarında ciddi deselerasyon ya da hipoksi ve asidoz belirtileri yoksa an­nenin ıkınmaları gelene kadar beklemenin bir sa­kıncası yoktur.

İkinci evrede bir saatten fazla beklenmesi söz konusu ise mutlaka deneyimli bir doğumcu tarafından tekrar gözden geçirilmelidir. Bu durum özellikle travayın bi­rinci evresinin son yarısı, yani kollumun 7 cm' den tam açık olana dek geçen süre, üç saatten uzun ise önem kazanmaktadır (Davidsen ve ark., 1976). Bu tür ol­guların dikkatli bir şekilde yeniden muayene edilmesi ve daha deneyimli bir doğumcuya danışılması gerekir. Bu olay günümüz doğumcularına, kollumun tam açık oluşunun vajinal doğum için geri dönüşü olmayan bir nokta olmadığını gösterir.