Karaciger Nakli Hazirligi ve Asilama

Karaciğer Nakli Hazırlığı ve Aşılama

Kronik karaciğer hastalığı tanısıyla izlenen her çocuk rutin aşılama hizmetlerini mutlaka almalıdır. Her ne kadar ağır karaciğer hastalığı olanlarda aşıya serokonversiyon yanıtının normal populasyona oranla daha düşük olduğu bilinse de, nakil öncesi yaşına uygun olarak yapılabilen tüm aşıların özellikle de canlı aşıların hızlandırılarak yapılması, bu hastaların nakil sonrası dönemde önlenebilir infeksiyonlardan korunmasında oldukça önemlidir. Bu çocuklara da sağlıklı çocuğa uygulanan genel aşı şeması uygulanmalıdır. Tek istisna acil nakil indikasyonu olan hasta grubudur. Bu hastalarda rutin uygulamadan farklı olarak hepatit A ve MMR bir yaşında uygulanabilir. Hepatit B aşı şeması 0, 1, 6. aylar yerine 0, 1, 3.ay gibi hızlandırılmış olarak yapılabilir. Bu uygulamayla serokonversiyon oluşmasının klasik uygulamayla benzer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu hastalara her sonbahar döneminde influenza aşısı önerilmelidir.

Antiviral Profilaksi

Antiviral Profilaksi

Antiviral profilaksi; donör ve alıcının CMV durumunun belirlenmesi ile başlar. Nakil sonrası CMV infeksiyonunun önlenmesinde iki tedavi stratejisi geliştirilmiştir. Birincisinde CMV infeksiyonu / hastalığı açısından risk altında olan her hastanın antiviral tedavi almasına dayanan profilaktik tedavidir. İkincisi ise, hastanın CMV açısından kısa aralıklarla monitorize edilmesi ve viral replikasyon saptandığında hasta asemptomatik olsa dahi semptomatik infeksiyonun önlenmesi için tedavi verilmesine dayanan preempitiv tedavidir. CMV’ye bağlı mortalite göz önüne alındığında, iki strateji arasında fark olmadığı gösterilmiştir (110). Avrupa ve Amerika’daki çoğu nakil merkezinde antiviral profilaksi uygulanmaktadır. Preempitiv tedavi, gerçek yüksek riskli hastayı hedef alması, ilaç maliyetini ve ilaca bağlı yan etkileri önlemesi açısından avantajlıdır. Fakat bu yöntemin güvenilirliğini sınırlayan nedenler vardır;
CMV saptanmasında kullanılacak en uygun laboratuar testi ve ölçüm aralığı nedir?
Bu tedavi modalitesinin uygulanacağı en uygun hasta grubu hangisidir?
Virüs saptandığında hangi antiviral tedavi, ne kadar süreyle verilmelidir? Çoğu merkezde CMV pp65 ölçümü kullanılmasına rağmen yapılan çalışmalar çok sayıda hasta takip eden merkezlerde CMV DNA kullanımının preempitiv tedaviye başlamada daha güvenilir olduğu yönündedir. Testin ne kadar sürede bir uygulanacağı konusunda kesin bir görüş olmamasına karşın nakil sonrası ilk 12 hafta, haftada bir CMV taraması yapılması önerilmektedir. Bazı çalışmalar, yüksek riskli hasta grubunda (Donör seropozitif, alıcı seronegatif) virüsün hızlı replikasyonu ve haftalık ölçümlerle dahi saptanamayabileceğini göz önüne alarak preempitiv tedavinin kullanılmamasını önermişlerdir. Amerika ve Avrupa Transplantasyon Birliklerinin son önerilerine bakıldığında yüksek riskli hasta grubunda profilaktik tedavi verilmesi gerekliliği bildirilmiştir (112). Profilaktik tedavinin aksine preempitiv tedavi geç başlangıçlı CMV hastalığı ile daha az ilişkilidir.

Karaciğer Naklinde Profilaksi ve Aşılama

Karaciğer nakil hastalarında infeksiyonların önlenmesi nakil öncesi dönemde organ alıcı ve vericisinin infeksiyon açısından incelenmesi ile başlar. Bu dönemde aktif infeksiyonlar tanınmalı ve nakle kadar tedavi edilmelidir. Postoperatif dönemde uygulanacak yoğun   immunsüpresyon   nedeniyle   pasif  ya   da   aktif   olarak   kazanılmış   patojenlerin reaktivasyonuna bağlı infeksiyon riskinin yanında preoperatif dönemde iyi tedavi edilmemiş infeksiyon nedeniyle de alıcıların erken dönemde kaybedilme riski vardır.
Nakil öncesi kolanjit, peritonit ve pnömoni varlığı halinde operasyon ertelenmelidir. Çocukluk çağında idrar yolu infeksiyonuna sık rastlanmaktadır. Semptomatik ya da asemptomatik infeksiyon tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tekrarlayan kolanjit atağı olan hastalarda operasyona dek profilaktik antibiyotik verilmesi konusunda görüş birliği bulunmamaktadır.
Nakil hastalarında, sonrasında alacakları immunsüpresyon ve çevrede sık görülen patojenler göz önüne alınarak profilaksi protokolleri oluşturulmuştur. Bunlar gözetilmeden yapılan profilaksi şüphesiz ki antimikrobiyallere karşı gelişen dirençle sonuçlanacaktır.
ANTİBAKTERİYEL PROFİLAKSİ
Kullanılan antibakteriyel profilaksi merkezler arası farklılık göstermektedir. Uzun süre hastanede yatış öyküsü olmayan hastalarda sefepim 100 mg/kg/gün intravenöz yoldan 3 dozda kullanılabilir. Bu şekilde başlanan profilaksi invaziv monitorizasyon için kullanılan kateterler çekilene dek sürdürülebilir. Daha önce antibiyotik kullanan ya da uzun süre hastanede yatış öyküsü olan hastalarda pediatrik infeksiyon bilim dalıyla konsulte edilerek antibakteriyel profilaksi düzenlenir.
Her gün ya da haftada üç gün TMP/SMZ alımıyla Pneumocystis jiroveci, Listeria monocytogenes ve Toxoplasma gondii infeksiyonları önlenebilir. Bu patojenler açısından profilaksi nakil sonrası 6. aya kadar devam etmelidir. Bu dönemden sonra hasta güçlü immunsüpresif ilaç kullanıyorsa profilaksiye devam edilebilir.
ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ
Antifungal profilaksi rejimleri transplantasyon merkezlerine göre çeşitlilik gösterir. United Network Organ Sharing (UNOS) onaylı 67 merkezin verileri Singh ve arkadaşları tarafından 2008’de yayınlanmıştır (100). Buna göre, bu merkezlerin %91’i antifungal tedavi kullanmaktaydı. Bu merkezlerin %28’sinde her nakil hastasına antifungal profilaksi uygulanırken, merkezlerin %72’sinde yalnız yüksek riskli hastalarda profilaksi uygulanmıştı. Merkezlerin %86’sında profilakside temel hedef patojen kandida olmakta, profilaksi süresi ise merkezlerin yaklaşık %40’ında hastanede yatış süresi ile sınırlı kalırken %20’sinde nakil sonrası ilk 1 ay ve %10’unda nakil sonrası 3 ayı kapsamaktaydı.
Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Birliği’nin (IDSA) 2004 ve 2009’daki bildirilerinde antifungal profilaksinin yalnız iki veya daha fazla riski olan hastalarda uygulanması gerektiği önerilmiştir. Risk faktörleri; retransplantasyon, koledokojejunustomi anastomozunun kullanılması, operasyon öncesi kreatinin >2 mg/dl olması, operasyon sırasında 40 ünite ve üzerinde kan ve kan ürünü transfüzyonu, operasyon süresinin uzaması (>11 saat) olarak sıralanmıştır.
Antifungal profilaksi, selektif barsak dekontaminasyonuyla lokal veya antifungal ilaçlarla sistemik yolla yapılabilir.
>    Selektif barsak dekontaminasyonu: Kandida infeksiyonları genellikle intraabdominal abse, bilyer striktüre sekonder tekrarlayan kolanjit ve peritonit şeklinde bulgu verir. Sıklıkla fungemi lokal infeksiyona eşlik eder. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı sonrası barsak florasının bozulması gastrointestinal sistemde kandidaların aşırı çoğalmasına ve gastrointestinal mukozaya translokasyonuna neden olur. İntestinal bütünlüğün nakil sırasında bozulması ve reoperasyon sonrası lümende artan kandidalar intraabdominal kandida infeksiyonuna ve diseminasyona neden olur. Nistatin, kotrimaksazol ve oral amfoterisin B’yi içeren emilmeyen antibiyotiklerle selektif barsak dekontaminasyonuyla dışkıda anaerobik bakteriler artarken kandida miktarı azalır (103). Bu bilgiye rağmen klinik olarak selektif barsak dekontaminasyonunun kesin faydasını gösteren çalışma yoktur (104).

>   Karaciğer nakil hastalarında sistemik antifungal profilakside üç antifungal ajan kullanılır;
   Itrakonazol: Profilaktik ıtrakonazol kullanımının yararlı olup olmadığına dair yapılan çalışmalar vardır. Bunlardan Winston ve arkadaşlarının, oral ıtrakonazol solusyonu ve 400 mg/gün oral flukonazol profilaksilerini karşılaştırılar 10 haftalık prospektif çalışmada; ıtrakonazol alan hastaların %7’sinde ve flukonazol alan hastaların %3’ünde invaziv mantar infeksiyonu gelişmiştir (p>0.05) (105). Çalışma sonrası yapılan analizde, ıtrakonazol kullanan yüksek riskli hastaların %10’unda ve flukonazol kullanan hastaların %3’ünde invaziv mantar infeksiyonu gözlenmiştir (p=0.09).
   Amfoterisin-B: Amfoterisin-B’nin profilakside hangi dozda, hangi formda ve ne şekilde kullanılmasının yarar sağladığı üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bunlardan Singh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diyaliz gereksinimi olan 38 karaciğer nakil hastasının 11 tanesine amfoterisin-B’nin lipid formu diğer gruba ise plasebo verilmiştir (106). Sonuçta iki grup arasında mortalitede anlamlı fark saptanmamasına rağmen, profilaksi verilmeyen grupta invaziv mantar infeksiyonu sıklığı %36 iken, mantar profilaksisi alan hastalarda invaziv mantar infeksiyonu görülmemiştir (%0) (p=0.017). Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak antifungal profilaksi invaziv mantar infeksiyonuna karşı korumada etkilidir. Bazı çalışmalarda düşük doz intravenöz amfoterisin-B preparatlarının kullanımının etkileri değerlendirilmiştir. Her ne kadar birkaç çalışma düşük doz amfoterisin-B’yi Aspergillus dahil tüm mantar infeksiyonlarını önlemede yeterli bulsa da, Singh ve arkadaşları kandidiasis için düşük doz (0.5 mg/kg/gün) intravenöz amfoterisin-B deoksikolat kullanan üç hastada invaziv Aspergillus infeksiyonu geliştiğini göstermişlerdir (107). Düşük doz amfoterisin-B ile kandidiasis tedavisi yapılan hastalarda invaziv Aspergillus infeksiyonu gelişimini gösteren başka yayınlar da bulunmaktadır. Bu nedenle, intravenöz lipozomal amfoterisin-B ile profilaksi yapılması planlanan hastalarda etkin profilaksi için günlük dozun 1 mg/kg’ın üzerinde olması gereklidir.