Diskektomi Nedir

Diskektomi Nedir
Diskektomi fıtıklaşmış olan disk fragmanının çıkarılması işlemidir. Doğru endikasyonlar altında ve tekniğine uygun yapıldığında spinal cerrahinin en yüz güldürücü ameliyatlarındandır.
Diskektomi standart olarak prone pozisyonda yapılır. Seviye tayininden sonra orta hattan yaklaşık 2- 3 cmlik insizyonla girilir. Fasya geçildikten sonra paravertebral kaslar lamina ve spinöz prosesten künt olarak disseke edilir ve hemilaminotomi yapılarak görüş sağlanır. Daha sonra öncelikli olarak serbest parçalar olmak üzere kanalı daraltan disk yapıları çıkarılır. Geçmişte direk görüş ile yapılan bu girişim artık günümüzde standart olarak mikroskop altında gerçekleşmektedir.
Nöral dekompresyon ve diskektomi işlemlerini mikroskop altında gerçekleştirmenin önemli faydaları vadır. Öncelikle aydınlatma koaksiyel özellikte olduğundan daha küçük bir insizyon ile yeterli görüş sağlanabilmektedir. Bu da ameliyat sonrası hasta konforunun daha iyi olması anlamına gelmektedir. Diğer faydası ise elde edilen büyütmedir. Hem kanama kontrolü, hem de daha güvenli disseksiyon sağlaması bakımından büyük yarar sağlar. Mikroskop kullanımı ayrıca asistanın da cerrahi işlemi izlemesi ve katkıda bulunmasını sağlamak gibi bir avantajı vardır.
Diskektominin basit bir işlem gibi gözükmesine karşın profilaktik bir işlem olmadığının ve sinir kökü hasarı,enfeksiyon, epidural kanamalar gibi komplikasyonların olabileceğinin akıldan çıkarılmaması gerekmektedir.

Ejeneratif Skolyoz Nedir

Ejeneratif Skolyoz Nedir
Dejeneratif skolyoz, disk dejenerasyonu ve faset eklem artrozuna bağlı gelişen, daha çok 60 yaşından sonra ortaya çıkan skolyoz deformitesidir. Eğrilik çoğunlukla 40 dereceden fazla değildir. Skolyoz ve dejeneratif proses sonucu spinal kanal hacmi azalmaktadır. Kanal çapındaki azalmaya paralel olarak spinal stenoz semptomları ortaya çıkar. Adult skolyoz iki major kategoride incelenir. Bunlardan ilki iskelet maturitesinden önce de varolan skolyozun ileri yaşlardaki durumu, diğeri ise dejenerasyona bağlı gelişen ve de novo olarak tanımlanabilen skolyozdur. De novo skolyozda eğrilik lomber bölgededir ve klinik sorunlar mekanik yetersizliğe bağlı bel ağrısı ve buna eşlik eden kladikasyo ve radikülopati gibi nörolojik semptomlardır. Spinal stenozun diğer formlarına nazaran ağrı oturunca geçmez. Ağrı bel ve bacaklarda giderek artan şiddette hissedilir ve hareket ile artar. Dejeneratif süreç translasyonel ve rotasyonel kaymalarla rölatif stenoza yol açmaktadır. Radiküler semptomlar genelde konkavite tarafında görülürken, koveksite tarafında traksiyona bağlı nörolojik semptomlar görülebilir. Muayene bulguları çoğunlukla nonspesifiktir. Basit düz röntgenogramlarla kolayca tanı konulabilir. Cerrahi tedavi planlamasında BT miyelogram çekilmesi ile dekompresyonun sınırları daha iyi belirlenir.
Konservatif tedavi olarak antienflamatuar ilaçlar, istirahat, fizyoterapi ve epidural steroidler uygulanabilir. Fakat konservatif tedavi ile düzelmeyen hastalar cerrahi tedaviye adaydır. Nörolojik semptomların ön planda olduğu hastalarda yapılan izole dekompresyonun progresif spinal kollapsa, semptomların artmasına yol açtığı gösterilmiştir. Standart cerrahi tedavi geniş dekompresyon, füzyon ve segmenter enstrumentasyon ile deformitenin kısmi düzeltilmesi ve stabilizasyonu şeklindedir. Anterior füzyonun ilavesi ile hem düzeltme miktarını artırmak, hem disk yüksekliği tekrar kazandırmak, hem de psödoartroz riskini azaltmak mümkündür. Anterior kolon desteği TLIF, PLIF gibi yöntemlerle posteriordan gerçekleştirilebileceği gibi ALIF, XLIF gibi anterior girişimlerle de sağlanabilir. İzole dekompresyon yaşlı, stabilizasyon evresine girmiş, osteoporotik hastalarda kullanılabilecek tedavi seçeneğidir.

Dejeneratif Spondilolistezis Nedir

Dejeneratif Spondilolistezis Nedir
Dejeneratif spondilolistezis kronik disk dejenerasyonu ve uzun süreli segmenter instabilite sonucu iki vertebra arasında oluşan sagittal planda kaymadır. Ligaman laksitesi ile birlikte olan faset eklem ve ligamentum flavum hipertrofileri kayma seviyesinde spinal stenoz neden olur. Kayma sıklıkla L4-L5 segmentinde gerçekleşir. Dejeneratif spondilolistezis genellikle 40 yaşından sonra, kadınlarda erkeklerden 5 kat sık görülür. Genellikle vertebra cisminin %30undan fazla kayma görülmez. Spondilolistezis ilerlediğinde radikülopatii veya kladikasyo şeklinde semptomlar ortaya çıkar. Bel ağrısı her zaman tabloya eşlik eder. Fizik muayenede nörolojik testler ve germe testi genellikle normaldir. Çoğunlukla L5 sinir kökü tutulumu olur ve buna bağlı extansor hallucis longus yetersizliği görülür. Düz röntgenogramlarda disk aralığında daralma,faset eklem hipertrofisi ve üstteki vertebranın alttaki vertebra üzerinde kaydığı görülür. Foramenler daralmıştır. Dinamik grafilerle vertebraların birbiri üzerindeki hareketi gösterilebilir. MR görüntüleme eşlik eden stenozu göstermek için yararlı olabilir.
Bu hastaların önemli bir kısmı konservatif olarak tedavi edilir. Hastanın eğitimi, kontrollü fizik aktivite, antienflamatuar ilaç ve lumbosakral ortez kullanımı ile genellikle semptomlar giderilir. Cerrahi tedavi yakınmaların günlük hayatı tamamen etkilenmesi, nörolojik defisit gelişimi veya konservatif tedaviye cevap vermeyen durumlarda söz konusudur. Dekompresyon tek başına yeterli bir tedavi seçeneği değildir. Enstrumentasyonla beraber füzyonun kaymanın progresyonunu ve psödoartroz riskini anlamlı olarak azalttığı görülmüştür. Dejeneratif spondilolisteziste lokal kifozla karakterize sagittal plan dengesizliği görülmektedir. Dengesizliğin düzeltilmesi ancak disk yüksekliğinin tekrar oluşturulması ile mümkün olacaktır. Hem diskojenik ağrıyı ortadan kaldırmak, disk yüksekliğini yeniden sağlamak, hem de psödoartroz riskini azaltmak için posterolateral füzyonla birlikte interbody füzyon yapılması gerekir.

Dejeneratif Lomber Spinal Stenoz

Dejeneratif Lomber Spinal Stenoz
Spinal stenoz veya diğer adıyla dar kanal, dejenerasyon sürecinin sonlarında ortaya çıkan diğer bir klinik tablodur. Bu süreç içinde oluşan yumuşak doku hipertrofi ve kalsifikasyonları, osteofitler ve disk protrüzyonları omurga kanalının ve nöral foramenlerin bir veya birden fazla seviyede sirküler olarak daralmasına yol açar. Nöral yapılar darlıktan değişik derecede etkilenir ve semptom verir.
Lomber spinal stenoz, epidural aralığın mutlak veya rölatif daralması sonucu lomber sinir köklerinin spinal kanalda komprese olması ile ortaya çıkan bir sendrom olarak tanımlanır. Kanal çapının 10-13 mm arası olması rölatif stenoz, 10 mm den az olması kesin stenoz olarak adlandırılır. En çok L3-4,L4-5 seviyesi etkilenir. İntervertebral disk dejenerasyonu sonrasında hareket segmentinin etkilenmesi, vertebralararası hidrostatik mekanizmanın bozulup disk aralığının daralması posterior faset eklemlerde de bozulmaya yol açar. Fasetlerde teleskop fenomeni denilen birbiri üzerinde kayma durumu meydana gelir ve bu foramenlerde daralmaya neden olur. Ayrıca bu yükseklik kaybı ile birlikte ligaman ve kapsüllerin kalınlaşması ve gelişen hipertrofik osteofitler sonucu foramen ve kanal giderek daralır. Dejeneratif lomber spinal stenozda semptomlar dejeneratif sürecin herhangi bir aşamasında mekanik ve nörolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hastalık daha çok kadınlarda görülüp sıklıkla 7. dekatta semptomatik olur. Uzun süredir var olan bel ağrısı yakınması vardır. Hekime başvurma sebepleri sıklıkla radiküler ağrı veya kladikasyo tipindeki semptomların baş göstermesidir. Hastanın aktivite ile ortaya çıkan alt ekstremite ağrısı ve güçsüzlüğü vardır. Bu yakınmaların oturma veya öne eğilme gibi spinal kanal boyutlarını arttıran hareketlerle azalması tipiktir. Fizik muayenede genelde nörolojik bulgular yoktur. Fakat derin tendon reflekslerinde azalma görülebilir. Düz bacak kaldırma testi genelde negatiftir. Her hastanın tipk olarak belirli bir yürüme mesafesi vardır. Bu mesafe zaman içinde giderek kısalır.
Dejeneratif lomber spinal stenoz, lateral reses stenozu ve santral kanal stenozu olarak olarak ikiye ayrılır.
Lateral reses stenozu genellikle orta yaştaki kişilerde rastlanan, kronik intermittan bel ağrısı ve radiküler semptomlarla karakterize unisegmenter kanal stenozudur. Semptomlar unilateraldir ve sıklıkla L4-5 seviyesinde görülür. L5 sinir köküne ait bulgular vardır. Radyografide disk aralığında daralma, faset eklem hipertrofileri gözükür. BT ve MR da hipertrofiye fasetler ve lateral resesteki sıkışma gözlenir. Burada uygulanan klasik tedavi şekli spinal stabiliteyi bozmadan bilateral nöral dekompresyondur. Eğer beraberinde instabilite de varsa veya dekompresyon faset eklemderin rezeksiyonunu gerektiriyorsa enstrumentasyon ve füzyon tedaviye eklenmelidir.
Santral kanal stenozu ise AP çapın azalmasıyla karakterize, daha çok yaşlı hastalarda gözüken, multisegmenter tutulum gösterebilen kanal darlığıdır. Daha çok disk seviyesinde faset eklem hipertrofisi ve ligamentum flavum hiertrofisine bağlı olarak gelişir. Hastanın esas şikayeti bel ağrısından çok nörojenik klodikasyo adı verilen alt ekstremitelerde aktivite ile artan yorgunluk ve güçsüzlüktür. Özellikle yürüken ve ayakta dururken kalça ve bacaklara yayılan ağrı oturma ve öne eğilme ile azalır. Etkilenen sinir köküne ait motor, duyu ve refleks patolojileri olabilir. (37,48) Direkt radyografik incelemelerde birçok seviyede disk aralığının daraldığı, osteofitlerin oluştuğu ve faset eklemlerin skleroze, hipertrofiye olduğu gözükür. MR incelemelerinde 60 yaşın üzerindeki hastalarda %30 lara varan oranlarda asemptomatik stenoz ve spondilotik hastalık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle klinik korelasyon önemlidir. Spinal stenozun görüntülenmesinde kullanılabilen diğer bir yöntem de miyelografi ve BT dir. Bu inceleme ile spinal kanal boyutları, ligamentum flavum hipertrofisi ve herniye diskleri görmek mümkündür. Özellikle skolyoz gibi bir deformite varlığında spinal kanal ve foramenlerin görüntülenmesinde MR dan daha üstündür. Dinamik uygulama ile spinal kanalın çapının fleksiyon ve ekstansiyondaki değişimini de gözlemek mümkündür.

Disk Herniasyonu Nedir

Disk Herniasyonu Nedir
Disk herniasyonu dejenerasyon süreci içinde ortaya çıkabilen klinik tablolardan biridir. Bu süreç içinde karşılaşılan komplikasyon olarak da kabul edilebilir.
Disk herniasyonu, anuler yırtılmanın devamı sonucu anulusun tam rüptüre olması ile nukleus pulpozusun kanal içine yer değiştirmesi ile meydana gelmektedir.
Lomber disk hernisinin hastalık tablosu ilk kez M.Ö. 5. yüzyılda Aurelianus tarafından tanımlanmıştır. Bir intervertebral diskin anatomik tanımlaması ise ilk kez 1555 yılında Vasalius tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugna siyataljinin tanımını yapmıştır. Ancak bel ağrısı ile siyatalji arasındaki bağlantı, bu tarihten tam yüz yıl sonra Laséque tarafından bildirilmiştir. İlk travmatik disk ruptürü 1896 yılında Kocher tarafından bildirilmiştir. 1929 yılında Walter Dandy kauda basısı olan iki hastayı ameliyat etmiş ve bu iki hastada travmatik nedenli serbest disk materyalinin bası nedeni olduğunu bildirmiştir. 1933 yılında Mixter ve Barr lomber disk hernisi kavramının yeni boyutlar kazanmasını sağlamıştır. Sonuç olarak, intervertebral disk hernisi bundan yaklaşık olarak 70 yıl önce tanımlanarak tedavi edilmeye başlanmış bir patolojidir.
Nukleus pulposus normal bulunduğu yerden herhangi bir sebeple yer değiştirebilir. Eğer komşu vertebranın kartilajenöz end- plate’ lerine doğru superiora veya inferiora doğru fıtıklaşırsa Schmorl nodülü olarak adlandırılır. Bunların klinik önemi yoktur ve genellikle radyografik olarak tesadüfen bulunurlar. Nukleus pulposus bir miktar posteriora doğru yerleştiğinden ve posterior longitudinal ligament annulus fibrosusu orta hatta takviye ettiğinden klinik olarak belirgin herniasyonlar genelde posterolaterale doğru gelişmektedir.
Bu prosese ruptüre annulus fibrosus, herniye nukleus pulposus, ruptüre disk, disk kayması gibi farklı isimler verilebilmektedir.
Nukleus pulposus ilk olarak annulus fibrosus’ un konsentrik halkaları içinde doğru herniye olur. Sonuçta dıştaki halkalar fokal olarak şişerler ve buna disk protrüzyonu denir. Eğer oluşum devam ederse nükleer materyal diskten kurtulur (disk ekstrüsyonu) ve posterior longitudinal ligamentin anterioruna yayılır ( subligamentöz disk herniasyonu ), veya spinal kanal içine serbestçe yer değiştirir (serbest fragmanlı disk herniasyonu)
Disk herniasyonunun tipik klinik belirtisi radikülopatidir. Bu hastaların geçmişinde çoğunlukla dejeneratif disk hastalığının bel ağrısı atakları vardır. Herniasyon oluştuğunda ise bel ağrısı azalır, tabloya siyatalji adı da verilen radiküler ağrı hakim olur. Ağrıya his kusuru, kas güçsüzlüğü, reflek azalması gibi nörolojik belirtiler de eşlik edebilir.
Siyatalji hem zaman açısından, hem de şiddet açısından bel ağrısından farklıdır. Ağrılar sıklıkla aniden ortaya çıkar. Tutulan sinir kökünün innervasyon bölgesine uyan, sıklıkla tek bir bacağa yayılan nevraljik ağrılar meydana gelir. Genellikle aynı bölgede duyu kusuru da bulunur. Hasta değişik koruyucu pozisyonlar alır. Akut dönemde vücut karşı tarafa bükülerek hafifçe öne doğru eğilir. Buna “ antisiyataljik postür “ denir.(37) Künt olmayan, delici, sızlayıcı ve aşırı derecede şiddetli olarak tanımlanan bu ağrı, özellikle öksürme, hapşırma ve ıkınma esnasında artar. Sıklıkla segmentin proksimal bölgesinden başlar ve hastalığın ilerlemesiyle ya da belirli hareketler esnasında distal alana kadar yayılır. Öksürme ve hapşırma hissi geldiğinde hastanın sarsıntıyı engellemek için elleriyle kalçasını sabitlemeye çalışması hareket mekanizmasına bağlı faktörlerin önemini gösterir. Radikülopatinin klinik bulgularında bel ağrısı genellikle minör komponenttir. Akut bel ağrılı hastaların sadece % 1’ i siyatik ağrısına sahiptir. Siyatik ağrısı disk herniasyonu için spesifiktir. Siyataljinin olmadığı vakalarda klinik olarak belirgin disk herniasyonu olasılığı düşüktür.(46) Disk hernili hastalarda çeşitli kaynaklara göre % 20-71 arasında değişen oranlarda motor defisitler görülür. Kasların büyük bir kısmı farklı spinal köklerden ortak innerve olurlar. Bu nedenle yalnızca motor defisitlere bakarak segmenter innervasyonu saptamak çok güçtür. Ayak ve baldır kaslarından sadece birkaçı tek bir radiksten innerve olur. Bu nedenle bunlar 1955’ te Schilack tarafından simge kaslar olarak tanımlanmışlardır. Refleks arkı spinal sinir kökündeki hem sensorial hem de motor dalların hasarı ile bozulabilir. Muayenede ilave olarak düz bacak kaldırma testi (Laseque testi) pozitif olabilir.
Alışılmış posterolateral disk protrüzyonu veya ekstrüsyonunda genellikle ipsilateral sinir kökü dural saktan çıkarken komprese olur. Örneğin sol L4-5 disk herniasyonu sol L5 sinir kökünü, sol L5-S1 disk herniasyonu sol S1 sinir kökünü komprese eder.(6) Sinir kökü kompresyonu bu spesifik sinirlerin dağıldığı yerlerde radiküler semptomlar ve signlere neden olur. Bununla birlikte orta hattın her iki tarafında kauda equina’ nın birkaç elemanını birden tutabilecek boyutlardaki belirgin santral lokalizasyonlu disk hernileri bilateral radikülopatiye sebep olur ve hatta üriner retansiyon gibi sfinkter bozukluklarına yol açar. Sfinkter kontrolünü kaybedildiği kauda ekina sendromu disk herniasyonunun en önemli komplikasyonudur. Acil tedavi gerektirir.
Bu klinik tabloda görüntülemede bize en çok yardımcı olacak yöntem yumuşak doku patolojilerini gösteren MR dır. MR çekilmesi kontraendike olan durumlarda bilgisayarlı tomografiden yararlanılır.
Nörolojik defisitin bulunmadığı, klinik tablonun sadece ağrı ile karakterize olduğu olguların tedavisinde ilk seçenek konservatif tedavidir. Genellikle 1-2 haftalık istirahat, antienflamatuar analjezik ve kas gevşetici kullanımı önerilir. Epidural steroid enjeksiyonu da ağrıyı gidermede etkin bir tedavi yöntemidir.
Cerrahi konsevatif tedaviye cevap vermeyen, nörolojik defisiti olan hastalarda önerilir. Konservatif tedavide bekleme süresi 6 ile 12 hafta arasıdır. Bu süre içinde ağrı şikayeti geçmeyen veya yılda birkaç kez aynı tablonun görüldüğü olgular cerrahi tedavi adayıdır. Cerrahi tedavide prensip radiküler basıya neden olan fragmanın çıkarılmasıdır. Bu işleme diskektomi adı verilir. Dejeneratif disk hastalığının diskojenik ağrı, instabilite gibi diğer komponentlerinin ön planda olmadığı olgularda basit diskektomi yeterli bir tedavi yöntemidir. Beraberinde instabilite veya diskojenik ağrı bulunan olgularda diskektomi sonrası füzyon ve enstrumantasyon tercih edilir.
Diskektomide amaç fıtıklaşan fragmanların spinal kanaldan uzaklaştırılmasıdır. Bu amaç için farklı yöntemler kullanılabilir. Mikroskop altında yapılan mikrodiskektomi günümüzdeki standart girişimdir. Aynı işlem endoskopik yöntemlerle de gerçekleştirilebilir. Burada cerrahın deneyimi ve tercihi söz konusudur.

Dejeneratif Omurga Hastaliklari

Dejeneratif Omurga Hastalıkları
Hayatları boyunca bir veya daha fazla sayıda bel ağrısı çeken bireylerin oranı %60-80 aralığında olduğu hesaplanmaktadır. 65 yaş üstünde bel ağrısı görülme sıklığı %17.3 olarak bildirilmektedir.(38,39) Lomber disk hastalığı tekrarlayan bel ağrısının yaygın bir nedenidir. Disk vücuttaki en büyük avasküler yapıdır. Bu yüzden yapısal bozukluklarda spontan iyileşme şansı bulunmamaktadır.(40) Bu nedenle hastalık daima ilerleyici özelliktedir. İşte tüm bu süreç sırasında farklı klinik tablolar oluşabilmektedir. Dejeneratif omurga hastalıklarını başlığı altında toplanan tüm bu klinik tabloları irdelemeye çalışacağız.
DİSKOJENİK AĞRI/DEJENERATİF DİSK HASTALIĞI
Dejenerasyon sürecinin ilk başında görülen bir klinik tablo olan diskojenik ağrı radiküler semptomları bulunmayan, radyolojik olarak nöral bası ve segmenter hipermobilite göstermeyen kronik bel ağrısı olarak tanımlanır. İnnervasyonu zengin bir yapı olan anulusun dış kısımlarına uzanan yırtıkların burada ağrı oluşturduğu düşünülmektedir. Ağrı çoğunlukla yansıyan ağrı olarak uyluğa doğru yayılır. Ağrı oturmak, ayakta durmak, itmek, çekmek, eğilmek gibi aktivitelerle artar. Fizik muayenede genelde azalmış hareket açıklığı ve paraspinal kaslarda hassasiyet görülebilir. Düz bacak kaldırma testi bel ağrısını provoke edebilir, fakat bacak ağrısını provoke etmez. Derin tendon refleksleri normaldir.(43) İnternal disk yırtılması olarak adlandırılan bu durumun en iyi tanı aracı provokatif diskografidir. Ayrıca MR da flat disk görülmesi de tanıda yardımcıdır.(Şekil 7) Annuler yırtık T2 sekanslarda diskin posteriorunda fokal bir yüksek sinyal alanı olarak (High intesity zone: HIZ) görülür (44) (Şekil 8). İnternal disk yırtılmasında dejeneratif disk hastalığından farklı olarak röntgende osteofit formasyonu, end-plate sklerozu görülmez. (44) T2 sekanslarda dejenere diskin su içeriğinin azalmasına paralel olarak daha koyu görülmesi (dark disc) tipik bir bulgudur.
İnternal disk yırtılmasından sonra patofizyolojinin devamı halinde dejeneratif disk hastalığının daha ileri evreleri ortaya çıkacaktır. Dejenerasyonun ilerlemesi ile disk yüksekliği giderek azalmaya başlar, disk giderek çevreye doğru bombeleşir ve komşu end plate lerde de değişiklikler görülür.
Kortikal end-plate ve kemik iliği Modic tarafından tanımlanan üç basamaklı bir değişim gösterir. Tip 1 değişiklikte kemik iliği ödemi ve vasküler konjesyon gözükür. T1 sekansta hipointens T2 sekansta hiperintensitise verir. Tip 2 değişiklikte kemik iliği yağlı ilik olarak değişir. T1 sekansta hiperintens iken bu kez T2 sekanslarda hipointenstir. Tip 3 değişiklikte ise vertebra end-platelerinde ve komşu corpuslarda yoğun skleroz olur ve her iki sekansta da hipointens gözükür. MR birçok üstün özelliği nedeniyle tanı için en yararlı görüntüleme yöntemidir. Fakat radyografik bulgular her zaman klinik korelasyon göz önünde bulundurularak incelenmelidir.
Semptomatik internal disk yırtılmasının tedavisinde öncelikle konservatif yöntemler uygulanmalıdır. Burada nonsteroid ilaçlar, egzersiz gibi yöntemlerden intradiskal elektrodermal terapi gibi pek çok yöntem olarak sıralanabilir. Konservatif tedavilere cevap vermeyen olgularda ise ağrılı diskin çıkartılması yoluna gidilir. Disk eksizyonundan sonra cisimlerarası füzyon veya disk protezi yerleştirilmesi bu konuda uygulanabilen cerrahi yöntemlerdir. Ağrının kaynağı olan diskal yapıları çıkartıp, cisimler arası füzyon uygulaması daha uzun geçmişi olan ve altın standart niteliği kazanmış tedavi yöntemidir. Çalışmalarda diskografinin ağrı uyandırdığı ve anormal morfolojik görünümün olduğu seviyelerde füzyon sonrası semptomların büyük oranda kaybolduğu belirtilmiştir. Son yıllarda gelişen posterior dinamik stabilizasyon sistemleri de bu evrede kullanılabilen tedavi yöntemlerinden biridir. Ancak diğer yöntemlerdeki gibi uzun süreli sonuçları yoktur.

Omurga Biyomekanigi Nedir

Omurga Biyomekaniği Nedir
Omurga hareket sisteminin çoğul kavisli ve fleksibl bir elemanıdır. Bu yapısı enerji absorbsiyonu ve darbeye karşı korunma için oldukça önemli bir özelliktir. Omurganın taşıma, mobilite, koruma ve kontrol olmak üzere başlıca dört fonksiyonu bulunmaktadır. Omurga iç organları, ekstremiteleri, gövdeyi, başı ve eksternal yükleri taşır, günlük aktivite için gerekli olan hareketliliği sağlar, spinal kordun korunmasından sorumludur. Her segmentin hareketini adaleler ile aktif olarak, ligamanlar ile passif olarak kontrol eder. Ayrıca faset eklemleri aracılığı ile hareket açıklığını sınırlar.
Omurganın temel fonksiyonel birimi hareket segmentidir. Bu kavram ilk olarak ortaya atıldığında intervertebral artikülasyonun hareketli yapılarını içermekteydi. Daha sonraları buna her iki komşu vertebra cismi de eklenmiştir. Günümüzdeki genel kanı birim kavramının içine üst ve alt omurun yarısının katılmasıyla oluşacağı şeklindedir. Böylece hareket segmenti muskuloskeletal kompleksin yanında embriyonik somiti de temsil etmektedir. Superior ve inferior cisim, intervertebral disk ve bunlarla ilişkili ligamanlardan oluşan bu yapı günümüzde fonksiyonel spinal ünit olarak da adlandırılmaktadır
Vertebra cisimlerinin özellikle kompressif yükleri taşımaya yönelik bir yapısı vardır. Kaudale inildikçe çapı genişler. Lomber bölgede daha kalın ve daha geniştir.Yapılan çalışmalarda cisimlerin kompresyona karşı direncinin de yukarıdan aşağıya doğru giderek arttığı, bu artışın alt torakal omurlardan sonra birden belirginleştiği, L4 de tepe yaparak L5 te hafifçe düştüğü saptanmıştır.(4,9) Kemiğin mineral içeriği ile dayanım gücü arasında da ilişki bulunmaktadır.(9,10) Kemik dokusundaki ufak bir azalma bile kompresyona karşı dirençte belirgin bir düşüşe yol açmaktadır.Bu durum osteoporozlu hastalardaki vertebra kompresyon kırıklarının sıklığının nedenidir. Yüklerin üst uç plaktan alt uç plağa hangi yoldan ulaştığı spongiozası alınmış kortikal omurlarla, korteksi alınmış spongioz omurlara aksiyel kompresyon uygulamak suretiyle araştırılmıştır. Gençlerde omurların her iki bölümü arasında dayanım gücü benzer bulunurken, 40 yaşın üzerindekilerde kortikal kemiğin yükün % 65-75 ini taşıdığını belirlenmiştir. Yine yapılan çalışmalar spongiöz kemiğin şok absorbe edici mekanizmayı güçlendirdiğini göstermiştir.(10) Bu etki özellikle yüklenme hızının yüksek olduğu durumlarda daha belirgin olmaktadır. Buradaki mekanizma yük arttıkça intertrabeküler boşluğun kollabe olması şeklindedir.
İntervertebral disklerin taşıma ve yükleri dağıtma ile aşırı hareketi kısıtlamada önemli görevleri vardır. İç kısmını oluşturan nuleus pulpozus jelatinöz bir yapıdır. Genç erişkinlerde su tutucu özellikteki glikozaminoglikanlardan zengindir. Yaş ilerledikçe glikozaminoglikan içeriği azalır ve daha kuru bir özellik alır (12).Nukleus pulpozus lomber bölge dışında disklerin tam merkezinde yer alır. Lomberde ise hafif posterior konumdadır. Bunun etrafında fibrokartilaj anulus fibrozus vardır. Kollojen liflerinin çapraz oryantasyonu sayesinde anulus eğilme ve torsiyonel yüklere karşı direnç gösterir. İntervertebral disk çok farklı kuvvetlerin etkisi altındadır. Faset eklemler ile birlikte gövdenin kompressif yüklerini taşımaktan sorumludur. Disk ayrıca öne, arkaya ve yana eğilme sırasında gerilme streslerinin de etkisi altında kalmaktadır. Bunun dışında pelvise göre gövdenin aksiyel rotasyonu da diskte makaslama stresleri oluşturmaktadır.Diskin en çok incelenen özelliği kompresyona karşı davranışıdır. Diskin düşük yüklere karşı çok az direnç gösterdiği, yükün artmasıyla sertleştiği saptanmıştır. Yine yapılan araştırmalar büyük yüklerin uygulanmasından sonra nukleus pulpozusta fıtıklaşmanın gelişmediğini göstermiştir(9). Bir hareket segmenti vertikal olarak kesildiğinde nukleusun protrüde olduğu gözlenir. Bu durum içerideki yapıların basınç altında olduğunun bir göstergesidir. Yapılan ölçüm çalışmaları yüklenmemiş disk içinde normalde 10 N / cm2 basınç olduğunu göstermiştir (13). Bu interensek basınç veya ön yüklenme longitudinal ligamanlar ve ligamentum flavumun oluşturduğu kuvvetlerce meydana gelir.
Omurganın yüklenmesi sırasında nukleus pulpozus hidrostatik davranış gösterir. Basıncı eşit olarak dağıtır. Bu özellikleri ile vertebra cisimleri arasında enerjiyi absorbe eden ve yükü dağıtan bir amortisör gibidir.Kompresyon uygulanan bir diskte basınç eksternal uygulanan yükün 1.5 katı olarak birim alana yayılır. Nuklear materyal çok az komprese edilebildiğinden kompresyon yükü diski yanlara doğru bombeleştirir. Anulusun lifleri çevresel gerilme streslerini karşılar. Lomber omurgada gerilme streslerinin anulus fibrozusunun posteriorunda aksiyel kompressif yükün 4-5 katı kadar olduğu saptanmıştır(13,14) .Torakal bölgedeki anulus fibrozuslarda gerilme stresleri disk geometrisindeki farklılık nedeniyle daha azdır. Torakal disklerde disk çapının boyuna oranı daha büyük olduğu için diskin çevresindeki gerilme stresleri azalır(15,16).Diskin dejenere olması ile proteoglikan içeriği ve buna bağlı olarak hidrofilik kapasitesi azalır. Disk kuru hale gelir. Elastisitesi ile enerji absorbe etme ve yükü dağıtma yeteneği giderek düşer. Bu değişiklikler yüklere karşı direncini de azaltır.
Disk ve çevresindeki omurların spongiozası bir osmotik sistem oluştururlar. Diski çevreleyen doku tabakaları bir yarı geçirgen membranın özelliklerini taşır. Anulus fibrozus ve uç plaklar dış kısımlarında sadece küçük moleküllerin geçebileceği üç boyutlu bir örgü içerirler. Bu şekilde biyolojik ve mekanik yönden tamamen farklı iki doku olan diskin içi ve spongioza arasında bir bariyer oluşmuştur. Bu iki ortam hidrostatik basınç yönünden ayrı özellikler göstermektedir. Diskin civarındaki yumuşak dokularda ve kemik trabekülleri içinde düşük miktardaki normal doku basıncı bulunurken, diskin içinde vücudun pozisyonu ve kaldırılan ağırlığa göre değişen ve bazen 10000 N a kadar çıkabilen yüksek miktarlarda basınç oluşmaktadır
Disk aralığının tamamen kapanmaması ve suyunu kaybetmemesi için bu basınç farklılığına karşı diske doğru bir sıvı akımının gelişmesi gerekir. İşte bu sıvı akımı osmotik kuvvetlerle oluşmaktadır. Disk içinde bulunan makromoleküller, özellikle mukopolisakaritler su çekme kuvveti yüksek bileşiklerdir. Sıvıyı çok yüksek miktarlardaki yüklenmelerde bile içerde tutabilmektedir. Osmotik sıvı hareketi yüklenme ile başlayarak hidrostatik basınç ile osmotik basıncın dengeye gelmesine kadar sürer (9). insandaki disk içindeki basınca bağlı sıvı değişimi bir pompa mekanizmasını temsil eder. Bu mekanizma hücrelerin ihtiyacı olan maddelerin sağlanmasına da olumlu etkide bulunur. Ayrıca metabolik artıkların ortamdan uzaklaşmasını sağlar. Dikey ve yatay pozisyon değişikliği madde transportu üzerine olumlu etkide bulunur. Pozisyonun sabit kalması basınca bağlı sıvı kaymalarını durdurur. Hareketsizliğin disk metabolizmasına bu olumsuz etkisi özellikle intradiskal basıncın çok fazla olduğu pozisyonlarda görülmektedir. Bu özelliğin disk dejenerasyonunun etyolojisinde önemli bir faktör olduğu düşünülmektedir.

Omurganın İnnervasyonu ve Kanlanmasi
Medulla spinalisten çıkan 31 çift spinal sinirin sekizi servikal, onikisi torakal, beşi lomber, beşi sakral ve bir çifti de koksigealdir (5,6,8). Bu sinir kökleri intervertebral aralıktan omurgayı terk eder. Spinal sinirler dorsal ve ventral kök liflerinin birleşiminden oluşur. Spinal sinirlerin rekürren dalları sinuvertebral sinir olarak adlandırılır. Sempatik sinir sisteminin duyu liflerini taşıyan bu sinirler intervertebral foramenden çıktıktan sonra kanalis vertebralisle ilgili damarsal yapılara, meninkslere, periosta ve anulus fibrozusa lifler verir. Oldukça serbest sayıdaki liflerin etkisiyle disk hastalıklarında ağrı kaynağı olarak kabul edilir. Annulus fibrozusun iç kısmında ve nukleus pulpozusta ise sinir elemanları yoktur (7).
Lomber bölge omurlarında kanlanma doğrudan aortadan olmaktadır. Lomber segmenter arterler dört çiftir ve bunlar ilk dört lomber omur gövdelerinin anteriorundaki aortanın posteriorundan çıkarlar. Bu segmenter arterler omur gövdesi boyunca arkaya doğru ilerlerler ve transvers proses seviyesine geldiklerinde posteriora dal verirler. Segmenter arterin oluşturduğu dorsal dal intervertebral foramen seviyesinden spinal kanala girer. Posteriora verilen dal dönerek spinal dalları oluşturur bu da omur gövdesini ve ligamanları besler. Dorsal dal ise posterior santral ve prelaminer arterleri verir;bunlar da omur gövdesinin arkasını, ligamentum longitudinale posterioru ve intervertebral diskleri besler. Omurganın venleri internal ve eksternal pleksuslar olarak iki grupta incelenebilir. Eksternal venöz pleksus omurların özellikle de posterior kemik ve çevre yapının venöz dolaşımın sağlarken internal venöz pleksus da dura mater ile omur arasından dört damardan oluşur ve kanalis vertebralis çevresinin drenajını sağlar.

Omurganin Baglari

Omurganın Bağları
Omurların korpuslarının tüm omurga boyunca ön ve arka yüzlerinde yukardan aşağıya doğru ilerleyen ve dıştan bağlayan iki adet ligaman vardır. Bu ligamanlara ligamentum longitudinale anterior ve ligamentum longitudinale posterior denir.(8) Ligamentum longitudinale anterior omur gövdelerine kuvvetli, disklere ise gevşek bağ dokusu ile yapışmıştır. Ligamentum longitudinale posterior ise disklere daha kuvvetli olarak yapışmıştır. Bu nedenle omur gövdelerini esas bağlayan bağı ligamentum longitudinale anterior buna karşılık intervertebral diskleri birbirine bağlayan esas bağı ise ligamentum longitudinale posterior olarak isimlendirmek yanlış olmaz. LLA oksipital kemiğin baziler bölgesinden başlayarak aksisin korpusunun önünden geçerek sakrumun üst kısmına dek omurların ön yüzünde aşağıya doğru ilerler. Lomber bölgeye geldiğinde en geniş halini alır. LLP ise lomber bölgede üst bölgelere göre daha dardır. (6,7)Lomber bölgede omur gövdelerine önde ligamentum longitudinale anterior ve diyafram krusları, yanlarda muskulus psoas majör, arkada ligamentum longitudinale posterior yapışır. Laminaları hem birbirine bağlayan, hem de ön yüzlerini kaplayan bağa ligamentum flavum denir. Ligamentum flavum normalde omurgada belirli bir elastik tonus içerisinde bulunur. Bu bağ servikal bölgede ince, geniş ve uzun; torasik bölgede kalın; lomber bölgede ise en kalın hali ile bulunur. Supraspinöz ve interspinöz ligamanlar komşu omurların spinöz prosesleri arasında uzanır. Supraspinöz ligaman incedir. Spinöz proseslerin uç kısmından geçer. Yüzeyel lifleri üç dört omuru birbirine bağlarken derin lifler sadece ardışık iki omur arasında bulunur ve interspinöz ligamanla bağlanır. Bu bağ lomber bölgede oldukça kalındır ve komşu fasya ile birleşebilir. İnsanlarda bu yapı vertebra prominensten protuberansia oksipitalis eksternaya kadar uzanır ve ligamentum nuchae ismini alır. Bu bağlardan başka, transvers çıkıntılar arasında seyreden bağlar da vardır. Bu bağlara ligamentum intertransversaria denir

Omurganın Anatomik Özellikleri Nelerdir?

Omurga, sağlam ligamanlarla birbirine bağlantılı değişik büyüklük ve şekildeki omur ve disklerin, kaslarla da desteklenmesiyle baş ve pelvis arasında uzanan, gövdeye aksiyel destek oluşturan bir yapıdır. Omurga tipik olarak 33 omurdan oluşur. Yedi adet servikal, oniki adet torasik ve beş adet lomber omur segmenti omurganın hareketli bölümünü oluşturmaktadır. Birbiriyle kaynaşmış 5 adet omurun oluşturduğu hareketsiz bölüm ise sakrumu meydana getirir. Sakrumun altında ise dört ya da beş irregüler kemikten oluşan koksiks bulunur.
Omurgaya önden arkaya doğru bakıldığında, çoğunlukla düz bir hat çizer. Yandan bakıldığında ise fizyolojik eğrilikler olarak tanımlanan servikal ve lomber bölgede öne doğru (lordoz), torakal ve sakral bölgelerde ise arkaya doğru olan bir konveksibilite (kifoz) oluşturduğu görülür (6). Bu olağan fizyolojik eğriliklerin omurgaya daha çok eğilebilme yeteneği vermelerinin yanı sıra oluşabilecek şokun etkilerini azaltma fonksiyonu da vardır. Yine torakal bölgedeki fizyolojik kifoz solunum fonksiyonu yönünden önemlidir. Torakal ve sakral eğrilikler yapısaldır. Buna karşın servikal ve lomber eğrilikler ise değişkenlik gösterir. Bu şekilde intervertebral diskler ve dolayısıyla da bu bölgeler geniş hareket olanağına kavuşur.
Omurların bulunduğu bölgeye göre, şekilleri ve büyüklükleri değişkenlik gösterir. Omurların, ön tarafta korpusu, arka tarafta ise arkusu yer alır. Omurların korpusundan posteriora doğru uzanan yapılar pedikül olarak adlandırılır. Pediküller posteriora doğru ilerledikçe tekrar orta hatta yaklaşarak birleşme eğilimi gösterir, ayrıca yassılaşıp genişlerler (5,6.) Pediküller bu kısımdan itibaren lamina adını alır. Bu pedikül ve lamina sınırları arasında kalan halkaya foramen vertebrale denir. Omurların içinde medulla spinalis, beyin zarları ve spinal kökleri barındıran ve onları koruyan kanalis vertebralis oluşur. Pedikül ile laminanın birleşim yerinde üç çift çıkıntı bulunur. Bu çıkıntılara prosessus artikülaris superior, prosessus artikülaris inferior, prosessus transversus denir. Omurlara yandan bakıldığında, korpus ve pedikülün prosessus artikülaris superior ile oluşturduğu çentiğe insisura superior, prosessus artikülaris inferior ile oluşturduğu çentiğe ise insisura inferior denilmektedir. Yukardaki omurun insisura inferioru ile aşağıdaki omurun insisura superioru arasında oluşan boşluğa foramen intervertebrale denir. Bu foramenden spinal sinir kökleri çıkar. Pedikülün orta hatta yaklaşmaya başlayarak lamina adını almasından sonra laminalar posteriorda birleşirler ve posteriora uzanan prosessus spinozusu oluştururlar. Bir omurun prosessus artikülaris superioru üstteki omurun prosessus artikülaris inferioru ile birleşerek sinoviyal bir eklem olan faset eklemleri oluşturur (5,6).
Faset eklemleri oluşturan bu artiküler çıkıntılar bulunduğu bölgeye göre değişik konumlara sahiptir. Bu sayede her omurga seviyesine özgü fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareket açıklıkları oluşur. Spinöz ve transvers çıkıntılar ise kas yapıları için yapışma ve destek kolu görevleri görürler. Omur korpuslarının büyüklüklerinin servikalden lombere doğru giderek artmasının nedeni olarak, omur korpuslarının maruz kaldığı yük ve stresin artması gösterilir. Omur korpusları arasında bulunan intervertabral diskler omurganın karşılaştığı stresin büyük çoğunluğunu absorbe ederler. İntervertebral diskler, dış kısmında anulus fibrozus olarak adlandırılan konsantrik yerleşimli fibröz dokudan ve bunun iç kısmında bulunan nukleus pulpozus adı verilen jelatinöz dokudan oluşurlar.(5) Omurların yapıları da bulunduğu bölgeye göre değişebilmektedir. Örneğin servikal omurların ilk ikisi ve sonuncusu farklı özellik taşır. Servikal omurların korpusları daha incedir, vertebra foramenleri ise daha geniştir. Servikal bölgeden lomber bölgeye doğru ilerledikçe artan yüke paralel olarak omur boyutlarında büyüme görülür. Torakal bölgede korpusların yan tarafında yarım ay şeklinde iki adet fovea kostalis superior ve inferior adı verilen yarım eklem yüzleri bulunur. Bu eklem yüzleri kostalarla eklem yapar. Lomber omurlarda ise vertebral foramanler üç köşelidir.
Lomber bölgede kanalis vertebralis çapı anterior-posterior planda ortalama 17.5 mm, transvers planda ise ortalama 23.5 mm genişliğindedir.(7) Medulla spinalis bu bölgede çoğunlukla L1 nadiren de L2 omur seviyesinde kadar gelir. Medulla spinalis bu seviyelerdeki sonlandığı yer konus medullaris olarak adlandırılır. Lomber omurgaları diğer bölge omurlarından ayıran en büyük özellikleri büyüklükleri ve gövdelerinin yan taraflarında eklem yüzlerinin bulunmayışıdır. Lomber omurlarda artiküler prosesler vertikal doğrultudadır. Bu nedenle lomber bölge özellikle fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini yapar.