Burnun İç Yapısı (Nazal Kavite)
Nazal kavitede birçok fonksiyonel öneme sahip yapı mevcuttur.
Lateral duvarda üç adet konka ve konkalara açılan meatuslar vardır (üst, orta, alt).
Üst ve orta konkalar etmoidin bir parçası olmasına rağmen, alt konka ayrı bir kemiktir. Alt konkanın östaki tüpü ile komşuluğu vardır. Ayrıca nazolakrimal kanalın açıldığı inferior meatusu sınırlamaktadır. Konkaların en büyüğüdür.
Orta konkada bulunan frontal resese ön etmoid hücreler ve nazofrontal duktus drene olurlar, ayrıca maksiler sinüsün drene olduğu deliklerde bu konkada bulunur. Üst konka en küçük konka olup etmoidin bir parçasıdır. Sfenoid sinüsün drene olduğu sfenoetmoid reses bu konkadadır. Nazofarenks, koana ile yumuşak damak arasında bulunan kısımdır. Bu kısımda adenoid olarak da bilinen lenfoid doku bulunur.
Vestibül
Üzeri vibracea denilen ince kıllarla kaplı, üst lateral kıkırdağın ön ucu ile nares arasındaki bölgeye denir.
İnternal Nazal Valv
Üst lateral kıkırdağın kaudal ucu ile septum arasındaki açı, hava yolunun en dar kısmıdır. Bu açının olduğu kısım internal nazal valv olarak adlandırılır. İnternal nazal valv’e ostium internum veya istmus adı da verilmektedir. İnternal nasal valvin sınırlarını; üst lateral kartilajın kaudal ucu, septum, burun tabanı ve inferior konka oluşturmakatadır.
İnternal nazal valv açısı, hava geçişinde önemli role sahiptir ve bu açının 10-15 dereceden az olması burunda tıkanıklığa neden olur.
İnternal nazal valv, hava akışında sınırlayıcı göreve sahip ve inspirasyonun asıl düzenleyicisidir. Hava akımına olan sınırlayıcı etkisi, üst lateral kıkırdak ve kaslar tarafından sağlanmaktadır.
Nazal valvi oluşturan yapılardan herhangi birinde minör bir değişiklik, nazal valvin arkasındaki ve önündeki yapıların herhangi birinde oluşacak patoloji ciddi derecede burun tıkanıklığı ve nefes almada zorluğa yol açar.
Konkalar
Konkaların; havayı ısıtma, soğutma, temizleme, nemlendirme ve iletme gibi görevleri bulunmaktadır. Orta ve alt konkalar hava akımının sağlanmasında önemli etkiye sahiptirler. Vestibül ve nazal valv alanındaki hava akımının şekli laminer türdedir. Orta ve alt konkalar bu akımı türbülan akıma çevirirler. Nazal direncin ve hava alışverişinin sağlanmasında, konka mukozasının altındaki venöz erektil yapıların etkisi büyüktür.

Burun Kaslari Nelerdir

Burun Kasları Nelerdir
Burun kasları dört grup halinde incelenir.
Elevatör kaslar
Burun deliklerini açar ve burnu yukarı doğru kaldırırlar. M. Proserus M. Levator labi superior ala nasi
Depresör kaslar
Burun deliklerini açar ve burnu aşağı doğru çekerle r M. Dilator naris posterior M. Depressor septi M. Nazalis- Alar kısmı
Minor dilatör kas
Burun deliklerini açar. M. Dilator naris anterior
Kompressör kaslar
Burun deliklerini daraltır, burnu aşağı doğru çekerler. M. Nazalisin transvers kısmı Burun kaslarını innerve eden sinir fasiyal sinirdir. Süperfisyal muskuler aponevrotik sistem (SMAS) dediğimiz aponevrotik yapı nazal kasları birbirine bağlar. Bahsedilen bu nazal kaslar burun cildinin altında yer almaktadır.

Burun Anatomisi ve Fizyolojisi

Burun Anatomisi ve Fizyolojisi
Burun kemik, kıkırdak ve onları örten yumuşak dokudan oluşur. Tabanı aşağıya tepesi yukarıya bakan piramit şeklinde bir organdır. Bu piramit yapı 4 üniteden oluşmaktadır.
1- Kemik piramit
2- Kıkırdak piramit
3- Lobül
4- Yumuşak doku alanları Yumuşak dokular ile kemik ve kıkırdak dokular, burun anatomisi incelenirken ayrı ayrı ele alınmalıdır .
Kemik Piramit
Burnun kemik ve kıkırdak yapısını incelediğimizde; burnun çatısının piramit şeklinde olduğunu görürüz. Burnun kıkırdak yapısı kemik yapıdan daha fazladır. İki adet nazal kemik, maksillanın frontal proçesi, frontal kemiğin maksiller proçesi ve tabanda bulunan maksillanın spina nazalis anterioru birleşerek kemik çatıyı oluşturur. Nazal kemikler gözün iç kantusuna yaklaştıkça kalınlıkları artar ve daralırlar, iç kantus seviyesinde en kalın halini alırlar. Nazal kemiklerin alar kısımları maksillanın ön kenarıyla birleşerek apertura priformisi oluştururlar. Etmoid kemiğin lamina perpendikularisi, nazal kemiklerin inferoposterioru ile birleşir. Buruna yandan bakıldığında kemik iskeletin en üst kısmı riniyon, glabella ile nazal dorsum arasında kalan en çukur kısım nasion olarak adlandrılır.
Burun dorsumunun en geniş bölgesine Keystone bölgesi denir. Bu bölge etmoid kemiğin perpendikülar laminası, nazal kemiklerin kaudal uçları ve üst lateral kıkırdakların birleşmesinden oluşur. Bu alan aynı zamanda burun 1/3 orta kısmının desteğini sağlar
Kıkırdak Piramit
Üst lateral kıkırdaklar, alar kıkırdaklar, aksesuar kıkırdaklar ve septum burnun yapısına katılan kıkırdaklardır. Alar kıkırdaklar burnun 1/3 alt bölümünde yer almaktadır. Bu kıkırdaklar yay şeklindedirler ve burun ucunu destekleyip, burun ucuna şekil vermede önemli role sahiptirler. Alar kıkırdaklar üç kısımdan meydana gelmiştir. Bu kısımlar; lateral krus, medial krus ve dom segmentidir. Kolumella, medial krusların birleşmesi ile oluşur. Riniyon bölgesinde nazal kemiğin altına giren üst lateral kıkırdağın destek dokularını septum ve nazal kemikler oluşturmaktadır. Aksesuar kıkırdaklar ise adından da anlaşılacağı gibi destek görevi dışında herhangi bir fonksiyonları yoktur.
Lateral kruslar, alar kıkırdakların en geniş kısmı olup, lateral ve medial krusların birleştikleri açılı alana dom segmenti denir.
Üst lateral kıkırdak, alt lateral kıkırdağın 4-6 mm’lik kısmını örter. Bu kısma ‘‘scroll bölgesi’’ denir.
Septum üç kısımdan oluşmaktadır. Bu kısımlar; membranöz septum, kıkırdak septum ve kemik septumdur. Septumun, kıkırdak ve kemik çatıyı destekleme, mukosiliyer aktivite ve nazal fossayı ikiye ayırma gibi önemli fonksiyonları vardır
Septum,    etmoid    kemiğin    lamina    perpendikülarisi,    vomer,    nazal    krista, maksiller kemiğin palatin çıkıntısı gibi yapılarla bağlantılıdır.
yaparken bu özelliği bilmemek burun cildinin rahatlıkla yaralanmasına yol açabilir.
Yüzeyel yağ dokusu, fibromusküler tabaka, derin yağ dokusu tabakası, longitudinal fibröz tabaka ve interkrural ligamentten oluşan tabakaya süperfisyal muskuler aponevrotik sistem (SMAS) denilmektedir.
Burunun yumuşak dokusu incelendiğinde; en üstte süperfisiyel yağ tabakasının olduğu görülür. Süperfisyel yağ tabakası, yağ dokuyu dermisten uzanan septalar aracılığı ile tutar. Yağ dokunun içinde kan damarları vardır. Bu tabakanın altında burun kaslarını saran fibromusküler tabaka bulunur. Fibromusküler tabakanın altında periost ile perikondrium ve fibromusküler tabaka arasını dolduran derin yağ tabakası vardır. Bu tabaka süperfisyel damarları ve sinirleri bulundurur. Disseksiyon açısından en uygun yer bu tabakanın altıdır. En alttaki tabaka ise periost ve perikondriumdan oluşur. Bu tabaka, alttaki kemik ve kıkırdak dokuları besleyen kan damarlarını ihtiva eder.

Burun Embriyolojisi

Burun Embriyolojisi
İki tane maksiler çıkıntı, iki tane mandibuler çıkıntı, bir tane frontal çıkıntı ve yanlarında ventral çukurlar burun taslağını oluşturan yapılardır. Frontal çıkıntının her iki tarafında koku plakları gelişir. Medial nazal çıkıntı ve lateral nazal çıkıntı, frontal çıkıntıdan köken alırlar. Bunlar burun kabartısını oluştururlar. Medial nazal çıkıntı hızlıca gelişerek primitif septumu ve premaksiller çıkıntıyı oluşturur. Burun çatısını oluşturmak için her iki maksiller çıkıntı birleşirler. Alar kanat, lateral nazal çıkıntıdan gelişir. İntrauterin 3. ayda sfenoid, lateral nazal duvar ve septumdan kıkırdak kapsül gelişir. Kıkırdak kapsülün posteriora doğru kemikleşmesi ile perpendiküler lamina (etmoid), lateral nazal duvar ve vomer gelişir.
Kas, kemik ve kıkırdak yapıların belirdiği bu aşamada oluşacak kayıplar kleftler, atreziler ve aplaziler gibi konjenital anomalilere neden olur.
Ağzı oluşturacak olan stomedeum nazal kompleksin altından gelişir. Oral ve nazal boşluklar nazobukkal membran tarafından birbirinden ayrılır.

Burun Ameliyatlarinin Tarihcesi

Burun Ameliyatlarının Tarihçesi
Burun ameliyatlarının geçmişini incelediğimizde, burun ameliyatlarının rekonstrüksiyonla başladığını görürüz. Redüksiyon rinoplastisi daha sonra ortaya çıkmış ve günümüz rinoplastinin temelini oluşturmaktadır.
Tarihçilerin çoğu burun rekonstrüksiyonunun, ilk kez Eski Hindistanda Sanskrit yazılarında belirtildiğini bildirmişlerdir. Bu yazılarda, Hindu kadınların cezalandırma amaçlı burunlarının kesildiği bildirilmiştir. M.Ö. 6. yy’ de; Sushruta, kendi aletlerini kullanarak burun rekonstrüksiyonunu yapmıştır. Alın ve yanaktan buruna doku transferi gerçekleştirmiştir. Buna da Hint Metodu ismini vermiştir. Sushruta, geliştirdiği burun rekonstrüksiyonu yöntemlerinden Samhita adlı kitabında bahsetmiştir.
I. yy da Roma’da yazılmış olan ―De Medicina’’ adlı kitapta burun rekonstrüksiyonunu tarif eden yazılar mevcuttur. VII. yy’ de Bizans imparatorunun yapılmış olan heykelinde, alında skar olduğu resmedilmiştir. Bunun da burun rekonstrüksiyonu yapıldığının işareti olduğu kabul edilmiştir. Müslümanların Hindistan’ı fethi ile Hindistan da uygulanan burun rekonstrüksiyon teknikleri Müslüman ülkelerinde de yapılmaya başlanmıştır. XIV. yy’ den itibaren Avrupa’da da burun cerrahisinin gelişimi hızlanmıştır.
XV. yy’ da İtalyan cerrah Branca burun cerrahisinde Hint Metodu’nu Avrupa’ya tanıtmıştır. Branca’nın oğlu Antonio ise burun cerrahisinde yeni bir yöntem geliştirmiş ve buna ‘’İtalyan Metodu’’ ismini vermiştir.
Bologna Üniversitesi Profesörü Gaspare Tagliacozzi’nin 1597 tarihinde yayınladığı “De Curtorum Chirurgia per Insitionem’’ adlı eserinde 4 sfilitik buruna pediküllü fleplerle onarım yaptığını belirtmiştir (12).
1700 lü yılların sonu ile 1800 lü yılların başında Von Graefe ve Dieffenbach, rinoplastinin gelişiminde rol oynayan iki önemli Alman cerrahtırlar. Dieffenbach’ın 1845 yılında yayınladığı ‘’Operative Chirurgie’’ adlı eserinde burun rekonstrüksiyonuna büyük bir bölüm ayırmıştır. Burun rekonstrüksiyonunda, alından kalıp şeklinde flep kaldırma işlemini ilk tarifleyen Dieffenbach’tır. Von Graefe ve Dieffenbach, Hint ve Tagliacozzi metodlarını modifiye ederek burun rekonstrüksiyonunun gelişimine çok önemli katkılarda bulunmuşlardır.
Gustav Killian ve Rethi çalışmalarında burun cerrahisinde kanamayı azaltmak için kokaini kullanmışlardır.
Rinoplastide kapalı yaklaşımı ilk tarifleyen Amerikalı bir cerrah olan John O Roe’dir (1887). Daha sonra Weir 1892 de ve Alman J. Joseph 1898 de kapalı tekniği sunmuşlardır.
John O Roe 1891 yılında yayınladığı makalesinde; Estetik burun cerrahisinde, kemik ve kıkırdak hump eksizyonundan bahsetmiştir.
Asırlardır açık teknik ile burun ameliyatları yapılmıştır. Daha sonraları Millard ve Gillies’inde benimseyeceği ’’Open rinoplasti’’ terimini ilk kez ortaya atan Jacques Joseph’tir. Joseph kemik grefti ile nazal dorsum rekonstrüksiyonunu ve kıkırdağa sütür atma gibi teknikleri rinoplastiye kazandıran bilim adamıdır

Damar Duvarinin Yapisi ve Anastomoz

Damar Duvarının Yapısı ve Anastomoz Hattının İyileşme Süreci
Normal damar duvarının yapısı intima, media ve adventisya olmak üzere 3 ana katmandan oluşur. İntima tabakası tek katlı yassı endotel hücrelerinden meydana gelir ve tüm damar boyunca uzanır. Endotel tabakasının aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan arasında bir bariyer görevi de mevcuttur. İntimanın altında ince bir subendotelyal tabaka yer alır. Subendotelyal tabaka ile media arasında bulunan internal elastik lamina damarın elastik yapısını sağlar.
Media tabakasında ise çepeçevre düz kas hücreleri mevcuttur. Adventisya, fîbroelastik bağ dokudan oluşur ve içinde mediaya ulaşan vaza vazorumu, sinirler ve lenfatikleri ve kök hücreleri barındırır.
Endotel bütünlüğünün bozulması trombositleri derin tabakalardaki kollajen ile temasını sağlayarak agregasyonunu tetikler. İdeal bir anastomoz sonucunda bazal membran ve internal elastik laminanın devamlılığının sağlanır, böylece trombositlerin derin yapılarla olan teması azalmış olur, bu şekilde trombositler anastomoz hattında sadece ince bir örtü oluştururlar. Bu ince örtü eğer belirgin bir staz ya da media tabakasının açığa çıkması yoksa çok az miktarda fibrin ve eritrosit içerir. İnternal elastik tabaka venlerde daha zayıf olması oluşan trombosit örtüsünün arterlere kıyasla daha kalın olmasına neden olur ve bu yüzden venlerde lümenin tıkanma eğilimi daha fazladır.
Trombosit birikimi ilk 4–6 saat boyunca sürer ve daha sonra trombosit sayısı azalmaya başlar. 3–7. günlerde trombositler belirgin olarak azalır ve duvar yapısında görülmezler. Yine bu dönemde fibrinoliz belirginleşir. Nötrofiller onarımı takip eden saatlerde anastomoz bölgesinde çoğalmaya başlarlar ve 3. günden sonra yerlerini makrofajlara bırakmaya başlar. Makrofajlar 3–7.günler arasında belirginleşmeye başlar ve daha sonra giderek sayıca azalırlar. 5. günde anastomoz hattı trombosit, fibrin ve lökositlerden oluşan psödointima ile kaplıdır. 3. günden sonra endotelizasyon belirginleşir.
Endotelizasyon psödointima tabakasının ortaya çıkmaya başlar ve 14. günde tamamlanır. Artık fibrin ve trombüs artıklarının tamamına yakını uzaklaştırılmıştır. Başlangıçta endotel tabakası düzensizdir. Endotel tabakası 8. haftada yeniden yapılanmasını (remodelling) tamamlayarak düz hale gelir. İyi yapılmış mikrocerrahi damar anastomozunda trombüs gelişmesi olasılığı çok düşüktür.
Endotel iyileşmesi tamamlanana kadar kullanılan antikoagülan ilaçlarla trombüs oluşumu baskılanabilir. Endotel bütünlüğündeki bozulma dışında trombozu artıran nedenler ortamda mevcut ise daha fazla trombüs oluşabilmekte ve bunun da antikoagülan ilaçlarla önlenmesi mümkün değildir.

Radyoterapinin Yumuşak Dokular Üzerine Etkisi
Teorik olarak aslında bütün malign tümörler yeterince yüksek doz radyasyon verilirse eradike edilebilir. Pratikte ise tümöre komşu normal dokularda meydana gelen biyolojik olaylar sonucunda oluşan komplikasyonlar, radyoterapi için doz sınırlayıcı etmen olmaktadır. Radyoterapi dozu belirlenirken minimum normal doku hasarı yaratılarak maksimum tümör kontrolü sağlamak hedeflenir.
Radyoterapinin yan etkileri erken ve geç olarak ikiye ayrılabilir. Erken yan etkiler radyoterapiden hemen sonra görülür. Geç yan etkiler ise radyoterapiden aylar hatta bazen yıllar sonra ortaya çıkmaya başlar. Geç ve erken yan etkiler arasındaki sınır insanda gelişigüzel olarak doksan gün olarak belirlenmiştir. Ancak erken ve geç yan etkileri farklı biyolojik doğaları birbirinden ayırır.
Erken yan etkiler genellikle, kemik iliği, epidermis, mukoza, gastrointestinal sistem gibi hızlı hücre döngüsü olan dokularda meydana gelir. Akut semptomlar radyasyona bağlı hücre üretiminin durmasına bağlı meydana gelir. İyileşme genellikle tamdır ve hayatta kalan kök hücrelerden ve komşu dokulardan göç eden kök hücrelerin aktivitesi ile sağlanır.
Geç yan etkiler genellikle tüm organlarda meydana gelir. Erken yan etkilerdeki ana patolojik etmen hücre kaybı iken, geç yan etkilerin mekanizması daha komplekstir. Geç yan etkiler birkaç istisna dışında geri dönüşümsüz ve ilerleyicidir. Zamanla daha ciddi yan etkilere neden olurlar ve bu risk hastanın yaşamı boyunca devam eder.
Radyoterapinin en sık görülen yan etkilerinden biri akut deri reaksiyonlarıdır. Deri reaksiyonlarının akut olarak değerlendirilebilmesi için kabul edilen zaman aralığı 6 aydır Bu reaksiyonlar eritem ile daha ciddi olan yaş deskuamasyon ya da ülserasyon arasında geniş bir seriyi kapsar. Eritemin başlaması için en az 2 Gy radyoterapi uygulanmalıdır.
Radyoterapinin diğer bir önemli akut yan etkisi de vaskülopatilerdir. Vasküler sistem içinde radyasyona bağlı endotel hasarına en yatkın olanlar küçük damarlardır (arteriyoller, kapillerler vs). Bu damarlar müsküler ve adventisya katmanlarından yoksundurlar ve sonuç olarak oluşabilecek tromboz ya da rüptüre daha meyillidirler.
Geç reaksiyonlara kronik radyasyon etkileri de denir. Kronik radyasyon etkileri belli bir organdaki fonksiyonel hücrelerin veya ünitelerin ciddi olarak azalması ile ortaya çıkar. Bu duruma yanıt olarak parankimal hücrelerde kompansatuvar proliferasyon meydana gelir. Ancak bu proliferasyon belirgin fibrozisle birliktedir. Ayrıca bu çoğalma esnasında meydana gelen mitotik ölümler hücre kaybını daha da arttırır. Başlangıçtaki hücre kaybı ne kadar fazla ise bu mekanizma daha belirgin olur. Aslında radyoterapi dozu arttıkça bu geç etkileri ortaya çıkaran bekleme periyodu kısalır.
Radyasyona maruz kalan organlarda parankimal hücre hasarına ek olarak vasküler endotel hücrelerde, kapillerlerde ve fibroblastlarda meydana gelen önemli değişiklikler kronik radyasyon hasarı patogenezine katkıda bulunur. Radyasyona maruz kalınmasından sonra endotel hücre ölümü apopitoz veya gecikmiş mitotik ölümle meydana gelir. Mitotik fibroblastlarsa radyoterapiden sonra fibrositlere farklılaşıp yoğun şekilde kollajen depolar. Radyoterapiden sonra endotel hücrelerinde vakuolizasyon ve ayrılma odakları görülür. Serum komponentlerinin damar duvarına geçişi ve bunun sonucunda subendotelyal ödem gözlenir ve tromboz oluşumu ve kapillerlerin tıkanması görülür. Damar duvarına lökosit adezyonu ve infiltrasyonu sabit olarak meydana gelir. Kapillerlerin ilerleyici kaybı, arteriolerdeki tunica media tabakısının progresif fibrozisi ile birlikte doku perfüzyonunda belirgin olarak azalma meydana gelir.
Radyoterapinin deri üzerine kronik yan etkileri genellikle derialtında fibrozis ve endurasyon, yağ tabakasında incelmedir. Geç yan etkiler arasında; telenjektazi, yoğun dermal fibroz, sebase gland atrofisi, kıl foliküllerinin kaybı, ilerlemiş melanin depolanması ve deri ülserleri sayılabilir. Bu yan etkilerin ortaya çıkması ayları ve hatta yılları bulabilir. Fibroz için latent period 3 yıl, telenjektazi için ise 5 yıldır. Geç toksisite radyoterapi dozları 2.5 Gy/fx ve üstüne çıkıldıkça artar.
Radyoterapinin damarlar üzerindeki erken ve geç yan etkileri bilinmesine rağmen, serbest flep uygulamalarında komplikasyonları arttırıp arttırmadığı literatürde tartışmalıdır. Özellikle radyoterapinin geç etkilerinin arter anastomozu üzerine etkisini irdeleyen ve yağ enjeksiyonu ile bu etkilerin giderilip giderilemeyeceğini araştıran bir çalışma literatürde yoktur.

Radyoterapinin Tarihcesi

Radyoterapinin Tarihçesi
Radyasyon dünyanın başlangıcından beri var olmasına rağmen insanlığın radyasyonu keşfetmesi ve tanı ve tedavi aracı anlamında olarak kullanması binlerce yıl almıştır.
X –ışını ilk olarak 1895’te Alman fizikçi Wilhelm Condrad Roentgen tarafından fotoğraf filminde renk değişmesine neden olan yeni bir ışın çeşidi olarak tarifl edilmiştir. Aynı tarihte Herr Kolliker X-ışını makinesinin önüne elini koyup ışınlayarak elin kemik yapısını gösterdi ve radyasyonun tanısal amaçlı kullanımının öncüsü oldu. X-Ray’in tedavi amaçlı ilk kez kullanımı Professör Freund tarafından Viyana’da hairy mol tedavisinde denendi. 1898’de Curiler radyoaktif maddelerin ilki olan radyumu buldu. 1900’lerin başında Bergonie ve Tribondeu’nun yaptığı çalışmalar yüksek mitotik aktiviteye ve kötü differensiyasyona sahip dokuların radyasyona daha hassas olduğunu ortaya koydu ve günümüzdeki Radyasyon Onkolojisi’nin temelini oluşturdu.
Radyasyon fiziğinin açıklığa kavuşmaya başladığı 1910’lu yıllara kadar radyasyon doktorlar tarafından ampirik olarak kullanılmıştır. O dönemlerde radyoterapi kanser tedavisinde mucizevi bir yöntem olarak sunuldu. Ancak zamanla tümörlerde nüks geliştiği, normal dokularda geri dönüşsüz birçok hasar bıraktığı ve çok yüksek dozlarda ölümcül olabildiği ortaya çıktı.
1919’da Ragaud’un koyun testislerinde yaptığı çalışma ile fraksiyone tedavinin temellerini attı.
1922’de Paris Uluslararası Onkoloji kongresinde Medikal Onkoloji ayrı bir bilim dalı olarak ilan edildi. Aynı kongrede Cautard ve Hautant larinks kanserinde radyoterapinin ciddi bir sekel oluşturmadan kullanılabileceğini gösterdi. 1934’te Cautard radyasyon tedavisinde fraksiyonasyon şemalarını ortaya koydu.
İkinci Dünya Savaşı’nda Hiroşima ve Nagasaki’de atom bombalarının kullanılması ile radyasyon fiziği hızlı bir gelişim sürecine girdi. 1956’da invitro basit memeli hücre kültürünün geliştirilmesi ve sağ kalım (survival) eğrilerinin çıkarılması bu süreçte temel oluşturdu.
Radyasyon fiziğinin gelişmesi ve bilgisayar kullanımının radyoterapiye yaygın entegrasyonu ile radyasyon onkolojisinde özellikle son 25 yılda kanser tedavisinde hızlı bir ilerleme sağlandı ve radyoterapi endikasyonları hızla genişledi ve genişlemeye devam etmektedir.

Mikrocerrahinin Tarihcesi

Mikrocerrahinin Tarihçesi

Mikrocerrahinin tarihçesi1902 yılında damar anastomozunda trianguler metodu tarif eden Alexis Carrel’e dayanır. Alexis Carrel’in, Claude Guthrié ile birlikte yaptığı çalışmalar damar anastomozu ve organ nakli alanında devrim yaratmıştır Carrel kullanılan magnezyum tüplerin yabancı cisim reaksiyonu oluşturarak tromboz riskini belirgin arttırdığını göstermiştir. Bunun önüne geçmek için başlangıçta farklı stentler deneyen Carrel daha sonra stent yerine dikiş kullanmıştır. 0, 120 ve 240 derecelere konulan üç askı dikişini kullanmış ve kendine ait triangulasyon mtetodunu bulmuştur. Bu işlem için Carrel, ağzı lastik kılıf ile kaplı damar klempleri, pamuk ipliği ve ince iğnelerden dikiş materyalleri üretmiştir.

1908 yılında Carell ve CC Guthrie hayvan modelinde ilk başarılı alt ekstremite replantasyonunu gerçekleştirmişler, bu çalışmadan yola çıkarak transplantasyon cerrahisi ve immunolojisi ile ilgili öncü fikirleri oluşturmuşlardır. Carell damar anastomozu ve organ nakli ile ilgili çalışmalarıyla 1911 yılında Nobel Tıp Ödülü’nü haklı olarak kazanmıştır. Nyken 1921’de ilk kez mono oküler mikroskobu iç kulak ve kulak zarı operasyonları için kullanmıştır.

Mikrovasküler cerrahinin gelişiminde dönüm noktalarından biri 1961 yılında operasyon mikroskobunun Jacobson ve Suarez tarafından vasküler anastomozda kullanımıdır. Çalışmacılar 1,4 mm çapındaki tavşan damarlarını 7/0 ipek dikişle % 100 başarı ile anastomoz yapmışlardır.

Mikrovasküler anastomoz terimi ilk defa Jacobson tarafından ortaya atılmıştır. 1962 yılında Malt ve McKhan, 1963 yılında Chen ve Chien ilk başarılı ön kol replantasyonu vakalarını sunmuşlardır. 1964 yılında Nakayama, 1965 yılında Jurkiewicz ve Saidenberg serbest jejenum flebi ile özofagus rekonstrüksiyonu olgularını bildirmişlerdir. Bunlar Plastik Cerrahi tarihindeki ilk başarılı serbest flep uygulamaları olarak kabul edilmektedir. 1963 yılında Kleinert ve Kasdan başarısız da olsa loop ile subtotal ampute bir başparmakta revaskülarizasyon deneyimlerini yayınlamışlardır.
1964 yılında Buncke tavşan kulağındaki 1 mm çaplı damarda anastomoz yaparak replantasyonlar gerçekleştirmiştir. Buncke aynı zamanda mikrovasküler anastomozda nylon dikişi kullanan ilk çalışmacıdır.
Komatsu ve Tamai 1968 yılında ilk başarılı başparmak replantasyonu olgularını yayınlamışlardır.
İlk mikrocerrahi sempozyumu 1968‘de Yaşargil ve Donaghy tarafından Organize edilmiştir. Bu sempozyum sonrasında Microvascular Surgery: Report of the First Congress, October 6–7, 1966 adı altında yayınlanmıştır. Bu yayında mikrovasküler cerrahiyi beş temel başlık altında sınıflandırılmıştır: 1. İpek, nylon, metalik malzemeler kullanılan sutür teknikleri, 2. Yapışkan maddeler kullanılması, 3. Mikrostapler kullanılması 4. Laser kullanılması 5. Elektrokoaptasyon.
Mikrocerrahi yeni fleplerin tanımlanması ile rekonstrüktif cerrahide çok geniş bir uygulama alanı bulmuştur. Dünya çapındaki el ve larinks transplantasyonundaki başarılarının artması ile kompozit doku transplantasyonu, süratle rekonstrüktif mikrocerrahinin en önemli araştırma ve klinik uygulama alanı haline gelmiştir. İlerleyen immunsupressif tedavilerin daha başarılı kullanılmaya başlanması ile günümüzde ilk yüz nakli, el nakli ve uterus nakli plastik cerrahlar tarafından gerçekleşmiştir.

Ust Ekstremite Sinirleri

Üst Ekstremite Sinirleri
El, mekanik araç olmasının yanı sıra aynı zamanda önemli bir duyusal bir reseptördür. Bunun yanında kişiliği resmeden sosyal bir enstrümandır. Elin en önemli tek bir sistemi seçilmek zorunda kalınsa tercih sinir sisteminden yana olacaktır (36). Çünkü diğer hepsi onun sağlamlığı üzerine dayanır. Onun en ufak bir motor veya duyusal hasarında bile fonksiyonel kısımlarda çok ciddi sakatlık oluşacaktır. Motor sisteminin rahatsızlıkları belirgin kayıplara neden olurken duyusal hasar daha gizli kalır, ancak bu da sıklıkla daha az yüz güldürücü çözümler sunulabilen bir durumdur. Motor kontrol sistemi aslında tamamen, yapılanları sürekli gözlemleyen, eldeki duyusal reseptörlerden gelen geri besl0emeye dayanır. Böylece motor korteks kaslara gönderildiği komutları uygun şekilde modifiye edebilir. En başta elin duyusal algılamasının normal olması gerekir ki etkin hassas manipülasyonlar için kritik duysal geri beslemeleri sağlayabilirsin. Herhangi bir duygusal algılama hasarı etkin bir hassas manipülasyonu engeller. Hissizliğin ince aşamaları için birçok vurgu yapılmıştır.
El aktivitelerinin kas kontrolü önceki deneyimlerinden oluşmuş geniş bir bilgi bankasından sağlanmaz. Serebral korteks komutları kas gruplarına bildirir ve tahmin edilemeyecek kadar hızla istenilen hedefin gizlenmesi ve bilginin geri besleme sistemince sağlanması sonucu süreç devam eder. Bu bilgilerin ışığında kaslara giden komutlar şekillendirilir. Duyusal sistemdeki her hangi bir hasar karşı taraftan mekanik performansta bir azalma olarak yansır. Yine pozisyon duyusunun cilt gerimindeki değişiklerden çok kas ve eklem pozisyonları ile ilişkili derin reseptör sistemince algılandığı giderek daha iyi anlaşılmaktadır.
El 3 karma sinirden innerve olmaktadır. Bunlar median, ulnar ve radial sinirlerdir. Her birinin duysal ve motor bileşenleri vardır.
Klasik sinir dağılımındaki varyasyonlar, o kadar sıktır ki bu bir kabulden çok bir kuraldır. Bir el cerrahı varyasyonları teşhis edebilmek için devamlı uyanık olmalı ve dikkatlice gözlemlemeli, olasılıkları hesaplamalıdır.
Doğrulama için, selektif sinir blokları ve elektrotanısal testler bazen yararlı olabilir. Ön kol cildi medialde medial antebrakial kutanöz sinir, lateralde lateral antebrakial kutanöz sinir tarafından innerve edilir.
Üst ekstremitedeki en önemli yapı median sinirdir. 1., 2., 3. parmakların voler tarafı ve 4. parmağın radyal tarafının duyu iletimini sağlar (Şekil 25B). Nadiren, 4. parmağının iki tarafı da ulnar sinir tarafından innerve edilir. Elin medial sinir tarafından innerve edilen bölümleri, elin hassas manipulasyon birimini oluşturur. Median sinir tarafından innerve edilen tenar intrensek kaslar 1., 2. ve 3. parmak pulpaları ile hassas manipülasyonlar yapacak şekilde konumlandırılır. Hassas manipülasyonlara katılan 3. ve 2. parmağının lumbrikal kasları gibi bağımsız fonksiyonlar, hassas manipülasyonları kolaylaştıran uzun süperfisial dijital fleksörler de median sinir tarafından innerve edilir. Üç parmağın terminal eklem fleksörleri de (FPL ve FDP) median sinir tarafından innerve edilir.

Ust Ekstremitenin Lenfatik Dolasimi

Üst Ekstremitenin Lenfatik Dolaşımı
Üst ekstremite lenf nodları proksimalde 3 büyük lenf grubuna drene olur. Aksiller, deltopektoral ve kübital lenf nodlarıdır.
Yüzeyel lenf damarları yüzeyel venlerle birlikte distalden proksimale ilerlerler. 1.ve 2. parmak ile elin radyal taraf lenfini alarak sefalik veni takip ederek deltopektoral lenf nodlarına (infraklavikular) drene olurlar. 3., 4., 5. parmak ile elin hipotenar bölgesinin lenfini alarak basilik veni takip ederek önce kübital lenf nodlarına (supratroklear), sonra da brakial lenf nodlarına drene olur. Parmakların ve elin palmar yüzündeki lenf damarlarının, önkola geçmeden elin dorsal tarafına geçmesi nedeni ile ödemin önkoldan önce neden el dorsumunda olduğunu açıklar. Derin lenf damarları ise derin damarları takip ederek aksiller lenf nodlarına drene olurlar.

İntrensek Kas Sistemi

İntrensek Kas Sistemi
Elin intrensek kas sistemi tamamen elin içinde bulunur, ince ve yüksek koordinasyon gerektiren hareketlerden sorumludur. Küçük boyutlarına rağmen çok etkili olmalarının nedeni origo ve insersiyoları arası direkt çekme hattının olmasıdır. 3 gruba ayrılırlar. Tenar grup; başparmak tabanı etrafında, hipotenar grup; beşinci sıra ile ilişkili, birinci metekarp gövdesinden bir kısmının başlaması nedeni ile başparmak addüksiyonuna katılan birinci dorsal interossesöz kas hariç, yalnızca parmak hareketlerine katılan interosseöz –lumbrikial kompleks.
Tenar kaslar ilk bakışta çok karışık gibi gelebilirler ancak, FPL tendonu tarafından bölünen 2 grup halinde değerlendirilmeleri bu karışıklığı önemsiz kılar. Bu gerçek bir anatomik ve fonksiyonel ayrılmadır (Şekil 19). FPL tendonunun lateral (radial) tarafında kalan 3 kas asıl olarak başparmağın konumlandırılması ile ilişkilidir. Bu nedenle hassas kavrama (çimdik) yaparken onun pulpası karşısına gelen 2. veya 3. parmağınkilerle direkt olarak karşılaşır. 1. metakarpın derininde sarmalayan ve neredeyse transvers yönde seyreden kas, küçük opponens pollisis kasıdır. 2. parmak ile pulpa-pulpaya düz bir çimdik için başparmağı döndürüp pronasyona getirir. En yüzeyel ve kolayca görülebilen abduktor pollisis brevis kasıdır. Çekme hattı direkt psiformedendir, grup içindeki en önemli kastır. Tüm grubun bileşke kuvvetlerinin hattı boyunca etki eder. Başparmaktaki karmaşık hareketi palmar abdüksiyon hafif MF fleksiyon ve terminal liflerinin proksimal falanks üzerinde ekstensör mekanizmaya yapışmaları nedeni ile de IF ekstansiyonudur. Bu son hareket etkili düz bir pulpa-pulpaya güçlü çimdik için gerekli IF eklem ekstansiyonunu sağlar. Lateral tenar (konumlandırıcı ) grubun 3. Kası da fleksör polisis brevisin yüzeyel veya lateral kısmıdır. Esas olarak MF eklemi fleksiyona getirip stabilize eder. Sıklıkla bu üç kas median sinirden innerve olurlar, ancak % 40 FPB ‘in yüzeyel başı ulnar sinirden fonsiyonel olarak önemli bir innervasyon alır.
FPL tendonunun, medial (ulnar) veya derin tarafında tenar intrensek kasların diğer grubu bulunur. Bunlar ulnar sinir innervasyonludur ve asıl olarak başparmak addüksiyon gücünden sorumludurlar. Bu grupta da üç kas bulunur. Birinci ve en güçlü olanı yelpaze şekilli adduktor pollisistir. İkincisi, fleksör pollisis brevis kasının derin ve küçük (medial) kısmıdır. Bu iki kas başparmak MF eklemini, stabilite ve addüksiyon için fleksiyona getiririrler. Median sinir tarafından innerve edilen tenar kaslar tarafından başparmak opossizyona getirildiğinde, origosu asıl olarak 3. metakarp olan, güçlü addüktor pollisis kası başparmak ve parmakların pulpaları arası direkt çekim hattındadır. FPB’in derin bölümünün ortalama %35-40’ı median sinirden bir aşırma ile innerve olacaktır. Addüktor pollisisin son lifleri MF eklemin medial tarafında, abdüktor pollisis brevisin karşısında ekstansör aponevroza insersiyo yapar. Bu başparmak MF eklem etrafı tendinöz bir örtü oluşturur. Başparmak adduksiyon kuvvetinin üçüncü katılımcısı da ulnar sinir innervasyonlu birinci dorsal introsseöz kastır. Çünkü proksimal parçasının bir kısmı 1. metakarp gövdesinden çıkar.
5. metakarp etrafına yerleşmiş 4 hipotenar kas ulnar sinir tarafından innerve edilirler (Şekil 20A). En derindeki kas opponens dijiti minimidir ve origosu hamat kemik ve transvers karpal ligamandır. 5. metakarp etrafında sarmalanmak için oblik olarak distale ve mediale geçer (başparmak opponens pollisisin karşıtıdır). Kontraksiyonu beşinci metakarpı başparmağa döndürür ve hareketli olan 4. ve 5. karpometakarpal eklemleri fleksiyona getirerek avuç içinde bir yuvarlama oluşturur ve küçük parmağın pulpasının başparmağınınkine daha iyi oposizyona gelmesini sağlar. Benzer bir orjinden de fleksör digiti minimi çıkar, bu kas distale seyreder ve küçük parmağın proksimal falanksının tabanının medialine yapışır. Böylece 5. MF eklemi fleksiyona getirir. Adduktor digiti minimi psiform kemiğin distal tarafındaki fasyadan köken alır. İnsersiyosu çiftedir, beşinci MF eklemi fleksiyona getirmek için proksimal falanksın tabanına ve distale doğru uzanarak ulnar taraf beşinci parmağın ekstensör apenevroz ve uzanımının ana bileşeni olarak devam eder. Bu nedenle MF eklem ekstansiyonunda stabilize edildiğinde İF eklemin ekstansörüdür, aynı zamanda parmağın abdüktörüdür. Hipotenar grubun son kası çoğu zaman bulunmayan rudimenter palmaris brevistir. Genelde psiform kemiğin distalinde avuç içi subkutan dokusunda transvers olarak seyreden birkaç kas lifi olarak temsil edilir. Bulunduğunda avuç içinde yuvarlamaya yardımcı olmak için cildi çeker ama aslında önemli bir kas değildir
Parmaklara etki eden intrensek kaslar interosseözler, lumbrikaller ve küçük parmağın hipotenar kaslarıdır. İnterosseözler etkili bir çekme hattına sahip güçlü kaslardır. Yalnız esas hareket ettiricileri olduğu eklemi geçerler. MF eklemin volerinden geçerler dolayısıyla onların fleksörüdür. PİF ekleminde rotasyon aksının dorsalinden geçerler ve burada ekstansör olurlar. Ezilme yaralanmaları sonrası intrensek kas fibrozisi parmak fleksiyon arkını sınırlandırır, çünkü MF eklem ekstansiyondayken IF eklem fleksiyona gelemez.