Acik Teknik Burun Ameliyati

Açık Teknik Burun Ameliyatı

Burun ameliyatlarında açık yaklaşım ilk olarak M.Ö Hindistan’da ortaya çıkmış ancak ilk açık teknik rinoplasti tanımı 1900’lerde Rethi tarafından yapılmıştır. Daha sonra Joseph ve Gillies bu yöntemi tekrar gündeme getirmişler. Açık teknik rinoplasti Goodman ile popülaritesini kazanmıştır.

Anatomik yapıların rahatlıkla görülmesi, kolay manevra yapılabilmesi, az tecrübeli cerrahları küçük cerrahi girişim gerekse bile açık tekniği kullanmaya itmiştir. Ancak şu gerçek unutulmamalıdır ki; burun cerrahisinde en iyi sonuçları elde edebilmek için dokulara olan travma minimalize edilmelidir. Burun cerrahisinde; Önceleri cerrahları açık teknik seçiminden uzaklaştıran tekniğin bazı olumsuz yönleri, son yılarda yapılan düzenlemelerle artık azalmakta veya görülmemektedir.

Açık Tekniğin Uygulanışı

Açık teknik rinoplastide transkolumellar ve bilateral marjinal insizyonlar yapılarak kolumellar flep kaldırılır. Kaldırılan flep doğru planda yapılırsa bu kanamanın az olmasına ve iyileşme süresinin kısalmasına katkıda bulunacaktır. Cilt flebi kaldırılırken mümkün olduğunca kalın kaldırılmalı daha sonra gerekirse cilt inceltilebilir ancak bunda da konservatif olmak gerekir. Eğer gereğinden fazla flep inceltilir ise burun cerrahisi sonrası her türlü düzensizlik rahatlıkla görünür hale gelir ve ileride sekonder cerrahiye ihtiyaç duyulursa flebin kanlanmasını bozmadan cilt flebini kaldırmak çok güç hale gelebilir. Disseksiyon, alttaki dokular korunacak şekilde ve mümkün olduğunca subperiostal ve subperikonral yapılmalıdır. Bu disseksiyon sırasında SMAS tabakasına zarar verilebileceğinden dikkatli olmak gerekir. Nazofrontal açıya kadar disseksiyon yapılarak, alar kartilajlar ve kemik dorsumu ortaya konur. Kaudal septumu ve maksiler kresti ortaya çıkarmak için her iki mediyal kruslar arasından disseksiyon yapılır. Septal problemleri ve nazal valvdeki problemleri görebilmek için septum tam olarak açığa çıkarılmalıdır. Bu nedenle,   üst   lateral   kıkırdaklar   septumdan   ayrılır   ve   böylece   septum   tam   olarak ortaya çıkarılır. Bu şekilde yapılan disseksiyonlardan sonra her türlü burun cerrahisi yapılabilir.
Burun cildinin ince olması, burun cildinde yaygın telenjiektazi ve renk değişikliğinin olması, multiple geçirilmiş burun cerrahisi gibi durumlarda açık rinoplasti tekniğinden kaçınılması önerilir.

Burun Cerrahisi ve Hastaya Yaklasim
Burunun şekli ve yapısı, bireyin psikolojisini önemli ölçüde etkiler. Bu etki olumsuz veya olumlu olabilir. Burun ameliyatı olacak olan hastaların, psikososyal durumları bozuk değilse bu hastalar ameliyat sonrası çok daha mutlu olabilmektedirler. Sosyal yaşantılarında iyileşme ve özgüvenlerinde artış meydana gelmektedir. Ancak burun ameliyatı olacak hastalarda altta yatan depresyon, ağır kişilik bozukluğu gibi ruhsal hastalıklar mevcut ise bu hastalar ameliyattan umdukları sonuca ulaşamazlar. Hatta bu hastalarda mevcut sorunlar daha da derinleşebilmektedir. Bu nedenle ameliyat öncesi hastanın psikososyal durumunun iyi analiz edilmesi ve ruhsal bozukluk tespit edilen hastaların bu aşamada cerrahi açıdan uygun olmadığını bilmek gerekir. Bu hastalara öncelikle psikososyal danışmanlık sunulmalıdır.
Preoperative Değerlendirme
Rinoplasti ameliyatı planlanan hastaya ameliyattan önce ayrıntılı fizik muayene yapılmalı, hastanın istekleri ve şikâyetleri detaylı olarak ortaya konmalıdır. Anatomik muayene dikkatle yapılmalı ve kişiye özel ameliyat planlaması bu anatomik muayene, fiziki muayene ve hastanın istekleri doğrultusunda şekillendirilmelidir. Yapılacak ameliyatta kullanılacak teknikte şekillendirilen plan doğrultusunda seçilmelidir.
Teknik Seçimi
Burun ameliyatları plastik cerrahinin en sık ve en dikkat gerektiren ameliyatlarından biridir. Ameliyat esnasında yapılan milimetrik müdahaleler ameliyatın sonucunu ciddi şekilde etkilemektedir. Cerrahi teknik seçilirken, cerrahın tecrübesi, hastanın şikâyet ve istekleri, seçilecek tekniğin avantaj ve dezavantajları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Kapalı tekniğin avantajları arasında, kolumellar skarın olmaması, daha az disseksiyon yapılması, ödemin az olması, yumuşak doku travması ve skar oluşumunun minimal olması, iyileşme sürecinin hızlı olması, çoğunlukla greft fiksasyonunun gerekmemesi yer almaktadır. Bu tekniğin dezavantajları da mevcuttur. Öğrenme sürecinin daha güç ve daha uzun olması, zor ve/veya sekonder vakalarda bu tekniğin kullanımının kısıtlı olması bu tekniğin en ön önemli dezavantajları arasındadır. Açık teknik seçiminde akılda tutulması gereken dezavantajlar arasında; Kolumellar skarın gözlenmesi, ödemin daha fazla olması, kaldırılan flepte nekroz görülme olasılığı, iyileşme sürecinin daha uzun sürmesi, operasyon süresinin uzaması yer almaktadır. Öğrenme ve eğitimin daha kolay olması, anatomik yapıların net görünmesi, manüplasyonların kolaylıkla yapılabilmesi, nazal tipe hakimiyet, her iki elin aynı anda kullanılabilmesi, kanama kontrolünün daha rahat sağlanabilmesi, sütür atmanın kolay olması, greftlerin rahatlıkla tespit edilebilmesi açık tekniğin avantajları arasındadır.
Minör deformitesi olan ve küçük cerrahi müdahale gerektirecek burunlara kapalı teknikle yaklaşmak daha uygun olacaktır. Kapalı teknikle burun dorsum cilt flebinin kaldırılması körlemesine yapıldığından açık tekniğe oranla daha zordur.

Nazal Siklus ve Vazomotor Reaksiyon Nedir
Nazal siklus ilk olarak 1800 lü yılların sonlarına doğru Kayser tarafından tanımlanmıştır. Nazal kaviteninin bir tarafında konjesyon olurken diğer tarafında dekonjesyon olmasına nazal siklus denir. Bu siklus simultan ve spontan olarak gelişir. Bazı yazarlar tarafından siklussuz burunların da olduğu ve sayılarının az olmadığı belirtilmiştir. Nazal siklus sayesinde total nazal direnç değişmeden sırayla nazal   kavitenin   her   iki   yanında   konjesyon   sağlanır.   Yan    yattığımızda   vücuttaki basınç reseptörleri uyarılarak sempatik aktivitede azalmaya neden olur, bu da konjesyonun gelişmesine ve sonuçta rezistansın artmasına sebep olur. Nazal siklus ritmiktir. Ortalama 3 saatte bir tekrarlar. İnsanlar uyurken genelde istirahat olana tarafa doğru yatarlar. Ancak siklusun konjesyon fazı uzarsa bu durum rahatasızlık verici olmaya başlar ve diğer tarafta da tıkanıklık meydana gelir. Yaşlandıkça mukozal atrofi geliştiğinden nazal siklus sayısında azalma gözlenir
Nazal vazomotor reaksiyon
Parasempatik sinir uçlarından salınan asetilkolin burundaki en önemli vazodilatördür. Vazodilatasyonla nazal mukozada şişme, obstrüksiyon, sekresyon artışı ve hapşırma gibi olaylar meydana gelir. Parasempatik lifler V. ve VI. kranial sinirler aracılığı ile septum ve konkalara ulaşır. Buralardan salınan asetilkolin çok kısa sürede asetilkolinesteraz ile parçalanır. Asetilkolin üretimi ve parçalanması arasında bir denge mevcuttur. Bu denge nazal vazomotor reaksiyonu oluşturur. Asetikolinesterazın asetilkolini parçalama etkisi bazı maddeler tarafından arttırılıp azaltılarak dengenin bozulmasına sebep olurlar
Nazopulmoner refleks
Merkezi hipotalamus olan bu refleks arkında nazofarenksin uyarılması ile bronkodilatasyon, larenks ve trakeanın uyarılması ile de bronkokonstrüksiyon gelişir. Ayrıca bu refleks mekanizmasında, aynı taraf akciğer ve burun kavitesi arasında bir korelasyon vardır. Burunun bir tarafında hava akışı ile aynı taraf akciğerde havalanma olurken, akciğer kompresyonu ile aynı taraf nazal kavitede tıkanıklık olur. Bu refleks mekanizmasında; Nazal tıkanıklığın gelişmesi ile larenks ve trakeada konstrüksiyon gelişir. Buna paralel pulmoner direnç artar ve nihayetinde de arteriyel hipoksi gözlenir .

Burnun Konusmaya Etkisi

Burnun konuşma üzerine olan etkisi
Burun, sesleri çıkarma işlevinde sekonder olarak görev yapar. Her insanın kendine has sesi vardır. Burundaki patolojiler kişinin ses karakterini bozabilirler. Burunda   mevcut   olan   obstrüktif  patolojiler   burnun   rezonasyona   katılmasını azaltırken,     yarık     damak     ve     velofarengeal     yetmezlik     gibi     patolojiler     burnun rezonasyona gereğinden fazla katılmasına neden olurlar .
Burun, özellikle ‘’m’’ ve ‘’n’’ harflerinin çıkarılmasında görev yapar. Burundaki obstrüksiyonlarda bu ünsüzlerin söylenememesinden dolayı denazal konuşma meydana gelir.
Solunum Fonksiyonu ve Nazal Direnç
Burun solunum yollarının ilk organı olup, solunan havayı alt solunum yollarına iletir. Buruna giren hava 3 bölgeden alt solunum yollarına iletilir. Havanın büyük çoğunluğu orta meatustan geçerken az bir kısmı ise alt meatus ve olfaktör bölgeden geçerek alt solunum yollarına iletilir.
Solunan hava, anterior narisler sayesinde buruna 60 derece dik konumda yavaş olarak girer. Konkalara doğru iletilir. Burunun en dar ve dirençli kısmı olan ostium internumda akım yön değiştirir ve akım hızı artar. Hava, ostium internumu geçtikten sonra nazal kavite içinde dağılarak akım hızı azalır. Hava daha sonra daha geniş alan olan posterior narese ulaşır.
Düşük akım hızında, inspirasyon sırasında daha az türbülans oluşur ve dilatör kaslar kasılır. Bu nedenle; inspirasyon sırasında gözlenen nazal direnç, ekspirasyon sırasında gözlenen nazal dirence oranla daha azdır.
Yüksek akım hızında ise alar kollaps gözlendiğinden bu durum tersine döner ve inspirasyonda daha fazla nazal direnç gözlenir.
Solunum rezistansını nazal valv dışında, mukozal erektil dokular, hipoksi ve hiperkapni etkilemektedir. Hipoksi ve hiperkapni rezistansın azalmasına neden olurken, mukozalardaki kan göllenmesi ödeme bu da rezistans artışına sebep olmaktadır. Mukozalardaki kan akımının düzenlenmesi otonom sinir sistemi ve nörotransmitterler aracılığı ile olmaktadır.

Burun Lenfatik Dolasimi

Burun Lenfatik Dolaşımı
Burnun lenfatik dolaşımı, yüzeyel ve derin lenfatik sistem olmak üzere 2 kısımdan oluşur. Burnun ön kısım lenfatikleri fasiyal arter ile birlikte seyrederler, submandibuler ve submental lenf noduna drene olurlar. Burun arka kısım lenfatikleri farengeal fornikste ilerler ve lateral retrofarengeal lenf nodlarına drene olurlar. Buradan da derin juguler lenf nodlarına boşalırlar. Birkaç lenf damarı ise subdigastrik lenf noduna drene olur.
Nazal Fizyoloji
Solunum yolları için havayolu oluşturması, koku duyusunu alması, enfeksiyonlara karşı koruma, havanın ısıtılması, mukosiliyer aktiviteye sahip olduğundan alınan havayı temizleyebilmesi ve koruma burunun fonksiyonları arasındadır. Burun lateral duvarlarında bulunan konkalar, alınan havanın nemlendirilmesi ve ısıtılmasını sağlarlar. Konkalar günde yaklaşık 1 litre sıvı sekresyonu yaparak havanın nemlendirilmesini sağlamaktadırlar. Konkalardan salgılanan bu sekresyonlar sayesinde ayrıca larengeal ve farengeal mukozalarda kayganlık sağlanmaktadır. Nemlilik oranı atmosfer ısısı, nazal pasajın yapısı, solunum hızı, nazal direnç, inspire edilen havanın satürasyonunu belirleyen faktörlerdir.
Isı alışverişi
Burun ısı regülâsyonunun sağlanmasında rol oynayan organlardan biridir. Dış ortamın ısısı değişken olsa bile burun, inspire edilen havanın ısısını vücut ısısına yakın tutmaya çalışır. Genellikle farenksteki hava, vücut ısısından bir iki derece daha düşüktür. Konkalardaki kan akımı, mukoza ve inspirasyon havasındaki ısı alışverişini sağlayan en önemli faktördür. Konkalardaki kan akımı arkadan öne doğru iken inspire edilen hava tam ters yöndedir. Bu da ısı alışverişini optimal olmasını sağlar.
Nemlendirme (Humidifikasyon)
Alt solunum yollarındaki hava alışverişi için, ulaşan havanın nemlendirilmiş olması gerekir. Hava değişimi için havadaki en ideal nem oranının %85 olması gerekir. Bu nem oranın aynı zamanda alt solunum yollarının kurumasını önler. Bu nemlendirme işlemindeki sıvının çoğu, hidrostastik basınç ile intravasküler sıvıdan gelmektedir. Ayrıca burundaki sekresyonlar ve ekspirasyon havasındaki su buharı humidifikasyon işleminde rol oynarlar. Ekspirasyonla buruna gelen havadaki ısının düşmesi ile kondensasyon gelişir böylece nemlilik korunmuş olur. Siliyalar, belirli yoğunluktaki mukusu ilerletebilirler. Alınan havadaki nem oranı mukusların yoğunluğunun ayarlanmasında etkili rol oynar. Eğer nem oranı düşük olursa mukus daha yoğun hale gelir, bu da siliyaların mukusu ilerletmesini zorlaştırır. Kış aylarındaki üst solunum yolu enfeksiyonlarının artma sebebi bu mekanizmadan dolayıdır.
Koku alma
Burun koku almada majör rol oynayan organdır. Koku almadan sorumlu olfaktör hücreler septum ile orta konka arasında yerleşmiştir. Olfaktör hücreler kuruluğa hassas olduğundan, nemlilik oranı koku alma mekanizmasına da etkilidir. Kronik nazal kuruluk gözlenen burunlarda anosmi meydana gelmektedir.
Koruma
Burunun koruma görevinde nazal kıllar, nazal valv ve mukosiliyer tabaka görev almaktadır. Büyük partiküllerin tutulmasını nazal valv ve kıllar sağlarken küçük partiküllerin geçişinin engellenmesini mukus tabaka sağlar. Burun yüzeyinde bulunan mukus tabaka koruma işlevinin majör sorumlusudur. Mukus hemen hemen tüm nazal mukozayı kaplar. Mukusun yapısında su, iyonlar, enzimler ve immünglobülinler bulunmaktadır. Mukus tabaka, yapısında immünglobülin içerdiğinden dolayı enfeksiyonların engellenmesinde büyük rol oynar.
Mukus, siliyalar aracılığı ile ilerletilir. Siliyaların mukusu ilerletme hızı burunda değişkenlik göstermektedir. Burnun ön kısmında mukusun ilerleme hızı yavaş iken arka kısımda yaklaşık 10 kat daha hızlıdır. Burunun arka kısmındaki mukusun yenilenme hızı yaklaşık 10 dakikadır. İleri doğru siliyer aktivite hızlı gerçekleşirken siliyaların düzelme hareketi daha yavaş gerçekleşir
Sigara dumanı, kuruluk, anormal PH, ısı, hipoksi gibi etkenler burunun siliyer aktivitesini bozarak koruma görevini engellerler.

Burun İnnervasyonu Nedir

Burun İnnervasyonu Nedir
Burun dış kısmının innervasyonu
Burnun dış kısmının duyusal innervasyonu, trigeminal sinirin dalları olan maksiller sinir ve oftalmik sinir aracılığı ile sağlanmaktadır. Burnun radiksini ve burun yan duvarı üst kısmını suprotroklear ve infratrtoklear sinirler innerve ederler. Bu sinirler oftalmik sinirin dallarıdır. Burun yan duvarı alt kısmını maksiler sinirin bir dalı olan infraorbital sinir innerve eder. Burun ucunu anterior etmoid sinirin eksternal dalı innerve eder. Burun dorsumunu ise supratroklear ve infratroklear sinirlerle beraber anterior etmoid sinirin eksternal dalı innerve ederler. Burundaki motor innervasyonun tümü fasiyal sinir tarafından sağlanır.
Burun iç kısmının innervasyonu
Burun iç kısmının innervasyonu üç şekilde olmaktadır Bunlar koku, duyu ve otonomik innervasyonlardır. N. olfaktoryus koku innervasyonunu sağlar. Trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik dalları duyu innervasyonunu sağlar. Maksiller sinir, sfenopalatin sinir dalını, bu sinirde infraorbital ve greater palatin sinir dallarını verir. Oftalmik sinir, nazosiliaris dalını, bu sinirde anterior etmoid ve posterior etmoid dallarını verir. Burun iç kısmının parasempatik innervasyonu petrozis superfisiyalis major tarafından sağlanır. Bu sinir fasiyal ve intermedius sinirlerinden gelen liflerle oluşur. Birinci torasik spinal sinirden gelen derin petrozal sinir sempatik lifler içerir ve greater petrozal sinirle birleşerek Vidian siniri oluşturur. Vidian siniri hem sempatik hem de parasempatik liflere sahiptir. Bu sinir burunu, lakrimal bezleri ve damağı innerve eder. Sempatik uyarı vazokonstrüksiyona sebep olurken, parasempatik uyarı vazodilatasyona, nazal konjesyon ve sekresyonların artmasına neden olur.

Burun Kanlanmasi

Burun kanlanması
Burnun dış kısmının kanlanması
Burnun dış kısmının kanlanması, internal ve eksternal karotid arterlerin dallarından olmaktadır. Eksternal karotid arter fasiyal arter dalını, internal karotid arter oftalmik arter dallarını verirler. Oftalmik arterin anterior ve posterior etmoid dalları burunun dış üçte birlik ön kısmını kanlandırırlar. Buruna yaklaştıkça fasiyal arter dallara ayrılıp anguler arter olarak devam eder. Dorsum ve burun yanlarını anguler arterin lateral nazal dalları beslerken, fasiyal arterin dalı olan superior labiyal arter, üst dudağa doğru kolumella ve lobülü besleyen bir dal verir. Bu dal kolumellar arter olup, anguler arterin süperior alar dalı ile anastomoz yapar. Burnun dorsumunun ve lateral kısımların kan akımını sağlamada büyük paya sahip iki arterden biri dorsal nazal arter diğeri de infraorbital arterdir. Dorsal nazal arter oftalmik arterin dalı, infraorbital arter ise maksiller arterin dalıdır. Burnun venleri de arterlerle aynı isme sahiptir. Burnun venleri; fasiyal ven ve pterygoid pleksus ile oftalmik vene oradan da kavernöz sinüse drene olurlar.
Burun iç kısmının kanlanması
Burun iç kısmının kanlanması da internal ve eksternal karotis arterlerle sağlanmaktadır. İnternal karotisin dalı olan oftalmik arter orbitaya gelmeden önce anterior ve posterior etmoid dallarını verir. Bu anterior ve posterior etmoid arterler septumun ön ve üst kısmını beslerler. Sfenopalatin arter eksternal karotid arterden çıkıp lateral posterior nazal arter ve septal posterior nazal arter dallarını verir. Septal posterior nazal arter septumu besleyen dallar verir. Lateral posterior nazal arter ise orta ve alt konkayı besleyen dallar verir. Eksternal karotid arterden çıkan internal maksiller arter, dessendan palatin arter dalını verir. Bu arter de burun içinin alt kısmını ve yumuşak damağı kanlandırır. Fasiyal arterden ayrılan süperior labiyal arter septal dal verir. Bu dal septum ve vestibulümü kanlandırır. Anterior etmoid arterin dalları, sfenopalatin arterin septal dalı, dessendan palatin arterin terminal dalı, majör palatin arter ve süperior labiyal arterin septal dalı, septumun ön kısmında anastomoz yaparak Kisselbach bölgesini (Little bölgesi) oluştururlar. Burun kanamalarının en sık gözlendiği alan bu bölgedir.
Burun içinin venleri, arterlere eşlik eder. Etmoidal ve oftalmik venler burun iç üst kısmını kavernöz sinüse drene ederler. Burun iç arka kısmını sfenopalatin ven pterigoid pleksusa drene eder. Fasiyal venler, burun iç ön kısmını juguler venlere drene ederler. Burun iç kısmının venleri kapaksız ve kavernöz sinüsle bağlantılıdırlar. Bu nedenle buranın enfeksiyonlarını orbital ve intrakaraniyal yayılım gösterebilirler.