Obezitenin Tedavi Yontemleri

Obezite Tedavisi
Obezitenin etiyolojisinde pek çok faktörün etkili olması, tedavisini son derece güç ve karmaşık hale getirmektedir. Obezite tedavisi bireyin kararlılığı ve etkin olarak katılımını gerektiren, uzun ve süreklilik gerektiren bir süreçtir. Tedavide temel hedef, enerji alımını düşürmek ve enerji harcanmasını arttırmak olmalıdır. Fiziksel aktivitede artış, televizyon ve bilgisayar başında geçirilen sürenin azaltılması önemlidir. Ancak hastaların izleminde tedavinin çok etkin olmadığı görülmektedir.
Bu nedenle obeziteyi önleme tüm dünyada obezite prevalansını azaltmak için en iyi yaklaşım olarak görülmüştür (6).
Obez çocukların 1/3’ü, obez adölesanların %80’i erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadır (3). Çocukluk çağı obezitesinin yetişkinlik obezitesine yol açtığı, pek çok kronik hastalık için zemin oluşturduğu ve mortaliteyi arttırdığı düşünüldüğünde; obezitenin önlenmesine ve obezite ile mücadeleye çocukluk çağında başlamanın önemli olduğu açıkça görülmektedir (4-6).
Obezite ile mücadelede DSÖ başta olmak üzere pek çok uluslararası kuruluş, tüm dünyada yanlış beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının yerleştirilmesi ve hareketli yaşam biçiminin benimsenmesi konularında çeşitli programlar geliştirerek öncülük etmekte ve dünyadaki birçok ülke tarafından bu çabalar farklı strateji ve eylem planları şeklinde bireylere ulaştırılmaya çalışılmaktadır (1,6). Bizim ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafından Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele ve Kontrol Programı (2010-2014) çerçevesinde obezite ile mücadelede kampanya yürütülmektedir. Bu program ile ülkemizde görülme sıklığı giderek artan obezitenin önlenmesine yönelik bilimsel ve politik kararlılığın oluşturulması ve sektörler arası faaliyetlerin güçlendirilmesi amaçlanmıştır
Obezite tedavisinde kullanılan yöntemler 5 ana başlık altında toplanmaktadır.
A. Diyetin düzenlenmesi
B. Fiziksel aktivitenin arttırılması
C. Davranış değişikliği tedavisi
D. İlaç tedavisi
E. Cerrahi tedavi

Obezitenin Bulgusu ve Komplikasyonlar
Obezite tüm sistemlerde bulgu ve komplikasyonlara yol açar (1). Çocuk ve adölesanlardaki obezite tedavisinin önemli bir kısmını obeziteye bağlı komplikasyonların tanı ve tedavisi oluşturur. Obezitenin yarattığı tüm olumsuz etkiler kısalmış yaşam süresine neden olur, her yıl 2.6 milyon kişi obezite ilişkili komplikasyonlar nedeni ile ölmektedir.
Metabolik sendrom obeziteye bağlı en önemli komplikasyondur. Bu durum obezite, insülin direnci, hipertansiyon ve dislipideminin oluşturduğu bir sorunlar topluluğudur (49). Ülkemizde çocukluk çağında metabolik sendrom sıklığıyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Marmara Pediatrik Endokrin Grubu tarafından yapılan çok merkezli bir çalışmada yaşları 2-18 arasında değişen (81 kız, 49 erkek) 131 obez hastada Dünya sağlık Örgütü kriterlerine göre yapılan değerlendirmede metabolik sendrom sıklığı %20 bulunmuştur (50).
Obezite de artmış egzersiz intoleransı, rezidüel volum, uyku apnesi, astım, görülür (6).
Hastalarda artmış ateroskleroz riski, dislipidemi, hipertansiyon, koroner arter hastalığı görülür. Çocukluk çağında hipertansiyon erişkinlere oranla daha az görülür, prevalansı % 1-5’tir. Son yıllarda çocuklarda da esansiyel hipertansiyonun görülme sıklığı artmıştır, bunun nedeni obezite prevalansındaki artış olabileceği düşünülmektedir. Hipertansiyon sıklığındaki artış koroner arter hastalığının erken gelişimine neden olmaktadır. Ateroskleroz sistemik inflamasyon ve endotelyal disfonksiyon ile ilişkilendirilmiştir
Hormonal olarak; hiperinsülinemi, insülin direnci, Tip II DM görülür. İnsülin direnci obezite ile ilgili en sık görülen metabolik değişikliktir. İnsülin direnci obezite ile kardiyovasküler komplikasyonlar ve diğer metabolik değişiklikler arasındaki bağlantıyı sağlar. Obezitenin ayrıca, nütrisyona bağlı (örn. insülin ve leptin) reprodüktif aks değişiklikleri nedeniyle, puberte zamanı üzerinde etkisi mümkündür.
Bu hastalarda genellikle erken menarş görülür, bazı hastalarda geç menstruasyon veya amenore de görülebilir. Hirsutizm, akne, ovulasyon bozuklukları, fertilitede azalma görülebilir. Obez erkeklerde ise obezitenin derecesi ile ilişkili olarak serum total testosteron düzeylerinde azalma, estradiol ve estron düzeyinde artma görülebilmektedir (8,49).
Gastrointestinal sistem komplikasyonları; kolelitiyazis, karaciğer yağlanması, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, siroz, karaciğer yetmezliği, gastroözefageal reflüdür (8,49).
Hastalarda renal olarak; glomeruloskleroz, böbrek yetmezliği görülebilir
Nörolojik olarak baş ağrısı, kusma, algılama güçlüğü ile seyredebilen psödotümör serebri görülebilir
Ortopedik olarak; fraktürler, kas-iskelet hastalıkları, hareket kabiliyetinde kısıtlılık ve alt extremite şekil bozuklukları gibi ortopedik şikayetler obez çocuklarda obez olmayanlara göre daha sık görülmektedir. Genu valgum, düz tabanlık, femur başı epifiz kayması, osteoartrit görülebilir. Çocukluk çağı obezitesinin ciddi ortopedik sorunları tibia vara (Blount hastalığı, adölesanlarda bacakta eğrilme) ve capital femoral epifizde kaymadır. Buna karşın, obezite kemik mineral dansite üzerinde yararlı bir etkiye sahiptir. Çocuklarda artmış yağ kitlesinin, tüm vücut kemiklerinde artmış mineral dansitesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir
Bu hastalarda kolorektal, meme, safra kesesi, endometrium, servikal, prostat ve pankreas kanseri gibi hastalıklarda risk artmıştır (1,49). Depresyon, özsaygının yitirilmesi, başkaları tarafından küçük görülme, nefret edilme gibi bozuk vücut imajı ile ilgili psikolojik rahatsızlıkların obez olmayanlara göre daha sık görüldüğü saptanmıştır
Obezite de ayrıca yorgunluk, yalancı jinekomasti, erkek dış genital organının küçük görünümü, gut hastalığı, ısı intoleransı, aşırı terleme görülme sıklığı artmıştır

Obezitenin Tanisi

Obezitenin Tanısı
Primer obezitede büyüme hızı artar ve boy ortalamanın üzerindedir. Ayrıca bu çocuklarda ailede obezite anamnezi alınabilir. Kemik yaşları hafifçe ileri olup, puberteye göreceli olarak erken girerler
Genetik sendromlarla birlikte görülen obezitede, çocukların çoğunluğunda mental gerilik bulunmaktadır. Bu çocukların boy ve kemik yaşları hemen her zaman geridir ve boy uzunlukları genellikle 5. persentilin altındadır
Vücuttaki Yağın Direkt Ölçümü
Vücuttaki yağın direkt ölçümünü sağlayan yöntemler şunlardır:
1. Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi (K40): Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi ile yağsız kitle hesaplanabilir.
2. Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması: Yağsız doku kitlesi ortalama %72 oranında su içerir. Toplam vücut suyunun ölçülmesi ile yağsız doku kitlesi bulunabilir.
3. Toplam vücut nitrojeni
4. Vücut dansitesinin ölçülmesi: Su altında tartım, letismografi
5. Ultrasonografi ile yağ kalınlığının ölçülmesi
6. Biyoelektriksel impedans analizi
7. Bilgisayarlı tomografi
8. Magnetik rezonans
9. Dual enerji X-ray absorpsiyonu (DEXA)

Adipoz Doku ve Adipokinler Hakkinda

Adipoz Doku ve Adipokinler
Yağ dokusu adipositler, preadipositler, fibroblastlar, makrofajlar ve vasküler dokudan oluşur. Adiposit temel fonksiyonu gıda tüketimi sırasında yağ dokusunda trigliserid formunda enerji depolamak ve açlık dönemlerinde tekrar salgılamaktır. Çocuk ve yetişkinlerde yapılan son çalışmalarda adipoz dokunun biyolojik aktiviteye sahip bir endokrin organ olduğunu ve çeşitli proteinler (adipokinler) salgıladığı görülmüştür. Obezitedeki sistemik inflamasyonda esas olarak yağ dokusu rol oynar. Adipositin olgun hali makrofaj benzeri işlevler kazanır. Bu işlevler, bakteri hücre duvarı ürünlerine karşı yanıt oluşturabilme, akut faz yanıtında sitokin kaskadı oluşturma ve sitokinler salgılayabilmedir. Yağ dokusu inflamasyonda bir dizi sitokin üretir. Bu mediatörlerin en önemlileri; IL-6, TNF-α ve adiponektindir. CRP ve interlökin-10 (IL-10) yağ dokusunun ürünleri değildir, ancak bunların dolaşımdaki konsantrasyonları adipokinlerin kontrolü altındadır. Obez hastalarda; TNF-α, IL-6 ve CRP’nin artması ve adiponektin, IL-10’da azalma pro-inflamatuar sürecin tetiklenmesine yol açar (7,38). Yağ dokusunda makrofajların artışı sonucu NADPH oksidaz aktivitesi artar ve bunun sonucunda serbest radikal üretimi artar, bu da oksidatif strese yol açar. Oksidatif stres pankreas β hücrelerini etkileyerek insülin sekresyonunu azaltır, kas ve yağ dokusunda glukoz transportunu bozar, hipertansiyon, aterosklerozis ve hepatosteatozun patogenezinde rol oynar (39). Çocuk ve yetişkinlerde çok sayıda hormon ve sitokin obezite patogenezinde ve komplikasyonların gelişmesinde anahtar role sahiptir (7).

Obezite ve Enerji Dengesi

Obezite ve Enerji Dengesi
Vücut ağırlığı birbirleri ile ilişkili ağların ortak çalışması sonucunda belirlenir. Beyin bu ağın ortasında yer alır; afferent iletileri alırken, hormonlar ve otonomik sinir sistemi yolu ile efferent yolu denetler.
İştah ve enerji dengesinin nöroendokrin düzeni 3 sistemin birlikte çalışması sonucunda sağlanır:
1. Afferent sistem; leptin ve diğer kısa dönem tokluk ve beslenme iletileri,
2. Merkezi sinir sistemi işlem merkezi (hipotalamus); ventromedial, arkuat, paraventriküler çekirdekler ve lateral hipotalamus,
3) Efferent sistem; iştah ve tokluk, otonomik, termojenik ve motor effektörler.
Hipotalamusun nörojenik, hormonal ve besinle ilgili mesajları biraraya getirerek ve açlık-tokluk duyusu oluşturan sinyalleri ileterek enerji dengesinde merkezi bir rol oynadığı gösterilmiştir, hipotalamus hasarında obezite meydana geldiği bildirilmiştir. Afferent sistem tarafından getirilen sinyaller hipotalamusta bulunan merkezlere, kanda dolaşan besin ve enerji kaynaklarının durumu hakkında sürekli bilgi iletmektedir. Bu sinyaller kısa/uzun süreli, açlık/tokluk, periferik/santral olarak sınıflandırılmaktadır. Periferik açlık sinyalleri, düşük plazma glukozu, kortizol ve ghrelin iken, periferal tokluk sinyalleri insülin, leptin, glukagon, bombesin, somatostatin ve kolesistokinindir. Besin alımının kısa süreli kontrolünde görevli afferentler; kolesistokinin, bombesin, glukagon, amilin, ghrelin iken uzun süreli kontrolünde ise leptin, ghrelin ve insülin görev yapmaktadır (33,34).
Periferik afferent iletiler merkezi sinir sistemine ulaştıktan sonra enerji alımını ve harcanımını arttıracak veya azaltacak yolaklar çalışır. Vagus siniri mide ve duedonumdaki mekanik gerilme ve mide dolgunluk hislerini nukleus traktus solitaryusa (NTS) iletir. Beslenme ile ilgili nöropeptidlerin etkilerinin vagotomi sonrasında kaybolması vagusun beslenme ve enerji düzenlenmesindeki önemini göstermektedir.
Afferent yolaklar, merkezi sinir sistemi veya efferent yolaklardaki genetik ve çevresel nedenlerle ilgili bozukluklar obezite gelişimine neden olur

Obezitenin Tanimi ve Onemi

Obezitenin Tanımı ve Önemi
Obezite, enerji alınımının enerji harcanmasını aştığı durumlarda vücutta aşırı yağ depolanması ile karakterize kronik enflamatuar bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Obezite günümüzde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde giderek artan ciddi bir halk sağlığı sorunudur (1,27). İnsan ömrünün çok uzun olmadığı dönemlerde; güç, refah ve sağlık göstergesi iken, günümüzde giderek artan, tedavi edilmesi gereken bir hastalık, bir halk sağlığı problemi olarak kabul edilmeye başlanmıştır (6). ABD'de tütün kullanımından sonra önlenebilir ölümlerin en sık ikinci nedenidir (28). Obezite ülke ekonomilerine olumsuz yönde etki eden bir unsur olarak da karşımıza çıkmaktadır, gelişmiş ülkelerde sağlık harcamalarının %2-7'sini oluşturmaktadır (6). Obez çocukların 1/3’ü, obez adölesanların %80’i erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadır (3). Çocukluk çağı obezitesinin yetişkinlik obezitesine yol açtığı, pek çok kronik hastalık için zemin oluşturduğu ve mortaliteyi arttırdığı düşünüldüğünde; obezitenin önlenmesine ve obezite ile mücadeleye çocukluk çağında başlamanın önemli olduğu açıkça görülmektedir
Prevalans
Obezite XX. yüzyılın son çeyreğinde 2-5 kat artış göstermiştir (2,3). Gelişmiş ülkelerde kentlerde yaşayan yoksullar hem beslenme alışkanlıkları, hem de sınırlı fiziksel aktivite olanakları nedeni ile şişmanlığa daha yatkın olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise batı hayat tarzına uygun ve daha yüksek düzeylerde yağ ve şeker içeren diyete geçiş nedeni ile toplumun sosyoekonomik düzeyi yüksek kesiminde daha sık olarak gözlenmektedir (1).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve yaklaşık 1.6 milyardan fazla kilolu birey bulunmakta ve 2015 yılında bu rakamların sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir (28). Çocuklardaki obezite sıklığındaki artış ile ilgili en dramatik veriler ABD’den bildirilmekte, bu ülkede 1976-80 yıllarında yapılan ikinci “Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması” ile 1999-2000 yıllarında yapılan benzer araştırma arasında geçen sürede obezite sıklığının 6-11 yaş grubunda iki kat, 12-17 yaş grubunda 3 kat arttığı görülmektedir. Günümüzde ABD’deki çocuk ve adolesanların % 16.3’ünün obez, % 15.6’sının kilolu (overweight) olduğu bildirilmektedir (29).
Ülkemizde Cinaz ve arkadaşlarının (8) Ankara’da 6-14 yaş arası 12.600 okul çocuğunu kapsayan geniş saha çalışmasında obezite prevalansı %7.5 kilolu çocuk prevalansı %6.3 olmak üzere toplam %13.8 çocukta fazla kilo olduğu saptanmıştır.
İstanbul, Ankara ve İzmir illerinde 12-13 yaş grubunda 1044 adolesan üzerinde yapılan bir çalışmada çocukların %12'si fazla kilolu ve %2'si obez olarak saptanmıştır (30).
Ülkemizde yapılan çalışmalarda obezite sıklığı %1.6-8.4 arasında değişmektedir. Genel olarak batı illerimizde doğu illerimize göre daha fazla görülmektedir. Ülkemizdeki obezite sıklığının Avrupa ülkelerine benzediği söylenebilir. Kilolu çocuk sıklığı %10-14 aralığında olup, bu oran obezite sıklığının tersine bölgelere göre önemli bir değişiklik göstermemektedir (29,31).
Ülkemizde çocuklarda obezite sıklığının yıllar içindeki değişimi konusunda yapılan çalışmada İstanbul’da 6-16 yaş arasında kızlarda son 8 yılda kilolu çocuk sıklığı pek değişmezken (%12.9), obezite sıklığı iki katına yükselmiştir, yüksek sosyo-ekonomik grupta ise 4 katına yükselmiştir. Bu araştırma sonucu son yıllarda önemli sayıda çocuğun fazla tartılı grubundan obez grubuna geçtiğini, obeziteye yol
açan risklerde bir yoğunlaşma olduğunu düşündürmüştür