Anne Sutu ve D Vitamini

Anne Sütü ve D Vitamini

Annedeki D vitamini yetersizliğinin dental enamel hipoplazi, infantil rikets, konjenital kataralct gibi sorunlara yol açmasının yanında fetal beyin gelişimi, postnatal baş çevresi gelişimini ve boy uzamasını olumsuz etkilediği ileri sürülmektedir. Hamilelik dönemindeki D vitamini yetersizliğinin organogenezisde bozukluklara neden olduğunım anlaşılmasıyla gebelikte D vitamini alımı önerilmektedir. Bütün bu nedenlerle annedeki D vitamini yetersizliği önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Annedeki D vitamini yetersizliği zemininde gelişen raşitizm vakalan yaşamın erken döneminde (ilk üç ayda) daha sık görülmekte, bu dönemde hem PTH yanıtının hem de kemik kalsiyum depolannm yetersizliği nedeniyle semptomatik hipokalsemiye bağlı kardiyomiyopati olgulan sıkça bildirilmektedir.
Erzurum bölgesindeki bir çalışmada raşitizm vakalarının %1.9’ nun ilk üç ayda başvurduğu, vakalann %6.8’ inin jeneralize nöbet ile getirildiği belirtilmiştir. Bebeklerin bir diğer D vitamini kaynağı olan anne sütünün litresinde 12-60 lU D vitamini bulunmakta ve bu miktar bebeklerin günlük 400 U olan gereksinimini karşılamamaktadır. Kolostmmdaki D vitamini düzeyi olgun anne sütündeki D vitamini düzeyine göre daha yüksek saptanmıştır. Emziren anneye günde 1000 U ya da 2000 U D vitamini verilmesinin bebekte D vitamini düzeyinde yükselme sağladığı fakat istenilen düzeyde olmadığı belirtilmektedir. Bu çalışmalar az sayıda vaka üzerinden yapıldığı için yeni prospektif çalışmalara gereksinim vardır.

D Vitamini ve Bağışıklık Sistemine Etkileri

D vitamini veya onun aktif metabolitlerinin immun fonksiyonlann düzenlenmesi üzerine olan etkileri yaklaşık 25 yıl öncesine uzanan 3 önemli keşifle ayrmtılaşmaya başlamıştır. Bunlar; 1) Aktif inflamatuar insan hücrelerinde DVR’ nin varlığı. 2) Aktif D vitamininin T hücre çoğalmasını baskılama yeteneği. 3) Sarkoidoz gibi hastalıklarda aktiflenen makrofajlarm 1-alfa hidroksilaz yolu ile aktif D vitamini üretimini arttırmasıdır.
D vitamini ve bağışıklık sistemi arasındaki ilişki başlangıçta gözleme dayalı klinik çalışmalarla belirlendi. Multipl skleroz (MS), inflamatuar barsak hastalıkları ve tip I DM gibi bazı kronik sistemik hastalıklar, kuzey yanm küresindeki ülkelerde sık görülmektedir. Bu bölgelerin ortak özelliği özellikle kış aylannda güneş ışmlannm D vitamininin sentezi için yetersiz olmasıdır. Yeni prospektif çalışmalar, güneş ışığı dikkate alınmaksızın ağızdan yüksek doz D vitamini aliminin Tip I Diabetes Mellitus (DM), Multipl Skleroz (MS) ve Romatoid Artrit (RA) riskini azalttığı hipotezini desteklemektedir.
Kazanılmış immün cevap makrofaj 1ar ve dendritik hücreler (DH) gibi hücreler tEirafından sunulan antijenlere karşı T ve B lenfositlerin sırası ile sitokin ve immün globulin üreterek ekzojen ajanlara karşı özel olarak savaşma kabiliyetidir. D vitamini kazamimış immün cevap üzerine inhibitör etki gösterir. Aktif D vitamini özellikle immünglobulin üretimini ve B hücrelerinin plazma hücrelerine farklılaşmasını baskılar. Yine D vitamini T hücre çoğalması üzerine baskılayıcı etki yapar. DVR’ nin timus ve periferik T hücrelerinde bulunması D vitamininin T hücre fonksiyonu ve gelişimi üzerine etkisi olduğunu göstermektedir. B hücrelerinde ise DVR ihmal edilebilecek düzeydedir.
Antijenle uyarılan T hücreleri sitokin üretme durumuna göre Thl (inflamatuar T hücreler), Tlı2 (anti inflamatuar T hücreler) olarak 2 farklı tip T hücreye aynşır (138,140). Thl hücreleri proinflamatuar sitokinler, IFN gamma, IL-2 ve TNF-alfa üretirler ve bu sayede kuvvetli hücresel immün cevaptan (otoimmünite) sorumludurlar. Th2 hücreleri ise anti-inflamatuar sitokinler IL-4 ve IL-5 üretir ve antikor merkezli immun cevaptan sorumludur. Bu iki hücre tipi arasındaki dengenin bozulması immün yanıtın hangi yönde çalışacağım gösterir. D vitamininin Th2 hücrelerini uyararak in-vivo ve in-vitro olarak anti enflamatuar etki gösterdiği saptanmıştır. D vitamini ayrıca proinflamatuar Thl hücre üzerinden IFN-y, IL-2, IL-3 ve TNF a salımmmı inhibe ederek anti-enflamatuar etki gösterebilmektedir. D vitamini eksikliği ya da yetersizliği durumunda aktive olan proinflamatuvar sitokinler Tip I DM, MS, RA ve inflamatuvar barsak hastahklan gibi otoimmun tabanlı kronik sistemik hastalıkların etyopatogenezinde de yer almaktadır.
D vitamini eksikliği durumunda daha güçlü bir Thl cevabına bağlı olarak immun yamt bozulur ve lökosit kemotaksisi etkilenir ve enfeksiyonlara eğilim artar. Bir başka deyişle kazanılmış immun cevabın D vitamini tarafından baskılanması infeksiyon ajanlanna karşı verilecek cevabın azalmasına da yol açabilmektedir. Aktif D vitamini epiteloid, myeloid seri hücrelerinin yanı sıra doğal katil (NK -naturel killer) hücreleri ve solunum yolunun epitelyal hücrelerinde antimikrobiyal peptid-katelisidin sentezini uyarır. Gerek makrofajlar gerekse epitelyal hücrelerin 25(OH)D’den aktif D vitamini sentez edebildiği ve DVR bulundurduğu öteden beri bilinmektedir. Böylece D vitamini sayesinde solunum yolu ile bulaşan mikroorganizmaların neden olabileceği hastalıklann engellenebileceği anlaşılmaktadır.
D vitamini düzeyi düşük olanlarda otoimmun hastalıklar, osteoartrit, romatoid artrit (RA), multipl skleroz (MS), diabet (DM) sıklığı artmaktadır. Aktif D vitamini ve analoglannm farelerde lupus benzeri belirtileri engellediği, deneysel aleijik ensefalit (DAE), kollajenin uyardığı artrit ve inflamatuar barsak hastalığı gelişimini azalttığı gösterilmiştir. Bu dumm D vitamininin T regulatuar hücrelerini indükleyerek, antijen sunucu hücre (ASFI), dentritik hücre (DH) ve T hücre düzenlenmesini etkilemesi ile gerçekleşmektedir.

D Vitamininin İskelet Sistemine Etkileri

D vitamini olmadan diyede alman kalsiyumun sadece %10-15’ i, fosforun %60’ ı emilmektedir. Aktif D vitamininin (l,25(OH)2 D vitamini) DVR ile etkileşimi sonucu kalsiyum emilimi %30-40’ a, fosfor emilimi %80’ e çıkmaktadır. D vitamininin hem osteoblastik hem de osteoklastik serinin farklılaşmasında rolü olduğu bilinmektedir. Organizmada kalsiyum dengesi bağırsaklar, fosfor dengesi ise böbrekler üzerinden düzenlenmektedir. Organizmadaki D vitamini düzeyinin normal olduğu durumlarda D vitamini kemiklerin mineralizasyonu üzerinde pozitif etkiye sahiptir. Bir başka deyişle, bağırsaklardan kalsiyum emiliminin yeterli olduğu durumlarda l,25(OH)2D3 düzeyi de normal olmakta ve bu aktif hormonun etkisiyle bir taraftan bağırsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimi sağlanırken, öte yandan kemik mineralizasyonu devam etmektedir. Organizmada D vitamini düzeyi kritik bir düzeyin altına indiğinde ve/veya bağırsaklardan kalsiyum emilimi yetersiz olduğunda PTH düzeyi artmakta (sekonder hiperparatiroidizm).
PTH etkisiyle 1-alfa hidroksilaz enzimi aktifi enmekte ve l,25(OH)2D3 düzeyi yükselmektedir. Bu durumda D vitamininin kemiklerden kalsiyum salmımmı arttıncı etkisi devreye girmektedir. Organizma için serum kalsiyum düzeyi daha önemli olduğundan, artmış l,25(OH)2D ve PTH’ nin ortak etkisiyle, bu kez kemiklerden kalsiyum salımmı artarak serum kalsiyum düzeyi normal aralıkta tutulmaya çalışılmakta ve bu süreç boyunca kemiklerin mineralizasyonu daha fazla bozulmaktadır. İşte nutrisyonel raşitizm şekli D vitamini veya kalsiyum yetersizliği sonucu organizmanın kalsiyum dengesinin barsak emilimi yerine, kemiklerden kalsiyum salımmı ile sağlandığı bu süreç sonunda gelişmektedir.
Kemik mineralizasyonu sürecinde hidroksiapatit kristalleri yapımında hem kalsiyum hem de fosfor bulunduğundan fosfor yetersizliği durumunda da mineralizasyon bozulmakta, ancak bu durumda kemiklerden kalsiyum salımmı olmamaktadır. Yetersiz kalsiyum alımı ve/veya kalsiyum emilimini bozan beslenme şekli nedeniyle oluşan negatif kalsiyum bilançosunun serum 25(OH)D düzeyi normal olan çocuklarda raşitizme neden olması ve raşitizm bulgulannm yalnızca yeterli kasiyum verilmesi ile düzelmesi raşitizm gelişimi için D vitamini yetersizliğinin şart olmadığını göstermektedir. Paratlıormon normal veya düşük serum fosfor düzeyi ile sonuçlanan fosfatüriye sebep olurken kemikte preosteoklastları olgun osteoklastlara dönüştüren osteoblastları da aktifler, kemikte bir denge sağlamaya çalışır.
Osteokl astı ar kemikte mineralize kollajen matriksi çözündürür, osteopeni ve osteoporoza sebep olur ve kırık oluşma riskini arttınr. Bütün bu nedenlerle, organizma açısından en fizyolojik durum, serum 25(OH)D düzeyinin PTH yükselmesine neden olmayacak bir değerde bulunması ve alman/emilen kalsiyum miktarının yeterli olmasıdır. Aksi dummda artmış PTH ve yükselen serum l,25(OH)2D düze}^ nedeniyle kemik yapım/yıkımı (tumover) artmakta ve bu süreç kemik sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle henüz raşitizme ait bulgulann olmadığı ama PTH yükselmesine neden olan D vitamini düzeyi düşüklüğü başka bir deyişle D vitamini-PTH-kalsiyum dengesinde, PTH yükselmesine neden olmayacak 25(OH)D vitamini düzeyi ‘eşik değer düzeyi’ olarak tanımlanmaktadır.
Raşitizm, gelişmesini tamamlamamış (epifizlerin açık olduğu dönemde) kemik dokusunda mineralizasyon yetersizliğine bağlıdır ve bu durumdan hem kemik yapımı hem de kemik sağlamlığı etkilenir. Osteomalazi ise, epifızler kapandıktan sonra, eskimiş kemik dokusunun tamiri sırasındaki mineralizasyon yetersizliğidir ve bu durumda yalnızca kemiklerin sağlamlığı etkilenmektedir (102). Organizmada enkondral kemikleşme büyüme plağından başlar. Kondrositler, dinlenme, çoğalma, olgunlaşma ve hipertrofi aşamalanndan geçerek farklılaşmaya uğramakta ve mineralizasyon gerçekleşmektedir. Büyüme plağında farklı bölgelerdeki kondrosider spesifik proteinler ve farklılaşma modülatörleri üretmektedir. Olgun ve üst hipertrofik bölgedeki kondrositler kalsiyum alımmda etkin rol oynamalctadır. Raşitizm gelişim sürecinde kalsiyum ve/veya fosfor yetersizliği nedeniyle büyüme plağındaki fizyolojik süreç aksamakta ve büyüme plağında organizasyon bozukluğu ve genişleme meydana gelmektedir. Bir başka deyişle mineralizasyon aksayınca büyüme alamndaki kondrositler tarafından uygunsuz miktarda matriks proteini yapılmakta, bu sürece alkalen fosfataz (ALP) yükselmesi eşlik etmektedir. Gecikmiş ya da yetersiz mineralizasyon nedeniyle kemik metafizleri de yumuşamakta ve düzensizleşmektedir.

D Vitamini Kaynagi ve Sentezi

D Vitamini Kaynağı ve Sentezi

D vitamini dört halkadan oluşan bir sterol türevi olup, kemik-mineral metabolizmasmda önemli rol alan hormon özellildi yağda eriyen bir vitamindir. Vücutta birçok dokuda D vitamini reseptörü (DVR) saptanmıştır. D vitamini reseptörü (DVR) steroid reseptör ailesinin bir üyesidir (94). D vitamini aile üyeleri siklopentanoperhydrofenantlırene halkasından sentezlenir ve steroidlere benzer yapıdadır. Ancak dört halka yapılan olmadığından dolayı gerçek anlamda steroid değildir. 30’ dan fazla D vitamini metaboliti bildirmekle birlikte çoğunluğu inaktif bileşiklerdir. D vitamini, mayada ve mantarlarda ergosterolden (provitamin D2) ultraviole B (UVB) ışık etkisiyle türemiş ergokalsiferol (D2 vitamini) ile hayvanlarda deri altındaki yağ dokuda 7- dehidrokolesterolden (provitamin D3) UVB ışık etkisiyle türemiş kolekalsiferolün (D3 vitamini) ortak adıdır. D2 Vitamini ve D3 Vitamininin her ikisi de büyük ölçüde aym yolla metabolize olup, eşit biyolojik güce sahiptirler. İnsan vücudunda sadece D3 vitamini sentezlenir.

D vitamininin deride sentezlenen kolekalsiferol (D3 vitamini) ve besinlerle alman ergokalsiferol (D2 vitamini) olmak üzere iki kaynağı vardır. Diyetle alınan D2 ve D3 vitamini, ince bağırsakta misellere katılır ve proksimal ince bağırsaktan emilir. Emilen D2 vitamini ve D3 vitamini, kandaki D vitamini bağlayıcı protein (D-binding protein ; DBP) ile karaciğere taşınır. Somon balığı, uskumru, ton balığı, sardalya gibi yağlı balık türleri; yumurta sarısı, süt, brokoli, yeşil soğan, maydanoz, su teresi D vitamini yönünden zengindir. Ancalc hiçbir besin maddesi günlük D vitaminini karşılayacak kadar D vitamini içermez. Anne sütü yaklaşık olarak 10-60 U/L D vitamini içerir. Çocuklarda günlük D vitamini gereksinimini 400 U olarak belirlenmiştir.
Normal koşullarda insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95’ i güneş ışmlannm etkisi ile sentez edilir. Bu nedenle D vitamini sentezinde temel kaynak güneş ışığıdır. Bu sentez, ülkenin bulunduğu enlem, mevsimler, güneş ışınlarının yeryüzüne geldiği açı (Zenith açısı), güneşlenme saati ve süresi, deri pigmentasyonu, hava kirliliği düzeyi, deriye sürülen koruyucu kremler, giyinme tipi gibi faktörlere bağlıdır. Faktör düzeyi 15 veya üzerindeki koruyucu kremlerin kullanılması %99 oranında güneş ışmlanmn deriye ulaşmasını engellemektedir.
Karaciğerde kolesterolden sentez edilen 7-dehidrokolestero 1 (provitamin D3) kan yoluyla derinin malpighi tabakasına gelir. Güneş ışınlannda bulunan ultraviyole B (290- 310 nm dalga boyunda) etkisi ile kolekalsiferole (D3 vitamini) dönüştürülür (102). 7- dehidrokolesterol ultraviyole B ışınlan etkisi ile deride önce previtamin D’ ye daha sonra vücut ısısı ile hızla D vitaminine dönüşür. Aynı zamanda bu dalga boyundaki güneş ışınlan D vitaminini parçalayarak inaktif ürünlere (lumisterol, takisterol) dönüştürür. Bu mekanizma, güneşlenmenin neden D vitamini toksisitesine yol açmadığını açıklar (103,104). Güneşlenmeye bağlı deriden optimal D vitamini sentezi yapılabilmesi için güneş ışınlarmm atmosfere ulaşma açısı önemli olduğu kadar, güneşlenme süresi ve güneşe maruz kalan deri yüzeyinin boyutlan da önemlidir. Deriden D vitamini sentezi için sınır değer olarak cm^ başına 18-20 mJ ultraviyole B (UVB) ışını gerekmektedir.
Specker ve arkadaşlarına göre, bebekte 11 ng/ml üzerinde D vitamini düzeyi sağlanması için bebeklerin ne kadar süre güneş görmeleri gerektiği annelerinin D vitamini düzeyine göre değişmektedir (106). Düşük serum D vitamini düzeyine sahip (25 (OH) D< 35 ng/ml) annelerin bebeklerinin üzerlerinde yalnızca bez vai’ken haftada 10-30 dakika; baş açık, gövdeleri giyinik iken haftada 30 dakika-2 saat arasında güneş ışığı almaları gerektiği öne sürülmektedir. Annelerin D vitamini düzeyleri normalse, bebeklerin bez varken haftada 10 dakikadan az, giyinik olarak 30 dakika kadar güneş görmeleri yeterli olabilmektedir. Vücudun % 6’ sı deride hafif kızarıklık bırakan dozda (minimal erythermal dose-MED) ultraviyole eneıjisi ile haftada 2-3 kez beş dakika karşılaştığında yaklaşık 1.000 U D vitamini sentez edilmektedir. D vitamini sentezi için en uygun zaman dilimi saat 11 ile 15 aı*asıdır (108 ). Kistik fibroz ve kısa barsak sendromlu hastalara bir çalışmada 8 hafta boyunca haftada 2 gün 5-10 daldka (ortalama 6 dakika) UVB ışını verilmiş. Araştırma sonunda D vitamini düzeyleri 21 ±3 ng/ml’ den 27±4 ng/ml’ ye yükseldiği saptanmıştır.
Melanin, doğal bir filtre olup özellikle D3 vitamini sentezi etti ren 290-310 nmol dalga boyundaki UV ışmlannı absorbe eder. Deri pigmenti melanin, provitamin D3’ le güneş ışığı için yanşmaya girer. Bu nedenle cilt rengi koyu olanlarda aynı miktarda D vitaınini sentezi için daha uzun süre güneşe maruz kalmaları gerekmektedir. Pencere camından dalga boyları 320 nm’den düşük olan güneş ışınlan geçemediğinden, cam arkasından güneşlenmenin D vitamini sentezi açısından yaran yoktur.

Allerjenlerle Temas

Allerjenlerle Temas

Allerjinin genetik temeli ortaya konulmuşsa da, genetik faktörlerle çevresel faktörlerin etkileşimi hastalığın şiddeti ve progresyonunu belirlemektedir. Bu kompleks etkileşim hayatın çok erken döneminde; semptomlar görülmeden çok önce başlamakta ve alleıjik fenotipe yol açacak immün cevap farklılığı doğumda oluşmaktadır. Atopi astım gelişimi için majör risk faktörüdür. Bu nedenle aleijik sensitizasyonun zamanı ve mekanizması önem kazanmaktadır. Fetal gelişimde çevresel faktörlerle immün cevapta Th2 yoluna bir eğilim oluşmakta ve bu Th2 cevap patemi sonucunda IL-4 ve IL-10 artmata, IL-2 ve IFN- y azalmaktadır.
Amniyotik sıvıdaki IgE ve IL-4, dendritik ve mast hücre reseptörlerinde artışa sebep olarak fotal T hücrelerinin duyarlanmasma yol açar. Fötus, amniyotik sıvıyı yuttuğu ve aspire ettiği için IgE ve sitokin içeren amniyotik sıvıyla temas sadece deri yoluyla değil, gastrointestinal ve respiratuar yolla da oluşur. 16. gestasyon haftasından itibaren deri, bağırsak ve akciğerler IgE’ye maruz kalırsa doğum sonrası atopik hastalık belirtileri görülür. Sonuçta yaşamın erken döneminde allerjen maruziyeti direk alleıjik sensitizasyona sebep olabilir.
Gebelik sıvılarında Dermatophagoides‘in saptanması ile maruziyetin antenatal olduğunu kanıtlamıştır. 16-17. Gestasyon haftasında rutin amniosentez yapılan annelerin plazma örneklerinin %21’inde Dermatophagoides (ortalama konsantrasyonu 5,9 ng/ml) saptanmış. Pozitif plazma örneği olan annelerin %56’smda amniyotik sıvıda akar antijeni (ortalama konsantrasyonu 1,1 ng/ml) saptanmış. Pozitif matemal plazmalı annelerin bebeklerinde doğumda kord kanında %63 oranında Dermatophagoides saptaıumş. Bu çalışma, 16. Gestasyon haftada ve doğumda fetal çevrede allerjenin varlığını göstermektedir. İkinci trimesterde bağırsaklarda antijenlerin varlığı, antijen spesifik yanıtı başlatır. Üçüncü trimesterde matemal çevre ve annenin IgE/IgG oranı ile antijen spesifik IgE yanıtı azalma eğiliminde olabilir. Matemal antijen-spesifik IgG aynı allerjene karşı tekrarlayan IgE yapımından korumaktadır.

Bebek ve Cocuklarda Hirilti

Bebek ve Çocuklarda Hırıltı

Hışıltı, alt solunum yollarında obstrüksiyon sonucu gelişen, çoğunlukla ekspiratuar bazen bifazik duyulan, ekspiryum uzunluğunca devam eden müzikal bir sestir. Hışıltı alt solunum yollannın kısmi obstrüksiyonu sonucu gelişir. Her yaşta görülebilmekle birlikte, küçük yaşlarda daha sıktır. Bronlcospazm, mukozal ödem ve aşın sekresyon birikimi zaten küçük olan hava yollannda rölatif olarak fazla obstrüksiyon etkisi yaratır. Bu sıklık yaş ilerledikçe belirgin şekilde azalmaktadır. Çocuklann en az %30’u hayatın ilk 3 yılında bir veya daha fazla sayıda hınitılı solunum atağı geçirmektedir.
Süt çocukluğu döneminde hışıltı atağı geçiren ve spesifik tanı almamış çocukların % 40'mda bu atakların tekrar etme eğiliminde olduğu bildirilmiştir. Bu dönemde ortaya çıkan hışıltı ataklarının tekraralama riski ve ileri yaşlarda astım gelişme olasılığı arasındaki ilişki henüz tam olarak ortaya konulamamıştır. Süt çocukluğu ve erken çocukluk çağında geçici veya kalıcı hışıltı aynmı önemli bir sorundur; ancak bu ayrım için kullanılan çeşitli prediktif testler ve göstergeler henüz yeterli değildir.
Hayatın ilk iki yılında hışıltı ile (ilk atak 1 yaş öncesi olmak üzere) birlikte en az üç alt solunum yolu hastalığımn ortaya çıkması wheezy infant (süt çocuğunun hışıltılı hastalığı) olarak tanımlanabilir (5). Çocukluk çağında tekrarlayan veya sürekli devam eden hışıltılı solunum; çoğu zaman reaktif hava yolu hastalığı, gastroözefageal reflü, infantil astım veya viral bronşiolite bağlıdır. Erken çocukluk döneminde hışıltı oluşturan çocukların % 15’inde bu durum genetik veya virüs ile ilişkili faktörler zemininde 6 yaşma kadar devam eder.