Nutrisyon Durumu

Nütrisyon Durumu Değerlendirmesi

Hastanın klinik durumunun saptan­ması ve uygun nütrisyon tedavisinin planlanabilmesi amacıyla nütrisyon du­rumunun değerlendirilmesi lazımdır. Nasıl bir hastaya cilt ve deri rengine ba­karak kan verilemez ise, hastanın nüt­risyon durumu değerlendirilmeden bes­lenme desteği de yapılamaz. Çok çeşitli yöntemler vardır.

1. Antropometrik Ölçümler:

Vücut kitle indeksi (VKİ): Boy
için metre (m) ağırlık için kilogram (kg) kullanılır. VKİ: Ağırlık (kg) / Boy (m2) şeklinde ifade edilir ve her iki cinste ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sı­nıra göre karşılaştırmaya izin verir:
20-25 normal, >30 obez, 18-20 orta malnütrisyon, >18 kötü beslenme olarak değerlendirilir.

Üst kol çevresi, Triseps cilt kalınlı­ğı: Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı ile yakından ilişkili olan bu parametre, nondominant kolda olekranon ile akro-miyon arasındaki aralığın orta noktasın­da caliper adı verilen özel araç ile ölçü­lür. Üst kol çevresi, baş çevresi gibi ant­ropometrik ölçümler cins ve ırka göre değişik referans taşıması, egzersiz ile kas kitlesinin artması, yatağa bağlı bir hastada protein-enerji malnütrisyonun-dan bağımsız kas atrofısinin görülmesi, yoğun bakım hastalarında interstisiyel sıvı artışı gibi nedenlerden etkilendiği için nütrisyon durumunun değerlendiril­mesinde yeterli değildir.

2- Biyokimyasal Değerlendirme: Serum prealbumin, serum transferin, demir-bağlama kapasitesi ve serum reti-nol bağlayıcı protein düzeyi, total lenfo-sitin belirli bir düzeyin altına düşmesi malnütrisyon riskini gösterir. Albumin, nütrisyonel değerlendirmede prognostik nütrisyonel risk indeksi (PNİ)'ni hesap­lamada kullanılır

PNİ (% risk) =158-16.6 (Albumin g/dl) - 0.78 (Triseps DKK mm) - 0.2 (Transferrin mg/dl) - 5.8 (Deri testi ya­nıtı "0-2")

PNİ >%50'nin üzerinde olması sep-sis, mortalite ve komplikasyonun arta­cağının göstergesidir
Nitrojen dengesi: Malhütrisyonlu hastanın nitrojen dengesi negatif yöne kaymıştır. 24 saatlik idrarda atılan azot miktarı hesaplanır. Fizyolojik olarak id­rarla atılan azot, esas olarak üre for-mundadır.

Toplam N x 6.25 = gr/gün -» protein 3. Sübjektif Global Değerlendirme (SGD)
Vücut ağırlığındaki değişmenin sap­tanması için son altı aydaki kilo kaybı kaydedilir ve kilo kaybı yüzdesi hesap­lanır. Hastanın aldığı besinler ve besin alımında yakın zamandaki değişimler bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık gibi gastrointestinal semptomlar, fonksiyo­nel kapasite değişimi yanısıra fizik mu­ayene bulguları dikkate alınarak hafif, orta, ağır malnütrisyon olarak değerlen­dirilir Sübjektif global değer­lendirme, nütrisyon tedavisinin planlan­ması ve uygulanmasında klinisyene yardımcı olan kolay ve basit bir yön­temdir.

Bu yöntemlerin hiç biri diğerinden daha üstün değildir. Herbirinin avantaj ve dezavantajı vardır.

Enerji Gereksiniminin Ölçüm ve Hesaplanması

Nütrisyon desteğinde amaç hastanın gereksinimleri doğrultusunda nütriyent-lerin sunulmasıdır.

Enerji Tüketimi

İstirahat Enerji Tüketimi (İET):

Yatak istirahatindeki bir kişinin har­cadığı enerji miktarıdır.
Fizik aktiviteye bağlı enerji tüketi­mi, besinlerin oluşturduğu termogene-zis, stres faktörlerine bağlı enerji tüketi­minin toplamıdır.
Enerji gereksiniminin saptanmasın­da değişik yöntemlerden yararlanılır.

1. İndirekt kalorimetri: Yakıt ola­rak kullanılan maddelerin metabolize olmaları sırasında kullanılan 02 ve olu­şan C02'in ölçülmesi esasına dayanır. Hata payı en az olan yöntemdir.

2. Harris Benedict eşitliği: Bazal enerji tüketimini hesaplamak için kulla­nılan en yaygın yöntemlerden birisidir.
Erkekler: 66.47 + (13.75xVA) + (5xboy)-(6.76xyaş)
Kadınlar: 65.51 + (9.56xVA) + (1.85xboy)-(4.67xyaş)
VA= vücut ağırlığı (kg)
Boy= santimetre
Yaş= yıl
Elde edilen değer, uygun bir stres faktörü ile çarpılır. Multipl travma, sepsiste bu faktör 1.2-1.5, multipl or­gan yetmezliğinde 1.5-2.0 arasındadır.

3. Schofield formülü

4. İzotopik metabolik analiz


5. Vücut ağırlığına göre hesapla­mak: Metabolik stresi olan hastalarda yeterli enerji alımının en basit ve pratik tahminidir. Günde 25-30 kcal/kg formü­lüdür.
Aşırı beslenmenin de oksijen tüketi­minde artma, C02 üretiminde artma, hi-perglisemi, karaciğer yağlanması, im-mün sistemde bozulma gibi zararlı etki­leri vardır. Bu nedenle hastaların nütris­yon destekleri enerji gereksinimlerine göre yapılmalıdır. Hipokalorik nütris­yon, aşırı nütrisyona göre daha az zarar verir

Gıdalarla alınması gereken ve vücu­dun büyüme ve normal işlevler için sağlanması gereken nütriyentler; kar­bonhidratlar, proteinler, lipidler, vita­minler, mineral ve eser elementlerdir.
Karbonhidratlar: Meyve, sebze ve tahıllar karbonhidrat kaynaklarıdır. Kar­bonhidratlar enerji sağlarlar. 1 gr glukoz yandığı zaman 4 kcal enerji verir. Glukoz tüm hücrelerde metabolize edilir. Beyin eritrositler ve kemik iliği hüc­relerinin en önemli enerji kaynağıdır. Ketozisin önlenmesi için günde en az 100 g gereklidir. Diyetteki karbonhidrat düzeyi stres sırasında non-protein ka­lorinin %60-70'ini sağlamalıdır. Gluko-zun vücutta metabolize edilebilmesi için intravenöz verilme hızı 5 mg/kg/dk'yı geçmemelidir. Glukoz ile insülin sekresyonu uyarıldığında, sağ­lıklı kişilerde 5 mg/kg/dk hız aşılma­dıkça kan şekeri 200 mg/dl üzerine çık­maz. Ancak karbondioksit üretimi artacağından, bunun sorun olabileceği du­rumlarda örneğin solunum yetmezliğin­de glukoz daha yavaş verilmelidir. İnsü­lin rezistansının oluşabileceği stres gibi durumlarda ve diyabette yüksek kon­santrasyonlarda glukoz mutlaka insülin ile birlikte verilmelidir.

Lipidler: Karbonhidratlardan daha fazla enerji sağlarlar. 1 g yağ 9 kcal enerji sağlar. Yüksek enerji vermelerin­den dolayı küçük volümlerde yeterli enerji desteği sağlayabilirler. Verilme hızı en fazla 1.0-1.5 g/kg/gün olmalıdır. Ozmolalitesi düşük olduğu için periferik yol ile de kullanılabilirler. Lipidler, non-protein kalorinin %30-40'nı sağla­malıdır. Lipid metabolizması bozuk­lukları, ciddi hipertrigliseridemi ve cid­di trombositopeni varlığında verilme­melidir.

Proteinler: Metabolik stresi artmış hastalarda protein gereksinimi de art­mıştır. Protein katabolizmasını azalt­mak için yeterli protein verilmesi esas­tır. Günlük ihtiyaç 1.2-2.0 g/kg arasında hesaplanmalıdır. Protein verilmesi sıra­sında mutlaka her 1 g nitrojene karşılık 120-200 kcal enerji verilmelidir. Aşırı protein desteğinin metabolizmayı hız­landırdığı, ateş ve üre oluşumunu artır­dığı unutulmamalıdır.

Glutamin, vücutta en bol bulunan aminoasittir ve stres durumlarında yarı-esansiyel olarak kana geçer. İmmun sis­tem hücreleri ve eritrositler için majör enerji kaynağıdır. Travma sonrası düze­yi hızla azalır. Parenteral veya enteral yol ile kullanılması, barsak mukoza bü­tünlüğünün sürdürülmesinde yararlıdır. İntravenöz yolla verilen albumin solüs­yonunun "Nütrisyon Desteği" anlamın­da bir yararı yoktur.
Günlük protein gereksiniminin he­saplanması şu şekilde olmalıdır:

1. 2 g/kg x metabolik aktivite faktörü Nonprotein kalori nitrojen oranı 100/1 - 150/1 olmalıdır.
(Nonprotein kalori / 150) x 6.25 (24 saatlik idrar azotu + 4) x 6.25 Vitaminler: Yağda çözünen vita­minler (A, D, E, K) lipoproteinlerin bir parçası olarak lenfatik sistem yoluyla karaciğere gelir ve çeşitli vücut dokula­rında depolanır. Suda çözünen vitamin­ler esansiyel enzim sistemlerinin bile­şenleridir. Birçoğu enerji metabolizma­sını destekleyen reaksiyonlara katılır. Bu vitaminler; C, Folikasit, Tiamin, Ri-boflavin, Vit B6, Vit B12, Niasin, Biotin, Pantotenik asittir.Vücutta depolanmaz ve idrarla küçük miktarlarda atılır. Vita­min eksikliğinin önlenmesi ve normal fizyolojik işlevlerin sürmesi için suda çözünen vitaminlerden her gün belirli bir miktar alınması gerekir, vitamin A yara iyileşmesi ve doku onarımı, vita­min C kollajen sentezi, yara onarımı, B vitaminleri metabolik fonksiyonlar ve karbonhidrat kullanımı, pridoksin pro­tein sentezi, çinko yara onarımı, immün sistem ve protein sentezi, vitamin E antioksidasyon, folik asit, demir, B12 eritrosit sentezi için gereklidir.

Ancak mikronütriyentlerin dozlarına ilişkin kesinleşmiş değerler yoktur. Kli­nik pratikte özellikle potasyum, mag­nezyum, çinko, fosfat düzeylerinin nor­mal olması sağlanmalıdır. Selenyum, krom ve molibden gibi eser element­lerin de nütrisyon desteğinde yeri oldu­ğu unutulmamalıdır.

Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon, 7 gün veya daha uzun aç­lık, oral alımın en az 7 gün süreli kesi­leceği ve travma olgularında hemodina-mik stabilite sağlanır sağlanmaz beslen­me desteğine başlanmalıdır.

Erişim Yolları

Beslenme desteği; oral, total enteral, total parenteral (TPN), periferik paren­teral ve enteral ile parenteral birlikte uygulanabilir.

Nutrisyon Nedir

Nütrisyon Nedir

Nütrisyon, insanlar için yaşamsal bir öneme sahiptir. Her gün fonksiyonel kapasitemizi korumak için yemek yeriz. Bir gün aç kaldığımızda, günün sonuna doğru enerji eksikliği hissederiz. Açlı­ğın yanısıra iş görme kapasitemiz aza­lır. Kas kitlemizi korumak için metabo­lizma hızımızı düşürerek ve farklı meta-bolik yolları aktive ederek açlık duru­muna uyum sağlarız. Aç bırakılmak zo­runda olan hastaların altta yatan hasta­lıkları nedeniyle metabolizma hızları yavaşlamaz. Bu hastalar proteinleri ko­rumak için adapte olmazlar ve kalori kaynaklarını kullanmazlar.

Nütrisyon desteğinin gecikmesi mal-nütrisyona ve onunla ilişkili komplikas-yonlara yol açabilir. Dokuların asıl ge­reksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksi­yon bozukluklarının ortaya çıkmasına malnütrisyon denir.
Yara enfeksiyonlarında artış, immü-nitede bozulma, hastanede kalma süre­sinin uzaması, multipl organ disfonksi-yonu ve mortalitede artış, malnütrisyon sonucu ortaya çıkabilecek komplikas-yonlar arasındadır. Hastanede yatan hastalardaki malnütrisyon sıklığı %30-50 arasındadır

Kilo ve boy ölçümünde ihmal, per­sonelin değişmesi, sorumluluğun dağıl­ması, tetkikler nedeniyle hastanın uzun süre aç kalması, hastaların gıda alımını gözlemlemekte ihmal, malnütrisyonlu hastanın ameliyat edilmesi, artan gerek­sinimlerin anlaşılamaması (sepsis vb), ameliyat sonrasında uzun süre glukoz + tuz kullanımı hastanede yatan hastalar­daki malnütrisyonun başlıca nedenleri­dir.
Pek çok çalışma hastane popülasyo-nundaki malnütrisyon ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi açığa çı­kartmıştır. Nütrisyon desteğinin başlıca amacı, açlık ve stres durumlarına sıklık­la eşlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır.

Hipermetabolik durumlar, hastalığın neden olduğu metabolik olayların hız­lanması ile karakterizedir. Vücut ısısı­nın bir derece yükselmesi bazal meta­bolizmayı %10'un üzerinde artırır. Cid­di yanıklar, sepsis, travma ve yaralanma gibi şiddetli veya uzamış hastalık du­rumları organizmanın metabolizmasını ve enerji kullanımını etkileyen hiperme­tabolik stres yanıta yol açar. Kalori alı­mı azaldığında vücut endojen enerji kaynaklarına yönelir. Vücuttaki karbon­hidrat depoları 24 saat süreyle yeterli­dir. Karaciğerde glikojen depolan bo­şaldığı için, beyin enerji kaynağı olan glukoza glukoneogenezis yolu ile ulaşır. Yani kas, protein yıkımı ile elde edilen aminoasitlerden enerji sağlar. Kronik açlıkta protein katabolizması başladık­tan sonra vücutta açlığa karşı adaptas­yon oluşmaya başlar. Enerji kaynağı olarak glukozdan yağlara doğru bir eği­lim oluşurken, metabolizma hızında da yavaşlama ortaya çıkar. Kronik açlıkta yaşamın sürdürülmesi iki şeye bağlıdır.

1. Önceki enerji kaynakları
2. Kalori/protein alımındaki azalma­nın hızı. Protein kaybı %10-15 arasında iken organ fonksiyonları bozulur. Kayıp %20-25'e çıktığında organ disfonksiyo-nu şiddetlenir. Enfeksiyon, komplikas-yonlar ve ölüm kaçınılmaz olur.
Açlık ve travmaya metabolik yanıt­lar farklıdır