Beslenme Yöntemleri, Enteral Parenteral Beslenme

Protein - kalori malnutrisyonu gelişmiş hastalar­da tedavinin amacı: protein katobolizmanın önlenmesi, vücut dokularının onarımının sağlanması, re­habilitasyonun hızlandırılması, hastanede yatış sü­resinin kısaltılması, postoperatif gelişen enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Riskli hastalar belirlenir, ihtiyaçlar hesaplanır, verilme yolu seçilir ve günlük alım izle­nir. Oral yoldan beslenmesi mümkün ve gastroin­testinal sistem fonksiyonları normal olan kişilerin enteral, diğerlerinin paranteral yolla tedavi amaçlı beslenmesi sağlanır.

Enteral Beslenme Nedir

Beslenme durumunun düzeltilmesi için ilk tercih edilen yol gastrointestinal sistemdir. Gerek enteral solüsyonların ekonomik olması gerekse barsak fonk­siyonlarını koruması gibi avantajları olması nedenleri ile gastro-intestinal sistem ilk tercih edilen yoldur. Enteral beslenme ile bağırsak permeabilitesi, mukozal yapısı korunur; barsak orjinli immünolojik fonk­siyonların devamı sağlanır. Enteral beslenme saye­sinde bağırsak mukoza kaynaklı Ig A' nın üretimi devam eder. Bağırsak permeabilitesinin bozulması­na bağlı olarak geliştiği düşünülen bakteriyel translokasyonun yol açtığı pnömoni ve intraabdominal abse gibi septik komplikasyonlar, enteral yoldan beslenen hastalarda parenteral beslenenlere göre da­ha azdır. Ayrıca beslenme yetersizliği olan hastalar­da arginin, omega-3 yağ asitleri ve nüklotidden zen­gin enteral solüsyonlar septik komplikasyonları standart enteral solüsyonlara (düşük nitrojen ve dü­şük kalorili solüsyonlar) göre daha da azaltırlar.


Enteral beslenme oral yoldan, nazogastrik tüpten ve gastrostomi / jejunostomi tüpleri vasıtasıyla olmak üzere üç yoldan yapılır. Enteral beslenme yapı­lacak hastalarda gastrointestinal sistemin devamlılığı ve fonksiyonlarının tam olması gerekir. Aşağıda­ki hastalıkların varlığında mide-bağırsak sisteminin kullanılmasını engelleyen bir sorun yoksa enteral beslenme tercih edilir.
Enteral beslenme endikasyonları:

1. Ağız, farenks, larinks ve özafagus kanserleri (gastrostomi veya jejunostomi yoluyla).
2. Oral beslenemeyen ve beslenme bozukluğuna yol
açmış nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (nazo­gastrik tüp yoluyla).
3. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarında bozukluk oluşturmamış orta şiddette travma, yanık, sepsis ve düşük debili (< 500 cc/g ün) intestinal fistüllü hastalar.
4. Hafif seyreden pankreatit, kanserli hastaların ameliyata hazırlanması, anastomoz kaçağı geliş­miş hastalar.
Enteral formüller : Enteral beslenme için çeşitli formüller geliştirilmiştir, bunlar başlıca üç grupta toplanabilir.

1. Elementer Formüller: Aminoasid ve orta zincirli trigliserit halinde % 1-2 yağ içeren formüllerdir. Pankreas ve safra salgılarına gereksinimleri mini­maldir. Kolay ve tama yakın emilirler. Pahalı oluşu, tadının kötü olması ve hiperosmolar olmaları deza­vantajlarıdır.
Enterokütanöz fistüllerde, ciddi eflamatuar bar­sak hastalıklarında, kısa bağırsak sendromu ve pankreas yetersizliğinde kullanılır.
2. Polimerik Formüller: Tam protein veya kısmen hidrolize protein ve uzun zincirli trigliserit halinde % 20-30 yağ içeren formüllerdir. Emilim ve sindirim işlevleri normal kişilerde kullanılabilirler, elementer formüllerden daha ucuz ve daha lezzetlidir.
3. Modüler Formüller: Hastaların özel gereksinme­lerine göre hazırlanan formüllerdir. (Hepatik ansefalopati, böbrek yetersizliği gibi)

Mide yoluyla beslenme, şuuru açık ve kooperasyon kurulabilen hastalarda güvenilir bir yöntemdir. Mide kapasitesinin genişliği nedeniyle verilen gıda­nın osmolalitesi önemli bir sorun teşkil etmez. Bes­lenmeye dilüe bir solüsyonla başlanır, hastanın tole­ransına göre konsantrasyon artırılarak günlük ener­ji ihtiyacı karşılanır. Beslenme, 16-24 saat boyunca sürekli infüzyon tarzında olabileceği gibi 4-6 saatte bir 300 mi bolus tarzında da verilebilir. Her beslen­meden önce midede rezidü kontrolü yapılır, 100 cc'den fazla kalıntı varsa beslenme 2 saat ertelenir. Hastalar, elektrolit dengesi ve metabolik değişiklik­ler yönünden takip edilir.

Enteral beslenme komplikasyonları: Verilen en­teral solüsyonların konsantrasyonu ve veriliş yönte­mi bazı sorunlar oluşturabilir veya bağırsak fonksiyonlarındaki bozukluklar komplikasyona yol açabilir.

A) Gastrointestinal kompliklasyonlar

1) Reflü ve aspirasyon: Önlenmesi için hastanın baş kısmının 30° yüksekte tutulması gerekir. Tedavisinde tüple beslenmenin kesilmesi ilk adımı oluşturur.
2) Bulantı, kusma: % 10-15 oranında görülür, infüzyon hızı düşürülür.
3) Diyare: Sıklıkla beslenme tekniği, formüller ve verilen gıdanın osmotik basıncı ile ilişkilidir. Karışımın yoğunluğunun azaltılması gereke­bilir; antidiyaretikler kullanılarak tedaviye devam edilir.
4) Abdominal distansiyon ve kramplar: Genellikle hızlı infüzyona bağlıdır. İnfüzyon hızının azaltılmasıyla semptomlar düzeltilebilir.

B) Metabolik komplikasyonlar

1) Glikoz entoleransı: Aşırı şeker alımı veya insulin reziastansı sonucu ortaya çıkar. İnsulin ve­rilmesi ve infüzyonun yavaşlatılması ile teda­vi edilir.
2) Hiperosmolarite sendromu: Hipernatremi ve su­suzluk hissi ile ortaya çıkar. Nadiren (% 1) hiperosmolar nonketotik koma gelişebilir, su alımı artırılır.
3) Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipernatre­mi ve hiperkalsemi görülebilir.
4) Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği: Aşırı sod­yum verilmesi nedeniyle ortaya çıkar. Sodyum kısıtlanır, gerekirse diüretikler kullanılabilir.

C) Mekanik komplikasyonlar

1) Tüpün çıkması, tıkanması veya trakeaya yer­leştirilmesi.
2) Perforasyon (tüplerin yerleştirilmesi esnasın­da teknik nedenlerle veya geç dönemde tü­pün yol açtığı dekubitise bağlı gelişen mide-bağırsak perforasyonları).
3) Periton içi kaçak (jejunostomi veya gastrosto-mi tüplerinin giriş yerinden batın içine bağır­sak sıvıları veya beslenme solüsyonlarının kaçması).
4) Mekanik intestinal tıkanıklık (tüp veya balo­nun intestinal pasajı engellemesi).


Parenteral Beslenme

Oral veya enteral beslenmenin uygun olmadığı durumlarda gerekli besin desteği paranteral yoldan verilebilir. Paranteral beslenme periferik vena veya santral ven yoluyla iki şekilde olur.

1. Periferik venöz beslentne (Periferik parenteral nutrisyon): Kısa dönem beslenme ihtiyacı olan hasta­larda kullanılabilen bir yöntemdir. Periferik yolla lipid emülsiyonları, aminoasitler ve % 5-10 dextroz verilebilir. Periferik venlerde 800 mOsm üzerindeki sıvıların flebit yapma riskleri yüksektir. Osmolarite-nin düşük tutulması için yüksek konsantrasyonda glikoz yerine toplam kalorinin % 60'ı lipid solüs­yonları ile karşılanabilir. Periferik parenteral beslen­mede venöz komplikasyonlar santral ven yoluyla beslenmeden daha azdır; yöntem ucuzdur ve pratik-dir. Başlıca komplikasyonu tromboflebit gelişme­sidir. Tromboflebit oluşumunu önlemek için:
- Kateter takma işlemi esnasında asepsiye dikkat edilir.
- 800-1000 mOsm'den fazla hiperosmolar sıvılar­dan ve antibiyotikler gibi veni irrite eden solüsyon­ların verilmesinden kaçınılır.

- Kolda geniş bir kübital ven seçilir
- İnce iğne kullanılır ve iğne her gün bir başka damara yerleştirilir.
2. Santral venöz beslenme (Total parenteral nut­risyon): İki hafta veya daha uzun süre ağızdan veya gastrointestinal yoldan gıda alamayacak hastalarda uygulanır. Kullanılan solüsyonların hiperosmolar olması nedeniyle, uygulama için akımı hızlı ve bü­yük bir ven seçilir (vena kava superior).
Total parenteral beslenme endikasyonları şunlar­dır:
1. Enterokütanöz Fistüller. Distalinde obstrüksiyon olmayan fistüllerde (yüksek debili >500 cc/gün) TPN ile fistülün spontan kapanma olasılığı 2-3 hafta içinde % 75-90'dır.
2. Beslenme yetersizliği olan ve enteral yolların uy­gun olmadığı kaşektik hastaların ameliyata hazırlanması.
3. Ağır travma, sepsis ve yanıklar (gastrointestinal sistem fonksiyonları paralitik ileus nedeniyle ye­terli olmayan hastalar).
4. Kısa barsak sendromu (enteral beslenmeyi tolere edemeyen ileri derece kısa barsaklı (<100cm) hastalar).
5. İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalı­ğı, ülseratif kolit).
6. Akut nekrotizan-hemorajik pankreatit.
7. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalar (kanser ve tedavinin etkisiyle protein-kalori malnutrisyonu gelişmiş olan ve enteral yoldan besleneme­yen hastalar).
8. Üremi ve hepatik yetmezlik gelişmesi.

Parenteral beslenme solüsyonlarında nitrojen, protein dışı kalori kaynağı (dekstroz ve yağ), elektro­litler, vitaminler, eser elementler ve su bulunur. So­lüsyonlarda en çok kullanılan protein dışı kalori kaynağı dekstrozdur. 1 gr. glikoz yaklaşık 4 kcal enerji sağlar. Normal erişkinler, 0.5-1.5 g/kg/saat glikoz verilmesini idrarla glikoz atılmadan yakabilir.
Lipidler organizmanın başlıca enerji kaynağıdır. 1 g lipid metabolizasyonunda 9 kcal enerji oluşur. Bu nedenle kalorik gereksinmelerin karşılanmasın­da önemli bir yeri vardır. Periferik venlerden verile­bilirler. Şilomikronların metabolizmasında karaci­ğerin önemli rolü olduğundan karaciğer fonksiyon bozukluklarında lipid solüsyonları verilmez. Yetiş­kinlerde, karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa, 2 gr/ kg/gün yağ infüzyonu güvenle verilebilir.

Normal erişkinin protein ihtiyacı 1-1.5 g/ kg'dır. Metabolizması artmış olan hastalarda protein ihti­yacı artarak 2.5-3 g /kg'a çıkar. Enerji gereksinimi karbonhidrat ve lipidlerden karşılanırsa aminoasitler endojen proteinlerin sentezi, dolaşımdaki prote­inlerin idamesi, enzimlerin üretimi gibi yapısal amaçlarla kullanılır. Protein dışında ek olarak kilo başına 40 kcal enerji verilmesi azot dengesini en iyi şekilde düzenler. TPN uygulama örnekleri :

1. Orta decede malnütrisyon = Enerji ihtiyacı: (70 kg hastada 1250-2000 kalori)
Aminoasit (protein) 1.5 g/kg : 100 gr
Dextroz 3-4 g/kg : 200-300 gr
Lipid 0.7 - 1.5 g/kg : 50-100 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.

2. Ağır malnütrisyon = Enerji ihtiyacı (70 kg. hasta­da 1700-3000 kcal)
Aminoasit (protein) 1.5 - 2 g/ kg : 100-150 gr
Dextroz 3-5 gr/kg : 200-400 gr
Lipid 1.5-2 g/kg : 100-150 gr

Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
Hazırlanan solüsyon, glikoz yüküne karşı insulin salmımına fırsat vermek amacıyla yavaş yavaş artırı­lır. Başlangıçta saatte 50 mi/ 24 verilir; izleyen gün­lerde artırılarak tüm sıvı ve kalori ihtiyacı paranteral beslenme ile karşılanacak hale getirilir. Kan şekeri 150 mg/ dl civarında tutulmaya çalışılır, eğer idrar­da (+++) glikoz çıkıyorsa bu verilen karbonhidratla­rın % 30'unun atıldığını gösterir. İdrarla atılımı önlemek için insulin ile kan şekerinin ayarlanması gere­kir. Total parenteral beslenmeye tabi tutulan hastala­rın izleme protokolü tablo 9/4'te gösterilmiştir.

Total parenteral beslenme komplikasyonları:
Total parenteral beslenme doğru endikasyon, dik­katli hasta izleme protokolü ve deneyimli kişilerce uygulanır ve oluşabilecek sorunlar erken tanı ile ön­lenir ve tedavi edilir.

1. Kateterle ilgili komplikasyonlar: Bu komplikasyonların çoğunluğu teknik komplikasyonlar olup, titiz ve tekniğe uygun davranmakla önlenebi­lir. Kateter koymak için kullanılan uzun iğne pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, arter ve sinir yara­lanması, hava embolisi, tramboz, cilt altı hematomu, cilt altı anfizemi, duktus torasikus yaralanmaları gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilir (% 1-9).

En ciddi komplikasyon sepsistir. Bazı serilerde % 10-30 arasında görüldüğü bildirilen kateter sepsisi, titiz uygulamalarla % 2Tere düşürülebilir. Ateş, tit­reme, hipotansiyon, taşikardi, idrar debisinin düş­mesi, klinik veya mental durumun bozulması gibi sepsis belirtileri gelişir. Kateter çıkartılarak kültüre gönderilir, kan kültürü alınır, uygun antibiyotik te­davisine geçilir. Sepsisi engellemek için steril ve titiz bir teknikle kateter yerleştirilir, kateter 3 haftadan sonra değiştirilir; iki günde bir kateter giriş yerine steril pansuman yapılır ve infüzyon seti her gün değiştirilir.

2. Metabolik Komplikasyonlar : Son yıllarda to­tal parenteral beslenme endikasyon alanlarının genişlemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Aşağıda sık olarak görülen metabolik komplikas­yonlar gözden geçirilmiştir.

1. Hiperosmolar dehidratasyon: Parenteral beslen­menin ilk günlerinde hipertonik dextroz nedeniyle tehlikeli boyutta hiperglisemi ortaya çıkabilir. Ağır hiperglisemi, hiperosmolariteye ve buna bağlı ola­rak da osmotik diüreze yol açar. Sonuçta dehidra­tasyon ve hipovolemi ile karakterize hiperglisemik, hiperosmolar nonketotik koma gelişir. Sonu koma ve ölüme kadar gidebilen ciddi bir tablodur. Tedavi için İV sıvı verilir; glikozu hücre içine sokmak için insulin uygulanır. İdrar şekeri ve osmolalitesi gün­lük veya daha sık aralıklarla takip edilir.

2. Azotemi: TPN endikasyonu olan hastalıklarda üre yapımı genellikle artmıştır. Hastaya ek nitrojen verilmesi üreyi daha fazla arttırır. Bu durum böbrek fonksiyonları normal olan kişilerde sorun oluşturmaz. Ancak üre yükselmesi devam ediyorsa, kreati­nin klirensi giderek düşüyorsa dehidratasyon veya böbrek hasarı geliştiği düşünülür.

3. Hipoglisemi: TPN tedavisi altındaki hastalarda yüksek konsantrasyonlu şeker solüsyonlarının ani kesilmesi ile hipoglisemi (insulin aşırı salınmama bağ­lı) gelişebilir. Bu nedenle TPN yavaşça azaltılarak ke­silir. Diabetik hastalarda da dışarıdan verilen insulin dozunun fazla olması hipoglisemiye yol açabilir.

4. Eser element, vitamin ve elektrolitlerin az ya da fazla verilmesine bağlı olarak komplikasyonlar ortaya çıkar. Örneğin çinko eksikliğinde ciltte vezikül, püstül ve eritemlerle karakterize klinik tablo; krom eksikliğinde hiperglisemi, periferik nöropati ve ansefalopati oluşabilir.

5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları: Total parente­ral beslenme sırasında AST, ALT, alkalen fosfataz, bilirubin yükselmeleri görülebilir. Yükselen enzim­ler genellikle 20 günden sonra normale dönerler. Hipertonik glikoz verilmesi karaciğer yağlanmasına neden olabilir. Safra stazına bağlı akut taşsız kolesistit gelişebilir.

Kanserli Hastalarda Beslenme, Kanserli Hastaların Beslenmesi

Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu sık gö­rülen bir sorundur. Kanserli hastalarda görülen anoreksi kaşeksi sendromu, progresif kilo kaybıyla karakterize ve etkili tedavi uygulanamadığında sonu ölümle biten bir klinik tablodur. Kansere bağlı kaşeksi açlık kaşeksisinden ortaya çıkan metabolik de­ğişiklikler yönünden farklılık gösterir

Tümör nekroz faktörü (TNF), interferon gama, interlökin 1-6 gibi sitokinlerin bu fizyopatolojide et­kin rol oynadıkları düşünülmektedir. Karaciğerde gerçekleşen glikoneogenozis gereksiz aşırı enerji tüketimine neden olur, lipoliz artarak vücut yağ doku­sunun kaybına yol açar, protein yıkımı çoğalarak iskelet kasları ve viseral organlarda atrofi gelişir; hipoalbunemi oluşur. Hastalara yeterli protein verilse bile, periferdeki yıkımın fazlalığı nedeniyle kayıp­lar karşılanamaz.

Beslenme Durumunun Saptanması

Beslenme durumunun değerlendirilmesinde de­taylı bir öykü, fizik muayene, labaratuar incelemele­ri ve antropometrik ölçümlerden faydalanılır. Bes­lenme yetersizliğine bağlı olarak gelişen tablo, pro­tein - kalori malnutrisyonu olarak tanımlanır. Aşağı­daki faktörlerin varlığında proein-kalori malnütrisyonundan bahsedilir. Bunlar:


1. Son 6 ayda % 10'dan fazla kilo kaybı
2. Triseps deri kıvrımı kalınlığının azalması
3. Kol orta çapının azalması
4. Serum albumin düzeyinin 3.5 gm/dl'den az bu­lunması
5. Serum transferrin düzeyinin düşüklüğü
6. Lenfosit sayısının azalması
7. Deri testlerinde antijenlere duyarlılığın kaybolmasıdır.


Bu parametrelerin tespit edildiği hastalarda ame­liyat sonrası komplikasyonlarda artış beklenir.

Kilo kaybı: Kilo kaybı beslenme durumunun de­ğerlendirilmesinde en sık kullanılan parametredir. Kilo kaybı ile morbidite arasında belirgin bir ilişki olduğu bilinmektedir. Son 6 ayda vücut ağırlığının %10 undan fazlasının istemsiz kaybı anlamlı bir azalma olarak kabul edilmektedir.

Antropometrik ölçümler: Triseps deri kalınlığı, ön kol çevresi, vücut ağırlığı yüzdesi, iskelet adelesi protein kitlesi, total vücut yağı miktarı ölçümü gibi tetkikler genel bir fikir sağlar.

Serum albumin: Albumin, karaciğer tarafından sentezlenen ve yarılanma ömrü 18 gün olan bir pro­teindir. Dolaşımdaki protein kitlesinin yaklaşık % 40'ını oluşturur. Plazma onkotik basıncını sağlar; iyonların, hormonların, ilaçların ve metabolitlerin taşınmasını temin eder. Serum albumin seviyesi, protein kayıplarının önemli bir göstergesidir. 3.5 g'm altına düşmesi beslenmenin çok bozulmuş ol­duğunu gösterir.

Serum transferrin: Plazmada demir taşınmasın­dan sorumlu bir B globulindir. Yarılanma ömrü 8 gündür. Serum transferrin düzeyi orta derecede protein kayıplarında 150-200 mg/100 mi iken, şid­detli kayıplarda 150 mg/100 ml'den aşağı düşer.

Prealbumin: Serum yarılanma ömrü daha kısa olan bir proteindir (2-3 gün). Beslenme bozuklukla­rında, değişikliklerin erken dönemde saptanmasın­da kullanılır.

İmmünolojik fonksiyonlar :İmmun yanıt, beslen­me bozukluklarından etkilenir. Hücresel immunite, humoral immuniteden daha erken ve daha çok etkilendiğinden total lenfosit sayısının ölçümü gü­venilir bir parametredir. Total lenfosit 1200-2000 / mm3 ise hafif, 800-1200/ mm3 ise orta, 800/mm3 'den az ise ağır malnütrisyon olduğu düşünülür. Deri testlerinde duyarlılığın azalması da malnütris­yon varlığını gösterir; ancak pek çok faktörden etki­lendiği için rutin uygulamada kullanılmamaktadır

Kalori Kaynakları, Kalori Beslenme Yiyeceler

Vücutta proteinler, karbonhidratlar ve yağlar ol­mak üzere üç tip enerji kaynağı kullanılmaktadır.

Proteinler: Proteinler bütün organik işlevlerin (enzimatik, kontraktil ve immünolojik) temel taşı­dır. Basit açlık durumlarında (örneğin; oral gıda alınmazsa) enerji ihtiyacı için ilk kaynak glikojendir. Glikojen depolarının 1-2 gün içinde azalmasıyla ka­raciğer, aminoasitlerden glikoz yapmaya başlar (karbon kaynağı). Aminoasitler adale, bağ dokusu ve organlardaki serbest aminoasit havuzundan sağlanır. Birkaç gün sonra bu duruma adaptasyon geli­şir, organizma karbon kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar ve böylece kas kitlesinin kaybı ya­vaşlar. Protein katabolizmasmı en aza indirebilmek için yeteri kadar nonprotein kalori (karbonhidrat ve yağ) verilmesi gerekir. Kalorinin azota oranı 100-150' ye karşı 1 olmalıdır; bu oranın altına inilirse vü­cut verilen proteinleri enerji kaynağı olarak kullanır.

Karbonhidratlar ve yağlar: Besinlerden alınan ana kalori kaynağı karbonhidratlardır. Beyin, eritrositler, kemik iliği, sürrenal medullası, fibroblastlar ve fagositler için glikoz zorunlu bir metabolittir. Bunların dışında kalan dokular enerji sağlamak amacıyla yağ asitlerini ve bunların metabolik ürün­leri olan ketonları kullanabilirler. Özellikle karbon­hidratların yetersiz kaldığı durumlarda bu kullanım artar. Yağ oksidasyonu ile ortaya çıkan keton cisim­lerinin esas enerji kaynağı olmaları için 14 günlük açlık süresi gereklidir. İskelet kası, kalp kası, beyin ve böbrek korteksi tüm enerji gereksinimleri için ketonları ancak bu süreden sonra kullanmaya başlar­lar.


Endojen protein yıkımı ancak lipid depolarının kullanımı ile minimuma indirilebilir. Depo yağları­nın yıkımı steroidler, katekolaminler ve glukagonla uyarılırken, insulinle durdurulur. İnsulin, lipoliz ile lipogenez arasında düzenleyici bir rol oynar. Glikoz infüzyonu ile (diabetik olmayan bir kişide) kan şe­keri yükselir, insulin salgılanması uyarılır, kandaki mevcut yağ asitlerinin ve ketonların trigliseritlere dönüşümü sağlanır. Trigliseritler de yağ dokusunda depolanır. Yağların ve glikozun protein kullanımını koruma etkisine katkıları eşittir.

Cerrahi Nutrisyon Nedir

Enerji İhtiyacı

Kalori Kaynakları

Kanserli Hastalarda Beslenme

Enteral ve Parenteral Beslenme

Enerji İhtiyacı, İnsanın Günlük Enerji İhtiyacı

Vücutta hücrenin çalışmasını sağlamak için ge­reken metabolik prosesler enerjiye ihtiyaç gösterir­ler. Bu metabolik olaylar: sodyum pompasının ça­lıştırılması, vücut ısısının sabit tutulması, faaliyet, büyümenin desteklenmesi ve benzeri işlemlerdir. Enerji ihtiyacı büyüme, gebelik, hastalık, travma gibi durumlarda artar. Örneğin ateşli bir hastalıkta sadece ateşin, her 1°C artışı için kalori ihtiyacı % 12 kadar artar.


Alınan enerji, harcanan miktarın üzerindeyse, fazla enerji depolanır ve kişinin kilosu artar. Vücu­dun enerji tüketimi almandan fazlaysa vücut prote­inlerini yıkarak eksik enerjiyi sağlar. Fazla enerji yağ olarak depolanır. Yağ depoları vücudun hazır enerji kaynakları, proteinler ise potansiyel enerji kaynaklarıdır. Enerji sağlamak üzere protein kulla­nımı vücut için yıkıcıdır. Zira, proteinler fonksiyo­nel doku ( vücut dokusu, enzim, hormon, vb) işle­vine sahiptirler.

Normal bir erişkinin günlük enerji ihtiyacı 25-35 kcal / kg'dır. Örneğin 70 kg'lık erişkinin ortalama 2000 kcal / gün enerjiye ihtiyacı vardır. Bazal ener­ji gereksinimini saptamak için, Harris - Benedict formülünden yararlanılır. Bu formüle göre bazal metabolizma hızı (BMH):

(Erkekte) 66.47 + (13.7 x vücut ağırlığı / kg) + (5 x boy/cm) - (6.76x yaş) kcal / gün
(Dişide ) 665.1+ (9.56x vücut ağırlığı / kg) + (1.85 x boy)- (4.68x yaş) kcal /gün
Gerekli enerji tüketimini (GET) etkileyen ateş, stres ve diğerleri gibi faktörler dikkate alındığında gerçek enerji tüketimi aşağıdaki formül ile hesapla­nır:

GET: Bazal metabolizma hızı x Aktivite faktörü x Hastalık faktörü x Isı faktörü

Örneğin; mide kanseri tanısıyla yatan, boy: 170 cm, kilo: 70 kg, ateşi 38°C olan 40 yaşında erkek hastanın günlük enerji ihtiyacı şöyle hesaplanır :

BMH = 66.47 + (13.7 x 70) + (5x 170) - (6.76 x 40) =
66.47 + 959 + 850 - 270.4 = 1605.07 kcal / gün
GET = BMH (1605.07) x Yatan hasta (1.1) x Ateş (1.1) x Kanser (1.1) = 2136,34 kcal / gün

Açlığa cevap: Açlığın ilk günlerinde, oral yol­dan gıda almayan kişiler vücut kalori ihtiyacını yağ ve proteinlerden karşılar. Bu devrede 24 saatte id­rarla 10-15 g nitrojen atılır. 1 g nitrojen = 6.25 g protein (6.25 x 4 = 25 g kas kitlesi) olduğu düşünülürse, bir günde 60-90 g kadar vücut proteinin kullanıldığı saptanır. Bu proteinlerin büyük çoğunluğu karaci­ğerde glikoneogenezis ile glikoza dönüştürülerek enerji olarak kullanılır. 100 g / gün glikoz verildi­ğinde glikoneogenezis önemli ölçüde önlenerek nit­rojen kaybı yarı yarıya azaltılır. Bu durum, protein koruyucu etki olarak bilinir ve endojen insülin ile kontrol edilir. Açlık uzarsa organizma enerji kayna­ğı olarak yağları kullanmaya başlar; idrarla günlük nitrojen atılımı 4 g'a kadar düşer. Büyük cerrahi gi­rişimler, yanıklar, travma geçiren ve sepsisde olan cerrahi hastalarda, protein koruyucu etki oluşmadı­ğından, aşırı miktarda doku proteini yıkımı gerçek­leşir. Bu kayıp 30 g/ gün nitrojen boyutuna ulaşabi­lir (Açlığın 2 katı). Bu katabolik kayıplara ek olarak kanama da varsa, eritrosit proteini ile birlikte plaz­ma proteini de kaybedilir. Eksternal fistül ve açık yara yüzeylerinden de dışarıya protein kaybı olabi­lir. Total vücut proteininin 1 / 3'i kaybedilirse yaşam mümkün olmaz.

Antimikrobial, Antimikrobiyal Maddeler Etkisi

Cerrahi infeksiyonların tedavisinde antibiyotik kullanımı genel antibiyotik kullanımından farklı de­ğildir. En önemli fark, antimikrobial tedavi cerrahi infeksiyonların tedavisinde yardımcı bir faktördür; ameliyat ile tedavi esas olmaktadır.


Genelde antibiyotik kullanımında gözönünde tutulması gereken 3 önemli faktör vardır. Bunlar:

antibiyotiğin etkinliği, toksisitesi ve maliyetidir. Ay­rıca, antibiyotiğin etki mekanizması ve etki yöntemi de dikkate alınması gereken faktörlerdendir.

Cerrahide antibiyotikler genelde profilaktik veya tedavi edici olarak kullanılırlar. Bu konuda ayrıntılı bilgi aşağıda sunulmuştur.

Profilaksi: Kontaminasyon görülmeden önce an­tibiyotik kullanımı anlamına gelir. Ama, aynı za­manda primer tedavileri cerrahi olan hastalarda in-feksiyon gelişimini önlemek amacıyla olası kontaminasyonlara karşı kullanılmayı da içerir. Bu an­lamda antibiyotikler profilaktik olarak sıklıkla postoperatif yara infeksiyonlarını önlemek üzere kulla­nılmaktadır. Daha önce de sözü edildiği gibi, yara infeksiyonları hastanede kalış süresini uzatıp mali­yetleri önemli ölçülerde artırmakta hatta sepsis ge­lişmesine ve multipl organ yetmezliği oluşmasına yol açabilmektedir.

Profilaktik antibiyotik kullanımı yüksek riskli hastalar veya yüksek riskli cerrahi işlemler için öne­rilmektedir. Yüksek riskin tanımı daha önce belirtil­mişti. Hastaya ait iki veya daha fazla risk faktörü ol­madığı veya protez kullanımı gerekmediği sürece temiz yaralarda profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.

Hepatit Nedir Hiv Hepatit Hastaligi

Hepatit Nedir, Hiv Hepatit Hastalığı

Hepatit B (HBV) ve C virüs (HCV) infeksiyonları, ülkemizde çok daha ciddi bir virüs infeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm dünya nüfusu­nun 2/5'i (2 milyar) HBV ile infektedir; buna karşı­lık HIV taşıyıcısı 20 milyon civarındadır. Her yıl 50 milyon yeni hepatit B olgusu ortaya çıkmaktadır. HBV'e bağlı nedenlerle yıllık ölüm 1-2 milyon olup sağlık çalışanlarında 1000 kişide 3.47-4.21 oranında­dır. HBV, HlV'den 100 kez daha fazla bulaşıcıdır. HIV için en düşük bulaştırıcı kan miktarı 0.1 mi iken, HBV için 0.00004 ml'dir. Sağlık çalışanlarında kontamine iğne ile bulaşma HIV için %0.3 iken, HCV için %2-7, HBV için %5-43 kadar olmaktadır.

Türkiye nüfusunun %5'i HBV taşıyıcısıdır; buna karşılık, tespit edilen HlV-pozitif olgu sayısı 700 ci­varındadır. Korunma yöntemleri çok farklı değildir. Bütün bu koruma yöntemlerinde belirtilmiş olan kurallara titizlikle uyulması, bunun komiteler tara­fından yürütülmesi ve denetlenmesi gerekmektedir. Hepatit virüsleri kan ve kan ürünleriyle yaygın ola­rak geçebildiği için bu konuda belirlenmiş evrensel kurallara uyulması bir zorunluk haline gelmiştir.

HIV Geçişini önlemek için

Uluslararası önlemler

1. Tüm sağlık çalışanları, cilt ve müköz membranlarla teması önlemek için uygun önlemleri almalıdır. Eldiven giyilmelidir, her hasta ile temastan sonra eldivenler değiştirilmelidir, işlem anında müköz membranlara olabilecek sıçrama ve saçılmalardan korumak için maske, gözlük giyilerek ağız, burun ve gözler korunmalıdır. Bu gibi saçılmaların fazla olduğu durumlarda önlük de giyilmelidir.
2. Hasta kam veya vücut sıvılarıyla temas etmesi durumunda eller hemen yıkanmalıdır. Eldivenler çıkarıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.
3. Bütün sağlık çalışanları herhangi bir cerrahi işlem anında ortaya çıkabilecek iğne batması, kesilme veya aletlere bağlı yaralanmalara karşı önlem almalıdır. İğne yaralanmalarına karşı işlem sonrası iğne kılıfları iğnelere tekrar takılmamalıdır, iğne uçları kırılmalı veya uygun koruyucu kutularda yok edilmelidir.
4. Akıntılı lezyonları olduğunda hastalarla direkt temastan kaçınmalı; ilgili aletlere çıplak elle temas etmemelidir.
5. Hamile sağlık çalışanları hamile olmayanlardan daha fazla risk altında değildir. Ancak, HIV bulaşırsa perinatal geçiş dolayısıyla çocuk büyük risk altında kalır. Bu riskten dolayı hamile sağlık çalışanları önlemlere özellikle dikkat etmeli ve çok daha titiz olarak uygulamalıdır.

İnvazif işlemlerde ek önlemler

1. İnvaziv cerrahi işlem yapanlar yukarıda sayılan kurallara çok büyük titizlikle uymak zorundadırlar. Bulaşmayı engellemek için eldiven mutlaka giyilmeli, cilt ve mukozaları korumak için maske, kep, gözlük, önlük takılmalıdır. İşlem sonuçlanıncaya kadar bu önlemler önemle sürdürülmelidir.
2. Eldivenin yırtılması, iğne batması, kesilme veya diğer yaralanmalarda hasta emniyetine zarar vermeden eldiven hemen değiştirilmeli, olaya sebep olan alet sahadan uzaklaştırılmalı ve kullanılmamalıdır. Çift eldiven cildin kan ve kan ürünleriyle temasını azaltır. Ancak, sağlam ciltten virüslerin penetrasyonu zaten mümkün değildir. Bu tip yaralanmalar olduğunda çift eldiven marjinal (sınırlı, çok az) koruma sağlar. HIV infekte bir hastanın ameliyatı sırasında bu tip yaralanmaları önlemek için 'yavaş çekim film kareleri gibi hareket etmek' gerekir.

Virus Virusler Cerrahi İnfeksiyon

Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon

Virüsler cerrahi infeksiyon nedeni olmazlar. An­cak, özellikle transplant hastalarında immünosupresyon sonrası dönemde sıklıkla karşımıza çıkarlar Viral infeksiyonların tedavisi, diğerlerinin aksine, cerrahi değildir. Son yıllarda kan ve kan ürünleriyle viral infeksiyonların taşınması güncel bir sağlık so­runu haline gelmiştir. Bu taşınma, hastadan sağlık personeline veya sağlık personelinden hastaya doğ­ru olmaktadır. Cerrahi personelin kendisini ve has­tasını koruması cerrahinin özel ilgi alanı olarak gü­nümüzde ciddi kaygı nedenidir.

İnsan İmmunyetmezlik Virusu (Human Immunodeficiency Virüs - HIV)

HIV, lentivirus ailesinden bir retrovirus ve RNA virüsüdür. Son zamanlarda AİDS (acquired immunodeficiancy syndrome) tanımı, HIV ile infekte tüm hastaları kapsamaktadır.


Dünya sağlık örgütünün (WHO) verilerine göre, 2000 yılının sonunda dünyadaki HlV-pozitif sayısı 36.1 milyondur. 2000 yılında 5.3 milyon kişi HIV ile infekte olmuş ve yaklaşık 3 milyon kişi de bu hasta­lık nedeniyle ölmüştür. Bugüne kadar AIDS'den ölenlerin toplam sayısı 21.8 milyondur. HIV infeksi-yonu için risk grupları şunlardır: (1) homoseksüel ve biseksüel erkekler, (2) intravenöz ilaç kullanıcıla­rı, (3) hemofili ve diğer koagulasyon bozukluğu olanlar, (4) bundan önceki üç kategoride belirtilen kişilerle heteroseksüel ilişkisi olanlar, (5) HIV-pozitif anneden doğan çocuklar.

HIV infeksiyonu olan veya AIDS'li hastalara, in­fekte olmayan hastalardan farklı ek hiçbir cerrahi hazırlık, operasyon veya müdahale yapılması ge­rekmez. Yara infeksiyon oranı HlV-negatif olanlar­dan farklı değildir; ayrıca yara iyileşme sürelerinde bir farklılık söz konusu değildir. Cerrahi endikasyonlarda fark yoktur; ancak, bu hastalarda virüs infeksiyonuna bağlı veya virüs infeksiyonuyla ilgili sorunlar olabilir. Bunlar; sitomegalovirus infeksiyo-nuna bağlı barsak perforasyonu ve peritonit, lenfo-ma veya Kaposi sarkomuna bağlı gastrointestinal tıkanmalar ve fırsatçı organizmalara bağlı infeksiyonlardır.

Tüm dünyada 50.000 sağlık çalışanının HIV ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık çalışan­larına HIV bulaşma yollarının diğer kişilerden fark­lı olmadığı ve meslekleri nedeniyle HIV infeksiyonuna yakalanma risklerinin düşük olduğu ortaya çıkmıştır. 1996'dan günümüze 51 ispatlan­mış, 108 olası mesleki geçişe bağlı AİDS vakası sap­tanmıştır. HIV bulaşma yolları; perkütan %84, mukokutanöz %13 ve ikisi birlikte %3 olarak belirlen­miştir.

Genelde, cerrahi işlemler sırasında yaralanma %7 kadardır ve bunların %77'si iğne batması sonu­cu olmaktadır. Yaralanmaların %89'u asistanlarda oluşmaktadır ve cerrahi asistanları dahiliye asistan­larına göre 6 kat daha fazla risk altındadır. Cerrah­lar arasında en fazla riskin ortopedistlerde olduğu belirlenmiştir.

Bir diş hekiminden 6 hastasına HIV geçişi dışın­da, bugüne kadar, sağlık çalışanlarından hastalara geçmiş HIV infeksiyonu bildirilmemiştir.

Tüm dünyada HIV infeksiyonunun geçişini en­gellemek için yayınlanmış rehberler mevcuttur. Çe­şitli zamanlarda güncellenmekle beraber, içerikleri aynı kalmaktadır. Bu rehberlere uyulması geçişleri önemli oranda azaltmaktadır.

Funguslar Fungus Nedir

Funguslar, Fungus

Hücre duvarları, bakterinin hücre duvarıyla çok az benzerlik gösterir. Daha çok, insan hücre duvarı­na benzer yapı gösterirler. Bu nedenle antibiyotikler etkisiz kalır ve yine bu benzerlik nedeniyle bazı an-tifungal ilaçlar insan hücreleri için de toksik nitelik taşır. En sık karşılaşılan cerrahi infeksiyon nedeni olan mantar Candida albicans'dır.

Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar

Cerrahi infeksiyonlara sebep olan bakteriler gram-pozitif koklar, aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller ve anaerobik bakterilerdir.

Gram-pozitif koklar: Cerrahi infeksiyonlarda en sık karşımıza çıkan gram-pozitif koklar Streptococ-cus ve Staphilococcus türleridir.

Staphilococcus türleri içinde en sık rastlanan pato­jen Staph. aureus'dur. Patojenitesindeki en önemli faktör koagülaz üretmesidir. Ayrıca hücre duvarın­daki peptidoglikan, bölgeye lökosit göçünü engelle­yerek bakterinin üremesine olanak sağlar. Kapsülü, opsonizasyonu engelleyerek fagositozu önler. Yü­zey polisakkaridi 'glycocalyx', bakterinin fagositoza dayanmasını ve prostetik maddelere yapışmasını sağlar. Ayrıca, bakterinin hücredışı enterotoksin, epidermolitik toksin ve TSS toksin 1 (toksik şok sendromu) üretimi patojenitesinde önemli rol oy­nar. Diğer hücre dışı ürünler (lökosidin, alfa toksin, beta toksin), fagosite edilmiş Staph. aureus'u lökosit içi sindirilmeye karşı korurlar. Son yıllarda beta-lak-tam antibiyotiklerin yoğun kullanımı methisiline di­rençli staphilococcusların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu organizmaların diğer staphilococcuslardan farklı patojeniteleri yoktur ancak direnç ne­deniyle eradike edilmeleri çok zordur. Dirençli bak­teriler Vancomycin ile tedavi edilmektedir.

Staph. epidermidis cilt florasının bir üyesidir. Plas­tik kateter konulması, ventriküler şant yapılması, eklem protezleri ve kalp kapak protezleri takılması sonrası sıklıkla infeksiyona neden olurlar.

Streptococcuslar hücre yüzey antijenlerine göre A, B, C, .. ve kanlı agarda oluşturdukları hemolize gö­re de alfa hemoliz, beta hemoliz ve gamma hemoliz yapanlar olarak gruplara ayrılırlar. En sık cerrahi infeksiyon nedeni olan Strep. pyogenes A grubu beta-hemolitik bir streptokoktur. Bu grup streptokoklar, hücre yüzey komponentleri ve hücre dışı ürünleri ile konakçı savunmasını zayıflatıp bakteriyel yayıl­maya zemin hazırlarlar. Hyaluronidase, streptoki-nase, streptolysin O ve S hücre dışı enzimleri olup, bakteriyel yayılmayı kolaylaştırır.
Enterococcus faeaılis gastrointestinal sistemin ve vajenin normal florasını oluşturan bakterilerden bi­ridir. Bu grup bakteriler pelvik veya intraabdominal infeksiyonu oluşturan patojenler arasına girdiğinde prognoz kötü olur. Hastanede uzun süre yatan has­talarda daha sık rastlanırlar ve cerrahi yoğun bakım bölgelerinde antibiyotiklere gösterdikleri direnç do­layısıyla ciddi sorunlar oluştururlar.

Aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller: Gram-negatif basillerin patojenitesinden hücre duvarındaki polisakkarid yapı (endotoksin) sorumludur. Gram-negatif bakterilerin çoğu Entero-bacteriaceae ailesine aittir. Postoperatif yara infeksi-yonlarında, intraabdominal ve pelvik peritonitlerde ve apselerde sıklıkla karşımıza çıkanlar: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia ve Providencia türleridir.


Vibrionaceae ailesindeki Vibrio deniz ürünlerin­de ve deniz suyunda rastlanan bir bakteridir. Bakteriyemi ve nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarına neden olabilir.

Pseudomonas aeruginosa uzun süre hastanede ya­tan ve immün sistemi baskılanmış hastalarda, pnö-moni, üriner sistem infeksiyonları ve yanık infeksiyonlarma neden olur.

Anaerobik bakteriler: Bu tür bakterilerin çoğala-bilmeleri için düşük oksijen basıncına gereksinimle­ri vardır. Ağızda, vajende, gastrointestinal sistemde yoğun olarak bulunurlar ve infeksiyonlara genellik­le bu endojen bakteriler neden olur. Vasküler hasta­lıklar, soğuk, şok, nekrotik dokular, travma, yaban­cı maddeler, operasyonlar, malign hastalıklar gibi durumlarda sık olarak karşımıza çıkarlar. Oluştur­dukları bir çok infeksiyonda aerop ve anaeroplar birarada bulunur. En sık karşımıza çıkanlar, Bacteroides fragilis ve Clostridium türleridir.

Yumuşak Doku Enfeksiyonu Nedir, Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Sellülit cilt ve ciltaltı dokularda yayılma gösteren bir infeksiyon türüdür. Ciltte bir yaralanma olabilir veya olmayabilir. Lokal duyarlılık, ağrı, ödem ve eritem ile tanınır. İnfekte cilt ile sağlam cilt arasında genellikle net bir eritem hattı vardır.
Erizipel de sağlam ve infekte cilt arasındaki de-markasyon hattı çok belirgin ve keskindir. Erizipel Strep. pyogenes tarafından oluşturulur. Erizipelde bakteriyel ekzotoksinlere bağlı sistemik belirtiler de ortaya çıkar ve hayatı tehdit eden bir tabloya dönü­şebilir. Bu tip yüzeyel cilt infeksiyonlarınm lenfatik drenaj yollarına yayılması sonucu gözle görülebilen kırmızı ince yollar ortaya çıkar ve Lenfanjit olarak ta­nımlanır. Bakteriler lenf bezlerine ulaşarak lenfade-nitlere yol açabilir.

Bu tip yüzeyel yumuşak doku infeksiyonlarında sıklıkla karşımıza çıkan patojenler genellikle cilt flo­rasını oluşturan gram-pozitif aerobik koklar (Staph. aureus, Strp. pneumoniae, Strp. pyogenes, diğer Streptococci türleri, Haemophilus influenzae), aerobik ve ana-erobik gram-negatif bakteriler olmaktadır.

Sellülit ve lenfanjitler antibiyotikle tedavi edile­bilirler. Apse geliştiğinde cerrahi müdahale gerekir. İstirahat ve ekstremitenin elevasyonu ağrıyı ve şişli­ği azaltır. Birinci kuşak sefalosporinlerle veya semi-sentetik penisilinlerle, genellikle 3-5 gün içinde in­feksiyon kontrol altına alınır.

Bazı mikrobik ajanlar ülser, nodül, sinüs, infiltre plak gibi granülömatöz lezyonlarm oluşmasına ne­den olabilir. Kültür, biyopsi ve dokuların histolojik incelenmesi tanıyı koydurur. Bazı fungal ve mikobakterial infeksiyonlar kendilerini bu şekilde gösterir.

Yumuşak doku infeksiyonları apse veya doku nekrozu ile sonuçlandığında cerrahi tedavi gerekir.

Nekrozitan Yumuşak Doku İnfeksiyonları

Yumuşak doku infeksiyonlarının nekrozla bera­ber seyreden tipleri, çok ciddi olan ve yüksek mortalite oranlarıyla seyreden derin yumuşak doku infeksiyonlarıdır. Yüzeyel tabakalarda çok az bulgu olduğu için tanıları zordur ve bu nedenle, tedavide gecikmeler olabilir. Geçmişte bu infeksiyonları ad­landırmada aynı hastalığı tanımlayan pek çok isim kullanılmıştır (Nekrotizan fassiit, streptokokal gangrene, Meleney'in sinerjistik gangreni, clostrial miyonekroz, gazlı gangren, Fournier gangreni). Bu infeksiyonların başlangıçları, klinik tabloları, tanı yöntemleri aynıdır. Bakteriler sadece fasyada veya kaslarda sınırlı kalmamakta ve diğer anatomik plan­lara da yayılmaktadırlar.

Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarının pek çoğu, aerobik ile beraber anaerobik gram-negatif ve gram-pozitif mikroorganizmalar tarafından oluştu­rulur. Clostridium türleri (C. perfiringes, C. septicıtm, C. novyi) en sık rastlanan mikroorganizmalardır ve gazlı gangren sebebidirler. Dokularda gazın (hava) görülmesi anaerobik bakterilerin metabolizması so­nucudur ve fakültatif ve zorunlu anaerob bakterile­rin aktiviteleri sonucunda ortaya çıkar. Bunlar hid­rojen, nitrojen ve metan gibi gazlardır. Polimikrobi-al infeksiyonlarda sıklıkla karşımıza çıkan bakteriler Strp. pyogenes, Staph. aureus, Enterococcus faecalis ile gram-negatif aeroblar (£. coli, P. aeruginosa) ve C. perfiringes, Bacteroides fragilis, Peptostreptococaıs gibi aneroblardır

Bu tip infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı predispozan faktörler belirlemek mümkündür. Diabetik hastalar küçük damar anomalilerine sahiptirler. Bu durum kan akımını sınırlar, kan ile dokulara ula­şan oksijen, lökosit ve antibiyotiklerin doku dağı­lımlarını azaltır. Fonksiyonel nöropati, hastaların ağrı duyularında azalmaya ve ilk bulguların geç fark edilmesine yol açar. Kronik alkolizm, malnutrisyon, malignite, AİDS, immunosupresyon, steroid kullanımı, ciddi yaralanmalar, doku ödemi predis-pozan faktörler arasında sayılabilir.

Hastalığın başlangıcında kişiler, altta yatan has­talıkla uyumlu olmayan aldatıcı bir sağlıklı görü­nüm içindedirler. İlk semptom lokalize ağrı olur. Cilt tutulumu, infeksiyon ancak fasyal planlara ya­yıldığında görülür hale gelir. İlk cilt işaretleri siya-noz ve cilt renginde bronzlaşmadır. Hemen her za­man saptanabilen fiziksel bulgulardan biri induras-yondur. Gaz üreten mikroorganizmaların mevcudi­yeti krepitasyona neden olur. İnflamasyon cildin perforan venlerinde trombozlara yol açtığından epidermolizis veya dermal gangren ortaya çıkar. Yara­dan seroanjinöz, yeşil-kahverengi, kötü kokulu bir akıntı izlenir. Olayın ilerlemesi ile sistemik bulgular ortaya çıkar (Konfüzyon, taşikardi, taşipne, lökosi-tosis, hiperglisemi, oligüri, ateş-titreme, metabolik asidoz). Erken konfüzyon ve toksik tablonun anti-bakteriyel tedaviye yanıt vermemesi nekrotizan infeksiyonun ilk işareti olabilir.

Tanıda direk radyografik yöntemler dokulardaki gaz birikintilerini, yabancı cisimleri, osteomiyelit gi­bi altta yatan hastalıkları göstermede faydalı olabi­lir. Yardımcı tanı yöntemlerinden ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi çok yararlı olmaktadır. İnfeksiyonun lokalizasyonunu, gaz birikimlerini, yayılımı belirlemede etkilidirler. Yara kaynaklı sıvılardan direkt gram boyama ile bakteriler izlenebilir. Ope­rasyon ile insizyonel biyopsi veya doku incelemele­ri tanıya yardımcı olur.

Bütün yumuşak doku infeksiyonları hayatı teh­dit eden ciddi infeksiyonlardır. Ortak tedavi pren­sipleri izlenir ve hastalar cerrahi yoğun bakım ünite­lerinde takibe alınır. Metabolik bozukluklar düzelti­lir, multiple organ yetmezliğine karşı organ sistem­leri desteklenir. Geniş spektrumlu antibiyotikler (ae­robik ve anaerobiklere etkin) uygulanır. Kültür so­nuçları gelmeden önce, ampirik olarak, penisilin G + aminoglikozit veya üçüncü kuşak sefalosporin + cli-damycin veya metranidazol veya vancomycin + imipenam-silastatin verilir. Ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam'dan biri ile başlanabilir. Bu ilk iki adımdan sonra hasta­nın durumu düzelmemiş olsa bile cerrahi debritman geciktirilmeden yapılır.

Tedavinin dördüncü ayağı erken enteral beslenme desteğidir. Bu mümkün değil ise parenteral bes­lenme uygulanır. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında hiperbarik oksijen (HBO) tedavisinin fay­dalı olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. HBO te­davisi cerrahi debritman yerine geçemez ve genelde cerrahi debritmandan sonra uygulanmaktadır.

Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında mortalite hızlı tanı, radikal debritman ve uygun antibiyoterapiye rağmen %50 civarındadır. Sınırlı deb­ritman ve antibiyotik veya yalnız antibiyoterapi uy­gulandığında mortalite %80-100 civarında olur. Mortalitenin yüksek olması çoğu kez tanıdaki gecik­melere bağlı olmaktadır.

Damar İçi Katetere Bağlı İnfeksiyonlar

Santral venöz kateterler, periferik venöz kateterlere ve poli-etilen kateterlerde, silikon olanlara göre daha fazla infeksiyon izlenmektedir. Mikroorganizmaların kaynağı, çoğu kez kateterin takıldığı bölgedeki cilt­tir ve kateter takılırken kateterle beraber taşınırlar. Kanda dolaşan mikroorganizmaların kateter ucuna yapışmasına bağlı infeksiyon gelişimi daha seyrek görülür. Sıklıkla Staph. aureus ve Staph. epidermidis kateter-kaynaklı infeksiyonlara neden olurlar.

Kate­terin damar içinde kalma süresi, kateterden yapılan girişimlerin sayısı, kateteri takan kişinin deneyimi, aseptik teknik kurallara uymama ve birden çok lü-menli kateterlerin kullanımı infeksiyon riskini artı­ran faktörlerdir. Kateter takıldıktan sonra kullanıla­cak topikal antibiotikler infeksiyon oranında azal­maya neden olurlar.

Solunum Enfeksiyonları, Solunum Yolu Enfeksiyonu

Pnömoni, en sık görülen nosokomial solunum sistemi infeksiyo-nu olup, mortalitesi en yüksek hastane-kaynaklı in-feksiyondur. Torasik ve üst abdominal insizyonlar hastanın derin inspiryum yapmasına engel olarak solunum hareketlerinin azalmasına ve atalektazik alanların ortaya çıkmasına neden olur. Torasik in­sizyonlar solunum kapasitesinin %65, üst abdomi­nal insizyonlar %35 ve alt abdominal insizyonlar %7 düşmesine neden olurlar. Ayrıca ileri yaş, eşlik eden hastalıklar, malnutrisyon, sigara içimi gibi unsurlar nosokomial pnömoni için risk oluşturur. En sık rast­lanan patojenler Staph. aureus, Pseudonıonas aerugino-sa, Klebsiella türleri, E. Coli ve Enterobacter türleridir.

Ameliyatta veya yoğun bakımda entübe edilmiş hastalarda solunum yolu infeksiyonları %20-25 ora­nında görülür. Nosokomial pnömoninin mortalitesi %50 kadardır. Nosokomial pnömoni tedavisi için et­kin antibiyotikler arasında Kinolonlar sayılabilir. Bu antibiyotiklerin akciğer ve bronş sekresyonlarında serum konsantrasyonlarına yakın bir düzeye ulaş­ması tercih nedenleridir. Diğer taraftan aminoglikozitler, solunum sekresyonlarma zayıf penetrasyon yeteneği nedeniyle, gram-negatif infeksiyonlarda bile tek başlarına kullanılmazlar.

Üriner Sistem İnfeksiyonları, Üriner Sistem Enfeksiyonu

Hastane-kaynaklı (nosocomial) infeksiyonlar içinde en sık görülenidir. Üriner sistem infeksiyonlarından korunmanın en iyi yolu uzun süreli kateterizasyondan kaçınmaktır.


Olanak dahilinde ise, alternatiflerini kullanmak (suprapubik kateterizasyon, erkek hastalar için kon-dom kateter) infeksiyon riskini azaltır. Kateterin ta­kılması sırasında aseptik kurallara titizlikle uyulma­sı, takılmış olan kateterin düzenli aralıklarla yıkan­ması ve belli aralarla değiştirilmesi infeksiyon riski­ni azaltır.


Püyüri olmadan bakteri kolonizasyonu, katete­rin çıkarılması ile ve bol su içirerek hidrasyon sağ­lanması yöntemiyle tedavi edilebilir; antibiyotik kullanımına gerek kalmaz. Ateş olduğunda, bakteri-üri ve püyüri durumlarında infeksiyon kaynağı me­saneden başka bölgelere atlamıştır ve antibiyotik te­davisi gerektirir.

Yara Enfeksiyonu Yara İnfeksiyonlari

Yara infeksiyonu, Yara Enfeksiyonlari

Uzun yıllardan beri yara in­feksiyonları; temiz, temiz-kontamine, kontamine, kirli olmak üzere 4 grupta değerlendirilmektedir. Yara infeksiyonu terimi 1992'de Hasta­lık Kontrol Komitesinin teklifiyle cerrahi alan infeksi­yonu olarak değiştirilmiştir. Buna göre yüzey el insiz-yonel infeksiyonlar sadece cilt ve ciltaltı dokularını, derin insizyonel infeksiyonlar fasya ve kas tabakaları­nı, organ ve boşluk infeksiyonları ise cerrahi işlem sıra­sında müdahale edilen organ ve vücut boşluklarını içerir. Cerrahi alan infeksiyonu diyebil­mek için, olayın cerrahiden sonraki 30 gün içinde, eğer implant yerleştirilmiş ise bir yıl içinde ortaya çıkması gerekir.

Cerrahi alan infeksiyonlarına neden olan pato­jenler iki kaynaktan çıkar. En sık karşılaşılan pato­jenler endojen flora kaynaklıdır. Bunlar hastanın cil­dinden, müköz membranlardan veya içi boş organ­lardan gelirler. Bu patojenler genellikle aerobik gram-pozitif koklardır. Ancak, gastrointestinal or­ganlar açıldığında kaynak burasıdır ve sıklıkla in­feksiyon nedeni olan patojenler gram-negatif basil­ler (E. coli), gram-pozitifler {enterococcus) ve bazan da anaeroblardır (Bacillus fragilis). Gastrointestinal sistem, endojen mikroorganizmaların primer depo­sudur. Mide ve proksimal ince barsaklarda <104/ml>108/ml anaerob). Mikroorganizmaların yo­ğun olarak bulunduğu bölge kolonlardır (>1011/ml anaerob). Kolonda koliform bakteriler de 108/ml ci­varında bulunur. Karın içi solid organlarda normal­de bakteri olmaz, ancak hastalık durumlarında du­rum farklı olabilir. Vagen florası kolonun florasına

Cerrahi alan infeksiyonu gelişimini etkileyen risk faktörler

Hasta


Yaş, beslenme durumu, sigara alışkanlığı.
Diabet, şişmanlık.
Operasyon alanından farklı bir bölgede aktif
infeksiyon varlığı.
Mikroorganizmaların kolonizasyonu.
İmmun yanıtta değişiklik oluşması.
Preoperatif hastanede kalış süresi

Operasyon

Operatörün ellerini fırçalama süresi, kullandığı cilt
antiseptiği.
Operasyon öncesi cilt hazırlığı ve traş edilmesi.
Operasyonun süresi, antimikrobial profilaksi yapılıp
yapılmadığı.
Operasyon odasının havalandırılma durumu.
Aletlerin yetersiz sterilizasyonu
Cerrahi alanda yabancı cisim varlığı, cerrahi drenler.

Cerrahi teknik


Kötü hemostaza bağlı kanama/pıhtı varlığı.
Ölü boşlukların kapatılmasındaki yetersizlik.
Ameliyatta doku travması oluşturulması.

Bu faktörlerin bilinmesi iki şekilde faydalı olur: (1) operasyon stratejisinin belirlenmesi, (2) operasyondan önce risk faktörlerinin bilinmesi. Örneğin, cer­rahi girişim yapılacak bölgeden uzakta bir infeksiyon saptanırsa, operasyon infeksiyon kontrol altma alınıncaya kadar geciktirilebilir ve cerrahi alan in­feksiyonu riski en aza indirilmiş olur. Bu konuda yapılmış iki büyük çalışmadan birinin sonuçlarına göre, postoperatif cerrahi alan infeksiyonunun geliş­mesinde birbirine eşit ağırlıkta 4 risk faktörü belir­lenmiştir. Bunlar: (1) abdominal cerrahi girişim, (2) iki saatten uzun süren operasyon, (3) kontamine ve­ya kirli yara varlığı, (4) hasta taburcu edildiğinde üç veya daha fazla hastalık tanısının bulunması. Risk faktörü bulunmayan hastalarda cerrahi alan infeksi­yon oranı %1, dört risk faktörü bulunan hastalarda %27'dir. Temiz yaralarda bile, sıfır risk faktöründe infeksiyon oranı %1.1, dört risk faktörünün mevcu­diyetinde %15.8'dir.

Hastane Enfeksiyonları, Hastane Enfeksiyonu

Hastane kaynaklı (Nosocomial) infeksiyonlar, hastanede yatan hastalarda gelişen veya hastaneden edinilen mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlar hastanede kalış süresini 1-17 gün arasında uzatmakta ve hastane masraflarının çok artmasına neden olmaktadır. Cerrahi servislerde ve özellikle yoğun bakım odalarında oranlar daha yük­sektir. Cerrahi yara infeksiyonları (%40), üriner sistem infeksiyonlarından (%42) sonra en sık karşılaşı­lan nosokomial infeksiyondur. Solunum sistemi infeksiyonları %14 ve bakteriyemi %4 oranında noso­komial infeksiyon nedenidir. Tüm nosokomial infeksiyonlarm %70'i cerrahi hastalarda görülmekte­dir.

Cerrahi Enfeksiyonlar İnfeksiyonlar

Hastane Enfeksiyonları

Yara infeksiyonu

Üriner Sistem Enfeksiyonu

Solunum Yolu Enfeksiyonu

Damar İçi Katetere Bağlı İnfeksiyonlar

Yumuşak Doku Enfeksiyonu

Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar

Funguslar

Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon

Hepatit Nedir, Hiv Hepatit Hastalığı

Antimikrobial Maddeler Etkisi

Sterilizasyon Nedir, Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Yöntemleri

Dezenfeksiyon, antisepsi ve yıkama ile temizlik işlemleri mikroorganizmaların yok edilmesi veya sayıca azaltılması için yapılan uygulamalardır. Sterilizasyon; bakteri sporları dahil bütün canlı mikro­organizmaların öldürülmesidir. Cerrahide infeksiyonlardan korunmak için vücut dokuları ile temas edecek aletlerin ve vücuda injekte edilecek prepa­ratların steril olması gerekir. Patojen mikroorganiz­malarla kirlenmiş atık maddeler de çöpe atılmadan önce steril edilmelidir.

Steril edilecek olan eşyanın sterilizasyondan sonra tekrar kontamine olmaması için dış ortamla ilgisinin kesilmesi lazımdır. Gerekli önlemler alın­mamış steril eşya, havada bulunan tozlarla ve toz­lar üzerindeki mikroorganizmalarla kirlenir ve sterilitesi bozulur. Bundan dolayı, steril edilecek eşya uygun poşetler içinde veya alüminyum folyo ile sa­rılarak ya da tromel gibi kaplar içinde steril edilir. Herhangi bir işlem yapılırken açılacak steril kabın ağzının alevden geçirilmesi ve mümkün olduğu kadar kısa sürede tekrar kapatılması gerekir.


Sterilizasyon işlemleri fiziksel ve kimyasal yön­temlerle yapılır. Temiz eşyaların sterilizasyonu kirli eşyaların sterilizasyonundan daha kolay olur. Organik maddeler mikroorganizmalar için bir zırh gibi koruyucu görev yaptığından, kirli­likler içinde yer alan mikroorganizmaların yok edilmesi daha güç olmaktadır. Bu yüzden sterili­zasyon işleminden önce eşyalar yıkanarak temiz­lenmelidir. sterilizasyon için önce yıkama işlemi tatbik edilir ve ısıya dayanıklı materyal ısı yardımıyla, ısıya dayanıklı olmadığı düşünülen materyal ise etilen oksit veya düşük ısılı buhar+formaldehitle veya glutaraldehit preparatları ile soğuk sterilizasyona tabi tutulurlar.


Sterilizasyon Çeşitleri

Isı ile Sterilizasyon

Bu yöntem, yüksek sıcaklıkla mikroorganizma proteinlerinin denatüre olması temeline dayanır. Uygulanması kolay ve ucuz olduğundan ve güve­nilir sonuç verdiğinden, en sık kullanılan sterilizas­yon yöntemidir. Bu işlemde steril edilecek madde veya eşyanın ısıya dayanıklı olması gerekmektedir.

Etkili faktörler şunlardır:

• Isı derecesi: Steril edilecek maddenin cinsine göre, ısı yükselmesiyle daha kısa sürede sterilizas­yon sağlanır.
• Süre: Isı derecesi ile ters orantılıdır. Isı derece­si yükseldikçe sterilizasyon süresi kısalır.
• Ortamın nemi: Nem arttıkça daha düşük ısı derecelerinde, daha kısa zamanda sterilizasyon sağ­lanır. Mikroorganizma içindeki su miktarı arttıkça da sterilizasyon kolaylaşır. Çünkü proteinler daha çabuk koagüle olur. Proteinlerin koagülasyonu için ortamda en az % 50 oranında su bulunmalıdır. Su içeriği % 5-10 arasında olduğundan, bakteri sporla­rı sterilizasyona daha çok dayanıklıdır. Nemli or­tamlarda proteinlerdeki sülfidril bağları (SH) açılır ve küçük peptid bağları oluşur. Bu moleküllerde yeni hareketli bağlar meydana gelerek yapı değişik­liklerine neden olur ve koagülasyon gelişir.
• pH: Asidik veya bazik ortamlarda nötr orta­ma göre daha kolay ısı etkisi görülür.
• Osmotik basınç: Ortam yoğunluğunun az ve­ya çok olması ısıyı etkileyen faktörlerdir.

Nemli Isı ile sterilizasyon: Su buharı kuru sı­cak havadan daha elverişlidir. Buharın öldürücü etkisi daha fazladır ve eşyayı daha çabuk ısıtır. Pa­muk, yün, kumaş, kağıt ve diğer gözenekli madde­lere buhar kolaylıkla nüfuz edebilir. Buhar soğuk yüzeyle temasa geldiğinde yoğunlaşarak su damla­ları oluşur, bu sırada ısısını yüzeye bırakır. Yoğun­laşan buhar temas ettiği mikroorganizmaları öldür­mek için gerekli nemli ortamı sağlar. Nemli ısı ile sterilizasyon için kuru sıcak havayla yapılacak olan sterilizasyondan daha düşük ısılar yeterli olmakta­dır.

Basınçlı buhar ile sterilizasyon: Buharla doy­muş bir ortamda ve 100°C'den yüksek ısı ile yapı­lan sterilizasyondur. Yüksek ısıya dayanıklı olabi­len maddeler bu işlem için kullanılan otoklav deni­len aletlerde steril edilirler. Koch kazanının olmadı­ğı yerlerde hava musluğu ve kapağı sıkı kapatılma­mış otoklavlar da 100°C'da çalışan Koch kazanı gibi kullanılabilir.

Kaynatma ile sterilizasyon: 100°C'de 5-10 da­kika kaynatma ile mikroorganizmaların vejetatif şekilleri ile bazı bakterilerin spor şekilleri ölür. Bu nedenle 100°C'de 5-10 dakika ısıtma dezenfeksiyon sağlarken 100°C'de 30 dakika ısıtma sterilizas­yon sağlar. Bu madeni kap içinde pens, makas, bisturi gibi madeni eşyalar kendilerini aşan su içinde kaynatılırlar. Musluk suyu kireçli olabilece­ğinden damıtık su tercih edilir. Kaynatılmış eşya, önceden steril edilmiş pens ile çıkarılır. Kısa süre bir aleve yakın bölgede bekletilerek kurutulur ve kullanılır.

Tindalizasyon: Yüksek ısı ile bozulabilecek sıvı maddeler belirli sıcaklıklarda birkaç gün üst üste tutularak steril edilirler. Örneğin, hidrolize olabilen çözeltiler 70°C'de, serum gibi proteinli maddeleri içerenler 56°C'de, aşılar ve şekerli çözeltiler 100°C'de tutulurlar. Benmari (su banyosu) içinde su ısıtılır. İçinde steril edilecek çözeltiler bulunan tüp veya şişeler su içine daldırılır. Isıtma süresi ço­ğunlukla 1 saattir. İşlem 3 gün üst üste tekrarlanır. Dirençli sporlar için daha uzun süre de tutulabilir. İşlem aralarında materyal +4°C'de bekletilir. Tin­dalizasyon az kirli çözeltilerle daha iyi sonuç verir. Bu nedenle kullanılacak cam eşyanın daha önceden diğer basit metodlarla steril edilmesi, içine madde konduktan sonra tindalize edilmesi önerilir.

Kuru su ile sterilizasyon: Kızıl dereceye kadar ısıtma, alevden geçirme veya Pasteur fırını kullanılarak gerçekleştirilir. Nem faktörü ortadan kalktığı için çok yüksek ısılar gerektirir. Bu nedenle 170°Cde 1.5 saat veya 160°C'de 2 saatte sterilizas­yon sağlanır. Cam, madeni eşya, tozlar ve bazı yağ­lar Pasteur fırınlarında steril edilebilirler, sıvılar ve kumaş türü eşyalar steril edilemezler.

Etilen Oksitle Sterilizasyon: Etilen oksit, ısıya duyarlı olan kıymetli araç ve gerecin steril edilmesi için hastahanelerde yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır. Aletler için korozif etkisi olmayan, penetrasyonu yüksek, doğru kullanıldığında, çok etkili bir gaz dezenfektandır. Buna karşılık patlayıcı, yanıcı özellikleri olan, toksik bir preparat olarak bilinmektedir. Patlayıcı özelliğini azaltmak amacıyla çoğunlukla karbon­dioksit veya azot gibi bir inert gazla karışım halin­de kullanılır. Son yıllarda saf etilen oksit de kulla­nılmaktadır. Ancak bu cihazların çok iyi havalan­dırma sistemleri bulunmaktadır. Etilen oksitle ça­lışan sterilizatörlerin havalandırma özelliği olan yerlerde, uzman kişiler tarafından kullanılması gerekir.

Işınlarla Sterilizasyon: Isı ve diğer yöntemlerle steril edilemeyen or­tamların sterilizasyonunda ışınlardan yararlanılır. Kullanım alanı sınırlıdır. Bu ışınların çevreye de et­kili olmaları nedeniyle önlem alınarak uygulanma­ları gereklidir.

UV ışınları ile sterilizasyon: 253 nm dalga bo­yundaki UV ışınları daha çok havayı ve yüzeyleri steril etmek için kullanılır. Suların sterilizasyonu için uygundur. Işınların dalga boyları kısaldıkça mikroorganizmaları öldürücü etkileri çoğalır. An­cak etki alanları azalır. Güneş ışınları içerdikleri UV ışınlar nedeniyle yüzeylerdeki mikroorganiz­maları öldürür. Mikroorganizmanın inaktive olma­sı için UV enerjisini absorbe edebilmelidir. Ameli­yathaneler, doku kültürü yapılan odalar, antibiyo­tiklerin hazırlandığı odalar ultraviyole ışınlarının kullanılabildiği yerlere örnek olarak gösterilebilir

Diğer ışınlar: X ışınları, dalga boyu büyük ol­duğundan, mikrobisit özelliktedir. Gama ışınları, bakterisitdir, derinlere nüfus edebilir, tüm alan ışınlanabilir, zararlı etkilerinden dolayı fazla kulla­nılmaz. Beta ışınları, ışığa yakın hızda hareket ederler, ortama kolay diffüze olurlar, suların sterilizasyonunda kullanılırlar.

Filtrasyon Nedir: Sıvı içinde bulunan süspansiyon halindeki katı parçacıklarının (örneğin mikroorganizma hücrele­rinin) uygun büyüklükteki bir filtreden süzülerek yapılan ayırma işlemidir. Genellikle mikrobiyoloji laboratuvarlarında kullanılmaktadır. Cerrahi branşlarda uygulama alanı yoktur.

Antisepsi Nedir, Antisepsi Asepsi

Antisepsi, vücut yüzeyindeki canlı mikroorga­nizma sayısının, antimikrobiyal aktiviteye sahip olan bir kimyasal madde (antiseptik) kullanılarak indirgenmesidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ve ülkemizde antisepsi ve antiseptik terimleri kullanılmasına karşın, Avrupa ülkelerinin çoğunda bunların yerine dezenfeksiyon ve dezenfektan te­rimleri kullanılmakta, örneğin; deri antisepsisi, de­ri dezenfeksiyonu olarak ifade edilmektedir.

Asepsi ve antisepsi, 1880'li yıllarda Lister'in uy­gulamalarından ve daha sonraları cerrahi yara infeksiyonlarına hasta ve/veya cerrahın derisinde bulunan mikroorganizmaların neden olduğunun gösterilmesinden sonra kabul edilmiş kavramlar­dır. İnfeksiyon, cerrahide başarıyı azaltan bir faktör olduğu ve sadece antibiyotik kullanımı ile kontrol altına alınamayacağı için, cerrahide asepsi ve antisepsi büyük önem taşır. Ayrıca sağlık kuruluşların­da el yıkama ve el antisepsisinin tüm çalışanlarca ve kurallı bir biçimde uygulanması ile, olası hasta­ne infeksiyonlarının yarı yarıya azaltılabileceği belirlenmiştir. Bu örnek de antisepsinin öneminin bir göstergesidir.

İnsan derisi ve mukoza dokusu üzerinde, sağ­lıklı iken bireye zarar vermeyen bir mikroorganiz­ma topluluğu (normal flora mikroorganizmaları) bulunur. Bu mikroorganizmalar dokulardan kolay­ca uzaklaştırılamadığından, kalıcı (resident) deri florası adını alır. Kalıcı deri florası, deri üzerinde çoğalma yeteneğindedir. Bireyden bireye değiş­mekle birlikte, bu florada çoğunlukla Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterhtm cin­sinden bakteriler yer alır. Çevreden, hastane ortamından veya diğer insanlardan bulaşma sonucu deriye yerleşen mikroorganizmalar ise, geçici (transient) deri florasını oluşturur. Geçici florada yer alan mikroorganizmalar arasında Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kkbsiella pneumoniae, Serratia marcescens ve diğer gram negatif çomaklar ile rotaviruslar sayılabilir.

S.aureus bazen deride kolonize olarak kalıcı floraya dahil olabilir. Normalde geçici flora mikroorganizmaları deride çoğalamaz ve yıkama, antisepsi ile kolayca uzaklaştırılabilir. Hastane personelinin gecici el florasında yer alan patojen ve/veya fırsatçı patojenlerin sıklığı % 68 iken, bu oran diğer insan­larda % 6 kadardır.

Deri bir travma sonucu veya cerrahi yolla açıldı­ğında, flora mikroorganizmaları dokuları mfekte edebilir. Aynı zamanda yaraya temas eden cerrah ve diğer sağlık personelinin el derisinden de bulaş­ma olabilir. Ayrıca, özellikle yoğun bakım ve transplantasyon üniteleri gibi bağışıklık direnci ile­ri derecede zayıflamış hastaların bulunduğu birim­lerde, sağlık personelinin geçici veya bazen kalıcı el derisi florasından bulaşma sonucu hastane infeksiyonları gelişebilir. Derinin steril edilmesi olası de­ğildir. Bu tür bulaşmaların önlenmesi için, derideki mikroorganizma sayısının olabildiğince azaltılması gerekir. Derideki mikroorganizmalar yıkama ile fi­ziksel olarak uzaklaştırılır ya da antiseptikler ile kimyasal yoldan inaktive edilir.

El Yıkama ve El Antisepsisi

Avrupa ülkelerinde el yıkama ve el antisepsisi­ne ilişkin üç ayrı form kabul görmüştür. Bunlara aşağıda değinilmiştir.

Sosyal el yıkama: Burada hedef, yüzeysel deri döküntüleri, ter ve derinin yağlı sekresyonlarının su ve bir deterjanın (örneğin sabun) etkisi ile orta­dan kaldırılmasıdır. Bu suretle, geçici deri florasın­da yer alan mikroorganizmaların da önemli bir kıs­mı giderilmiş olur. Bu yolla Gram negatif çomak şeklindeki bakterilerin, stafilokoklardan daha ko­lay uzaklaştırıldığı belirlenmiştir. Sabun ve su ile yıkamadan sonra geçici florada yer alan kontaminan mikroorganizmaların sadece % 1 kadarı ellerde kalır. Ancak el yıkama konusunda hastane perso­nelinin dikkati azdır, el yıkama kalitesi genellikle yetersizdir ve bu işlemin standardize edilmesi çok güçtür. Örneğin, çoğunlukla parmak uçları, avuç içi ve baş parmaklar yeterince yıkanmamakta ve yı­kama süresi gerektiğinden daha kısa olmaktadır. Bu nedenlerle, bazı yazarlar el yıkamadan sonra, ellere % 60-70 alkol içeren bir preparat uygulama­nın, etkili bir yöntem olduğunu öne sürmüşlerdir. Nitekim sağlık kuruluşlarındaki sosyal el yıkama için; İngiltere, Belçika ve Hollanda'da sadece sabun ve su kullanımı yeterli görülürken, Avusturya ve Almanya'da yıkamadan sonra, eller bir alkol çözeltisi ile veya alkol içeren bir antiseptik ile muamele edilmektedir.

Genellikle hastanelerdeki sosyal el yıkamada sı­vı sabun kullanımı önerilir. Çünkü daha ekono­miktir ve tüketim miktarı çok daha kesin olarak he­saplanır. Kalıp sabunlar ise daima ıslaktır, sık sık bir su birikintisi içinde kalır, kalıcı ve geçici deri florası mikroorganizmaları ile kontamine olma ris­ki yüksektir. Sıvı sabun kullanılırken de, sabunun kontamine olmamasına dikkat edilir. Bu amaçla, bir sıvı sabun kabı henüz boşalmadan üzerine yeni sabun eklenmemeli ve boşalmış kutular doldurul­madan önce iyice yıkanmalıdır.

El yıkama konusunda, deneyimli sağlık perso­neli model oluşturma yönünden çok önemli rol oy­nar. Yıkama sıklığı ve kalitesi; personelin motivas­yonu, herkes tarafından kabul edilebilir bir preparatın sağlanması, lavabo adedi, kurulama olanakla­rı gibi faktörler ile yakından ilgilidir.

Sosyal el yıkama yöntemi: Uygun bir sabun kullanılarak köpürtülür. Elin tüm yüzeyleri; özel­likle parmak araları ve uçları, baş parmak, avuçlar ovuşturularak 10-15 sn yıkanır. Akan su altında 10-15 sn durulanır ve kurulanır. El kuru­lamada kağıt havlu önerilir. Kumaş havlular tek­rar tekrar kullanılmamalıdır. Kumaş havlu kullan­mak zorunluluğu varsa, küçük boyutlarda hazır­lanmalı ve bir kez kullanılıp, kirli torbasına atılma­lıdır.

Prensip olarak her hasta ile temastan sonra el yı­kama önerilmekte ise de, bu pratik olmayan bir öneridir. Ayrıca çok sık el yıkama deriye zarar verebilir ve bazı mikroorganizmaların (örneğin S.au-reus) deride kolonizasyonuna neden olabilir.

Yüksek derecede kontamine materyal ile çalışılıyorken, örneğin; infekte yaraların pansumanı es­nasında, idrar torbalarının boşaltılmasında, HIV veya HBV ile infekte hasta kanları ile çalışıyorken, dışkı ile kirlenmiş ortamların temizlenmesinde el­diven giyilmelidir. Eldiven giyilmeden önce ve çı­karıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.

Hijyenik el antisepsisi: Bu yöntem ile, el deri­sindeki geçici flora mikroorganizmaları gideril­mekte, kalıcı flora mikroorganizmalarının da sayısı azaltılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan veya aseptik işlemleri uygulayanların ya da infeksiyon salgınları sırasında tüm sağlık personelinin hijyenik el antisepsisi uygulaması gereklidir. Hijyenik el antisep­sisi, bir antiseptik sabun veya deterjan ile ya da al­kollü bir preparat ile uygulanabilir.

Antiseptik ile hijyenik el antisepsisi: Islatılmış elle­re 3-5 mi antiseptik alınır. eller yıkanır, durulanır ve kurutulur. Bu amaçla % 4 klorheksidin veya % 7.5 providon-iyot içeren antiseptikler önerilir. Klorheksidin ile 10 kez el yıkamadan sonra, antiseptiğin kalıcı etkisi ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak klorheksidinin tekrar tekrar kullanımından sonra, yıkama esnasında ge­çici deri florasmdaki patojenlerin giderilmesinin yanında, sonradan eli kontamine eden diğer pa­tojenler de inaktive olur. Bu tür "kalıcı antiseptik aktivitesi" bağışıklığı baskılanmış hastalara bakım veren bölümlerde hastane infeksiyonlarının önlen­mesi konusunda büyük avantaj sağlar.


Alkoller ile hijyenik el antisepsisi: Ellere 3-5 mi al­kollü preparat dökülür. ovuşturularak elin tüm yüzeyi ıslatılır ve iş­lem eller kuruyuncaya kadar sürdürülür. Bu amaç­la % 60-70 izopropil alkol veya etil alkol kullanıla­bilir. Özellikle % 60 izopropil alkolün diğer anti­septiklerden daha fazla antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğu belirlenmiştir. El derisinin kuruyup çatlamasını önlemek için, alkol çözeltilerine % 1 oranında gliserin ilave edilmelidir.

Bu tür el antisepsisi özellikle lavabo sayısı yeter­siz olan hastane bölümlerinde ve sık sık su kesinti­si yaşanan sağlık kuruluşlarında önerilir. Ancak, alkol temizleyici bir madde olmadığından, ellerde görünür kirlilik varsa önce sabun ve su ile yıka­mak, sonra alkol uygulamak gerekir.

Cerrahi el antisepsisi: Cerrahların el ve ön kol derisinin operasyon öncesinde antiseptik ile mu­amele edilmesi, bir infeksiyon kontrol yöntemi ola­rak kabul edilmiştir. Operasyon ekibi tarafından kullanılan lastik eldivenlerden % 25 kadarının, operasyon bitiminde delindiği belirlenmiştir. Bu olguya, uzun süren operasyonlarda daha sık rast­lanmaktadır. Gerek eldivenlerdeki deliklerden ve gerekse ameliyat önlüğünün kollarından operas­yon yerine bakteriler bulaşarak post-operatif infeksiyonları başlatabilir. Bu nedenle, cerrahi el anti­sepsisinde geçici floranın yanında, kalıcı flora mik­roorganizmaları da hedeflenir. Çünkü cerrah elinin birkaç saat için mikroorganizmasız olarak kalması büyük önem taşır. Bu amaçla kısa süren antimikro­biyal etki yerine en az 2-3 saat devam eden aktivite, yani kalıcı aktivite sağlanmalıdır.

Antiseptik sabun ve deterjanlarla cerrahi el antisep­sisi: Islatılmış ellere 3-5 ml klorheksidin veya povidon-iyot alınır. Ek olarak antiseptik ön kola da ovuşturularak uygulanır. Bir dakikalık uygulamadan sonra duru­lanır. Aynı işlem tekrarlanır ve bu kez iki dakika sürdürülür.

Tırnak fırçalarının sık ve sert bir şekilde kulla­nılması deriye zarar verebilir. Bunun sonucunda mikroorganizmalar deride çoğalır ve inatçı bir bi­çimde kalır. Bu nedenle, tırnak fırçaları sadece gü­nün ilk operasyonundan önce ve tırnakların temiz­lenebileceği başka bir olanak yok ise kullanılır. Tır­nak fırçaları steril veya ısı ile dezenfekte edilir. En ideal yöntem, disposable tırnak fırçalarının kullanı­mıdır. Tırnaklar kısa kesilir ve tercihen yüzükler çı­karılır.

Alkollü preparatlarla cerrahi el antisepsisi: Bu yön­temde % 60-70 izopropil veya etil alkol kullanılır. Antiseptik (klorheksidin, providon-iyod gibi) ila­veli alkollü preparatlar da vardır. Bunlar daha ön­ce tarif edildiği gibi, el ve ön kolun yüzeylerine uy­gulanır ve ovuşturma işlemine antiseptik kuruyun-caya kadar devam edilir. Sonra aynı işlem bir kez daha tekrarlanır. Bazı hastanelerde ilk operasyondan önce bir antiseptik deterjan ile el antisepsisi uygulanmakta, sonraki operasyonlardan önce ise bir kez alkollü preparat ile cerrahi el antisepsisi sağlanmaktadır.

Dezenfeksiyon Sterilizasyon Antisepsi

Dezenfeksiyon

Antisepsi

Sterilizasyon

Genel Cerrahi Hastaliklar Anasayfa

Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Antisepsi

Cerrahi Enfeksiyonlar

Cerrahi Nütrisyon

Meme Kanseri Hastalığı

Fıtık Hastalığı ve Fıtıklar

Plastik Cerrahi ve Estetik

Kafa Travmaları

El Cerrahisi

Şok ve Şok Çeşitleri; Septik, Kardiyojenik, Septik....

Endokrin Tümörleri

Hemostaz, Cerrahi Kanamalar ve Kan Transfüzyonu

Deri Tümörleri

Tiroid Kanseri ve Tiroid Kanseri Çeşitleri

Yara, Yara Bakımı ve Tetanos Profilaksisi

Travma, Politravma ve Organizmanın Travmaya Yanıtı

Sıvı Elektrolit Dengesi, Asid Baz Bozuklukları

Ameliyat Sonrası Komplikasyonları

Yanıklar ve İlkyardım

Isırıklar ve Sokmalar

Cerrahi Onkoloji

Omurga ve Omurilik Travmaları

Diyabet ve Cerrahi

Baş ve Boyun Tümörleri

Sürrenal Hastalıklar

Paratiroid Hastalıklar

Lenf Damarları Hastalıkları

Organ Transplantasyonu

Arteriyel Sistem Hastalıkları

Venöz Sistem Hastalıkları

Çocuk Cerrahisi

Dezenfeksiyon Nedir, Dezenfeksiyon (Dezenfekte) Sistemleri

Dezenfeksiyon, cansız ortamdaki hemen tüm patojen mikroorganizmaları elimine eden, ancak mikroorganizmaların tüm formlarını, örneğin; bakteri sporlarını etkilemeyen bir yöntemdir. Gü­nümüzde bakteri sporlarını da öldüren, yani yük­sek düzey dezenfeksiyon sağlayan ve sterilan adı verilen kimyasal maddeler de bulunmaktadır. Bu nedenle, dezenfeksiyon terimi, mikrobiyal kontaminasyonu minimal düzeyde azaltmaktan, sterilizasyona kadar uzanan geniş bir kavramı içine alır.

Dezenfeksiyon sadece dezenfektan adı verilen kimyasal maddelerle yapılmaz. Mekanik temizle­me veya ısıtma ile de dezenfeksiyon sağlanır. De­zenfektan kullanımının getireceği ekonomik yük, yaratacağı çevre kirliliği ve dirençli hastane suşlarının seleksiyonuna neden olabilmeleri gibi olumsuz yönleri dikkate alınırsa, uygun durumlarda meka­nik temizliğin ve 75-100°C'de nemli ortamda ısıtıla­rak yapılan dezenfeksiyonun en iyi dezenfeksiyon yöntemleri olduğu gerçeği ortaya çıkar. Dezenfek­tanlar, infeksiyon bulaştırma riski yüksek olan objelerdeki patojen mikroorganizmaların sayısını azaltmak üzere veya dezenfektan kullanımının; in­feksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığının deneysel olarak ispatlanması halinde kullanılır. Bu durumların dışında, örneğin sterilizasyon koşul ol­duğunda, ısı ile dezenfeksiyon uygulanabildiğinde ve mekanik temizlik ile yeterli dezenfeksiyon sağ­lanabildiğinde dezenfektan maddeler kullanılmaz.

Kontamine eden mikroorganizmaların yapısı ve sayısı: Bakteri sporları kimyasal ve fiziksel etkenlere en yüksek direnci gösterirler. Mikroorga­nizmalar bu direnç yönünden incelenecek olursa, bakteri sporlarından sonra Mycobacteriıım cinsin­den bakteriler, küçük (lipid taşımayan) viruslar, vejetatif mantarlar ve aseksüel mantar sporları, vejetatif bakteriler ve orta büyüklükte (lipid taşıyan) viruslar olarak sıralanırlar. Bu sıralamadan da an­laşılacağı gibi, bakteri sporları ile lipid taşıyan vi­ruslar arasında büyük bir direnç farklılığı vardır. Mycobacterium cinsi, hücre duvarının hidrofob ol­ması nedeni ile dezenfektanlara yüksek derecede direnç gösterir. Diğer vejetatif bakteriler arasında stafilokok ve enterokoklar en dirençli cinslerdir. Ayrıca Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia cinsinden bakteriler de yüksek dezenfektan direnci gösterirler. Bu bakterilerin hastane infeksiyonlarında en sık etken olmaları, bu direnç özelliğine bağ­lanabilir.

Kontamine eden mikroorganizmaların sayısı fazla ise, ortamdaki mikroorganizmaların tümü­nün öldürülmesi için, dezenfektan ile çok daha uzun süre temas ettirilmesi gerekir. Ayrıca, 100 bakteri sporunun inaktive edilmesi için gerekli olan temas süresi, 106 virüsün ve 104 Staphylococcus auıreusun inaktive edilmesi için gerekenden çok daha uzundur. Bu bulgular, mikroorganizma yapı­sının ve kontaminasyon yoğunluğunun, dezenfeksiyonu birlikte etkileyen faktörler olduğunu göster­mektedir.

Ortamdaki organik artıkların miktarı: Kan müküs veya dışkı gibi organik artıklar hem sterilizasyon, hem de dezenfeksiyonun etkinliğini önem­li ölçüde azaltır. Bu etki üç yolla olmaktadır. Bun­lar, organik artığın çok sayıda ve türde mikroorga­nizma içermesi, dezenfektanın penetrasyonunu ön­lemesi, klor ve iyot türevi dezenfektanlar ile kuaterner amonyum bileşikleri gibi bazı dezenfektan­ları direkt olarak inaktive edebilmeleridir. Bu ne­denlerle, sterilizasyon (özellikle etilen oksitle sterilizasyon) ve dezenfeksiyondan önce objelerin iyice temizlenmesi gerekir.

Dezenfekte edilecek nesnenin tipi ve yapısı:


Düzgün, porsuz ve temizlenebilir yüzeylere ve eş­yalara uygulanan dezenfeksiyon ve kimyasal steri­lizasyon (soğuk sterilizasyon), daha güvenilir sonuçlar verir. Yüzeylerinde çatlak, por ya da eklemler bulunan nesnelerin temizlenmesi ve bu objelere dezenfektan çözeltinin penetrasyonu güç­tür. Bu durum en azından dezenfeksiyonun sağlan­ması için gerekli temas süresinin uzamasına neden olur.

Dezenfektan seçimi: Güvenilir bir seçimin ya­pılabilmesi, dezenfekte edilecek nesnelerin iyi sı­nıflandırılmasına bağlıdır. Bu seçimde alet ve ge­reçlerin dezenfeksiyonu ile yüzey dezenfeksiyonu ayrı ayrı ele alınır.

Hasta Bakımı ile ilgili Alet ve Gereçlerin dezen­feksiyonu

Bunlar, yaratabilecekleri infeksiyon riski göz önüne alınarak aşağıda belirtildiği şekilde gruplandırılır.
Kritik olanlar: Dokuya direkt temas eden alet ve gereçler, pansuman ve sargı malzemeleri ve injekte edilen sıvılar steril olmalıdır. Isı ile sterilizasyona dayanıklı olmayan nesneler (örneğin; plastik kısım­ları olan tıbbi gereçler, hemodiyaliz aletleri, laparoskop ve artroskop gibi bazı endoskopi aletleri, fleksibl fiberoptik endoskoplara ait aksesuarlar) için etilen oksitli sterilizatörler önerilir. Bu tür sterilizatörlerin bulunmadığı veya kullanılamadığı durumlarda kimyasal (soğuk) sterilizasyon uygu­lanır. Bu amaçla yüksek düzey dezenfektanı (sterilan) olarak tanımlanan, bakteri sporlarını da inakti­ve edebilen dezenfektanlardan yararlanılır. Örne­ğin: Gluteraldehit, formaldehit, hidrojen peroksit, klor dioksit yüksek düzey dezenfektanlarıdır. Bun­larla sterilizasyonun sağlanması, steril edilecek nesnenin önceden mekanik olarak temizlenmiş ol­masına büyük ölçüde bağlıdır. Birkaç saatlik (6-10 saat) bir temas süresi gereklidir. Bu sürenin sonun­da aseptik koşullarda durulama ve kurulama ya­pılmalı ve sterilite bir sonraki kullanıma kadar ko­runmalıdır. Yakın zamana kadar klasik non-patojen olarak bilinen ve sporlu bakterilerden olan Bacillus subtilis'in bile bağışıklığı baskılanmış hasta­larda ciddi ve hatta öldürücü infeksiyonlara neden olduğu belirlenmiştir.

Yarı kritik olanlar: Vücudun steril dokularına gir­meyen, sadece mukoza ile temas eden nesneler (örneğin; fiberoptik endoskop, laringoskop, vaginal speküla, anestezi solunum devreleri, diş hekimliğinde kullanılan gereçler, direkt kontakt tonometreleri gibi göz ile ilgili bazı gereçler) bu kategoriye girer. Konağın lokal bağışıklık mekanizmaları, dışarıdan giren az sayıdaki mikroorganizmayı elimi­ne edebilir. Bu nedenle yarı kritik nesnelerin fazla sayıda vejetatif bakteri, mantar veya virüs ile kontamine durumda olmaması gereklidir. Bunların otoklav veya etilen oksitli sterilizatörlerle sterilizasyonu en güvenilir ve en ekonomik yoldur. Bu sağlanamıyorsa, bir yüksek düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidirler. Hastane ortamındaki cansız yüzeyler ve nesneler içinde, steril ya da dezenfekte edilmemiş kritik ve yarı kritik kategorisin­den nesnelerin, hastane infeksiyonlarının bulaşmasında en önemli rolü oynadığı tespit edilmiştir.

Kritik olmayanlar: Bu grupta sağlam deri ile te­mas eden; elektrokardiyogram elektrodları, fiziksel ölçüm aletleri, tansiyon aleti kelepçeleri ve stetoskoplar gibi nesneler yer alır. Bunlar, patojen mikroorganizmaların bulaştırılmasında çok az risk oluş­tururlar. Su ve deterjan ile temizlenmeleri veya fe­nol, iyodofor ya da kuaterner amonyum bileşikleri gibi düşük düzey dezenfektanları ile dezenfekte edilmeleri yeterlidir.

Yüzeylerin dezenfeksiyonu: Yeterli dezenfeksiyon sağlandığı sürece, tıbbi aletlere ait tutma yer­leri, düğmeler ve kollar, pansuman arabaları, lava­bo, yer, duvar gibi çevresel yüzeylerin, teorik ola­rak infeksiyon bulaşmasında önemli rol oynama­dıkları kabul edilmektedir. Yüzey dezenfeksiyonu, tıbbi aletlerin yüzeyleri ve hastaneye ait yüzeyler olarak, iki ayrı grupta ele alınır.

Tıbbi aletlerin yüzeyleri: Tıbbi gereçlere ait tutma yerleri, düğme ve kollar, tepsi ve arabalar, hastanın direkt temas etmediği yüzeylerdir. Ancak, bu yü­zeyler hasta materyali ve özellikle hasta kanı ile sık sık kirlenebilir. Bu nedenle böyle yüzeyler de has­tadan hastaya veya hastadan personele infeksiyon bulaştırma potansiyeline sahiptir. Bu tür yüzeyler en azından su ve sabunla mekanik olarak temizlenmeli ve klor, fenol, iyodofor bileşikleri veya alkol­ler gibi bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidir.

Hastaneye ait yüzeyler: Yer, duvar, lavabo, masa ve benzeri objeler, hastalara veya personele infeksiyon bulaştırma ile ilgili olmadıklarından dezenfek­te edilmeleri gerekmez. Bununla beraber, genel te­mizlikleri rutin olarak yapılır ve bu işlem için dü­şük düzey dezenfektanı seçilebilir. Bu yüzeylere patojen mikroorganizma içeren hasta materyali döküldüğü takdirde, bu bölüm bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilir. Gereksiz dezenfektan kullanımı, hem ekonomik kayıplara, hem de kulla­nılmakta olan dezenfektana dirençli potansiyel pa­tojen mikroorganizmaların hastane ortamında kolonize olarak epidemik nozokomiyal infeksiyonlara yol açmasına neden olmaktadır.

Dezenfektan Kullanım Politikası, Dezenfeksiyon Talimatı

Her hastane bilimsel bir dezenfektan politikası­na sahip olmalıdır. Bu politikayı belirlemek ve işle­yişini kontrol etmek hastane infeksiyonu kontrol komitesine düşer. Komitenin görevleri şunlardır:

1. Dezenfektanların kullanım amaçlarının belir­lenmesi.
2. Gerekli olmayan durumlarda, sterilizasyonun koşul olduğu veya steril disposable eşyaların kullanılabildiği durumlarda dezenfektan kulla­nımının engellenmesi.
3. Az sayıda ve iyi denenmiş dezenfektanların se­çilmesi: Bu seçimde çabuk etkili, geniş spektrumlu sadece mikrobiyostatik değil, mikrobisid aktivitesi olan, güvenilir, eşyalara zarar verici etkisi olmayan, inaktivasyona dirençli ve eko­nomik yönden uygun dezenfektanlar ön plana alınır. Her durumda ve çok amaçlı olarak kulla­nılabilecek bir dezenfektan bulunmamaktadır. Bu nedenle, tüm dezenfeksiyon işlemleri için olabildiğince kısa bir liste hazırlanır ve bu iste-de; çevre, tıbbi gereç için uygun dezenfektanlar ve el, operasyon yeri ve yara dezenfeksiyonu için uygun antiseptikler belirtilir.
4. Hastane personelinin dezenfektan seçimi, kulla­nım konsantrasyonu, etkinlik süresi, hangi koşullarda inaktive olduğu ve güvenilirliği açısın­dan eğitilmesi: Herhangi bir yanlışlığın önlen­mesi için piyasadaki dezenfektanların kullanı­ma hazır konsantrasyonda olmaları tercih edilir. Yine de, taşınma güçlüğü nedeni ile, dezenfek­tanlar konsantre durumda piyasaya verilir. Tek çözüm; kullanım konsantrasyonlarının hazır­lanmasında, bu konuda eğitilmiş personelin görevlendirilmesidir. Batı ülkelerinde bu görev ec­zacılar tarafından yürütülmektedir.
5. Dezenektan kullanan personelin çalışma yerinde izlenerek politikanın doğru uygulanıp uygulanmadığının kontrol edilmesi ve dezenfektan çözeltilerinden kültür yapılması dezenfektan seçimi için çok önemlidir.

Günümüzde Kullanılan Dezenfektanlar

Dezenfeksiyon metodları; temizlik, ısı ve kim­yasal ajanların kullanılması olarak belirlenir. Tavsi­ye edilecek ilk tedbirler, iyi bir temizlik ve müm­kün olduğu kadar ısıdan faydalanmak olmalıdır. Kimyasal ajanlar ise en son başvurulacak imkan olarak görülmelidir. Hastane içinde alınacak hijye­nik tedbirler içinde en geçerli olan sıcak su ile yapı­lacak temizliktir. Yer ve yüzeyler için sıklıkla de­ğiştirilerek hazırlanan sıcak su (yoksa soğuk su) ve deterjanla her gün yapılacak olan temizlik en iyi bir dezenfeksiyon usulüdür. Böylece bakteri sporları da dahil olmak üzere hemen hemen tüm patojenler yok edilebilir.

Canlılar için de sıklıkla ellerin yıkanması, banyo ve duş alınması hastane infeksiyonlarından korun­ma zincirinin önemli bir halkasını oluşturur. Çap­raz infeksiyonları oluşturan önemli bir kaynak olan ellerin doğru ve düzenli bir şekilde yıkanmasıyla hastane infeksiyonlarında % 50 oranında bir düşüş olabileceği tahmin edilmektedir. Ancak hala bunun önemi anlaşılamamıştır ve uygulayıcılar yeteri ka­dar üstünde durmamaktadırlar. Bunun eğitimi günlük el yıkama alışkanlığıyla başlar ve gerekti­ğinde hijyenik ve/veya cerrahi müdahaleler için yapılan el yıkama kaidelerinin uygulanmasına ka­dar gider.

Dezenfeksiyon usulü olarak etkili bir temizliğe de gerektiği kadar önem verilmemektedir. Hastane içinde servisler, tuvaletler, yıkama yerleri, mutfak gibi bölgeler kimyasal maddeler kullanılmaksızın sadece lekesiz, etkili bir temizlik yapılarak hastala­ra sunulacak sağlıklı yerler olabilirler. Çamaşır ve bulaşık makinelerinin kullanılması, ütüleme işlem­leri hijyenik şartları oluşturmada kullanılabilecek önemli öğeler olarak görülmelidir. Buna karşın, kimyasal maddelerle dezenfeksiyon yapılmasının vazgeçilmez olduğu ve her bölgede kullanılması gerektiği çeşitli yollarla o şekilde sunulmuştur ki insanlarımız dezenfeksiyonun sadece kimyasal dezenfektanlarla yapıldığı düşüncesine kapılmıştır. Zaman zaman kimyasal dezenfektanların temizlik materyali olarak da kullanıldığı görülmektedir. O yüzden dezenfeksiyon amaçlı kimyasal maddele­rin asla bir temizlik maddesi olmadığı, kirli yüzey­lere uygulandığında inaktive olabildiği ve bu tür uygulamalar sonucu büyük tehlikelerle karşılaşıla­bileceği bilinci yerleştirilmelidir. Temizlenmiş yü­zeylere uygulanan kimyasal maddelerin dezenfek­siyon etkisini arttırdığı gözlenmiştir. Ayrıca ekono­mik olarak da yanlış uygulamalar nedeniyle zarar görüleceği bilinmelidir.

Genel olarak dezenfektan ve antiseptiklerin kul­lanılması şu faktörlere bağlıdır:
1. Dezenfektan maddenin yoğunluğu (uygula­ma konsantrasyonu)
2. Temas süresi
3. Ortamın ısısı
4. pH
5. Ortamda bulunan organik artıklar (dezen­fektan maddeyi inaktive etme özelliği)
6. Mikroorganizmalarla ilgili faktörler (mikro­organizmanın cinsi, yasanı siklusunda bu­lunduğu evre, direnç durumu vs.)
7. Antimikrobiyal spektrum

Dezenfektanlar kullanılırken hedef alman mik­roorganizmalar üzerine etkili olup olmadıklarının iyi bilinmesi gerekir. Hastanemizde kullanılacak dezenfektan ve anti­septik maddelerin seçilmesi için İstanbul Tıp Fakül­tesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı'nda Modifiye Kelsey-Sykes metoduyla ya­pılmış olan testlerle kimyasal ajanın antimikrobiyal aktiviteleri belirlenmiştir.