Damar Duvarinin Yapisi ve Anastomoz

Damar Duvarının Yapısı ve Anastomoz Hattının İyileşme Süreci
Normal damar duvarının yapısı intima, media ve adventisya olmak üzere 3 ana katmandan oluşur. İntima tabakası tek katlı yassı endotel hücrelerinden meydana gelir ve tüm damar boyunca uzanır. Endotel tabakasının aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan arasında bir bariyer görevi de mevcuttur. İntimanın altında ince bir subendotelyal tabaka yer alır. Subendotelyal tabaka ile media arasında bulunan internal elastik lamina damarın elastik yapısını sağlar.
Media tabakasında ise çepeçevre düz kas hücreleri mevcuttur. Adventisya, fîbroelastik bağ dokudan oluşur ve içinde mediaya ulaşan vaza vazorumu, sinirler ve lenfatikleri ve kök hücreleri barındırır.
Endotel bütünlüğünün bozulması trombositleri derin tabakalardaki kollajen ile temasını sağlayarak agregasyonunu tetikler. İdeal bir anastomoz sonucunda bazal membran ve internal elastik laminanın devamlılığının sağlanır, böylece trombositlerin derin yapılarla olan teması azalmış olur, bu şekilde trombositler anastomoz hattında sadece ince bir örtü oluştururlar. Bu ince örtü eğer belirgin bir staz ya da media tabakasının açığa çıkması yoksa çok az miktarda fibrin ve eritrosit içerir. İnternal elastik tabaka venlerde daha zayıf olması oluşan trombosit örtüsünün arterlere kıyasla daha kalın olmasına neden olur ve bu yüzden venlerde lümenin tıkanma eğilimi daha fazladır.
Trombosit birikimi ilk 4–6 saat boyunca sürer ve daha sonra trombosit sayısı azalmaya başlar. 3–7. günlerde trombositler belirgin olarak azalır ve duvar yapısında görülmezler. Yine bu dönemde fibrinoliz belirginleşir. Nötrofiller onarımı takip eden saatlerde anastomoz bölgesinde çoğalmaya başlarlar ve 3. günden sonra yerlerini makrofajlara bırakmaya başlar. Makrofajlar 3–7.günler arasında belirginleşmeye başlar ve daha sonra giderek sayıca azalırlar. 5. günde anastomoz hattı trombosit, fibrin ve lökositlerden oluşan psödointima ile kaplıdır. 3. günden sonra endotelizasyon belirginleşir.
Endotelizasyon psödointima tabakasının ortaya çıkmaya başlar ve 14. günde tamamlanır. Artık fibrin ve trombüs artıklarının tamamına yakını uzaklaştırılmıştır. Başlangıçta endotel tabakası düzensizdir. Endotel tabakası 8. haftada yeniden yapılanmasını (remodelling) tamamlayarak düz hale gelir. İyi yapılmış mikrocerrahi damar anastomozunda trombüs gelişmesi olasılığı çok düşüktür.
Endotel iyileşmesi tamamlanana kadar kullanılan antikoagülan ilaçlarla trombüs oluşumu baskılanabilir. Endotel bütünlüğündeki bozulma dışında trombozu artıran nedenler ortamda mevcut ise daha fazla trombüs oluşabilmekte ve bunun da antikoagülan ilaçlarla önlenmesi mümkün değildir.

Radyoterapinin Yumuşak Dokular Üzerine Etkisi
Teorik olarak aslında bütün malign tümörler yeterince yüksek doz radyasyon verilirse eradike edilebilir. Pratikte ise tümöre komşu normal dokularda meydana gelen biyolojik olaylar sonucunda oluşan komplikasyonlar, radyoterapi için doz sınırlayıcı etmen olmaktadır. Radyoterapi dozu belirlenirken minimum normal doku hasarı yaratılarak maksimum tümör kontrolü sağlamak hedeflenir.
Radyoterapinin yan etkileri erken ve geç olarak ikiye ayrılabilir. Erken yan etkiler radyoterapiden hemen sonra görülür. Geç yan etkiler ise radyoterapiden aylar hatta bazen yıllar sonra ortaya çıkmaya başlar. Geç ve erken yan etkiler arasındaki sınır insanda gelişigüzel olarak doksan gün olarak belirlenmiştir. Ancak erken ve geç yan etkileri farklı biyolojik doğaları birbirinden ayırır.
Erken yan etkiler genellikle, kemik iliği, epidermis, mukoza, gastrointestinal sistem gibi hızlı hücre döngüsü olan dokularda meydana gelir. Akut semptomlar radyasyona bağlı hücre üretiminin durmasına bağlı meydana gelir. İyileşme genellikle tamdır ve hayatta kalan kök hücrelerden ve komşu dokulardan göç eden kök hücrelerin aktivitesi ile sağlanır.
Geç yan etkiler genellikle tüm organlarda meydana gelir. Erken yan etkilerdeki ana patolojik etmen hücre kaybı iken, geç yan etkilerin mekanizması daha komplekstir. Geç yan etkiler birkaç istisna dışında geri dönüşümsüz ve ilerleyicidir. Zamanla daha ciddi yan etkilere neden olurlar ve bu risk hastanın yaşamı boyunca devam eder.
Radyoterapinin en sık görülen yan etkilerinden biri akut deri reaksiyonlarıdır. Deri reaksiyonlarının akut olarak değerlendirilebilmesi için kabul edilen zaman aralığı 6 aydır Bu reaksiyonlar eritem ile daha ciddi olan yaş deskuamasyon ya da ülserasyon arasında geniş bir seriyi kapsar. Eritemin başlaması için en az 2 Gy radyoterapi uygulanmalıdır.
Radyoterapinin diğer bir önemli akut yan etkisi de vaskülopatilerdir. Vasküler sistem içinde radyasyona bağlı endotel hasarına en yatkın olanlar küçük damarlardır (arteriyoller, kapillerler vs). Bu damarlar müsküler ve adventisya katmanlarından yoksundurlar ve sonuç olarak oluşabilecek tromboz ya da rüptüre daha meyillidirler.
Geç reaksiyonlara kronik radyasyon etkileri de denir. Kronik radyasyon etkileri belli bir organdaki fonksiyonel hücrelerin veya ünitelerin ciddi olarak azalması ile ortaya çıkar. Bu duruma yanıt olarak parankimal hücrelerde kompansatuvar proliferasyon meydana gelir. Ancak bu proliferasyon belirgin fibrozisle birliktedir. Ayrıca bu çoğalma esnasında meydana gelen mitotik ölümler hücre kaybını daha da arttırır. Başlangıçtaki hücre kaybı ne kadar fazla ise bu mekanizma daha belirgin olur. Aslında radyoterapi dozu arttıkça bu geç etkileri ortaya çıkaran bekleme periyodu kısalır.
Radyasyona maruz kalan organlarda parankimal hücre hasarına ek olarak vasküler endotel hücrelerde, kapillerlerde ve fibroblastlarda meydana gelen önemli değişiklikler kronik radyasyon hasarı patogenezine katkıda bulunur. Radyasyona maruz kalınmasından sonra endotel hücre ölümü apopitoz veya gecikmiş mitotik ölümle meydana gelir. Mitotik fibroblastlarsa radyoterapiden sonra fibrositlere farklılaşıp yoğun şekilde kollajen depolar. Radyoterapiden sonra endotel hücrelerinde vakuolizasyon ve ayrılma odakları görülür. Serum komponentlerinin damar duvarına geçişi ve bunun sonucunda subendotelyal ödem gözlenir ve tromboz oluşumu ve kapillerlerin tıkanması görülür. Damar duvarına lökosit adezyonu ve infiltrasyonu sabit olarak meydana gelir. Kapillerlerin ilerleyici kaybı, arteriolerdeki tunica media tabakısının progresif fibrozisi ile birlikte doku perfüzyonunda belirgin olarak azalma meydana gelir.
Radyoterapinin deri üzerine kronik yan etkileri genellikle derialtında fibrozis ve endurasyon, yağ tabakasında incelmedir. Geç yan etkiler arasında; telenjektazi, yoğun dermal fibroz, sebase gland atrofisi, kıl foliküllerinin kaybı, ilerlemiş melanin depolanması ve deri ülserleri sayılabilir. Bu yan etkilerin ortaya çıkması ayları ve hatta yılları bulabilir. Fibroz için latent period 3 yıl, telenjektazi için ise 5 yıldır. Geç toksisite radyoterapi dozları 2.5 Gy/fx ve üstüne çıkıldıkça artar.
Radyoterapinin damarlar üzerindeki erken ve geç yan etkileri bilinmesine rağmen, serbest flep uygulamalarında komplikasyonları arttırıp arttırmadığı literatürde tartışmalıdır. Özellikle radyoterapinin geç etkilerinin arter anastomozu üzerine etkisini irdeleyen ve yağ enjeksiyonu ile bu etkilerin giderilip giderilemeyeceğini araştıran bir çalışma literatürde yoktur.

Radyoterapinin Tarihcesi

Radyoterapinin Tarihçesi
Radyasyon dünyanın başlangıcından beri var olmasına rağmen insanlığın radyasyonu keşfetmesi ve tanı ve tedavi aracı anlamında olarak kullanması binlerce yıl almıştır.
X –ışını ilk olarak 1895’te Alman fizikçi Wilhelm Condrad Roentgen tarafından fotoğraf filminde renk değişmesine neden olan yeni bir ışın çeşidi olarak tarifl edilmiştir. Aynı tarihte Herr Kolliker X-ışını makinesinin önüne elini koyup ışınlayarak elin kemik yapısını gösterdi ve radyasyonun tanısal amaçlı kullanımının öncüsü oldu. X-Ray’in tedavi amaçlı ilk kez kullanımı Professör Freund tarafından Viyana’da hairy mol tedavisinde denendi. 1898’de Curiler radyoaktif maddelerin ilki olan radyumu buldu. 1900’lerin başında Bergonie ve Tribondeu’nun yaptığı çalışmalar yüksek mitotik aktiviteye ve kötü differensiyasyona sahip dokuların radyasyona daha hassas olduğunu ortaya koydu ve günümüzdeki Radyasyon Onkolojisi’nin temelini oluşturdu.
Radyasyon fiziğinin açıklığa kavuşmaya başladığı 1910’lu yıllara kadar radyasyon doktorlar tarafından ampirik olarak kullanılmıştır. O dönemlerde radyoterapi kanser tedavisinde mucizevi bir yöntem olarak sunuldu. Ancak zamanla tümörlerde nüks geliştiği, normal dokularda geri dönüşsüz birçok hasar bıraktığı ve çok yüksek dozlarda ölümcül olabildiği ortaya çıktı.
1919’da Ragaud’un koyun testislerinde yaptığı çalışma ile fraksiyone tedavinin temellerini attı.
1922’de Paris Uluslararası Onkoloji kongresinde Medikal Onkoloji ayrı bir bilim dalı olarak ilan edildi. Aynı kongrede Cautard ve Hautant larinks kanserinde radyoterapinin ciddi bir sekel oluşturmadan kullanılabileceğini gösterdi. 1934’te Cautard radyasyon tedavisinde fraksiyonasyon şemalarını ortaya koydu.
İkinci Dünya Savaşı’nda Hiroşima ve Nagasaki’de atom bombalarının kullanılması ile radyasyon fiziği hızlı bir gelişim sürecine girdi. 1956’da invitro basit memeli hücre kültürünün geliştirilmesi ve sağ kalım (survival) eğrilerinin çıkarılması bu süreçte temel oluşturdu.
Radyasyon fiziğinin gelişmesi ve bilgisayar kullanımının radyoterapiye yaygın entegrasyonu ile radyasyon onkolojisinde özellikle son 25 yılda kanser tedavisinde hızlı bir ilerleme sağlandı ve radyoterapi endikasyonları hızla genişledi ve genişlemeye devam etmektedir.

Mikrocerrahinin Tarihcesi

Mikrocerrahinin Tarihçesi

Mikrocerrahinin tarihçesi1902 yılında damar anastomozunda trianguler metodu tarif eden Alexis Carrel’e dayanır. Alexis Carrel’in, Claude Guthrié ile birlikte yaptığı çalışmalar damar anastomozu ve organ nakli alanında devrim yaratmıştır Carrel kullanılan magnezyum tüplerin yabancı cisim reaksiyonu oluşturarak tromboz riskini belirgin arttırdığını göstermiştir. Bunun önüne geçmek için başlangıçta farklı stentler deneyen Carrel daha sonra stent yerine dikiş kullanmıştır. 0, 120 ve 240 derecelere konulan üç askı dikişini kullanmış ve kendine ait triangulasyon mtetodunu bulmuştur. Bu işlem için Carrel, ağzı lastik kılıf ile kaplı damar klempleri, pamuk ipliği ve ince iğnelerden dikiş materyalleri üretmiştir.

1908 yılında Carell ve CC Guthrie hayvan modelinde ilk başarılı alt ekstremite replantasyonunu gerçekleştirmişler, bu çalışmadan yola çıkarak transplantasyon cerrahisi ve immunolojisi ile ilgili öncü fikirleri oluşturmuşlardır. Carell damar anastomozu ve organ nakli ile ilgili çalışmalarıyla 1911 yılında Nobel Tıp Ödülü’nü haklı olarak kazanmıştır. Nyken 1921’de ilk kez mono oküler mikroskobu iç kulak ve kulak zarı operasyonları için kullanmıştır.

Mikrovasküler cerrahinin gelişiminde dönüm noktalarından biri 1961 yılında operasyon mikroskobunun Jacobson ve Suarez tarafından vasküler anastomozda kullanımıdır. Çalışmacılar 1,4 mm çapındaki tavşan damarlarını 7/0 ipek dikişle % 100 başarı ile anastomoz yapmışlardır.

Mikrovasküler anastomoz terimi ilk defa Jacobson tarafından ortaya atılmıştır. 1962 yılında Malt ve McKhan, 1963 yılında Chen ve Chien ilk başarılı ön kol replantasyonu vakalarını sunmuşlardır. 1964 yılında Nakayama, 1965 yılında Jurkiewicz ve Saidenberg serbest jejenum flebi ile özofagus rekonstrüksiyonu olgularını bildirmişlerdir. Bunlar Plastik Cerrahi tarihindeki ilk başarılı serbest flep uygulamaları olarak kabul edilmektedir. 1963 yılında Kleinert ve Kasdan başarısız da olsa loop ile subtotal ampute bir başparmakta revaskülarizasyon deneyimlerini yayınlamışlardır.
1964 yılında Buncke tavşan kulağındaki 1 mm çaplı damarda anastomoz yaparak replantasyonlar gerçekleştirmiştir. Buncke aynı zamanda mikrovasküler anastomozda nylon dikişi kullanan ilk çalışmacıdır.
Komatsu ve Tamai 1968 yılında ilk başarılı başparmak replantasyonu olgularını yayınlamışlardır.
İlk mikrocerrahi sempozyumu 1968‘de Yaşargil ve Donaghy tarafından Organize edilmiştir. Bu sempozyum sonrasında Microvascular Surgery: Report of the First Congress, October 6–7, 1966 adı altında yayınlanmıştır. Bu yayında mikrovasküler cerrahiyi beş temel başlık altında sınıflandırılmıştır: 1. İpek, nylon, metalik malzemeler kullanılan sutür teknikleri, 2. Yapışkan maddeler kullanılması, 3. Mikrostapler kullanılması 4. Laser kullanılması 5. Elektrokoaptasyon.
Mikrocerrahi yeni fleplerin tanımlanması ile rekonstrüktif cerrahide çok geniş bir uygulama alanı bulmuştur. Dünya çapındaki el ve larinks transplantasyonundaki başarılarının artması ile kompozit doku transplantasyonu, süratle rekonstrüktif mikrocerrahinin en önemli araştırma ve klinik uygulama alanı haline gelmiştir. İlerleyen immunsupressif tedavilerin daha başarılı kullanılmaya başlanması ile günümüzde ilk yüz nakli, el nakli ve uterus nakli plastik cerrahlar tarafından gerçekleşmiştir.