Tukruk Bezi Hastaliklari

Tükrük Bezi Hastalıkları

Tükrük bezlerinin non-neoplastik lezyonları
Heterotopi
İntranodal ve ekstranodal olmak üzere iki grupta incelenir. İntranodal tipi daha sık görülür. İnfantlarda parotis glandı içinde ve çevresindeki neredeyse bütün lenf nodlarında tükrük bezi dokusu bulunur. Yetişkinlerde de buna yakın sıklıkta görülür. Ekstranodal heterotopi baş ve boyundaki lokalizasyonuna göre yüksek ve alçak olmak üzere iki grupta incelenir. Yüksek heteretropi mandibula, maksilla, kulak, palatin tonsil, myohyoid kas, pituiter gland ve serebella pontin köşede yerleşir. Düşük heteretropinin en sık görüldüğü lokalizasyon sağ sternokleidomastoid kasın sternoklavikular ekleme yakın medial sınırı civarıdır. Normal lokalizasyonda görülen bütün patolojik değişiklikler (kistik değişiklik, onkositik metaplazi, duktal hiperplazi ve neoplazm) heterotopik dokuda da görülür. Heterotropik dokunun en sık görülen neoplazisi ise Warthin tümörüdür.
Sialolitiazis
Taş oluşumu sıklıkla majör tükrük bezi duktuslarında, bazen multisentrik ve bilateral olmak üzere tüm tükrük bezlerinde görülebilir. Mikroskopik olarak dilate duktuslar, epitelde skuamöz metaplazi ve orta-ağır derecede kronik inflamasyon ile değişken derecede asinus destrüksiyonu görülür
Sialadenit
Akut sialadenit tek bir beze lokalize olabileceği gibi (genellikle parotis veya submandibular gland), sistemik bir enfeksiyona da eşlik edebilir. Viral sialadenit Paramiksovirüsler, Epstein-Barr Virus (EBV), Coxsackie virus, İnfluenza A ve Parainfluenza virüsleri tarafından oluşturulabilir (20). Akut süpüratif sialadenite genellikle S. aureus, Streptokok ve gram-negatif bakteriler neden olur. Dehidratasyon, malnutrisyon, immunosüpresyon ve sialolityazis de sialadenit için predispozan faktörlerdir (20).
Kronik sialadenit tükrük bezinin hafif lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir ve değişik derecelerde parankimal atrofi, fibrozis ve mikrotaşlar görülür. Kronik sklerotik sialadenit (Kuttner’s tumör) submandibular glandda, duktusların tek taraflı olarak lenfosit ve plazma hücreleriyle infiltrasyonu ile karakterizedir (21). Sklerozan polikistik adenozis çoğunlukla parotis bezinde görülen, dilate ve hiperplastik duktal ve asiner yapıları saran fibrohyalinize bir stroma ile karakterize bir durumdur. Apokrin metaplazi ve kribriform gelişim paterni görülür (22). Granülomatöz sialadenit tüberküloz, sarkoidoz, mikozlar ya da duktusların malign tümörü veya taş ile obstruksiyonları sonucu oluşabilir
Benign lenfoepitelyal kist
Parotis ve üst servikal lenf nodlarında görülen, skuamöz ya da glanduler epitel ile döşeli, belirgin germinal merkezleri bulunan lenfoid hiperplazi tarafından çevrelenen multilokule kistik oluşumlardır.
Mikulicz Hastalığı ve Sjögren Sendromu

Mikulicz hastalığı tükrük bezleri ve lakrimal bezlerin yavaş büyümesi ile karakterize bir durumdur (29). Bu büyüme çoğunlukla simetrik ve bilateraldir, fakat unilateral ve lokalize de olabilir. Mikroskobik olarak iki kardinal değişiklik mevcut olup bunlar belirgin lenfoid infiltrasyon ve epimyoepitelyal adalardır (30). Bu bulgular kısaca MESA olarak adlandırılır. Lenfoid doku çok sayıda belirgin germinal merkez, mikst popülasyonda B ve T lenfositleri, dentritik hücre ve histiyositler içerir. Epimyoepitelyal adalar monositoid B lenfositler tarafından çevrelenen ve infiltre edilen solid epitelyal adalar olarak görülürler (30). Mikulicz hastalığı tek başına görülebileceği gibi Sjögren sendromunun bir komponenti olarak da görülebilir).

Tükrük Bezi Hastalıklarında Tanı Yöntemleri

Tükrük   bezleri   yerleşimleri   nedeni   ile   gözle   görülebilecek   bölgelerde olduklarından patolojilerinin anlaşılması kolaydır. Tükrük bezi hastalıklarının tanısında anamnez, klinik bulgular ve bezlerin fizik muayenesi tanı için faydalı bilgiler verir. Tanı güçlüğü çekilen durumlarda radyoloji ve laboratuar incelemeler gibi yardımcı tanı yöntemlerine başvurulur. Pratik olarak yöntemler genellikle parotis ve submandibuler bezleri ilgilendirir.
Tükrük bezlerinde tanı yöntemleri

1- Anamnez
2- Fizik-sistemik muayene
3- Şimik yöntemler
a) Analitik incelemeler
b) Histoşimik incelemeler
c) Radyohistolojik incelemeler
4- Fizyolojik yöntemler
a) Sialometri
b) Radyosialometri
5- Bakteriyolojik incelemeler
6-  Diagnostik görüntüleme yöntemleri (sialografi, ultrasonografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRI), anjiyografi, sintigrafi, positron emission tomografi (PET) .
7-Patolojik incelemeler:

a) -İnce iğne aspirasyon sitolojisi
b) -Frozen section (FS)
c) -Eksizyonel biyopsi İnce iğne aspirasyon sitolojisi benign ve malign tümörlerin ayırt edilmesinde çok yardımcıdır. Hastalar tarafından kolay tolere edilmesi, hızlı sonuç vermesi, komplikasyonlarının minimal olması nedeniyle tükrük bezi kitlelerinin preoperatif tanısında ilk aşama tanı yöntemi olarak yaygın kullanılmaktadır.
Frozen inceleme tükrük bezi kitlelerinde pre-operatif net tanı almamış durumlarda ameliyat sırasında ameliyatın planlanması için yapılır. Frozen tarzında yapılacak biyopsiler kısmen faydalı olabilirse de özellikle mikst tümörlerde malignite hakkında kesin fikir verilemeyebilir. Frozen kesitleri daima tümör kapsül ve çevre dokulardan geçmeli ve tümörün etrafa olan invazyonu araştırılmalıdır. Kesitler tümörün ortasından kalınmamalıdır.
Eksizyonel biyopsi tükrük bezi kitlelerinde bazı nedenlerle üstünlük kazanır. Tam eksizyon ile tümörün parçalanması veya kesilmesi olmadığından rekürens riski çok azalır. Hastaların büyük çoğunluğunda total eksizyon yeterli olur. Tükrük bezi tümörlerinde kesinlikle insizyonel biyopsi yapılmaz. Cilde infiltre, daha önceden biyopsi yapılmış ve tanısı şüpheli veya inoperabl durumlarda insizyonel biyopsi yapılabilir.

Turkur Bezleri Parotis Bezi

Tükrük bezlerinin histolojisi

Tükrük bezleri çok sayıda sekretuar birimlerin bir araya gelmesi ile karakterize
birleşik ekzokrin tübülo-asiner glandlardır. Bu birimler sekresyonların üretildiği asinilerden ve sekresyonu oral kaviteye taşıyan elektrolit ile su konsantrasyonunu regüle eden duktus sisteminden oluşur. Tükrük bezleri sekretuar birimlerin baskınlığına göre seröz, müköz ve mikst olarak üç kategoride sınıflandırılır.

Seröz olanlar amilaz, müköz olanlar sialomüsin içerir. Duktus sistemi intralobuler ve interlobüler iki kısımdan oluşur. İntralobüler kısım interkalar ve çizgili duktuslardan oluşur ve metabolik aktivitelerinden dolayı sekretuar duktus olarak adlandırılır. İnterkale duktuslar doğrudan asinilerle temas halindedi.
Parotis bezi

Esas olarak seröz tiptir, bir miktar müköz birim içerir. Seröz asiniler belirgin bir bazal membran ile çevrili armut şekilli epitelyal hücre gruplarından oluşur. Epitelyal hücrelerin bazal nukleusu ve bazofilik (PAS-pozitif) zimojen granülleri ile dolu bir sitoplazması vardır. Asiner hücrelerin sitoplazmasındaki zimojen granüllerde amilaz (ptyalin), lizozim ve laktoferrin gibi diğer enzimler de bulunur (7,8). Müköz asiniler sitoplazmalarında farklı konsantrasyonda asid siyalomüsin (müsikarmin ve alcian blue ile pozitif), nötral siyalomüsinler (PAS pozitif) içerir. Sekresyon bu lümenden interkalar duktuslara drene olur. Ekskresyonda asiniler ile bazal membran arasında yer alan myoepitelyal hücrelerin kasılması önemli rol oynar.
Submandibuler bez
Mikst bir bez olup fibröz bir kapsül bezi çevreler. Parankimi septalarla lobüllere ayrılır, asinilerin çoğunluğu seröz, geri kalanları müközdür.
Seröz hücreler oksifilik granüllü (PAS pozitif) hücrelere sahiptirler. Müköz asiniler parlak ve boyasız görünen damlacıklar içerirler, bunlar ancak mukus boyası ile boyanırlar.
Mikst asinilerde, seröz hücreler müköz hücrelerin dışında yarım ay şeklinde dizilmişlerdir. Buna “Gianuzzi yarımayı” denir, hematoksilen-eozin boyasında müköz hücreler soluk mavi renkte, seröz hücreler ise bunların etrafında koyu pembe yarımay şeklinde görülürler. Wharton kanalı iki sıralı yüksek prizmatik, distalde ise çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Çevresinde elastik lifler içeren gevşek bir bazal membran yer alır. Distalde düz kas lifleri bulunur. Ayrıca ostiuma yakın parçasında geniş divertiküller görülür.
Sublingual bez
Sublingual bez mikst bir bezdir. Diğer tükrük bezlerinden daha değişik bir yapıdadır. Müköz asinileri serözlerden daha fazladır. Sekretuar tubülleri mikst veya saf müközdür. Saf seröz asini nadir veya yoktur.

Tukruk Bezi Anatomisi

Tükrük bezi anatomisi

Tükrük   bezleri   yaygın   dağılım   gösterir.   Majör   tükrük   bezleri   parotis, submandibular ve sublingual bezlerdir.

Tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi, ortalama olarak 14-28 gr’dır. Bu bez yüzün yan tarafında, dış kulak yolunun kısmen önünde ve kısmen de aşağısında yer alır. Parotis bezi, derin boyun fasyası ile süreklilik arz eden fibröz bir kapsül (parotis fasya) ile sarılmıştır (5,6). Bez yüzeyel ve derin olmak üzere iki bölümden oluşur. Bezin ana parçası ramus mandibula ile processus mastoideus arasında sıkışmıştır. Bu bölge parotis bezi dışında, n. facialis ve dalları, duyusal ve otonomik sinirler, eksternal karotis arter ve dalları, retromandibuler (posterior fasyal) ven ve parotis lenf nodlarını içerir. Parotis bezinin esas kanalı (Stensen) oral kavite içerisinde 2. maksiller molar dişin karşısına açılır.
Submandibuler bez yaklaşık 7-8 gr ağırlığında, mandibula angulusu ön ve altında, trigonum submandibularede yerleşmiştir. Submandibular glandlar Warthon kanalı ile dil kökündeki karunkula sublingualise açılır (5).
Sublingual bez, ağız tabanında frenulum linguae’nın iki yanında yer alır, yaklaşık 3gr ağırlığındadır. Belirgin bir kapsülü yoktur. Boşaltıcı kanalı 8-20 duktustan oluşur. En kalın duktusuna sublingualis majör (Bartholin kanalı), diğer kanallara sublingualis minör (Rivinus kanalı) denir. Bartholin kanalı submandibular duktus ile karunkula sublingualise, diğer kanallar doğrudan plika sublingualise açılır (6).
Minör tükrük bezleri labial, bukkal, palatin ve lingual olmak üzere başlıca dört grup halindedir. Kendi küçük duktusları ile doğrudan ağız boşluğuna açılırlar ve bu nedenle merokrin bezler grubuna dâhil edilirler. Oral kavitede tonsil üst kutbunda (Weber glandı), tonsil plikalarında ve yaygın olarak yanak, dudak, damak ve dilde, farengeal, molar veya retromolar (Carmalt glandları) bölgelerde yer alırlar

Tükrük bezleri embriyolojisi

Tükrük bezleri embriyolojisi

Canlılarda tükrük bezleri amfibianlardan itibaren mevcut olup, türler arasında farklılıklar gösterir. Parotis bezi sadece memelilerde mevcuttur. Bezlerin kökenini oluşturan germ hücreleri ile ilgili çeşitli görüşler ileri sürülmüştür. Parotis bezinin ektodermal, sublingual ve submandibular bezlerin ektodermal ve endodermal orjinli olduğu bildirilmiştir. Her iki gland için ortak görüş daha çok ektodermal orjinli olduğu yönündedir. Ağız boşluğunu döşeyen epitelin proliferasyonu ile oluşan solid hücre kümeleri mezenkim içine doğru yönelerek bez taslağını oluştururlar. Majör ve minör tükrük bezleri esas olarak benzer şekilde gelişme gösterirler. Primordial parotis, submandibular ve subligual bezler gelişimin 6.-8. haftalarında oluşur. Önce parotis, sonra submandibular daha sonra sublingual glandlar, 10. haftada ise minör tükrük bezi gelişir.

Tükrük bezlerinin gelişimi üç evreye ayrılır. Birinci evre bezin belirmesi ve dikotomik dallanmış duktus tomurcuklarıyla gelişimini içerir. İkinci evrede bez daha fazla diferansiye olur, duktus kanalizasyonu ve erken lobül oluşumu görülür. Bu evre yedinci aya kadar sürer ve bezin fonksiyonel birimlerinin oluştuğu dönemi de içerir. Üçüncü evre sekizinci ayda başlar ve asinilerin farklılaşması ve glandların olgunlaşması görülür.
Konnektif doku bu dönemde belirgin olarak azalır. Tükrük bezlerinin tam olgunlaşması doğumdan sonra da devam eder (3). Parotis beziyle yakın komşuluktaki servikal lenf nodları eş zamanlı olarak mezodermden gelişir (4). Parotis bezinin geç enkapsüle olması intraparotid lenf nodlarını ve lenf nodları içerisinde epitelial tükrük bezlerinin sık olmasını açıklar.