Postoperatif Agri Tedavisi

Postoperatif Ağrı Tedavisi

Akut ağrının en sık görülen nedenle­rinden birisi olan postoperatif ağrı günümüzde hala yeterince giderilememek-tedir. Postoperatif ağrı pek çok hastane­de, gerektiğinde intramüsküler opioid (daha çok "meperidin") enjeksiyonu ile giderilmeye çalışılmaktadır. Analjezik ilaçların kan düzeylerindeki dalgalan­malar, kandaki düzey arttığında sedas-yon veya diğer yan etkilerin oluşması­na, enjeksiyonlar arasında kandaki ilaç düzeyinin düşmesi ise yetersiz analjezi­ye yol açmaktadır. HKA, günümüzde giderek daha çok popülarite kazanan ve hastanın belli dozlarda analjezik ajanı kullanarak kendi ağrısını gidermesine olanak tanıyan bir yöntemdir. Doktor tarafından uygun şekilde programlanan HKA cihazı hastanın isteği ile kendisi­ne aşırı doz vermeksizin kullanılabilir. HKA, postoperatif ağrı kadar, doğum ağrısı, kanser ağrısı ve kronik ağrıların giderilmesinde kullanılabilir.

Kanser Ağrısı


Kanserli hastaların ilaç kullanımında Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO), "Ba­samak tedavisi" uygulanmalıdır. Bu prensibe göre birinci basamak olan has­talığın erken evrelerinde, ağrı hafif iken non-opioidler ve adjuvanlar, hastalık ilerlediğinde ve ağrı daha çok şiddetlen­diğinde yani ikinci basamakta zayıf opi­oid analjezikler ve adjuvanlar, hastalık ve ağrı daha da çok ilerlediğinde yani üçüncü basamakta ise güçlü opioidler ve adjuvanlar kullanılmalıdır.

Kanser hastalarında analjezik tedavi­nin amacı, analjeziyi minimum yan etki ile optimize etmektir. Günümüzde mev­cut olan teknikler çoğu hastada yeterli ağrı tedavisi sağlanabilir. Hastalık iler­ledikçe birçok hastada ağrı tedavisi ve analjezik gereksinimi değişebilir. Ref-rakter ağrısı olan hastalar ağrı tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekimlere yönlendirilmelidirler.

Stimülasyon Nedir, Stimülasyon Yöntemleri

Transkütanöz elektriksel sinir sti-nıülasyonu (TENS): Elektriksel uya­ranların ağrı tedavisindeki etki meka­nizmaları, 1965 yılında Melzack ve Wall'un tanımladığı Kapı Kontrol Teori­si ve endojen endorfın salgılanmasını artırması olarak açıklanmaktadır. Tek başına veya diğer analjezik yöntemlerle kombine olarak çeşitli ağrıların tedavi­sinde kullanılır.

Akupunktur: Ağrı tedavisine multi-disipliner yaklaşım içinde önemli bir rol oynayabilir. Bilinen en eski stimülasyon tekniğidir. Etki mekanizmasının TENS'teki gibi olduğu düşünülmekte­dir.
Spinal kord stimülasyonu: Maliye­ti oldukça yüksek olan bu tedavi, başa­rısız bel cerrahisi (failed back) sendro-mu, vasküler kökenli ağrılar ve nöropa-tik ağrılarda diğer yöntemlerle başarı sağlanamadığı takdirde uygulanır.

Derin beyin stimülasyonu: Peria-duktal gri madde, talamik sensoriel çe­kirdek veya diğer bazı beyin bölgeleri­nin elektriksel stimülasyonu özellikle deaferentasyon ağrısında %0-40 arasın­da yararlı olabilir.

Radyoterapi Psikolojik Yöntemler

Biofeedback, gevşeme eğitimi, kog-nitif davranışsal yöntemler ve hipnoz kullanılan psikolojik yöntemlerdir.

Ağrı giderme amacı ile palyatif rad­yoterapi özellikle metastatik lokalize kemik ağrılarının giderilmesinde en et­kin yöntemlerden birisidir.

Sekonder Analjezikler (Adjuvanlar)

Sekonder Analjezikler (Adjuvanlar)

Esas kullanım alanı ağrı dışında olan, günümüzde bazı ağrı sendromla-rında faydalı oldukları bilinen, birbirle­rinden çok farklı gruplara ait ilaçların tümünü kapsayan bir kavramdır. Bu ilaçlardan bazıları direkt analjezi sağla­yarak, bazıları da analjezik tedaviyi güçlendirerek yarar sağlarlar. Antidep-resanlar, nöroleptikler, kortikosteroid-ler, benzodiazepinler, kafein, antikon-vülzanlar, bifosfonatlar, NMDA antago-nistleri, a-2 agonistler, kalsiyum kanal blokerleri, kolinesteraz inhibitörleri, oral lokal anestezikler, somatostatin, to-pikal ajanlar (EMLA, kapsaisin, kloni-din gibi) bu amaçla kullanılan çeşitli yardımcı ilaçlardır.

Analjeziklerin doğru kullanılması halinde hastaların %70-80inde ağrı te­davisi başarılı olur. Ancak, konvansiyo-nel yöntemler yetersiz kaldığında giri-şimsel teknikler uygulanmalıdır.

Non-Farmakolojik Yöntemler

1. Bölgesel Anestezi Yöntemleri


Ağrı giderilmesinde kullanılan böl­gesel anestezik yöntemler diagnostik ve terapötik amaçlarla kullanılırlar. Bunlar epidural steroid enjeksiyonları, santral, sempatik, viseral ve periferik sinir blok­ları yanında faset ve sakroiliak eklem blokları ve tetik nokta enjeksiyonları gi­bi girişimlerdir. Kronik ağrı tedavisinde kullanılan diğer girişimsel teknikler ise spinal kord stimülasyonu, kronik intra-tekal tedavi, diskografi, intradiskal elektrotermal tedavi ve vertebroplasti-dir.
Bölgesel anestezik yöntemlerde lo­kal anestezik, steroid ve nörolitik ajan­lar (%50-%95 alkol ve %6-%10 fenol gibi) kullanılır.

Radyofrekans termokoagülasyon (RF): Bu yöntemle harabiyeti planlanan bölgede lezyon çapı ve karakteristiği kontrol edilerek lezyon oluşturabilmek mümkündür. Trigeminal ve sempatik ganglion blokları, faset denervasyonu RF ile yapılabilir.

Santral Bloklar

Epidural bölgeye yerleştirilen ve uzun süreli kullanım için cilt altından geçirilen bir kateterden verilen lokal anestezik, opioid ve diğer bazı ilaçlar veya kombinasyonları ile nispeten uzun süreli ağrı tedavisi yapmak günümüzde oldukça yaygın uygulanan bir yöntem­dir. Özellikle diğer yöntemlerle kontrol altına alınamayan, kanserle ilgili olan veya olmayan inatçı ağrılarda bu yön­temlere başvurulur. Hangi yöntemin se­çileceğine hastanın beklenen yaşam sü­resi göz önüne alınarak karar verilir. Kansere bağlı ağrılarda spinal opioid uygulaması için en yaygın kullanılan ilaç morfindir. Morfin ile düşük dozda uzun süreli analjezi sağlamak mümkün olmaktadır. Morfine bağlı kaşıntı, bu­lantı, kusma, idrar retansiyonu gibi yan etkiler görülebilmektedir. Spinal opioi-de düşük dozda lokal anestezik eklen­mesi toksisiteyi artırmaksızın analjezik etkiyi arttırmaktadır. Spinal opioid uy­gulamasında tolerans gelişimi, diğer uy­gulama yollarına göre daha geç olmak­tadır.
Toleransın kırılmasında klonidin, droperidol gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Opioidlerin santral yoldan uygulanma­sı, analjezinin çok daha az miktarda ilaç ile çok daha etkin olmasını sağlayabilir.

Sempatik Bloklar

Stellat ganglion ve lomber sempatik zincir blokları, CRPS gibi sempatik kö­kenli ağrıların tanı ve tedavilerinde, çö-liak, splanknik, hipogastrik ve İmpar ganglion blokları viseral ağrılarda et­kindirler. Bu blokların başarılı uygulan­masında C-kollu floroskopi ile görüntü­leme gerekir.

2. Nöroşirurji Girişimleri

Ağrı giderme amacıyla uygulanan ablatif yöntemler periferik (trigeminal ve glossofaringeal nevraljilerde uygula­nan RF lezyonları gibi), spinal kord ile ilgili (ganglionektomi, dorsal root entry zone (DREZ), myelotomi, kordotomi gibi), ve santral (mesensefalotomi, tala-motomi, nükleotomi gibi) girişimlerdir.

Opioid Analjezikler

Opioid Analjezikler

Opioid analjezikler, morfine benzer özellikleri plan eksojen maddeler ve en-dojen peptidlerdir. SSS'nin farklı bölge­lerinde etkilidirler. Opioid reseptörle­rine (mü, delta, kappa, epsilon, sigma) bağlanırlar Tolerans ve ba­ğımlılık oluştururlar, tavan etki ve doz sınırı yoktur. Standart opioid ilaç mor­findir. Opioid etkiler; analjezi, bulantı, kusma, sedasyon, şuur bulanıklığı, solunum depresyonu, öksürük refleksi supresyonu, pupilla konstriksiyonu, pruritus ve üriner retansiyon gibi etkilere sahiptirler. Ancak, opioidlerin majör organ toksisitesi yoktur.

Opioidler, çok etkin analjezik ilaçlar olmalarına karşın bağımlılık korkusu ve elde etmedeki güçlük nedeniyle yaygın kullanılamamaktadırlar. Opioid kullanı­mında tolerans, fizik bağımlılık ve psi­kolojik bağımlılık birbirlerinden farklı kavramlardır.

Tolerans: Bir ilaca karşı olan gerek­sinimin giderek artması, aynı etkiyi el­de edebilmek için daha çok ilaç kulla­nılması gereğidir.

Fiziksel bağımlılık: Kronik opioid kullanımı sonrasında ilacın aniden ke­silmesi ile akut yoksunluk (anksiyete, irritabilite, ateş basması, salgı artışı, ri-nore, terleme, bulantı, kusma, kramplar) bulgularının ortaya çıkması.

Psikolojik bağımlılık: Bir ilacı elde etmek için her türlü yolu deneme, kötü­ye kullanma.

Opioidlerin oluşturduğu fiziksel ba­ğımlılık, ilaca gerek kalmadığında doz azaltılarak ve sonuçta da ilaç kesilerek tedavi edilebilir. Veriliş yolları oral, bukkal, intramüsküler, intravenöz, sub-kutan, rektal, transdermal, spinal, epi-dural, transmukozal ve hasta kontrollü analjezi (HKA) olarak sayılabilir.
Opioidlerin bağımlılık dışında solu­num depresyonu, konstipasyon, bulantı, kusma, sedasyon, konfüzyon öfori, myoklonus, nöbet, idrar retansiyonu, kaşıntı, hipotansiyon, oddi sfınkteri to-nusunun artması, öksürük refleksinin baskılanması, myozis ve müsküler riji-dite gibi yan etkileri vardır.