Sinir Yaralanmalari Tedavisi

Sinir Yaralanmaları Tedavisi

En sık ulnar sinir yaralanması görülür. Bunu median sinir ve radial sinir yaralanmaları takip eder. Uygun cerrahi onarım sonrası etkin bir rehabilitasyon uygulanmalıdır. Bu amaçla tedavide hasta eğitimi, pozisyonlama, splintleme, egzersiz ve fizik tedavi modaliteleri yer alır. Sinir onarımı sonrasında atel veya splint ile immobilizasyon yöntemlerinin yanı sıra erken mobilizasyon yöntemleri de kullanılmaktadır. Cerrahi onarım zamanlama açısından 2 şekilde değerlendirilir.
Primer onarım: yaralanma sonrasında  saatler  içinde   yapılan onarım erken
primer, ilk hafta içinde yapılan onarım geç primer olarak adlandırılır.
Sekonder: birinci haftadan sonraki onarımlardır.
Günümüzde taktil uyarımın tam iyileşmesini sağlayabilecek cerrahi teknik yoktur. Genç hastalarda bazen tam iyileşme görülebilir. Travma sonrası sinir iyileşmesi canlı hücre sayısı, aksonal rejenerasyon oranı, aksonal yanlış yönelim miktarı, yaralanma tipi, sinir tipi, lezyon seviyesi, hastanın yaşı ve hastanın tedaviye uyumu gibi birçok biyolojik ve çevresel faktörü içine alan kompleks bir süreçtir. El rehabilitasyonunda yeni tedaviler periferik sinirden ziyade merkezi sinir sistemi modülasyonuna yöneliktir. Rehabilitasyon ilkeleri yaralanma sonrasındaki veya sinir onarımı sonrasındaki ilk aşamada (faz 1) görsel-dokunsal ve işitsel-dokunsal uyarımlar ile kortikal el temsilini sağlamaktır. Reinnervasyon başladıktan sonra (faz 2) yaralanan elde kutanöz anestezi gibi selektif duyarsızlaştırma yöntemleri duyusal yeniden öğrenme etkisi ile kortikal alanda elin temsil alanını genişletir.

Tendon Yaralanmalari Tedavisi

Tendon Yaralanmaları Tedavisi

Cerrahi girişim olmaksızın tendon yaralanmalarının iyileşmesi zordur ancak cerrahi sonrasında oluşan skar dokusu onarım alanında yapışıklığa neden olarak tendonun hareketini sınırlar. Bu nedenle tendon yaralanmaları sonrasında uygulanan operasyondan sonra atelleme ve rehabilitasyon önemlidir. Tedaviye rağmen kısıtlılık gelişebilir ve tenoliz ve tendon grefti gibi ikincil operasyonlar gerekebilir.

Tendon Yaralanmalarında Cerrahi Tedavi:
Tendon tamirleri onarım zamanına göre:
Primer onarım

Sekonder onarım olarak 2 grupta değerlendirilir.
Primer onarım ilk 24 saat içinde uygulanırsa erken, 24 saat-2 hafta arası süreçte uygulanırsa geç primer onarım olarak, 2-4 hafta arasında erken sekonder, 4 haftadan sonraki uygulamalar ise geç sekonder onarım olarak değerlendirilir. Kontrendikasyon yoksa günümüzde tercih edilen uygulama cerrahi sonuçların daha iyi olması nedeniyle acil cerrahi girişimdir. Parsiyel tendon hasarlarında kesi tendon kalınlığının %60’ının altında ise onarım gerekmez.
Tendon Yaralanmalarında Rehabilitasyon:
Ameliyat sonrası tendonda yapışıklık olması durumunda hastanın ateli daha erken sürede çıkarılmalı ve daha yoğun rehabilitasyon uygulanmalıdır. Tendon kayması yeterliyse atel daha uzun süre tutulabilir. Rehabilitasyon programında 2 protokol uygulanabilir;
İmmobilizasyon
Erken mobilizasyon
Erken mobilizasyon pasif ve aktif olarak uygulanabilir. Amaç opere edilen tendonda kopma olmadan yapışıklığı engellemektir.

El Yaralanmalarinin Tedavisi

El Yaralanmalarının Tedavisi

Kemik, ligaman veya eklemdeki yaralanmalar yaralanma alanında direkt hassasiyet ile sonuçlanırken yansıyan ağrı beklenmez. Hastadan alınan anamnez ağrının süresini, şiddetini, semptomları artıran veya azaltan hareketleri içermelidir. Kompresyon nöropatileri sonucunda oluşan ağrı dermatomal yayılım gösterebilir. Hasta bunu kas iskelet ağrısı ile ilişkisiz uyuşma ve karıncalanma olarak tarif eder. Elin kompleks anatomisini ve yaralanmaların mekanizmasını anlamak klinisyenin ayırıcı tanı yapmasına yardımcı olur. Hikayenin belki de en önemli kısmı ağrının lokalizasyonudur.

El yaralanmalarında kırık gelişmesi sonrasında yapılan rehabilitasyon uygulamalarında başarılı sonuçlara ulaşmak için yeterli kırık stabilizasyonu, yumuşak doku mobilizasyonu ve yaralanma ve cerrahi sonucu gelişecek olan kısıtlayıcı skarı önlemek esastır.
Kırıklarda Cerrahi Tedavi:
Kırıklarda uygulanan tedavilerde %53,7 AR-İF uygulaması, %27,2 alçı uygulaması, %9 perkütan pinleme, %6 güdük revizyonu, %3,7 eksternal fiksasyon yapılmaktadır (40). Basit plaster, splintler, K telleri, eksternal fiksatörler, küçük plak ve vidalar gibi çok sayıda fiksasyon tekniği vardır.
Birçok minör el yaralanması örneğin basit kırıklar veya ligaman yaralanmaları immobilizasyon gibi konservatif tedaviye iyi cevap verir. Tendon, arter, sinir yaralanması gibi ciddi travmalarda ise cerrahi müdahale gerekir.
Kırıklarda Rehabilitasyon:
Tedavide kırık iyileşmesini sağlamak amacıyla eli uygun pozisyonlamak, eklem hareketini korumak veya yeniden kazandırmak için mobilizasyon uygulamaları ve tendon yapışıklıklarını önlemek için spesifik tendon kaydırma egzersizleri uygulanır. Mobilizasyon uygulamaları kırık iyileşme tipine (primer veya sekonder) ve fiksasyon yöntemine göre belirlenir. Potansiyel yumuşak doku sorunları, splintleme ve tedavi uygulamalarıyla önleme hedeflenir.

El Yaralanmalari ve Mekanizmasi

El Yaralanmalari ve Mekanizması

Üst ekstremite laserasyonları nedeniyle yılda ortalama olarak 627000 hasta acil servise başvurmaktadır. Acil serviste tedavi edilen el yaralanmalarının %50’si basit laserasyonlardır. Bu kategoride ontüzyon/abrazyon/hematom %14, kırık %8, sprain/strain %4, yanık %3, diğer tipler %20 oranındadır (26). Bir çalışmada el yaralanmalarının %56’sında düşme, %12’sinde ateşli silah, %11,8’inde darp, %8,6’sında spor aktiviteleri, %3,9’unda trafik kazalarının neden olduğu belirtilmektedir. Yine başka bir çalışmaya göre travmatik yaralanmaların dağılımı, gerilme tipi yaralanma %40, kontüzyon tipi yaralanma %27, ezilme tipi yaralanma %16, laserasyon %14, avülsiyon %3 olarak belirlenmiştir.

Bir el veya parmağı hasarlayan travmatik güçler aksiyal kompresyon, torsiyon, ezilme ve bükülme kuvvetleri veya bunların kombinasyonlarıdır. Bir diğer neden de direkt kesilerdir. Parmağın aksiyal kompresyonu sonucunda PİF eklem ligaman burkulması, hafif dereceli avülsiyon kırığı veya tam dislokasyon oluşabilir. Lateral eğilme kuvvetleri, eklem üzerine uygulanan lateral bükülme kuvvetleri sonucunda kısmi veya tam ligaman yaralanması olabilir. Parmakta dönme kuvvetiyle oluşan yaralanmalarda spiral kırıklar oluşabilir. Ezilme yaralanmaları ise çoğunlukla tırnak yatağı yaralanmaları ve distal falanks yaralanmalarına neden olur.
Kesici, delici aletlerle ve makinelerle olan yaralanmalarda ise kesinin derinliğine bağlı cilt, cilt altı dokudan başlayıp tendon, sinir, artere kadar uzanan yaralanmalar olabilir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda yaralanan dokuların sıklığı çalışmanın popülasyonuna göre değişmekle beraber açık ekstansör tendon kesilerinin araştırıldığı bir çalışmada yaralanmanın en sık baş parmakta olduğu (%27,5), bunu orta parmağın izlediği (%24,8) izlediği belirtilmektedir. Parmak yaralanmalarında zon V (%27), başparmak yaralanmalarında ise zon VI (%69) daha fazla etkilenmektedir.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada ekstansör tendon yaralanmasının %24 ile yine zon V’de en fazla olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada fleksör tendonların en sık zon Il’de (%44), bunu takiben zon V’de (%32) yaralandığı belirtilmiştir. Tendon yaralanmalarına en sık eşlik eden doku yaralanması ise %11,3 ile sinir yaralanması olup bunu %4,5 ile arter yaralanması, %3,2 ile metakarp kırığı izlemektedir (30).
Üst ekstremitede en sık ulnar (%27-50), sonra median (%22-25), en sonra da radial (%21) sinir yaralanması görülür. kombine yaralanmalar ise (median+ulnar sinir) %25-37 olguda saptanmaktadır. Üst ekstremitenin iyatrojenik yaralanmaları ise en çok humerus osteosentezinde radial (%17) ve ulnar (%17) sinirleri etkileyerek meydana gelmektedir. Önkol ve el yaralanmalarının irdelendiği bir seride, %70 bilek seviyesinde yaralanma olduğu saptanmış olup bu seviyede en çok median ve ulnar sinirlerin, parmak seviyesinde ise 2. parmağın radial veya 5. parmağın ulnar taraf dijital sinirlerinin etkilendiği saptanmıştır. Bu oranlar bildirimde bulunan merkezlerin faaliyet alanlarına göre (elektrofizyoloji laboratuvarı, askeri hastane vb) değişiklik göstermekte olup örneğin bir el cerrahisi ünitesi verisine göre en çok dijital sinirler etkilenmektedir ve en sık görülen neden keskin objelerdir.
Risk Faktörleri
Erkek cinsiyet başlı başına bir risk faktörü olmakla beraber özellikle çalışan çağ olan 20-40 yaşlarda el yaralanmalarının sıklığı artmaktadır. Yüksek devirli cihaz, kesici- delici alet, sıcak cisimlerle çalışma işyeri için önemli risk faktörleridir. Özellikle iş, ev ve hobi kazalarında yapılan işe yabancı olmak, dikkatsizlik ve beceriksizlik, kayıtsızlık, bilgisizlik de kazalarda rol alan insan kaynaklı faktörlerdir.
Değiştirilebilir risk faktörleri olarak eldiven kullanımı % 40, acele etmek %33, fazla çalışma süresi %26,7, acemilik %20, yeni yöntemle çalışmak %16,7, dalgınlık %6 belirlenmiştir (27). Hastaya ait faktörlerden bir diğer önemli husus da hastanın yetişkin dikkat eksikliği sendromu ve borderline kişilik bozukluğuna sahip olması olarak sayılabilir.

Travmatik El Yaralanmalari

Travmatik El Yaralanmalari

Epidemiyoloji
Travmatik el yaralanmaları acil servis olgularının %10’unu, tüm yaralanmaların ise %6,6-28,6’sını oluşturur. Bu tür yaralanmalar erkeklerde daha sık görülür. Sinir yaralanmalarında erkek oranı %71-85 arasında iken metakarp ve parmak kırıklarında %38-62 oranındadır ve yaş ortalaması 28-32 arasındadır. Kadınlarda daha az oranda görülen bu yaralanmalarda yaş ortalaması erkeklerden daha fazladır (ortalama 36 yaş). Yaralanmalar öncelikli olarak endüstriyel işlerde (%50’sinden fazlası), ev işlerinde, trafik kazalarında, spor aktivitelerinde olur. Bu olgulara az da olsa diğer sistem travmaları da eşlik edebilmektedir.
Endüstriyel gelişmeyle birlikte iş kazaları sonucu gelişen el yaralanmalarının oranı giderek artmakta ve yaralanmalar çoğunlukla çalışan genç erkeklerde, 12-29 yaş grubunda ve dominant elde sık görülmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) ulusal yaralanma raporlarına göre iş ortamında el ve el parmakları en sık yaralanan anatomik yapılar olup (laserasyon ve kırıklar) bu hastalar acil servislerde de en sık tedavi edilen hasta gruplarıdır. El ve el parmak kesi ve laserasyonlarında olgu başına ortalama işgücü kaybı 3-4 gün, parmak kırıklarında ve amputasyonlarda ise 9-22 gündür. Ciddi el yaralanmalarına bağlı (amputasyon, ezilme ve sinir hasarı) posttravmatik stres bozukluğu ile oluşan psikolojik bozukluklar 18 aya kadar uzayabilmekte ve işe dönüşü etkilemektedir. Mortalite ve morbidite haftalık raporlarına göre ABD’de 3,3 milyon işçinin %30’unun yani 990000 işçinin el yaralanmasına maruz kaldığı düşünülmektedir. 1994 yılında ABD’de el ve parmak yaralanmaları bacak ve bel ağrılarından sonra 3. sırada olan işgücü kaybı nedenidir.

El Anatomisi ve Elin Fonksiyonu

El Anatomisi ve Elin Fonksiyonu

El insanın çevresiyle doğrudan etkileşimini sağlayan vücudun hayati bir parçasıdır. İnsan aklının bir uç organı olduğundan, elin fonksiyonel becerileri çok fazladır. El cisimlere ve diğer insanlara dokunarak onların ısı, titreşim ve şekillerini algılar. Bunlardan başka (jest gibi) el hareketleri yapma, bir müzik aleti çalma, çizim yapma, yazı yazma gibi özelliklere sahip bir iletişim aracıdır.
El pek çok kompleks işi yapabilecek şekilde organize olmuş kemik, kas tendon ve ligamanlar gibi dinamik ve statik yapılardan oluşan bir anatomik sistemdir.
El parmakları mekanik tanım olarak en az 4 rotasyonel serbestlik derecesi ve 3 rijid kemiği içeren seri hareketli zincirler olarak düşünülebilir. Metakarpofalangeal (MF) ve interfalangeal eklemlerde (İF) fleksiyon veya ekstansiyon yaptırılabilirken MF eklemlere ayrıca adduksiyon, abduksiyon ve rotasyon yaptırılabilir ve İF eklemler deviye edilebilir. İF eklemler menteşe tarzı, MF eklemler elipsoidal eklemlerdir. Ayrıca karpal kemiklerin yerleşim düzeni el bileğini konkav şekle getirir.

Elin palmar ve dorsal yüzü anatomik zonlara ayrılmıştır. Hem fleksör hem ekstansör tendonlar için „Uluslararası El Cerrahisi Federasyonu’ tarafından oluşturulan zon sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemde fleksör tendonlar başparmak ve 2-5 parmaklarda 5 bölgeye, ekstansör tendonlar başparmakta 6, 2-5 parmaklarda 8 bölgeye ayrılmıştır.