Kafa Travmalı Hastalardaki Hastalıklar

Ciddi şekilde yaralanma geçiren kişilerde dolaşım bozuklukları, pıhtılaşma bozuklukları, beslenme problemleri, sodyum metabolizmasında bozukluklar ve sepsis gözlenebilir.

Dolaşım Bozuklukları

Ciddi kafa yaralanmalarından sonra, kafa travmasına veya diğer etkenlere bağlı olarak hipoksi ve hipoventilasyon gelişebilir. Multi travma geçiren kişilerde görülen problemlerden biri de gecikmiş pnömotrakstır. Kan basıncı sabit değilse, oksijenlenme azaldığı veya solunum yetersizliği ortaya çıktığı durumda pnömotoraks düşünülmelidir

Kafa yaralanmasından sonra ortaya çıkan bir diğer sorun ise pnömonidir. Ateş, Gram boyama ile lökositlerin ve bakterinin görülmesi, pozitif göğüs filmi, kan gazı anormallikleri zatürreenin belirtileridir.

Bir başka dolaşım bozukluğu ise, hastalann %15'inde rastlanan dolaşım embolisidir (37). Komalı hastalarda belirtileri yakalamak zor olsa da en büyük belirti taşikardi ve pO*2 düşmesidir.

Pıhtılaşma Bozuklukları (Koagülopati)

Kafa yaralanması geçirmiş hastalann kanının pıhtılaşmasında sorunlar ortaya çıkar. Eğer pıhtılaşma hipoaktifse, hasta kanamaya devam edecek, eğer hiperaktifse kanamayı takiben istenmeyen pıhtılaşmalar meydana gelecektir. Normal homeostaz için normal damar duvarı, fonksiyon yapan trombositler, pıhtılaşma faktörleri ve fibrinoliz faktörlerine gereksinim duyulur. Venöz tromboz da artmış pıhtılaşma problemlerine neden olur. Derin ven trombozu (DVT), kafa travmalı hastalarda belirgin bir bozukluktur. Koma durumundaki hastada DVT teşhis etmek çok zor olup, enfeksiyon olmamasına rağmen seyreden yüksek ve devamlı ateş bir belirteç olabilir. Doppler ultrason ve venografi ile kesin teşhis konulabilir.

Beslenme Problemleri

Beyin travmasından sonra vücut dokularını eski normal haline döndürmek için karmaşık bir nöroendokrinolojik işlem başlatır. Ciddi kafa travması geçirmiş kişi kazadan hemen sonra hipermetabolik ve kataboliktir. Yaralanmadan sonra 48 ila 72 saat arasında beslenme desteği başlatılmalıdır. Kalori ve azot ihtiyacı hastanın yaşı, cinsiyeti ve kazanın ciddiyetine bağlı olarak belirlenir. Bu tip hastalarda gastrik problemler görüldüğünden, kusmaya ve solunum zorluğuna yol açmayacak şekilde mideye fazla yüklenmeden enteral beslenme şekli tercih edilmelidir. Bir diğer problem ise, azalmış bağırsak fonksiyonuna bağlı olarak diyare (ishal) gelişmesidir.

Su ve Sodyum Dengesi

Beyin travması sıklıkla su ve sodyum dengesini bozar, bunun sebebinin antidiüretik hormon (ADH) salmımı ile ilgili bozukluklar olduğu düşünülmektedir . ADH salmımı düşük serum sodyumu (<135meq/l),>

Sepsis

Ciddi kafa yaralanmalı hastalarda invazif yöntemler ve cerrahi müdahaleler olduğu için sepsis ve enfeksiyon sık görülür. Operasyondan önce veya sonra antibiyotik kullanımı sepsisin engellenmesinde faydalı olup, gereğinden fazla ilaç kullanımı normal florayı da yok edeceğinden süperenfeksiyonlara neden olabilir. Sıklıkla görülen ateşin, eğer enfeksiyon kökenli değil ise, antibiyotik ile tedavisine gerek yoktur. Ateş ve enfeksiyon şüphesi varsa kandan, idrardan, dışkıdan ve hatta yaradan ve BOS'tan alınan örneklerle kültür yapılabilir

Diffüz Aksonal Yaralanma (DAY)

Sıklıkla beyin sapı sarsıntısı, kapalı kafa yaralanması veya diffüz yaralanma olarak adlandırılır. Beyin sarsıntısına benzer ama birkaç günden haftaya kadar sürebilen uzun süreli koma ile karakterizedir. Komaya neden olan kafa travmalarının %40'ı DAY ile ilişkilidir . Genel mortalite %33 seviyesindeyken, ciddi formlarında bu oran %50'ye kadar çıkabilir (37). Beyinde yaygın mikroskopik hasara neden olur ve cerrahi müdahale ile yapılabilecek fazla bir şey yoktur. Komanın uzunluğu önceden bilinmese de DAY'm tanımlanması acil cerrahi müdahale gerektiren diğer yaralanmalan taklit etmesi açısından önemlidir. Derin komada olan kişide, ekstensor (deserebre) veya fleksor (dekortike) postür ile birlikte, BT ile yapılan araştırma sonunda klinik tabloyu açıklayan kitle lezyonlan görülmez. Bu olgularda beyin ödemi, artmış hipoksi veya iskemi görülebilir. Genelde ateşe neden olan otonomik disfonksiyon, hipertansiyon ve terleme görülür.


Lokal Yaralanmalar

Lokal yaralanmalar göreceli olarak belli bir bölgede meydana gelen makroskopik hasarlardır. Acil cerrahi müdahale gerektiren kontüzyonlan, hemorajileri ve hematomlan içerirler. Erken teşhis sonucu tedavi edilebilirler.

Kontüzyon Nedir

Serebral kontüzyonlar tekli veya çoklu, küçük veya büyük olabilirler. Genellikle, kontüzyonlar uzun süreli koma ve şuur kaybı ile ilişkili olan ciddi beyin travmalarına bağlıdır. Darbenin olduğu bölgenin hemen yakınında veya uzağında oluşabilir (37). Kontüzyonun kendisi eğer beynin motor veya duysal nöronlarının yakınında oluşursa lokal bir nörolojik kusur yapabilir. Eğer kontüzyon büyükse veya perikontüzyonal edema ile ilişkiliyse, kitle etkisi fıtıklara ve beyin sapı basısına neden olarak ikincil veya gecikmiş nörolojik bozulmaya yol açabilir.


İntrakranyal Hemorajiler

Yerleşim bölgesi, büyüklük, kanama çabukluğundaki büyük farklılıklar nedeniyle İH'de tipik bir tablo yoktur

Akut Epidural Hemoraji

Epidural kanama her zaman dura'ya ait bir arterdeki yırtıktan (genellikle orta meningial arter) başlamakla birlikte (5, 37, 48), çok az olasılıkla dural sinüsteki bir yırtıktan da başlayabilir. Epidural hemoraji komaya neden olan kafa yaralanmalarının ancak %9'unda etkili olabilmesine rağmen çok çabuk şekilde öldürücü olabileceğinden özel dikkat gerektirir. Epidural hematomun tipik klinik şekli, travma sonrası şuuru etkilenen hastanın tekrar şuurunun açılmasını takiben meydana gelen şuur kaybıdır. Bu hasta tipinde acil cerrahi müdahale çok önemlidir.

Akut Subdural Hematom


Subdural hematomlar hayatı tehdit eden ve epidural hematomlardan daha fazla rastlanan daha ciddi ( ciddi kafa yaralanmalarının %30'u) olgulardır. Serebral korteks ve dura arasındaki köprü görevi gören toplar damarların yırtılmasından dolayı olduğu gibi beynin veya korteksin damarlarının yırtıklarından dolayı da oluşabilir. Subdural kanın kitlesinin neden olduğu problemlerden başka birincil beyin hasan da önemli olup mortalite %60 civarındadır

İntraserebral Hematomlar


Beynin içindeki kanamalar herhangi bir yerde olabilir, putamen (%50-60 oranında burada), talamus, pons, serebellar hemisfer gibi yerlerde gerçekleşebilir. Birçok küçük, derin kanama diğer beyin yaralanmaları ile, özellikle de ciddi DAY ile ilişkilidir. Belirtiler kanamanın olduğu bölgeye göre, kanamanın boyutuna ve miktarına ve kanamanın devam edip etmediğine göre değişir. Spöntan intraserebral kanamalar orta ve geç yaşlarda meydana gelir ve 60 yaş civannda en yüksek değerine ulaşır. Küçük bir intraparenkimal damardaki yırtık kanamaya neden olabilir.

Açık Kafa Yaralanmaları

Yabancı madde yaralanmaları

Kafatasmdan içeri girmiş olan maddeler röntgenler çekilmeden ve gerekli incelemeler yapılmadan yerinden çıkanlmadan bırakılır.BOS'un akması, beynin görülmesi acil müdahele gerektirebilir. Açık kafa yaralanmalannda enfeksiyon riski yüksek olduğundan daha dikkatli incelemeler yapılmalıdır.

Ateşli Silah Yaralanmaları


Kalibrenin daha büyük olması ve kurşunun hızının fazlalığı ölüm oranım arttırmaktadır. Delip geçen, sıyıran veya beynin derinlerine giden yaralanmalar tehlikelidir. Komadaki hastalann ölüm oram çok yüksektir.

Diffüz Beyin Yaralanmaları

Diffüz beyin yaralanmaları, hızlı baş hareketleri (akselerasyon ve deselerasyon) nedeniyle beynin birçok bölgesinde beyin fonksiyonunu etkileyen bir yaralanma tipidir. Beyin sarsıntısında nöronal fonksiyonun kaybı geçici iken, diffüz aksonal yaralanma (DAY) gibi daha ciddi hasarlarda beyinde meydana gelen mikroskopik yapısal hasarlar kalıcı zarara yol açabilir.

Beyin Sarsıntısı Nedir

Beyin sarsıntısında hafif nörolojik kayıp oluşabilir. Hafif geçirilen bir sarsıntı da sadece kafa karışıklığı ve amneziye neden olur. Sıklıkla geçici bir şuur kaybı görülebilir. Genelde şuur kaybı kısa sürer. Sarsıntıdan sonraki ilk birkaç dakikada nörolojik bozukluklar görülse de genelde bunlar kısa zamanda kaybolur. Beyin sarsıntısı geçiren hastalarda intrakraniyal baskının (ICP) artmasına ve üst beyin köküne geçici bir baskı uygulayarak şuur kaybına neden olur
Beyin sarsıntısı 3 tip amneziye sebep olabilir


1) Kafa yaralanmasından sonra geçici olup, yıllarca sürebilen hafıza kaybı
2) Yaralanmadan hemen birkaç saniye-dakika öncesini hatırlamayan kalıcı tip hafıza kaybı
3) Yeni bir hafıza oluşturmayı engelleyen hafıza kaybı


Hastaların çoğu beyin sarsıntısı geçirdiği sırada uyanıktır ama hafif bir şuur bulanıklığı yaşarlar
Bulanıklık geçtikten sonra kaza anı kısa kısa hatırlanabilir. Bu tip hastalar genelde hastahanede gözlem altında tutulurlar.

Kafatasi Kemeri Kiriklari

Kafatası Kırıkları

Kafatası kırıkları sık rastlanmalarına rağmen tek başlarına nörolojik yetersizliğe neden olmazlar. Birçok beyin yaralanması kafatası kırığı olmadan meydana gelmektedir ve kafatası kırıklarının çoğu ciddi beyin yaralanması ile ilişkili değildir. Kafatası kırığı olan hastaların kafaiçi hematoma sahip olma riski daha fazladır.


Kafatası Kemeri Kırıkları

Kafatası kemeri kırıkları çizgisel veya dağınık bir düzlemde olabilir. Ancak bu bölgeye yapılacak tedavide önemli olan beyine dikkat edilmesidir. Açık kafatası kırıklarında dura yırtılmasından dolayı kafa derisi yırtıkları ve serebral madde arasında doğrudan ilişki oluşur. Bu durum beyin görünüyorsa veya beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı varsa kolaylıkla tespit edilebilir.

Kafa Tabanı Kırıkları

Bu tip kırıklar sıklıkla kafatası filmlerinde görülmezler. Kafaiçinde hava bulunması ve opak sfenoid sinüs, maksiller antrum, frontal sinüsteki havanın varlığı ile kırıklar anlaşılabilirler. Tanım daha çok fiziksel özelliklere bağlı olarak yapılır. Burundan ve kulaktan beyin omurilik sıvısının gelmesi tanı koydurucudur. BOS, kan ile kanşırsa tespit etmek güçleşir. Mastoid bölgede ekimoz varlığı (Battle'm işareti) da kafa tabanı kırıklarını belirlemede yardımcıdır.

Kafa Travmasi Hakkinda Bilgiler

Kafa Travması ve Tarihçesi

Beyin cerrahisi kafa travmalannm tedavisi ile başlamıştır. İlk araştırmalar Çin hanedanlan zamanında başlayıp, İnkalar'a doğru devam etmiştir. Kafa travmalannm ilk sınıflandırmasını yapan kişi Hippokrat'tır. Her kafa yaralanmasının ne çaresizlik yaratacak kadar ciddi olduğunu ne de umursanmayacak kadar önemsiz olduğunu söylemiştir. Bundan yaklaşık 1000 yıl sonra, Glasgovv'dan Macewen, beynin yerleşimi hakkında yapılmış olan son araştırmalann ışığında seçici kafa içi cerrahisini başlatmıştır.

Daha sonra 1914-1918 yıllan arasında 1.Dünya Savaşı döneminde cerrahlar travma hakkında geniş bilgi sahibi olmaya başlamış. Ölümlerin %60'ının dura'ya yapılmış olan cerrahi girişimlerden sonra meydana gelmiş olan septik şok yüzünden meydana geldiğini fark ederek enfeksiyonun bu olaydaki önemini saptamışlardır.

1939-1945 yıllan arasındaki 2. Dünya Savaşı'nda ve ondan daha sonra, kafa ve beyin cerrahisi süratle ilerleme kaydetmiştir. 1970'lerin ortalanndan itibaren bilgisayarlı tomografinin beyin cerrahisine girmesi ile beraber, lezyonlar daha erken tespit edilmeye ve dolayısıyla da ölümler azaltılmaya başlanmıştır. Daha sonralan yoğun bakım merkezlerinin artması ve kafa travmasının fizyopatolojisinin anlaşılması sonucu, bu olgulann gerek cerrahi gerekse de ilaçlı tedavilerinin gelişmesi ile kafa travmasına bağlı ölümlerde ve sakat kalma oranlannda ciddi ölçüde azalma olmuştur.

Kafa Travması Nedir, Kafa Travmalı hastaya yaklaşım

Kafa travmalan tüm batılılaşmış toplumlarda önemli bir sağlık problemi oluşturmaktadır. Ölümcül kazalann yansı hastahaneye hiç başvurmazken, diğer yansı ancak bir komplikasyon oluştuğu zaman doktora başvurur (5). Birçok ülkede resmi istatistikler Uluslararası Kaza Sınıflandırma (ICD) kullanılarak yapılır. 3 basamaklı "N" kodu yaralanmanın patolojisini belirtir. Bazı ülkelerde konküzyonlar (beyin sarsıntısı -N850) olarak gösterilirken, bazılannda da IC belirsiz yaralanma N854 kodunu kullanmayı tercih ederler. Bazıları ise sınıflanmamış kafatası kırığı N803 diye sınıflandırmayı tercih eder.


Dünyada yaklaşık her 7 saniyede bir kafa yaralanması meydana gelmekte ve yaklaşık her 5 dakikada bir, bir hasta kafa yaralanmasına bağlı nedenlerden ötürü hayatım kaybetmektedir (37). Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %60'ı trafik kazalarında meydana gelirken travmaya bağlı ölümlerin de yaklaşık %70'i kafa yaralanması nedeniyledir

Kafatasma etki yapan mekanik kuvvetler beynin ileriye, geriye hareket etmesine veya yön değiştirmesine neden olabilir. Kafa sabit durumdayken sopa gibi hareketli bir cisimle vurulduğu zaman akselerasyon yani ileriye doğru bir hareket oluşur. Kafa hareket ederken, duvar veya kaldırım taşı gibi sert bir cisme çarpma sonucunda ise deselerasyon yani geriye doğru bir hareket meydana gelir. Kafaya yapılmış olan böyle bir darbe sonucu kafatasının içindeki beyin çeşitli negatif etkilere maruz kalır.

Etyolojik faktörlere bağlı olarak değişik klinik tablolara neden olan kafa travması (KT); akut dönemde hayatı tehdit etmekte, bu dönem atlatıldıktan sonra ise her kişi için farklı olabilen ve rehabilitasyon ekibi ile hasta ailesinin mücadelesini gerektiren fiziksel, kognitif, nörodavranışsal bozukluklarla sonlanmaktadır (5, 37). Kafatasının fiziksel özellikleri beyin yaralanmasının patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Kısmi olarak elastik olan kranyumun sıkışması, beyne direk bir etki yapar ve vurmaya bağlı bir hasar meydana gelir. Darbenin geldiği yönün zıt olan tarafında ani bir negatif basınç artışı olduğu ve bunun da hasara yol açtığı gösterilmiştir. (Rippenberger, 1975)

Kafa travmasında ilk yardım

Travmalı hasta kurtanldıktan sonra, acil olarak yapılması gereken bazı işlemler vardır.Bunlar:

1) Beyin hasarının ciddiyetini belirlemek
2) Kafa yaralanmasının belirgin anatomik yapısını belirlemek
3) Beynin metabolik ihtiyaçlarını sağlamak
4) İkincil beyin hasarını engellemek


Kafa yaralanmalan kafatası kınklanm, diffüz beyin yaralanmalanm ve lokal yaralanmalan içerir.