Kimyasal Sift Goruntuleme

Kimyasal Şift Görüntüleme



Kimyasal şift görüntülemede daha önce de belirtildiği üzere yağ ve suda bulunan protonların salınım frekans farklılığı temel alınmaktadır. Bu yöntemde yağdaki metilen piki ile su piki arasındaki rölatif kimyasal şifte göre TE belirlenmekte ve buna göre in ve out faz (IOP) görüntüler oluşturulmaktadır. Bu rölatif kimyasal şift, 1.5T cihazda, vücut ısısında -217 Hz’dir. Yağ moleküllerinin suya göre 217 Hz daha yavaş olması su ve yağdan gelen sinyallerin 1.5 T cihazda her 4.6 ms’de bir aynı yönde olmasını, 2.3 sn’de bir ise ters yönde olmasını sağlamaktadır. Buna göre, in-faz imajlarda su+yağ toplam sinyali elde edilirken, out faz imajlarda su-yağ sinyali elde edilir. Out faz imajlarda in-faz’a görece izlenen sinyal kaybı dokunun yağ içerdiğini göstermektedir.



1984 yılında ilk kez Dixon tarafından tanımlanan iki-nokta yönteminin manyetik alan (B0) inhomojenitelerine duyarlılığının önüne geçmek için 1991 yılında Glover tekniğe 3. bir görüntü ekleyerek üç-nokta yöntemini geliştirmiştir . Bu yöntem üzerinde pek çok değişik çalışmalar bildirilmiş ve bu yöntemin sadece B0 inhomojenite etkilerini azaltması değil aynı anda su ve yağ bilgisi içeren görüntüleri bir arada alabilmesi kantitatif yağ ölçümü için umut vaat etmiştir. Pineda ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen ilk geniş kapsamlı gürültü analiz çalışmasıyla, “Fast Spin Echo” (FSE) sekansıyla 3 nokta su-yağ ayırımının uygun inceleme ekolarının su ve yağ fazları arasında –n/6, n/2, 7H/6 faz olduğu gösterilmiştir. Ancak karaciğerde mevcut yağ miktarının uygun hesaplanması ancak MRG’de öngörülen tüm sapmalar düzeltilerek yapılabilir. Bu sapmalar ve düzeltilme yöntemleri şunlardır:


1. T1 öngörüsü: T1 ağırlıklı görüntülemelerde T1 relaksasyonu uzun olan proton (su) kısa olanın (yağ) sinyalini arttırmaktadır. Bu etkiyi ortadan kaldırmak için görüntünün T1 ağırlığını azaltmak gerekmektedir ve bu flip angle (FA) 5° yapılarak sağlanır.



2. T2* (görünen T2 relaksasyon zamanı) etkisi: Yağ-su ayrımı metodlarında değişik eko zamanlarının kullanılması T2* etkisinin oluşmasına sebep olur. Özellikle demir birikimi bu etkiyi arttırmaktadır ve yanlış ölçüme sebep olabilir. Bu sebeple incelemede T2* hesaplanarak düzeltme yapılır.



3. Yağın spektral karmaşıklığı: NMR spektrumunda yağın en az 6 piki bulunmaktadır ve uygun hesaplama için tüm bu yağ piklerinin değerlendirilmesi gerekir.



4. Gürültü öngörüsü: Ayrı olarak hesaplanan yağ ve su görüntülerinin yağ yüzdesi hesaplamak için bir araya getirilirken oluşabilecek hatalardır. Bu da Liu ve arkadaşları tarafından geliştirilen faz kısıtlı ya da manyetik ayırımı teknikleriyle aşılabilmiştir.



5. Girdap etkisi: Değişik eko zamanlarında alınan kompleks görüntülerde gradientlerin hızlı açılıp kapanması faz şiftine yol açmakta, bu da yağ yüzdesi hesaplamalarını bozabilmektedir. Bu etki de Yu ve arkadaşları tarafından geliştirilen hibrid-kompleks manyetik yaklaşımı ile çözülmektedir.



Tariflenen etkilerin düzeltilmesi ile geliştirilen kimyasal şift etkisi ile yağ-su ayrımı yöntemlerinden son tanımlananlardan biri MR IDEAL-QUANT yöntemidir.

Manyetik Rezonans Spektroskopi Nedir

Manyetik Rezonans Spektroskopi Nedir (MRS)



MRS, protonlar arasındaki kimyasal şift farkı kullanılarak, protonların mikroskopik çevreleri hakkında bilgi edinilen bir görüntüleme yöntemidir. Protonların çevresinde hareket halinde bulunan negatif yüklü iyonlar protonlar üzerinde “shielding” (gölgelenme) etki göstermekte ve magnetin proton üzerine olan etkisini kısmen değiştirmektedir. Su ve yağ dokusunda bulunan protonlar farklı kimyasal ilişkiler içinde olduğundan salınım frekansı (kimyasal şift) farklı olacaktır. Bu kimyasal şift farkı ile incelenen dokudaki metabolitler tanımlanabilmekte ve miktarı belirlenebilmektedir.



Karaciğer spektroskopi incelemelerinde single-voksel spektroskopi yöntemi kullanılmakta olup, inceleme multieko single-shot tekniklerinden “Point REsolved


Spectroscopy” (PRESS) ya da “STimulated Echo Acquisition Mode” (STEAM) ile gerçekleştirilebilmektedir. STEAM’da 90°-90°-90° puls sekans kullanılırken, PRESS’te daha uzun “time of echo” (TE) ile 90°-180°-180° puls sekans kullanılmaktadır. PRESS tekniği daha yüksek “signal-noise ratio”ya (SNR) sahip olduğundan metabolit kantifikasyonu için daha uygundur. Ancak, yağ metabolitlerinin belirlenmesinde yüksek SNR’ye ihtiyaç olmaması ve PRESS’in kantifikasyon hatalarına daha duyarlı olması sebebiyle STEAM karaciğer spektroskopisinde öne çıkmaktadır. İncelenecek alana yerleştirilecek vokselin ana damarları içermemesi ve abdominal yağ dokusundan etkilenim olmaması için, karın duvarı iç sınırından 10 mm uzakta olması önemlidir

Manyetik Rezonans Goruntuleme MRG

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)



MRG karaciğerdeki yağ birikimini belirlemede ve karakterize etmede günümüzde kullanılan en spesifik görüntüleme modalitesidir. MRG’nin iyonizan radyasyon içermemesi sebebiyle çocuk ve erişkinlerde güvenli kullanımı, tekrarlanabilirliğini sağlamaktadır. MRG, T1 relaksasyon ve kimyasal şift özelliklerine göre yağı diğer moleküllerden ayırabilmektedir. Konvansiyonel T1A incelemelerde karaciğerde yağ, artmış intensite olarak görülmekle birlikte konvansiyonel incelemelerin karaciğer yağlanmasının gösterilmesinde duyarlılığı düşüktür. Yağ miktarını belirlemek için MRG’de kimyasal şift görüntüleme ve MRS yöntemleri kullanılmaktadır. Bu iki yöntem de temel olarak, trigliserid yağ asidi zincirlerinde bulunan metilen gruplarındaki (-CH2) protonlarla, suda bulunan (­OH) protonların salınım frekanslarının farklılığına, yani kimyasal şift farkına bağlı su ve yağ moleküllerinin ayırımına dayanmaktadır.


Nayk ve Bilgisayarli Tomografi

Nayk ve Bilgisayarlı Tomografi (BT)



BT, tıp alanında kullanılmaya başlandığından beri karaciğerle ilgili patolojilerin görüntülenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. BT, NAYK hastalarında tüm karaciğerin güvenilir bir şekilde görüntülenmesi ve sadece diffüz değil, fokal hastalığın da gösterilebilmesi açısından önemli bir görüntüleme modalitesidir. Karaciğerde yağ birikimi ile karaciğer atenuasyonu arasında ters bir ilişki olduğundan NAYK’ta karaciğer dansitesinde diffüz azalma saptanır. Ölçümler Hounsfield units (HU) birimi ile yapılmaktadır. Hasta kilosu, vücut şekli, metalik protez atenuasyon değerlerinde farklılığa yol açabileceği için karaciğer atenuasyonunun değerlendirilmesi dalak atenuasyonu ile karşılaştırılarak yapılmaktadır.



Kontrastsız BT incelemesinde normal karaciğer dansitesi 50-57 HU arasında, dalak dansitesi ise karaciğer dansitesinin 8-10 HU üzerinde ölçülür. Karaciğer dansitesinin 40 HU altında olması ve dalaktan 10 HU daha düşük olması karaciğer yağlanmasını yüksek oranda düşündürürken dalağın karaciğer dansitesine oranının 1.1’in üzerinde olması en azından orta dereceli bir hepatosteatoz varlığını desteklemektedir.



Kontrastlı karaciğer BT incelemelerinde dansite ölçümleri ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalışmalarda karaciğer ve dalak atenuasyon değerlerinin kontrast madde enjeksiyon hızından, görüntünün alındığı saniyeye kadar pek çok parametreden etkilendiği bildirilmiştir. Altta yatan karaciğer hastalığı da karaciğer atenuasyonunu etkilemektedir. Örneğin hepatosteatozu olan bir hemokromatozis hastasında karaciğer atenuasyon ölçümleri güvenilir olmayacaktır, çünkü demir birikimi atenuasyonu arttırırken yağlanma azaltacaktır.



BT’nin düşük düzeydeki yağlanmayı gösterememesi, cihazlar arasında yapılan ölçümlerin farklı olabilmesi, pek çok farklı parametreden etkilenmesi ve iyonizan radyasyon içermesi, NAYK hastalarında uzun süreli takip için kullanımını kısıtlamaktadır.

Ultrasonografi (US)

NAYK’ta Kullanılan Görüntüleme Modaliteleri



Nayk ve Ultrasonografi US



NAYK, tanı ve takibinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi US’dir . US’de karaciğer yağlanması, hücre içi yağ birikiminin sesi yansıtma özelliğini arttırması sebebiyle diffüz ekojenite artışı şeklinde görülür. Karaciğer biyopsisi ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, US’nin hepatosteatozu göstermedeki sensitivitesi %60-94, spesifitesi %66-95 aralığında bulunmuştur . US incelemesiyle hepatik fibrozis posterior atenuasyon olmadan diffüz ekojenite artışı olarak görülmekteyse de, her zaman hepatik steatozdan ayırımı yapılamamaktadır. Ayrıca US ile minimal, orta ve ileri derecede yağlanma şeklinde bir sınıflama yapılabilmekte ve kantitatif bir ölçüm sonucu verilememektedir.


US’nin bir diğer zayıf noktası ise operatör bağımlı olmasıdır. 3 deneyimli operatörle yürütülen retrospektif bir US çalışmasında, karaciğer yağlanması tanısında gözlemciler arasında ve içinde uyuşma oranı %72 ve %76 iken, yağlanma derecesi gözlemci içi uyuşma oranı %55-68 bulunmuştur. Fishbein ve arkadaşlarının yaptığı karaciğer biyopsisi, MRG ölçümleri ve US’nin yağlı karaciğer bulgularının karşılaştırıldığı çalışmada, US’nin karaciğer yağlanma miktarını göstermede güvenilir olmadığı sonucuna varılmıştır.



Bütün bunlara rağmen kolay ulaşılabilir ve ucuz olmasından dolayı karaciğer yağlanması şüphesinde tercih edilen ilk yöntem hala US’dir.

Karaciger Biyopsisi Nedir

Karaciğer Biyopsisi Nedir



Karaciğer biyopsisi, günümüzde NAYK tanısında altın standart bir yöntemdir. Biyopsi, karaciğer hasarı yapan diğer nedenlerden ayırıcı tanının yapılmasında da rol alır. Yağlanma (steatoz), mikst inflamatuar hücre infiltrasyonu, hepatositlerde balonlaşma, nekroz, glikojen birikimi, Mallory cisimcikleri ve fibrozis NAYK’ın histolojik bulgularıdır. NAYK spektrumunda tanımlanan histolojik bulgular tek veya kombine şekilde bulunabilir. Portal alan sıklıkla inflamasyondan korunmuştur. Yakın zamanda Kleiner ve arkadaşları tarafından NAYK histolojik tanı skorlama sistemi modifiye edilmiştir. Steatoz sadece karaciğer hücrelerinde yağlanma ile ilişkili olup, yağlanan hepatosit miktarına göre 0-3 arasında derecelendirilir Steatozla birlikte mononükleer ve/veya polimorfonükleer hücre infiltrasyonu, hepatositlerde balonlaşma ve nekroz varlığı steatohepatit olarak tanımlanır. Fibrozisin varlığı ileri evre, ağır karaciğer hasarını gösterir.


Karaciğer biyopsisinin NAYK tanısında değerliliğini kısıtlayan birçok faktör bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda, NAYK hastalarının karaciğer biyopsi örneklerinde tanısal farklılıklar ve farklı patologlar tarafından değerlendirmelerde uyumsuzluklar olabileceği vurgulanmıştır (2,6,30). Biyopsi örneklerinde tanısal farklılıklar karaciğer steatozunun heterojen olduğu durumlarda daha belirgindir. Karaciğer biyopsisi, karaciğerin 1/50.000 örneğini temsil etmesi nedeniyle tüm karaciğer hakkında bilgi verme konusunda yeterli değildir. Ratziu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, karaciğer biyopsisi yapılan NAYK hastalarında biyopsi giriş açısındaki farklılıkların yağlanma tanı ve derecelendirmesinde farklılıklar yaratacağı gösterilmiştir (6). Diğer bir çalışmada, NAYK tanısının karaciğer biyopsi örneğinin uzunluğu ve örnek sayısıyla ilişkili olduğu ileri sürülmüştür.



Bu tanısal zorluklarla birlikte karaciğer biyopsisine ait minör ve majör komplikasyonlar da bulunmaktadır. Biyopsi yerinde ağrı, sağ omuz ağrısı, vazovagal reflekse bağlı bulantı, hipotansiyon sık görülen komplikasyonlardandır. Kanama, organ perforasyonu, pnömotoraks, enfeksiyon gibi majör komplikasyonlar hastaların %1-3’ünde görülmekte ve hastanın hospitalizasyonunu gerektirmektedir. Biyopsi komplikasyonuna bağlı ölüm olguları da (1:10.000) bildirilmiştir . Bu nedenle, toplumda yüksek sıklıkta görülen NAYK hastalığı tanı ve izleminde daha pratik tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Non-Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı (NAYK Nedir)



NAYK, günümüzde özellikle batı toplumunda kronik karaciğer hastalıklarının en sık sebepleri arasında yer almaktadır. Ülkemizde NAYK, viral hepatitlerden sonra kronik karaciğer hastalığının en sık sebebidir. NAYK basit steatozdan, steatohepatite, siroza ve hepatoselüler kansere kadar geniş spektrumda seyredebilen bir klinik tablodur.


NAYK prevalansı tanıda kullanılan yöntemlere bağlı değişkenlik göstermekle birlikte toplumun yaklaşık %10-24’ünde görülmektedir. Bu oran obezite ile birlikte yaklaşık %58-74 seviyelerine çıkmaktadır. Çocuklarda prevalans yaklaşık %2.6, obez çocuklarda ise %23-53’tür.



NAYK, aile hekimliğinden, gastroenteroloji, endokrinoloji, kardiyoloji, radyoloji ve jinekoloji gibi birçok alanı ilgilendiren bir metabolik hastalıktır. NAYK, klinik olarak birçok komorbidite ile birliktelik göstermektedir. Bu morbiditeler arasında obezite, tip 2 DM, HL en iyi tanımlananlardır. Yapılan çalışmalarda, NAYK hastalarında %30-100’e kadar obezite, %10-75’e kadar tip 2 DM ve %20-92’ye kadar HL sıklığı tanımlanmıştır.



Günümüze kadar NAYK patogenezi hala netlik kazanmamıştır. En çok kabul gören teori çoklu-vuru (multi-hit) hipotezidir. Birinci vuru, artmış periferik insülin direnci (İD) sonucunda yağ dokusundan karaciğere serbest yağ asidi transportunun artmasına bağlı olarak gelişen karaciğer yağlanmasıdır. İkinci vuru ise yağlanma sonucunda hasara yatkın hale gelen karaciğer hücrelerinde, oksidatif stres, lipid peroksidasyonu ve inflamatuar sitokinlerin etkisi ile oluşan inflamasyondur (steatohepatit). Son vuru olarak, inflamatuvar mediyatörler ile stellat hücre aktivasyonu sonucunda gelişen fibrozistir. Bazı hastalarda sadece basit yağlanma, bazılarında steatohepatit gelişmesinin nedeni tam açıklanamamaktadır.


NAYK hastaları genellikle asemptomatiktir. Bazılarında halsizlik, sağ üst kadranda dolgunluk hissi-ağrı gibi abdominal semptomlar görülebilir. Fizik muayenede hepatomegalinin varlığı tek ve önemli bulgulardan biridir. Asemptomatik hastalarda NAYK, rutin taramalarda yapılan biyokimyasal incelemeler ve/veya radyolojik görüntülemelerde insidental olarak saptanmaktadır.



Non-Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığında Tanı Yöntemleri Laboratuar



NAYK tanısı klinik, biyokimyasal ve histolojik değerlendirmeler sonucunda konur. Hafif ve orta derecede serum aminotransferaz (alanin aminotransferaz: ALT, aspartat aminotransferaz: AST) yüksekliği NAYK hastalarında en çok görülen ve sıklıkla tek bulunan laboratuar bozukluktur. AST/ALT oranı sıklıkla 1’in altındadır, ancak ileri fibrozis olgularında bu oran değişebilir. Serum gama-glutamil transferaz (GGT) ve alkalen fostafataz (ALP) düzeyleri bazı hastalarda yüksek olabilir. NAYK hastasında komorbid bir klinik tablo var ise, bunlara ait, örneğin HL, hiperglisemi gibi laboratuar bozukluklar da saptanabilir. İleri fibrozisi olan olgularda hipoalbüminemi, trombositopeni, protrombin zamanında (PTZ) uzama görülür. Hafif ve orta dereceli serum ferritin düzeyi yüksekliği hastaların önemli bir kısmında saptanabilir ve sıklıkla inflamasyon belirteci olarak yorumlanır. NAYK hastalarında serum otoantikor pozitifliği görülebilir. Hastaların yaklaşık %33’ünde düşük titrede (<1:160) antinükleer antikor (ANA) pozitifliği, düşük titrede (<1:40) antimitokondriyal antikor (AMA) pozitifliği saptanabilir.



Biyokimyasal olarak karaciğer hasar testlerinde (AST, ALT) yükseklik tanıda önemli bir bulgudur. Ancak hastaların yaklaşık %40’ında bu değerler normal saptanabilir. Kronik olarak (6 aydan uzun süredir) karaciğer hasar testlerinde yükseklik olanlarda, hasara yol açan diğer nedenlerin (viral nedenler: hepatit B, C, otoimmün nedenler, alkole bağlı yükseklik, metabolik nedenler: hemokromatozis gibi) mutlak ekarte edilmesi, NAYK tanısında önemlidir.

Behçet Hastaligi ve Aterosklerozis

Behçet Hastalığı ve Aterosklerozis Nedir



Kronik inflamasyonla ilişkili hastalıklarda prematür ateroskleroz gelişmektedir. Benzer şekilde vaskülitlerde de subklinik ateroskleroz saptanabilir. Behçet Hastalığı, bir multisistem vaskülitidir. Her boyuttaki damarı etkileyebilmektedir. Büyük ölçekli klinik çalışmalarda, koroner arter hastalığı ve serebrovasküler olayların Behçet Hastalığı’nda daha sık olarak gözlenmediği sonucuna ulaşılmıştır. Seyahi ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, Behçet Hastalığı ve sağlıklı kontrollerde karşılaşılan subklinik ateroskleroz sıklığının benzer olduğu bulunmuştur Karotid arter intima media kalınlığı ile ilgili çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir. Behçet Hastalığında, hem karotid arter intima media kalınlığının hem de plak sıklığının arttığını bildiren çalışmalar yanında, karotid arter intima media kalınlığının sağlıklı kontrollerden farklı olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.

Otoimmun Orsit Nedir

Otoimmün Orşit Nedir



Otoimmün orşit, köpek ve vizonlarda kendiliğinden; tavşanlarda vazektomi sonrasında oluşabilir. İnsanlarda, otoimmün orşite benzer çeşitli idiyopatik hastalıklar tanımlanmıştır. Homolog testis antijeni enjekte edilen hayvanlarda da otoimmün orşit gelişmektedir.



Deneysel otoimmün orşitte (DOO) proinflamatuvar sitokinlerin rolü olduğu gösterilmiştir. TNFyi nötralize eden antikorlar, DOO’nun etkilerini gidermektedir. Ayrıca, DOO oluşturulan farelerden elde edilen T-lenfosit klonlarının normal farelerde otoimmün orşiti indüklediği bulunmuştur. DOO’in transferi T-lenfositlerin CD4+ alt grubu ile gerçekleştirilmektedir ve bu lenfositler TNF-a, IL-2 ve IFN-y sitokinlerini salg layabilmektedirler.


Suescun ve arkadaşları (2003) tarafından yapılan bir çalışmada, DOO oluşturulan ratlarda TNF-a pozitif testiküler makrofajların sayısında belirgin artış olduğu gözlenmiştir. Aynı çalışmada, DOO oluşturulan hayvanlardan izole edildikten sonra kültüre edilen testiküler makrofajlardan salgılınan TNF-a miktarının normal kontrol hayvanlardan izole edilen makrofajların salgıladığı miktardan daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ek olarak, DOO sırasında TNFR1 pozitif germ hücrelerinin sayısındaki artış, DOO oluşturulan hayvanlarda germ hücre apoptozisinde TNF-a’nın olası rolüne işaret ediyor olabilir. İnflamasyonla giden insan testiküler patolojilerinde gözlenen makrofaj sayısındaki ve testiküler makrofajlardan TNF-a salgılanmasıdaki artış, TNF-a’nın testiküler inflamasyondaki rolünün bir göstergesi olabilir.

Behcet Hastaligi ve Vaskuler Tutulum

Behçet hastalığı ve vasküler tutulum



Oküler



BH olgularında, oküler tutulum varlığında ölçülen retrobulber hemodinamik parametrelerin düzeyleri, oküler tutulumu olmayan BH hastaları ve sağlıklı kontrollerden farklıdır.



Göz tutulumu olan BH olgularının tüm retrobulber arterlerinde “diyastol sonu hız” (End-diastolic veloity-EDV) düzeyleri göz tutulumu olmayan BH hastalarına ve sağlıklı kontrollere göre daha düşük; rezistans indeksi (Rİ) ve pulsatilite indeksi (PI) düzeyleri daha yüksek olarak ölçülmüştür. Ek olarak, diğer bir çalışmada BH olgularının oftalmik arter ve santral retinal arter akım hızları sağlıklı kontrollerden daha düşük olduğu belirlenmiştir. Soylu ve arkadaşları (1998), posterior silier arter ve santral retinal arter EDV düzeylerinin BH’deki oküler aktivasyondan bağımsız olarak kontrollerin düzeylerinden daha düşük olduğu belirlenmiştir. Diğer yandan bu çalışmada, BH olgularının aktif ve inaktif gözlerindeki retrobulber kan akım hızları arasında fark olmadığı gözlenmiştir. Oküler tutulumu olan BH olgularının posterior silier arter EDV düzeylerinin, oküler tutulumu olmayan BH olgularından ve sağlıklı kontrollerden daha düşük bulunmuştur. Aynı çalışmada, BH’deki oküler tutulumun posterior silier arterin Rİ’nin artışına neden olduğu gösterilmiştir [95]. Şiddetli retina tutulumu olan BH olgularında santral retinal arter kan akım hızının, hafif veya orta şiddette vaskülit olguları ve sağlıklı kontrollerden daha düşük olduğu saptanmıştır [96]. Ancak, BH’deki santral retinal ven akım hızında farklılık olmadığını bildiren çalışmalar olduğu gibi [8], ağır vasküliti olan BH olgularında santral retinal ven akım hızının azaldığını gösteren çalışmalar da vardır.



SSS



BH’nin gidişi sırasında nörolojik tutulum, nöral parankimal tutulum (primer) veya majör vasküler tutuluma sekonder olabilir. Vasküler BH olan bireylerde, temel vasküler sorunlara bağlı olarak gözlenebilir lezyonlar ve klinik durumlar ortaya çıkabilir. Histopatolojik değişiklikler doku perfüzyonunu etkileyebilir ve doku yıkımına neden olabilir. Vaskülit BH’de sık görülen ve patolojik süreçlerin çoğunda rol alan bir durum olmasına karşın, vasküler sistemdeki patolojik değişiklikler ile ilgili bilgimiz sınırlıdır. Bazı olgularda, çoklu segmentler şeklinde stenoz ve oklüzyonlarla karakterize tipik arterit görünümü ile karşılaşılırken , vasküler BH hastalarını değerlendiren bir otopsi çalışmasında vasküler media ve adventisiya tabakalarında inflamasyon ve yıkım olduğu bulunmuştur [101]. Adventisiyadan intimaya uzanan lenfosit infiltrasyonu, olasılıkla trombus formasyonu ile sonuçlanır. Kısmen aktive endotel hücreleri ve aktive plateletler ile gerçekleşen hiperkoagülabiliteye süperimpoze olan vasküler hasar BH’nin karakteristiğidir. Majör venler ve arterlerdeki oklüzyonlar sıklıkla kanama, infarkt veya organ yetmezliği ile sonuçlanır. BH’deki immünolojik mekanizmalarla mikrotrombusların oluşması ve distal vasküler sistemde embolizasyonla sonuçlanması olasıdır. Büyük veya orta büyüklükteki damarların BH’deki tutulumu, geçici iskemik atak, vasküler trombozis, serebral arter oklüzyonu, inme, pseudotümör serebri ve ölüm gibi nörolojik anormallikler ile sonuçlanır.


Otoimmün hastalık durumlarında, serumda anti-endotel hücre antikoru saptanmıştır. Bu otoantikorlar, endotel hücrelerini aktive ediyor ve sitotoksisite veya apoptotik süreçleri tetikliyor olabilir. Endotel hücreleri indüklenerek HSP60’ın hücre yüzeyi ekspresyonu artırılabilir. Anti-HSP60 antikorunun da endotel hücre sitotoksisitesinde veya apoptozisinde rol aldığına dair kanıtlar vardır. Ayrıca, anti-HSP60 antikoru endotel hücre aktivasyonuna ve kompleman bağımlı endotel hücre lizisine neden olmakta; bu bağlamda aterosklerozisin başlaması, devam etmesi ve şiddetlenmesine katkıda bulunabilmektedir.


Kolsisin Nedir

Kolşisin Nedir



Kolşisin, mikrotübül formasyonunda girişime neden olarak nötrofil göçünü inhibe eden antiinflatuar bir bitki alkoloididir. Kutanöz ve artiküler tutulumu kontrol etmekte etkilidir. Genellikle 1-2 mg/gün dozunda iyi tolere edilmektedir



En sık görülen yan etkileri, gastrointestinal yan etkilerdir (bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı). Alopesiye ve kemik iliği süpresyonuna neden olabilir.



Alkilleyici Ajanlar



Alkileyici ajanlar, DNA replikasyonuna etkirler. Lenfositlerin proliferatif ve işlevlerini bozarlar. Refrakter göz hastalığı ve SSS tutulumu tedavisinde kortikosteroidlerle birlikte kombine olarak kullanılırlar. Ancak doz bağımlı yan etkileri nedeni ile diğer tedavilere dirençli olan olgularda uygulanmalıdır



Klorambusil tedavisinin kısa süreli olarak uygulandığı refrakter üveit BH olgularında, olguların 2/3’ündeki oküler tutulumun iyileştiği ve atakların sayısının azaldığı gösterilmiştir. Yan etkiler, kemik iliği süpresyonu, hepatotoksisite, sekonder malignensiler ve infertilitedir. Günümüzde sklofosfamid nörolojik veya kardiyovasküler tutulum varlığında kullanımı önerilen bir ajandır.



Metotreksat



Metotreksat, bir folat analoğudur. SSS tutulumu ve şiddetli mukokutanöz yardımcıdır. Anterior üveit olgularında da kullanımı önerilmektedir.


Kalsinörin İnhibitörleri



Kalsinörin inhibitörleri, T lenfositlerin aktivasyonunu ve döngülerini etkilemektedir. Sklosporin A, bu grup ilaçlardan en sık olarak kullanılan olmasına karşın özellikle refrakter göz hastalığı olgularında etkilidir. Sklosporin A kortikosteroidlerle kombine olarak kullanıldığında, kortikosteroid dozunun daha düşük tutulmasını sağlamaktadır. Nörotoksisite, hepatotoksisite, nefrotoksisite, hipertansiyon, hirşutizm, parestezi, gastrointestinal manifestasyonlar ve jinjival hiperplazi gibi yan etkileri vardır.

Rekurren Oral Ulserler

Rekürren Oral Ülserler (Aftöz benzeri)



ISG ölçütlerine göre rekürren oral ülserler BH’nin olmazsa olmaz bir özelliğidir.


Bu bulgu genellikle hastalığın en erken gözlenen bulgusudur (hastaların %47-86’sında). Diğer belirtilerin başlamasında uzun yıllar önce ortaya çıkabilir.



Bu lezyonlar genel oral aftöz ülserlere benzemektedir. Ancak, BH’de gözlenen ülserler daha ağrılı ve daha büyük boyutludur. Bu ülserler disk biçimlidir ve keskin eritamatöz sınırları vardır (punched-out), yüzeyleri gri beyaz renkli pseudo-membranla veya merkezi yerleşimli sarımsı fibrinöz zeminle kaplıdır. Bu ülserler skar bırakmadan iyileşmektedir. Ülserlerin en sık gözlendiği bölgeler jinjival veya bukkal mukoza, dil ve dudaklardır. Ancak, yumuşak ve sert damakta farinks ve tonsiller üzerinde de ülserler gözlenebilir. Bu lezyonlar lokal travma veya dental girişimlerden sonra ortaya çıkabilir.



Oral ülserler aşağıdaki gibi sınıflandırılır:


Minör (en sık):1-5 adet, çapı <1cm den küçük, sığ eritamatöz bir halo ile çevrili, orta şiddette ağrılı, skar bırakmaksızın 4-14 gün içinde iyileşen,



Majör (daha az sıklıkta): 1-10 adet, >1cm büyük, daha ağrılı, daha dirençli ve 2-6 hafta içinde skarla iyileşebilir,



Herpetiform (en nadir görüleni): çok sayıda küçük (2-3mm), ağrılı ülserlerdir birleşme eğilimi gösterirler.



Genital Ülserler



Hastaların %57-93’ünde görülür. Ülserler daha büyük boyutlu, daha düzensiz sınırlı ve genellikle skarla iyileşme eğilimi göstermekle birlikte (beyaz veya pigmente skarlar) oral lezyonların morfolojisi ile benzerlik göstermektedir.



Skrotum lezyonları erkeklerde en sık gözlenen lezyonlardır (%90). Epididimitisde gözlenmekle birlikte penil lezyonlar sık değildir. Üretrit BH’nin bir özelliği değildir. Kadınlarda vulvar, vajinal ve servikal lezyonlar olabilir. Derin vajinal lezyonlar fistülizasyon ile mesaneye ulaşabilir. Perineal, perianal ve kasık bölgesi lezyonları her iki cinsiyette de ortaya çıkabilir.



Oküler Hastalık



BH olgularının %30-70’ninde göz bulguları da vardır. Göz bulgularının varlığı morbiditenin şiddetini arttırmaktadır. Oküler hastalığı olanların yaklaşık %25’i tedaviye rağmen kör olmaktadırlar. Modern immünosüpresif tedaviye ve agresif tedavi stratejilerine rağmen prognozda iyileşme sağlanmakta ancak, oküler hastalıkla ilgili bu sonuç çok belirgin şekilde değiştirilememektedir. Oküler hastalık erkekte daha sık ve daha şiddetli seyretmektedir.



Oküler hastalık genellikle bilateral ve BH belirtilerinin başlamasından 2-3 yıl sonra ortaya çıkmaktadır. Hastaların %10-20’sinde başlangıç bulgusu olarak gözlenir . Tipik oküler katılım kronik, tekrarlayan, bilateral, nangranülomatoz üveit ile karakterizedir. Anterior segment ve posterior segment veya her ikisi birden (panüveitis) saptanabilir. Rekürrens ve bilateral olması her iki cinsiyette de benzer


orandadır. Ancak, kötü prognoz göstergesi olarak bilinen panüveitisin insidansı erkeklerde daha yüksektir.



Hipopiyonlu anterior üveit inflamatuvar eksudatın ön kamerada oluşturduğu görülebilir hücre tabakasıdır ve oküler BH’nin karekteristik bir bulgusudur. Bu bulgu, hastaların sadece 1/3’ünde gözlenir.



İridosklit, keratit, episklerit, sklerit, vitrit, vitröz hemoreji, retinal vaskülit, retinal ven oklüzyonu, retinal neovaskülarizasyon ve optik nörit gibi oküler manifestasyonlarıda vardır.



Klinik belirti ve bulgular, bulanık görme, fotofobi, lakrimasyon, hiperemi, periorbital veya global ağrıyı kapsamaktadır



Tekrarlayan inflamasyon atakları posterior ve/veya periferal anterior sineşi, iris atrofisi, inflamasyon ve/veya tedaviye bağlı katarak oluşumu, sekonder glokom, atrofik retina, optik atrofi, maküler ödem, maküler dejenerasyon, retinal ven oklüzyonu, koryo retinal skarlar ve/veya proliferatif vitreo retinopati ile sonuçlanır .



Cilt Lezyonları



Hastaların %38-99’unda cilt lezyonları izlenir. Papülopüstüler lezyonlar (%28-96) ve akne benzeri lezyonlar en sık karşılaşılan kutanöz manifestasyonlardır. Bu akne lezyonlarının dağılımı, adelösan aknesindan daha geniştir, yüzü, ekstremiteleri, gövdeyi ve kalçaları tutmaktadır.



Özellikle kadınlarda olmakla birlikte eritema nodozum lezyonları sıktır (%15-78). Alt ekstremiteleri sık olarak tutar. Ancak, yüzde, boyunda ve kalçalarda da gözlenir. Bu lezyonlar ülser değildir ve rezidüel pigmentasyon bırakarak iyileşebilirler.


Kutenöz ülserler hastaların yaklaşık %3’ünde oluşur. Aftöz ülserlere benzemektedir ve tekrarlayıcıdır. Genellikle skarla iyileşirler. Bu lezyonlar boyunda, memede, aksillada, inguinal bölgede, bacaklarda, ayak parmakları arasındaki deride ortaya çıkabilir.



Histolojik olarak cilt lezyonları vaskülit ve trombozla karakterizedir. Erken lezyonlar lökositoklastik vaskülit veya nötrofilik vasküler reaksiyon gösterir. Eski lezyonlarda ise linfositik vaskülit izlenmektedir.

Genetik ve Human Lokosit Antijen

Genetik ve human lökosit antijen (HLA) tipi Nedir



Türkiye’de yapılan bir çalışmada kardeşler için risk oranı 11.4-52.5 olarak tahmin edilmiştir. Aileler tarafında paylaşılan çevresel faktörlerin, ailesel kümelenmeyi etkileyebileceği düşünülmesine karşın, bu risk oranı üzerine bir etkisi olmadığı düşünülmektedir. Kardeşler için saptanan bu risk oranının, güçlü genetik zemini desteklediği ileri sürülmektedir.



HLA-B51 alleli MHC (majör histokompatibilite kompleks) lokusunda yerleşmiştir. Bu lokus 6. kromozomun kısa kolunda (6p) bulunmaktadır. HLA-B51 alleli eski İpek Yolu boyunca uzanan yörelerdeki BH hastalığı için en güçlü risk faktörü olarak gösterilmektedir. Bu güçlü risk faktörü, Türk ve Japon hastalarda Kafkas ırkındakilere göre daha güçlü bir ilişki ortaya koymaktadır. Tümör nekrozis faktör (TNF) polimorfizmini değerlendiren bir çalışmada HLA-B5701’in Kafkas ırkında Birleşik Krallık’taki bireylere göre hastalık yatkınlığı ile daha ilişkili olduğu bildirilmiştir.


MHC lokusunda bulunan diğer genlerle ilgili çalışmalar (MICA) (MHC class I related gen ve TNF genleri) bu genlerin hastalığın patogenezine katkısının HLA-B51 geni ile birlikte bağlantı eşitsizliğinden (linkage disequilibrium) kaynaklandığını düşündürmektedir.



BH patogenezine katıldığı ileri sürülen MHC lokusu dışındaki çeşitli diğer genler interlökin-1 (IL-1), koagülasyon faktör V, intrasellüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1) ve endotelyal nitrik oksit sentetaz (eNOS) genleridir.



Çevre (enfeksiyöz ajanlar, ısı şok proteinleri) ve self antijenler



Endemik bölgelerden hastalığın prevalansının düşük olduğu bölgelere göç eden bireylerde, hastalığın gelişme riskinin orta düzeye inmesi BH’de çevresel faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.



Herpes simpleks virüs-1 ve Streptococcus sanguis gibi çeşitli mikroorganizmalar BH’nin etiyolojisinde suçlanmıştır [22]. Ancak, günümüze kadar tek bir mikroorganizmanın özgül etiyolojik bir ajan olarak BH’ye katkısı olduğunu destekleyen herhangi bir bilgi yoktur.


Enfeksiyöz ajanların rolü ile ilgili olarak en yaygın kabul gören kuram, Mikobakteriden elde edilen mikroorganizma antijenlerinden birinin ısı şok proteini 65 (HSP65) ile homoloji göstererek çapraz reaksiyonun immün yanıta dönüşmesi çerçevesinde ele alınmaktadır.


Retinal S antijeni retinada yerleşmiştir ve HLA-B51 ve HLA-B27 ile homoloji göstermektedir; fakat, bu antijene immün aracalı yanıtın üveitin neden olduğu göz hasarından sonra ortaya çıkabileceği ileri sürülmektedir.

Behcet Hastaligi Tanimi ve Tarihcesi

Behçet Hastalığı Tanımı ve Tarihçesi



Behçet Hastalığı (BH) oral aftöz ülserler, genital ülserler, deri lezyonları, oküler lezyonlar ve diğer manifestasyonlarla (vasküler, gastrointestinal, nörolojik) karakterize, etyolojisi bilinmeyen, sistemik inflamatuvar bir vaskülittir. Hastalığın başlangıcında çeşitli organ katılımları gözlenebilir. Belirgin morbidite ve mortaliteye sahiptir. Türkiye, hastalığın prevalans hızının en yüksek olduğu ülkedir. Maliyet analizlerinde, bu hastalığın hem direkt hem de indirekt maliyetlerinin oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. “Eski İpek Yolu Hastalığı” olarak da bilinen BH’nin ilk tanımı milattan önce (MÖ) 5.yy da Hipokrat tarafından “Third book of endemic diseases” (Endemik Hastalıklarının Üçüncü Kitabı) de yapılmıştır.



BH’ye benzer belirti ve bulguların kümelendiği hastaların 18.yy dan günümüze kadar çeşitli araştırmacılar tarafından bildirildiği gözlenmektedir.



Bir Türk Dermatologu olan Hulusi Behçet, 1937 yılında 3 majör bulgu (tekrarlayan oral aftlar, genital ülserasyonlar ve tekrarlayan hipopiyon üveit) tanımlamış ve bu 3 majör bulguyu bir klinik antite olarak gruplamıştır. Sonuçlarını 1937 ve 1938 yıllarında sırasıyla bir Alman ve bir Fransız dergisinde yayınlamıştır. Daha sonra 1939 ve 1940 yıllarında bu üç bulgu “üçlü belirti kompleksi” olarak adlandırılmıştır.



Bu tanımlamalardan sonra, dünyanın farklı bölgelerinden yayınlar yapılmıştır. Danimarkalı bir doktor olan Jensen, 1941 yılında yayınladığı iki yazısından birincisinde “Behçet” sözcüğünü ilk kez kullanmıştır (‘‘Sur les ulcerations aphteuses de la muqueuse de la bouche et de la peau genitale combines avec les symptoms oculaires (“Syndrome Behçet’’ and ‘‘Ulcerous haemorragic colitis associated with Behçet’s syndrome’’). Daha sonra birçok yazar “Behçet Sendromu” veya “Behçet Hastalığı” eponimlerini sık olarak kullanmışlardır. 1947 yılında İsviçre’nin Cenevre kentinde yapılan Uluslararası Tıp Kongresinde, Zürih Tıp Fakültesi profesörü Mischner’in önerisi ile bu hastalık “Morbus Behçet” olarak adlandırılmıştır.


Bu hastalık, zaman zaman Adamantiades-Behçet Hastalığı olarak anılmakla birlikte, Uluslararası Behçet Birliği ve Topluluğu tarafından “Behçet Hastalığı” adının kullanılması önerilmektedir.



Epidemiyoloji



BH, 30° ve 45° kuzey enlemleri arasındaki Asya ve Avrasya topluluklarında sık olarak görülmektedir. Bu bölge Akdeniz’den Ortadoğu’ya ve Uzakdoğu’ya uzanan antik ticaret yolu olarak bilinen eski İpek Yolu ile uyumludur . Eski İpek Yolu’nda tahmin edilen prevalansı 1/1000 and 1/10.000 arasındadır. En yüksek prevalans Türkiye’dedir (80-420/100000). Bu prevalans coğrafi bölgelere bağlıdır. Örneğin, Japonya’da 7-8.5/10000 dır. Asya’da bildirilen prevalansı 13.5-20/100000 dir. Batı ülkelerinde ise, 0.12-0.64/100000 aralığındadır (Kuzey Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri).



Endemik bölgelerden, hastalığın prevalansının düşük olduğu bölgelere göç eden bireylerde ve sonraki kuşaklarda hastalığın gelişme riskinin orta düzeyde olduğu bildirilmiştir (örneğin Almanya’da yaşayan Türkler ve Hawai ve California’da yaşayan Japonlar).



BH, erkeklerde hafifçe daha sık ve daha kötü bir klinik gidişe sahiptir (erkeklerde göz katılım riski daha yüksek, görme kaybı, kardiyovasküler ve nörolojik katılım riski daha yüksek, hastalığın başlangıç yaşı daha erken ve klinik özelliklerin ilerleyişi daha kötüdür). Bu hastalık, genellikle yaşamın 3. ve 4. dekatları arasında başlar. Nadiren ergenlikten önce veya 50 yaşından sonra da görülebilir. Erken başlangıç yaşına sahip bireylerde hastalık genellikle daha şiddetli seyreder. Ancak, yakın zamanda yapılan çalışmalar (Kore ve Türkiye’den yapılan bir çalışma) bu bulguları desteklememektedir.


Hastaların %1–18’nde ailesel kümelenme izlenmektedir (özellikle Türkiye, İsrail ve Kore orijinli ailelerde). Ayrıca ailesel kümelenmenin juvenil başlangıçlı BH olgularında daha sık olduğu da bildirilmiştir.

Difuzyon Tensor Goruntuleme

Difuzyon Tensor Goruntuleme


Moleküllerin üç boyutlu ortamda yaptıkları ısı bağımlı serbest devinime “Brownian hareket” denir. Oluşan bu devinim molekülün boyutuna, ortamın ısı ve yoğunluğuna bağlıdır (53). İdeal ortamda ısı kaybı olmadıkça bu hareket tetiklemesiz başlar ve her yönde birbirine eşit olacak şekilde sonsuza dek sürebilir. Bu şekilde olaylanan serbest devinime “izotropik hareket” denir. Serbest su protonlarının yaptıkları bu Brownian hareketin her üç yönündeki bileşeninden bir ya da daha fazlasının, dokudaki bir takım anatomik ya da fizyolojik engeller nedeniyle kısıtlanmasına, diğer bir deyişle Brownian hareketin yön bağımlı değişikliklerine ise “anizotropi” denir. Doku içindeki faklı hücre ve yapıların, farklı dizilim, zar geçirgenliği, homojenite, mikroyapı ve mikrodinamiklere sahip olması bu anizotropinin temel kaynağı olmakla birlikte, tam bir açıklaması henüz yoktur. Hücre dışı ve akson içi sıvıların hareketleri, beyin dokusunda izlenen anizotropinin temel kaynağını oluşturur.


Hücre dışı sıvı içindeki protonların difüzyonu hızlı olup, anizotropiye olan katkısı yaklaşık % 82.5 oranındayken, akson ya da hücre içi sıvılardaki protonların hareketleri yavaş ve toplam anizotropiye olan katkıları yaklaşık % 17.5 düzeyindedir. Değişik bölümlerde yer alan, farklı hız ve oranlara sahip serbest su protonlarının Brownian hareketleri, beyin dokusu içindeki myelinden zengin aksonlara dik yönde, paralel olandan daha fazla kısıtlanır ki, bu varsayım difüzyon tensör görüntülemenin temelinde yatan varsayımdır. Bu varsayım hem hücre içi hem de hücre dışı sıvılardaki serbest protonların Brownian hareketleri için geçerlidir. Serbest protonlar hareket yönüne dik akson ve liflerin arasından geçerken yavaşlar. Bunun sonucunda beyaz cevher yolaklarına paralel yöndeki difüzyon en fazla olurken, onlara dik yönde olan difüzyon en az olur. Diğer bir deyişle, izotropik ortamda ortogonal planlar arasındaki difüzyon gradyentleri arasında bir etkileşim olmazken, anizotropik ortamda farklı etkileşimler ortaya çıkar.


Beyindeki tüm protonların difüzyonu izotropik özellikte olmadığından ADC ile tüm özellikleri tanımlanamaz ve bu da ADC’nin tensör şekline dönüştürülmesi zorunluluğunu ortaya çıkarır. Tensör, karmaşık fiziksel bir fenomenin özelliklerini tanımlayan matematiksel bir işlemdir ve üçten fazla elemana dayanarak tanımlanabilen vektör niceliği şeklinde gösterilir. Difüzyon tensörü ise, basit anlamda difüzyonu üç boyutlu ortamda tanımlayan matematiksel model (Denklem 1A) olarak tanımlanabilir.


Temel olarak; istenilen bir yöndeki difüzyonu ya da ortamdaki maksimum difüzyonun yönünü tanımlamak için kullanılan ve birden fazla yöndeki difüzyon ölçümlerinden elde edilen sayısal matristir. Basit bir tensör oluşturmak için en az 6 yönde difüzyon gradyentinin (b=700-1000) uygulandığı ve 1 adet (b=0) uygulanmadığı toplam 7 ölçüm gerekir. Difüzyon tensörü, difüzyonun yönü konusunda bilgi verirken ADC’nin aksine difüzyonun oranı hakkında bilgi taşımaz. Bu matris ortogonal planlarda uygulanan görüntüleme ve difüzyon gradyentleri arasındaki olası ilişkileri tanımlar. Tensör formunda D üç temel değere (DXX, DYY ve DZZ) sahip olup, tensörün simetri özelliklerine göre (DXY=DYX, DXZ=DZX, DYZ=DZY) en az altı birbirinden bağımsız ölçümün yapılması gerekir (57). Bu matris, herhangi bir yöndeki difüzyonu tanımlayan, uzun aksı ortamdaki maksimum difüzyonun yönüne paralel olan elipsoid şeklinde gösterilir

Difuzyon MRG Goruntuleme

Difüzyon MRG Görüntüleme


MRG ile dokular T1 ve T2 sinyal özelliklerine dayanarak birbirinden ayırt edilmektedir. Ancak bazı durumlarda T1 ve T2 özellikleri anormal dokuları ayırmada yetersiz kalır, örneğin araknoid kistin epidermoidden ayrımı, akut infarkttın normal beyinden, eski infarkttın yeni infarkttan ayrımı gibi. Difüzyon MRG, T1 ve T2 dışındaki mekanizmalar kullanılarak dokuların mikroskopik düzeyde incelendiği bir yöntemdir. Bu yöntemde görüntü kontrastı suyun moleküler hareketine bağlıdır. Klinik uygulamada en büyük yararı inmenin görüntülenmesinde olmuştur.


Tanımlamalar ve Temel Kavramlar


Difüzyon


Moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı olarak rastgele hareketlerine difüzyon denir. Difüzyon, kısıtlanmadığı sürece her yöne doğru olur. Bir manyetik gradyent uygulandığında, moleküler difüzyon spin eko (SE) sinyal amplitüdünde azalmaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart SE görüntülerde farkedilmeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradyentler kullanılır.


İzotropik difüzyon


Mikroyapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eşit olur; buna izotropik difüzyon denir. Örneğin, gri cevherde difüzyon izotropiktir.


Anizotropik difüzyon


Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir; buna anizotropik difüzyon denir. Örneğin, miyelinli beyaz cevher lifleri boyunca difüzyon hızlıdır; ancak liflere dik doğrultuda su moleküllerinin hareketi engelleneceğinden difüzyon yavaştır. Beyaz cevherde difüzyon anizotropiktir.

Malign Lezyonlari Noroblastom

Malign Lezyonlari


Bu tümör, adrenal medullanın sempatik ganglionlarından köken alır. Histolojik tablosu yüksek derecede malign’den, daha az malign’e veya benign’e kadar değişebilir. Nöroblastom terimi, genellikle bu tümörlerin malign şeklini; ganglionörom terimi ise, ise benign şeklini belirtmede kullanılır.


Adrenokortikal karsinom


Adrenokortikal karsinom nadirdir. Adrenal karsinomun sıklığı hakkında doğru bilgi sağlamak zordur. Bütün malign hastalıkların %0.02 ila %0.2’sini kapsadığı tahmin edilmektedir. Her yaşta görülebilmesine rağmen, çocukluk çağında nadirdir; 40 yaşından sonra sıklığı artar ve en çok 5. dekadda görülür. Adrenokortikal karsinomlar, malignitesi oldukça yüksek, prognozu kötü ve agressif neoplazilerdir. Kadın erkek oranı eşittir. Karsinomların takriben yarısı hormonal belirtilerle beraberdİr. Önceleri vakaların sadece %10’unun nonfonksiyonel olduğu ileri sürülmekteyken günümüzde bu oranın %50 olduğu kabul edilmektedir. Fonksiyonel tümörler kadınlarda, nonfonksiyonel tümörler ise erkeklerde daha fazladır. Genel olarak fonksiyonel karsinomlarla nonfonksiyonel karsinomların prognozu aynıdır. Sol adrenal gland sağ adrenal glanddan daha fazla tutulur. Çocukluk çağındaki karsinomlar malign olmaya eğilimlidir.


Adrenokortikal karsinomlar, kanserlerden ölümlerin %0.2’sine sebep olurlar. Adrenokortikal karsinomların yarısı salgıladıkları hormon fazlalığı ile kendilerini belli eder. En sık olarak Cushing sendromu tablosunu oluşturur, daha az sıklıkla mineralokortikoid fazlalığı ve virilizm belirtileri görülür. Saf endokrin sendrom azdır, feminizasyona sebep olan tümörler genellikle maligndir.


Adrenokortikal karsinomun palpe edilebilir bir abdominal kitle olarak ortaya çıkması çok nadir değildir. Klinik olarak nonfonksiyonel tümörlerin yaklaşık yarısı bu şekilde ortaya çıkar. Şüphe çekmeyen metastatik bir lezyona bağlı karın ağrısı, sırt ve bel ağrısı, adrenokortikal karsinomun başlangıç belirtisi olabilir. Sebebi bilinmeyen ateş, tümör nekrozuna bağlı olabilir. Çok büyük lezyonlarda santral nekroz sıktır


Adrenokortikal karsinomlar teşhis edildiği zaman hastaların %70-75’inde metastaz (karaciğer, lenf nodülleri veya kemik) mevcuttur. Diğer hastaların çoğunda teşhisten sonra 2 yıl içinde metastaz gelişir. Hastaların yarısı teşhis edildikten sonra 2 yıl içinde kaybedilirler.


Adrenokortikal karsinomlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi ile yapılan kombine tedavi sonuçları iyi değildir. Cerrahi ve adjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapiye rağmen 5 yıllık sağkalım %16-30 arasındadır. Metastaz varsa ortalama sağkalım 8-10 ay olarak bildirilmektedir.


Metastaz Nedir


Adrenal glandlar karaciğer, akciğer ve kemikten sonra vücutta en sık metastaz alan yerlerden birisidir. Malign hastalıktan ölenlerin %27’sinde otopside adrenal glandda metastaz bulunmuştur. En sık metastaz yapan tümörler sırasıyla akciğer, meme, tiroid, kolon ve malign melanomdur. Akciğer kanserinde toraks BT kesitleri adrenal glandları içine alacak şekilde planlanır. Lenfomalarda doğrudan invazyon görülebilir


Metastazlar sıklıkla iki taraflıdır. Tek taraflı da olabilirler; bu durumda fonksiyonsuz adenomlardan ayrılması zordur. Özellikle 3-4 cm’den küçük, düzgün kenarlı ve homojen yapıda olanları adenoma çok benzer. Kanserli olgularda görülen kitlelerin yaklaşık yarısının benign olması bu ayrımı daha da güçleştirir. Metastazlar semptomsuzdurlar, ancak özellikle akciğer tümörlerinin metastazlarında hipoadrenalizm görülebilir.


BT/MRG’de heterojen yapıda, düzensiz kenarlı ve kenarı iyi seçilemeyen lezyonlardır. Komşu organlara invazyon görülebilir. Heterojen ve progressif tarzda kontrast tutması ve kontrastın geç yıkanması en tipik özelliğidir.