Kardiyojenik Sok Genel Bilgileri

Kardiyojenik Şok Hakkında Bilgiler

Kardiyojenik şok, yeterli doku per-füzyonunu sürdürmek için gerekli olan kalp debisini sağlamada yetersiz kal­ması sonucu ortaya çıkar. Kalbin pom­palama gücünü azaltıp, kalp debisinin düşmesine neden olan hastalıklar kardi­yojenik şoka yol açabilirler. Başlıca ne­denleri şunlardır;

miyokard enfarktüsü
tansiyon pnömotoraks
kalp kapak veya septum hasarları
kardiyomiyopati
miyokard kontüzyonu
aritmiler
perikard tamponadı

Kardiyojenik şokun semptom ve bulguları aynı hipovolemik şoktakilere benzer. Burada da organizmanın amacı; sempatoadrenal kompansatuar meka­nizmalar ile doku perfüzyonunu sağla­maya yöneliktir. Kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması sonucu hızla hipotansiyon, oligüri, splanknik kan akımında ve serebral perfüzyonda azal­ma görülür. Kardiyojenik şok 3 döneme ayrılır:

Evre I: Hipotansiyonun kompanse edildiği dönemdir. Düşmüş kalp debisi ve hipotansiyon sonrası kompansatuar mekanizmalar devreye girer. Kan basın­cı normale döndürülerek doku kan akı­mı normal seviyelere getirilir. Bu ref­leksler arteriyel baroreseptörler aracılı­ğıyla olur, sistemik vasküler direnç ar­tar.

Evre II: Hipotansiyonun kompanse edilemediği dönemdir. Kalp debisi, va-zokonstriksiyon ile kan basıncını de­vam ettirmeye yetmeyecek seviyeye dü­şer. Bunu takiben kan basıncı ve doku perfüzyonu da düşer.

Evre III: îrreversibl şok dönemidir. Kan akımındaki azalma iskemik medi-yatörleri aktive eder. Membran hasarı meydana gelir ve bu iskemiyi daha da artırır. Sonuçta miyokard ve periferik dokular geri dönülemez seviyede hasar-lanır.

Klinik

Kardiyojenik şok akut bir olay sonu­cu ortaya çıktığında (örn; miyokard en­farktüsü) ilk bulgu ağrı olabilir. Ancak neden başka bir patoloji ise semptomlar daha sessiz kalabilirler.

Fizik muayenede altta yatan hastalı­ğa ve azalmış kalp debisine ait bulgular saptanır. Sistolojik kan basıncı 90 mmHg'dan düşüktür. Başlangıç fazında kalp atım hızı aşırı derecede artmış ola­bilirken, dekompanzasyon fazına gelin­diğinde genellikle bradikardi gelişir.

Perifere bakıldığında, yetersiz per-füzyonun sonucu olarak ekstremiteler soğuktur.
Normal sağ ventrikülü olan bir has­tada akciğerlerde oskültasyon ile railer duyulabilir. Kalp muayenesinde tipik olarak 3. kalp sesi duyulur. Eğer kalp kapak hastalığı varsa bu kapağa ait üfü-rüm duyulması da klasik bir bulgudur.

Kardiyojenik şok, eğer akut miyo­kard infarktüsü sonucu meydana gelmiş ise miyokard enzimlerinin yükseldiği saptanır. Eğer şok uzar, doku perfüzyo-nu uzun süre yeterli olmazsa serum lak-tat seviyesi artar.

Çekilen göğüs röntgenogramında akciğer ödemiyle uyumlu görünüm olur.
Ekokardiyografi, kalp kapak ve ventrikül fonksiyonlarını değerlendir­mek, olası bir perikardiyal tamponadı saptamak için yararlıdır.

Pulmoner arter kataterinin yerleşti­rilmesinden sonra, santral venöz basın­cın ve pulmoner kapiller wedge basıncı­nın yükselmiş olduğu saptanır. Artmış santral venöz basınç, periferde boyun yenlerinde dolgunluk şeklinde görülür.

Tedavi

Başlangıç tedavisi olarak, devamlı ekektrokardiyografik monitörizasyon yapılmalı, varsa ağrı giderilmeli, sedas-yon sağlanmalı ve oksijen desteğinde bulunulmalıdır. Kardiyojenik şok düşü­nülen bir hastada ilk yapılması gereken­lerden biri tanı ve tedavi sırasında yol gösterici rol oynayan invaziv hemodi-namik monitörizasyon yapılmasıdır. Bu işlem için pulmoner arter kateteri yer­leştirilir. Bu kateter ile santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı, pulmo­ner kapiller wedge basıncı, kalp debisi ölçülebilir. Hastanın aldığı-çıkardığı sı­vılar önemli olduğundan idrar çıkışının devamlı takibi amacıyla idrar sondası yerleştirilmelidir.

Kardiyojenik şok, ventrikül perfor­mansında ve miyokardiyal metaboliz­mada bir azalma sonucunda olduğu için tedavi yaklaşımı da buna göre olur.

Miyokard infarktüsüne bağlı kardi­yojenik şokta, arter basıncındaki az miktarda düşme bile kalbin kontraksi-yon gücünü azaltır. Burada amaç, hipo­tansiyonu önlemek ve infarkt bölgesini hızla kontrol altına almaktır. Kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilitedeki değişik­likler sonucu dokuya oksijen sunumu ile dokunun oksijen tüketimi arasında bir uyumsuzluk olduğunda miyokard-daki infarkt bölgesinin boyutu artabilir. Eğer tedavi infarktüs sonrası ilk 3 saat içinde başlarsa, kardiyojenik şok mey­dana gelme insidansı % 4 iken, tedavide gecikilirse bu oran %13'e çıkmaktadır.

Yapılan arter kan gazı incelemelerin­de; hastanın hipoksemisinin olduğu saptanırsa, endotrakeal entübasyon ya­pılarak oksijen ve gerekirse mekanik ventilasyon desteğine başlanmalıdır.

Kardiyojenik şokta genellikle miyo­kard fonksiyonlarını desteklemek için çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Dobuta-min ve dopamin en çok kullanılan va-zoaktif ilaçlardır. Periferik vazokons-trüksiyon ve kalp kasının kasılma yete­neğini artırırlar. Arteriyel kan basıncını normal seviyelere getirip, kalp debisini yükseltirler. Digoksin, noradrenalin, izoproterenol de kardiyojenik şok ve kalp yetmezliğinde kullanılmakta olan ilaçlardır.

Bazen kardiyojenik şoktaki hastanın arteriyel kan basıncı yüksek ancak kalp debisi düşük olabilir. Bunun içinde en çok sodyum nitroprus-sid kullanılmaktadır. Sodyum nitroprus-sid, esas olarak arterlerde dilatasyon ya­par ve sistemik damar direncini düşü­rür. Uzun süreli infüzyonlarında ilaca karşı direnç ve siyanid toksisitesi geli­şebilir.

Farmakolojik destek yetersiz kaldı­ğında, mekanik olarak kalp desteklene­bilir. Femoral arterden girilerek aorta içine yerleştirilen intraaortik balon pompası, kalp atışı ile senkronize ola­rak iner ve şişer. Balon kalbin yükünü azaltır, kalp debisini artırır. Diyastolik arter basıncının yükselmesini sağlaya­rak, koroner arterlerden miyokardın perfüzyonunu da artırır.

Kardiyojenik şoka neden olan pato­loji eğer pnömotoraks, kalp tamponadı gibi bir durumsa, tedavide cerrahi giri­şim yapılmalıdır.

Hemorajik Sok Tedavisi

Hemorajik Şok Tedavisi

Sıvı, kan ve vazoaktif ilaçlar kullanılmaktadır.

Sıvı Tedavisi

Hızlı sıvı replasmanı hipovolemik şok tedavisinin temel taşıdır. Sıvılar, de-fisiti yerine koyacak şekilde ve hızda infıize edilmelidir. Genç hastalarda hızlı sıvı replasmanı rahatlıkla tolere edilebi­lirken, yaşlılarda tolerans azaldığından hızla akciğer ödemi gelişebilir. Bu ne­denle daha yavaş ve dikkatli infüzyon yapılmalıdır.

Sıvı tedavisinde kristalloid mi yoksa kolloid mi kullanılacağı tartışması yıl­lardır sürmektedir. Verilecek sıvının ne olacağı ve ne şekilde verileceği hastaya ve kaybına göre değişir. Ayrıca infüz­yon sırasında hematokrit değeri ve se­rum elektrolitleri sık sık kontrol edilir.

1. Kristalloidler: Serum fizyolojik, ringer laktat gibi solüsyonlar kullanıl­makla beraber çok hızlı verildiklerinde akciğer ödemine yol açarlar. Bu sıvılar eksik olan miktarın yaklaşık 3-4 katı miktarda verilmelidirler. Kristalloidler vücut sıvısıyla aynı özellikte oldukla-
rından damar içinden damar dışı bölge­lere hızla yayılırlar. Bu nedenle inftiz-yondan yaklaşık 30 dakika sonra bir kısmı damar dışı bölgeye çıkmıştır. 2 saat içinde de verilen volümün ancak %20'si damar içinde kalmaktadır.

2. Kolloidler: Molekül ağırlığı yüksek sıvılardır. Damar içi ve damar dışı arasındaki bariyer bu moleküllerin geçişine kısmen izin verir. Bu nedenle kolloidler, kristalloidlere göre daha uzun süre damar yatağında kalırlar ve daha küçük miktarları bile dolaşan kan volümünü yeniden sağlamak için yeter­lidir. Yine bu sıvılar onkotik basınçları­nın daha fazla olması nedeniyle damar dışından damar içine sıvı çekerler. Kol-loidleri kısaca özetleyecek olursak;

a. Albümin: Sık kullanılan bir kollo-iddir. Damar içine verildiğinde kan hac­mini etkili şekilde artırır. Damar dışı bölgeye daha az geçer. Ancak oldukça pahalıdır.

b. Hidroksietil nişasta (HES): Sen­tetik ve pahalı bir sıvıdır. Pıhtılaşma mekanizmalarını olumsuz yönde etkile­diğinden 2000 ml'den fazla verilmesi önerilmemektedir.

c. Dekstranlar: Dekstran 70 (mole­küllerin %90'ı 25000-125000 molekül ağırlığında), Dekstran 40 (%90'ı 10000-80000 molekül ağırlığında) kullanıl­maktadır. Her ikisi de volüm genişle­mesi sağlar. Dekstran 70'in yarılanma ömrü birkaç gün iken Dekstran 40 daha hızlı plazmadan temizlenir. Bu sıvıların kullanımı sırasında böbrek yetmezliği, kanama, anafilaksi gibi komplikasyon-ların görülme olasılığı mevcuttur. Bir defada 1000 ml'den fazla kullanılma­malıdırlar.

d. Jelatinler: Sentetik plazma geniş-leticisidirler. Bu sıvının da infüzyonu sırasında anafilaktoid reaksiyon görüle­bilir. Sıvı resüstasyonunda yaygın ola­rak kullanılırlar.

e. Taze donmuş plazma: Resüsitas-yonda kullanılabilen başka bir kolloid-dir. Doğal olarak bulunan tüm immün-globülinleri ve trombosit dışındaki pıh­tılaşma faktörlerini içerir. Ancak tüm kan ürünleri gibi hepatit, AİDS (Edinil­miş İmmun Yetmezlik Sendromu) gibi hastalıkların taşınma riski vardır.

Kan Replasmanı

Kanamadan dolayı hipovolemik şo­ka giren hastada verilecek en iyi sıvı, kaybettiği kadar kandır. Kan verilmesi sırasında hasta kanı ile verilecek kanın uygunluğuna iyice bakılmalıdır. Çok zor durumda kalındığında, hastanın kan grubuna uygun kan bulunamazsa, 0 Rh (-) kan da verilebilir.

Vazoaktif İlaçlar

Hastanın yaşaması için ilk olarak, neden olan problem çözülmelidir. Ön­celikle gereken sıvılar yerine konmalı­dır. Yapılan sıvı tedavisine rağmen, ba­zen hemodinamik destek için bu ajan­lara ihtiyaç duyulabilir. Burada da ge­reksinimin nedeni, bazen hastanın kendi sempatik sisteminin yeterince etkili ola­mamasıdır. Bu durumda dışardan destek için katekolaminler verilebilir.

Hipovolemik Sok Hakkinda Bilgiler

Hipovolemik Şok Hakkında Bilgiler

Hipovolemik şok; hipoperfüzyon bulguları olan bir hastada ilk düşünülen şok tipidir. Hipovolemi etyolojisine gö­re hemorajik ve nonhemorajik şok ola­rak ikiye ayrılır.

Hemorajik şok, damar dışına olan kan kaybı sonucu ortaya çıkar. Damar dışına kanama; travma sonrası intraab-dominal kanama (aort anevrizması, da­lak, karaciğer rüptürü), intratorasik (ak­ciğer, kalp, aorta veya vena kava gibi büyük damarların yaralanması sonucu olan kanamalar) veya yumuşak doku kanamaları, ameliyatlar sırasındaki cer­rahi kanama, gebelikte veya gebelik sonrası dönemdeki vajinal kanamalar (plasenta previa, ablatio plesenta, uterus rüptürü), gastrointestinal sistem kana­maları (mide-duedonum ülser kanama­sı), plevral bölgeye veya peritoneal ka-viteye yerleştirilen tıbbi drenaj kateter-lerinden büyük volümde kan kaybı so­nucu görülebilir.

Nonhemorajik hipovolemik şok ise; hem total vücut sıvı volümünün kaybı hem de intravasküler kompartmandan ekstravasküler kompartmana sıvı kaybı ile olabilir. Fazla miktarda volüm kaybı, kompanze edilmemiş gastrointestinal sistem kayıpları (yüksek drenajlı fistül-ler, uzamış kusma veya nazogastrik tüp­ten aspirasyonla olan sıvı kayıpları), fazla miktarda idrar kaybı (Diyabetes mellituslu hastalarda ketoasidoz koma­sı veya Diyabetes insipitus tablosunda­ki hastalardaki aşırı idrar çıkarımı), ter­leme ve yüksek ateş ile sıvı kaybı, açık vücut kavitesinde (toraks ve abdomen) yapılan uzun süreli cerrahi girişimler veya yanık, pankreatit, ince barsak obs-trüksiyonu sonucu damarlardan serum veya sıvının damar dışına ve üçüncü boşluğa geçişi sonucu olur.

Hipovolemik şok, dolaşan volüm kaybının derecesine göre 4 sınıfa ayrılır. Burada dikkate alınması ge­reken, herhangi bir klinik bulgu olmasa bile anlamlı miktarda kan volümünün kaybedilmiş olabileceğidir.

Şoka giren hastadaki bulguları de­ğerlendirebilmek, yapılan tedaviden ne derecede yararlandığını anlayabilmek ve prognozu tayin edebilmek için şok fizyopatolojisinin iyi bilinmesi gerekli­dir. Damar yatağını dolduran kan veya hücreler arası sıvının kaybı sonucu vo­lüm kaybedildikçe, kardiyak debiyi ve kan basıncını korumak için kardiyovas-küler sistem koruyucu mekanizmaları devreye girer. Kardiyovasküler sistem­de sempatik sinir sistemi aracılığıyla iki temel cevap gelişir. Bunlar, kalp hızında ve periferik vazokonstrüksiyonda art­madır. Şokta organizmanın ilk amacı, arter sisteminde azalmış olan volümti yerine koymak ve hayati önemi olan kalp ile beyne yeterli kanı göndermek­tir. Arter sistemini dolduran kan hacmi azaldığında torasik aorta çeperindeki baroreseptörler ve glomus karotikum-daki pressöreseptörler uyarılır. Barore­septörler, hipofiz arka lobundan antidi-üretik hormon (ADH)'un yapımını ve salgılanmasını uyarır. ADH'da suyun distal renal tubuluslardan reabsorbsiyo-nunu artırarak daha fazla suyun orga­nizma içinde kalmasını sağlar. Pressöre­septörler ise, böbrek üstü medullasını uyararak kana katekolaminlerin (adre­nalin ve noradrenalin) salınımına neden olurlar. Katekolaminler, kalp kasının kasılma yeteneğini ve kalbin atım sayı­sını artırırak kalp debisinin artmasını sağlarlar. Aynı zamanda koroner ve se-rebral damarlardaki direnci de düşür­düklerinden, bu organların daha çok kan almalarını sağlarlar. Katekola­minler, organizmadaki kalp ve beyin dokusu dışındaki bütün arteriyollerde daralma yapar. Bunun sonucu olarak da arteriyel kan basıncı artar.
Hipovolemik şoka böbreğin cevabı dramatiktir. Hipovolemik şokta böbreğe gelen kan akımı hızla azalır. Kan akı-mındaki bu azalma ile glomerüler filt-rasyon basıncı, filtrasyon için gereken seviyelerin altına iner. Böbrek yüksek metabolik hıza sahiptir ve metabolizma­sını sürdürebilmesi için belirli bir kan akımına ihtiyaç duyar. Bu nedenle uzun süre devam eden bir hipotansiyon duru­munda böbrek tubullerinde nekroz mey­dana gelir. Aynı zamanda böbreğe gelen kan akımı azalınca, sempatik sistem uyarılır ve böbrekten renin salgılanır. Renin, anjiotensinojen Il'yi kuvvetli bir vazokonstrüktör olan anjiotensin H'ye dönüştürür. Anjiotensin II ile arteriyol-lerdeki daralma daha da artar. Anjioten­sin II ayrıca aldosteron ve ADH şahm­ını ile renal prostaglandin üretimini uyarır. Bunların sonucunda, dolaşımda­ki volüm eksikliğini replase etmek için tuz ve suyun tubuler reabsorbsiyonu ar­tar, glomerüler filtrasyon hızı dolayısıy­la idrar miktarı azalır. Vücut sıvı kaybı azaltılmış olur.

Arteriyollerdeki daralma devam e-derse, daralma sonucu kan akımının ya-vaşlamasıyla eritrositler birbirine yapış­maya başlar ve damar içinde yaygın pıhtılar oluşur. Yaygın damar içi pıhtı­laşmanın hakim olması ile ince arterler ile beslenen bölgelere kan akımı durur. Bu bölgelere gidemeyen kan, açılan ar-teriyo-venöz santiar ile hücrelere ulaş­madan doğrudan venöz dolaşıma karı­şır. Yaşamak için gerekli oksijen ve be­sin maddelerini kandan alan hücre, gelen kan akımının kesilmesini takiben yaşamını devam ettirme çabasına girer. Bu amaçla önceden depoladığı enerjiyi kullanır. Depolanmış enerji çok kısa sü­rede tükenir. Normal şartlarda hücre içi olaylarda oksijen kullanılır. Eğer kan akımının kesilmesiyle hücreye oksijen gelişi yoksa bu kez oksijensiz metabo­lizmalar devreye girer. Bu mekanizma­ların enerji elde etmek ve hücre faali­yetlerini sürdürmek için çalışması sonucu hücre içinde asit ürünlerin sevi­yesi artmaya başlar. Oluşan bu asitler ile damar içi pıhtı oluşumu daha da artar. Aynı zamanda ortamda asit ürün­ler arttığından kanda asidoz meydana gelir. Kan pH'sı düşmeye başlar.

Orga­nizma solunum yoluyla C02 atılımını artırarak asidozu azaltmaya çalışır (has­tanın solunum sayısı ve derinliği artar). Solunumun da devreye girmesi sonucu solunumsal alkaloz eklenir. Tüm bunla­rın sonunda, olaylar artık yardım edil­mesi ve geri dönülmesi mümkün olma­yan bir noktaya varır, hücre ve dolayı­sıyla organizmanın yaşamı sona erer.

Klinik

Hipovoleminin başlaması ile doku­nun ölümü arasında yer alan fizyopato-lojik değişikliklerin her safhası klinik ve laboratuar yöntemlerle ortaya kona­bilir. Olayın başlangıcında arteriyel kan basıncında hafif düşme olur. Pressöre-septörlerin uyarılıp, sempatoadrenal ak-tivitenin artması ile katekolaminler sal­gılanır ve düşmüş olan kan basıncı normal seviyeye getirilir. Özellikle kardi-yovasküler sistemi sağlam olan gençler­de arter kan basıncı uzun süre normal sınırlarda kalabilir. Yaşlı ve atero-sklerozlu hastalarda ise hipotansiyon daha belirgindir. Nabız sayısı ile kesin bir kanıya varmak ise oldukça güçtür. Başlangıçta yüksek olabilen nabız sayı­sı, katekolaminlerin kalp üzerine etki­leri ile kalp atım hacmini artırmaları so­nucu normal sınırlara dönebilir. Hipo-volemi artık geri dönülmez aşamaya geldiğinde ise bradikardi gelişir.

Ortostatik kan basıncı testi, hipovo-lemik şok tanısında yardımcıdır. Nor­malde sağlıklı bir kişi supin pozisyon­dan oturur pozisyona getirildiğinde kan basıncında 10 mmHg'dan daha az bir düşüş meydana gelir. Ancak hipovolemi varlığında kan basıncı 10 mmHg'dan daha fazla düşer ve basınç kısa süre içinde normal değerlerine dönemez. Oturtma testi (Tilt testi) olarak da bilinen bu test şüpheli durumlarda mutlaka uygulanmalıdır.

Hipovolemik şoktaki hastada sapta­nan fizik bulgular, santral sinir sistemi­nin uyarılması sonucu ter bezlerinin ak-tivasyonu ve periferal hipoperfüzyon-dan kaynaklanır. Katekolaminler önce­likle deri ve kasların arteriyollerini etki­lediğinden hastanın derisi solgun ve soğuktur. Sempatik sistemin uyarılma­sının ter bezlerine etkisi ile terleme ve deride ıslak bir görünüm, pupillalara etkisi ile ise midriyazis ortaya çıkar.

Hastaların İzlenmesi ve Değerlendirilmesi

Hipovolemik şokta tedavinin ana amacı; şoka sebep olan olayın ortadan kaldırılması, dolaşan kan hacminin ye­terli düzeye getirilmesi ve hücre düze­yinde etkili bir dolaşımın sağlanmasıdır. Dolaşan kan hacmi ve hücre seviyesin­deki dolaşım yetersizliği ya da yeterlili­ği ancak çeşitli parametrelerin devamlı olarak kontrol edilmesi ile anlaşılabilir. Bu amaçla şokta takip edilmesi gereken parametreler şunlardır:

nabız sayısı
saatlik idrar miktarı
arteriyel kan basıncı
kandaki oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçları
hematokrit
kan pH'sı
eritrosit sayısı
kan laktik asit düzeyi
hemoglobin düzeyi
kan pirüvik asit düzeyi
santral venöz basınç
kalp debisi

Bu parametrelerin kısa aralıklarla öl­çülmesi hem hastanın içinde bulunduğu durum hem de tedavinin etkinliği hak­kında bilgi verir. Ancak, bütün bu kont­rol yöntemlerini her zaman ve her yerde uygulama imkanı olmayabilir. Böyle durumlarda arteriyel kan basıncı, nabız sayısı, santral venöz basınç ve saatlik idrar miktarı izlenir. Gerekli sıvının ve­rilmesinden sonra arteriyel kan basıncı, nabız sayısı ve santral venöz basınç normal sınırlara gelmeli, saatlik idrar miktarı 30 ml'nin üzerine çıkmalıdır.

Eğer tedaviye rağmen bu parametreler­de düzelme olmuyorsa, şoka neden olan başka etyolojik faktörler düşünülmeli­dir.

Tedavi

Tedavi hipovolemi nedenine göre değişir. Eğer sebep açık bir kanama ve­ya travma ise hasta hızla değerlendiril­meli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Öncelikle yapılması gerekenler arasında en önemli işlem, hastanın havayolunu açık tutmaktır. Ağız kan, kusmuk, sek-resyon ya da yabancı cisimler ile dolu ise hemen temizlenmeli, gerekli ise ha­vayolu yerleştirilmeli veya endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Bazen solu­num desteği için mekanik ventilasyon da gerekebilir.

Damar açıklığını sağlamak ve hızlı sıvı resüsitasyonu yapabilmek için en az iki büyük intravenöz kateter yerleşti­rilmelidir. Hasta ile ilk karşılaşıldığında santral venöz kateter veya pulmoner ar­ter kateteri yerleştirmekle zaman kaybe­dilmemelidir. Öncelikle hastanın damar yolu açıklığını sağlayabilmek için daha kolay yapılabilen periferik damar yolu açılmalıdır. Daha sonra santral ve pul­moner arter kateteri yerleştirilerek has­tanın takibinde kullanılır.

Hastanın değerlendirilmesi sırasında bir yandan da sıvı ve kan kaybı neden­leri araştırılmalıdır. Büyük bir damar yaralanması ve buradan görünen bir ka­nama varsa, turnike konmalı ya da da­mar üzerine tamponlu bası yapılarak en yakın cerrahi merkeze hastanın nakli sağlanmalıdır.

Kanamadan dolayı olan hipovolemik şokta tedavinin özü, kaybı gidermek ve hastanın kaybettiği kanı yerine koy­maktır. Ne kadar kan kaybı söz konusu olduğunu ölçemediğimiz zaman (ameli­yathanede aspiratör veya drenlerin taki­bi dışında), hastanın klinik görünüşü çok önem kazanır. Derinin rengi ve sı­caklığı, nabzın özellikleri, arter basıncı­nın ne kadar değiştiği zaten görülür. Bunların yanında iki esaslı yol gösteri­cimiz vardır; idrar miktarı ve santral ve-nöz basınç. Saatlik idrar miktarı, hasta­nın sıvı durumunu yansıtır. Normal id­rar miktarı 1 mL/kg sa-1'dir. İdrar mik­tarı 0.5 mLkg"'st'''in altına düşmüşse (erişkinde yaklaşık 30 mLsa-1) yetersiz sayılır. Santral venöz basınç, hastanın takibinde önemli olmasına rağmen kan hacmi ile orantılı değildir. Santral ve­nöz basınca bakarak doku perfuzyonu-nun yeterli ya da yetersiz olduğunu an­layamayız. Normalde 10 cmH20 düze­yinde olan bu basınç, hemorajik şokta sıfıra yaklaşır.