Dudak Damak Yarıkları, Yarık Dudak, Damak Yarığı

Üst dudağın gelişimi, intrauterin yaşamın 8. haftasında tamamlanır. Embryolojik olarak, insisiv foramen önündeki yapılar 3 temel parçadan oluşa­rak kaynaşırlar. Filtrum ile ön ve yan kesici dişleri taşıyan maksillanm ön kısmı ortada, üst dudağın yan taraflarını oluşturacak olan iki yan (lateral) segment yanlarda bulunurlar. Gebeliğin 8. hafta­sında kesici dişleri taşıyan maksillanın ön kısmı (premaksilla) yanlardaki alveolar segmentlerle, kolumella altındaki üst dudak orta kısmını oluşturan prolabium ise lateral dudak segmentleri ile birleşir. İster sözü edilen dokulardaki oluşum yetmezliğin­den, isterse birleşme kusurundan kaynaklansın, so­nuçta tek veya iki taraflı dudak yarıkları oluşabilir.

Dudak Yarığı ayrıca, burun tabanında da ya­rık oluşturacak şekilde tam (komplet) veya üst du­dağın sadece bir kısmında hemen hemen çentik şeklinde bir yarık oluşturacak şekilde kısmi (inkomplet) olabilirler. Embryolojik olarak insisiv fo­ramen önündeki yapılara primer damak, arkasın­daki yapılara sekonder damak adı verilir. Böylelik­le alveol ve/veya dudak yarıklarına primer damak yarığı da denebilir. Sekonder damağın gelişimi ise 12. haftada tamamlanır. İnsisiv foramen arkasında­ki yapılar iki ayrı yaprak halinde bulunurlar ve 12. hafta sonunda birleşerek damağı oluştururlar. Da­mak yarıkları, dudak yarıkları ile birlikte bulunabi­leceği gibi ayrı olarak da bulunabilirler.

Yarık Dudak Damak Pierre-Robin gibi bazı sendromların parçası (sendromik yarık­lar) olabileceği gibi çoğu kere ayrı bir klinik tablo olarak görülürler. Sıklığı ırklara (en sık sarı ırkta) ve coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte du-dak-damak yarıkları, ortalama 1/1000 canlı do­ğumda görülür. Etyolojide yaşlı ebeveyn (özellikle baba), ilk trimestrde geçirilen özellikle viral infeksiyonlar, gebelikte kullanılan steroidler, antiepilep-tikler, sitostatikler, vitamin eksiklikleri ve beslen­me bozuklukları ve iyonizan radyosyan önemlidir ancak asıl etyolojik faktör hereditedir.

Dudak/damak yarıklı bir çocuğa sahip olan ai­le, yaşanan ilk psikolojik travmanın ardından bu çocuğun beslenme problemi ile de karşı karşıya ka­lır. Damak yarıklı bebeklerde ağız ve burun boş­lukları ilişkili olduğundan bu bebeklerin ağızların­da vakum oluşturmaları ve meme emmeleri ola­naksızdır. Ancak, yutma işlevinde bir bozukluk yoktur ve beslenme kaşık veya deliği genişletilmiş plastik biberonun ağza sıkılması yoluyla yapılabi­lir. Bir kenarının damaktaki yarığa oturması sure­tiyle ağız ve burun boşluklarını ayıran biberon baş­lıkları çok yararlıdır. Anneye verilecek en önemli öğüt, bebeğin aspirasyonu engellemek amacıyla 45° açıyla tutularak beslenmesi, gazının sıkça bo­şaltılması ve anne sütünün sağılarak bebeğe veril­mesi olmalıdır. Beslenme amacıyla nazogastrik sonda takılması veya acil ameliyat yapılması tama­men gereksizdir.

Dudak yarığı onarımında klasik zamanlama, onarımın bebek 10 haftalık olunca yapılmasıdır. Bebek ayrıca 10 gr/dL hemoglobine sahip olmalı ve yaklaşık 4.5 kg ağırlığında olmalıdır. Ancak anestezi ilaçları ve teknolojisindeki gelişmeler ile cerrahi alet ve malzemelerdeki gelişmeler sayesin­de dudak yarığı ameliyatları doğumdan itibaren yapılabilir hale gelmiştir. Hatta, deney hayvanla­rında, intrauterin onarımlar da yapılabilmektedir

Dudak yarığını, parçaları değişik yerlere dağıl­mış bir yap-boz oyununa benzetebiliriz. Cerrahi te­davide, olması gereken yerden farklı yere gitmiş dudak dokuları bulundukları yerden kaldırılarak kendi yerlerine götürülürler. Yapılan işler çok özet olarak multipl Z plastilerdir ve çeşitli flepler iç içe geçirilerek filtrum, filtrum kabartıları, vermilion sı­nırı ve dudak tüberkülü oluşturulur, mukoza, orbikülaris oris kası ve deri karşı karşıya dikilir.

Damak yarıkları, klasik olarak, 18. ayda onarılırlar. Onarımın 3 yaşından sonraya ertelenmesi ka­lıcı konuşma kusurlarına sebep olur. Bazı cerrahlar, foramen insisivum önündeki damak yapılarındaki yarığı dudak yarığı ile birlikte onarır. Önce yumu­şak damağın onarılmasını öneren veya damak yarı­ğının tümünü aynı zamanda onaran cerrahlar da bulunmaktadır. Onarım zamanlamasındaki bu çe­şitlilik, damak yarığı onarımında damaktan zorun­lu olarak kaldırılacak mukoperiosteal fleplerin ilerde maksilla hipoplazisine sebep olmasıdır. İki­lem şudur; erken onarılan damak yarıklarında ko­nuşma daha düzgün olmakta ancak maksiller hipoplazi daha fazla olmaktadır. İnsisiv foramen önündeki yapıların dudak onarımı sırasında, geri­deki yapıların da 8. ayda onarılması, bugün için, daha çok taraftar toplamaktadır.

Damak yarığının tedavisinde her iki taraf oral ve nazal yüzünde hazırlanan mukoperiosteal flep­ler karşı karşıya getirilerek dikilmekte, levator ve tensor damak kasları ile uvulanm bütünlüğü sağ­lanmaktadır. Onarım sonrasında Eustachi tübü fonksiyonlarında da düzelme olmakta, bebeklik ça­ğında görünen otitis media atakları azalmaktadır.

Yüz Yaralanması, Baş Yaralanmaları

Kafa yaralanmaları, basit olarak yumuşak do­ku ve iskelet sistemi olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Yüzü oluşturan bu temel yapıların yanı sıra 5. ve 7. kafa çiftlerinin, Stenon kanalının, göz yaşı boşaltım sisteminin yaralanmaları da yüz yaralanmaları baş­lığı altında incelenir.

Yüzün yumuşak doku yaralanmaları ister laserasyon, ister abrazyon ister kontüzyon tipinde ol­sun özel bir dikkatle ele alınmalıdır. Her türlü ya­ralanmaya öncelikle hidrodebridman yapılmalı ve bu maksatla kullanılan sıvı asla irritan olmamalı­dır; serum fizyolojik ile debridman tercih edilmeli­dir. Özenli ve titiz debridmandan sonra istisnasız olarak, gergin olmayan tüm yüz yaralanmaları pri­mer olarak onarılmalıdır. Kanamalar, basitçe kana­yan bölge üzerine bastırılarak durdurulabilir.

Yüz kemiği kırıkları: Yüz kemiği kırıklarının başta gelen sebebi darptır. Bunu kazalar (trafik ka­zası, düşmeler vb.) ile ateşli silah yaralanmaları iz­ler.

Yüz kemiği kırıklarının redüksiyonu mümkün ise ilk saatlerde yapılmalıdır. Üzerinden geçen za­manla, travmaya uğrayan bölgede gelişen ödem ve hematom, tedaviyi zorlaştırır. Bu durumda acele edilmemeli, ödem ve hematomun çözülmesi bek­lenmelidir. Yüz kemiği kırıkları 3. gün ile 15. gün arasında tedavi edilebilirler.

Yüz kemiği kırığı da olan hastada yaklaşım; so­lunum yolunu tıkayan engellerin giderilerek rahat bir solunum sağlanması, kanamanın durdurulma­sı, volüm eksiği önemli miktarda ise replase edilmesi, birlikte yaralanan hayati önemde organ veya doku bulunup bulunmadığının araştırılması (dalak rüptürü, femur kırığı vb.) sırası ile olmalıdır. Kırık onarımına ancak bunlardan sonra ve yeterli ekip­man ile deneyimli personel varlığında girişilmeli-dir. Bu arada, yüz kırığı onarımı yapılacak hastanın bilinci açık olmalıdır ve hayati tehlikesinin bulun­maması gereklidir.

Yüz kırığından kuşkulanılan durumlarda ke­mik yapı devamlılığının bozulmasına bağlı deformite ve kontur bozuklukları, kemik içinde seyre­den infraorbital veya mental sinir gibi duyusal si­nirlerin innerve ettikleri alanlarda duyu kusurları, eksoftalmi-enoftalmi-diplopi gibi göz belirtileri ile dişlere ait kapanış kusurları dikkatle muayene edi­lerek kaydedilmelidir.

Klinik bulgular yanında yüz kemiği kırıklarının tesbitinde radyolojik yöntemler de kullanılmakta­dır. Bu, özellikle adli olgularda önemlidir. Çoğu kı­rık konvansiyonel yöntemlerle tesbit edilebilirken bilgisayarlı tomografiler teşhis ve tedavinin yön­lendirilmesinde çok yararlıdır.

Yüz kemiği kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon veya açık osteosentez yöntemleri tek tek veya birarada kullanılabilir. Açık osteosentez için paslanmaz çelik teller bazen yeterli olabilirken ti­tanyumdan imal edilen miniplak ve vidaların kul­lanımı çok yaygınlaşmıştır. Son yıllarda poliglikolik asit veya polilaktik asitten yapılan ve zamanla absorbe olan plak ve vidalar da kullanılmaktadır.

Burun kırıkları: Burun kırığı genellikle darp sonucu oluşur ve en sık görülen yüz kemiği kırığı­dır. Deplase burun kırıklarında redüksiyon indikasyonu vardır. Kırık sadece septum ve kıkırdak yapılarda ise ve septal hematom varsa hematom drenajı ve tampon yerleştirilmesi yeterlidir. Redük­siyon sonrasında atel uygulanmalıdır.

Zigoma kırıkları: Elmacık kemiği çıkıntısını oluşturan zigoma, darp ve spor yaralanmaları ile ve özellikle yan taraftan gelen darbeler ile kırılabi­lir. Maksiller, frontal ve temporal kemiklerle ek-lemleşen zigoma, bu eklem parçalarına ek olarak bir de gövdeden oluşan tripod bir kemiktir. En sık olarak temporal kemik ile eklemleşen arkus bölge­si kırılan zigomanın üç kemiğe de uzanan eklem parçalarının kırıldığı kompleks, gövdesinin de parçalanarak kırıldığı komplike kırıkları da vardır. Deplase olmayan zigoma kırıkları tedavi edilmeye­rek beklenebilir. Ancak, özellikle masseter kasının da çekme gücü ile deplase olan zigoma kırıklarında ve tripod kırıklar ile komplike ve kompleks kırık­larda açık osteosentez indikasyonu vardır.

Maksilla kırıkları: Her iki taraftaki maksilla ke­mikleri, yüz iskeletinin orta 1/3'ünü oluşturur. Da­ha çok trafik kazaları sonucu oluşan maksilla kırık­ları, özellikle deplase olduklarında kapanış kusur­larına yol açarlar. Maksilla kırığından kuşkulanıl-dığmda araştırılacak ilk objektif bulgu patolojik ha­reket olmalıdır.
Fransız anatomist R.Le Fort, maksilla kırıkları için üç hat tanımlamıştır. Le Fort I kırığında (veya transvers kırık, Guerin kırığı) kırık hattı üst dişlerin apekslerinin üzerinden transvers yönde geçerek pterigomaksiller bileşkeye uzanır. Le FortlI (veya piramidal) kırıkta ise kırık hattı maksillanın frontal kemiğe olan uzantısından baş­lar, lakrimal kemikten ve zigomatikomaksiller bi­leşke yakınından geçerek pterigomaksiller bileşke­ye uzanır. LeFort III kırığı en ciddi maksilla kırıklarındandır ve maksillanın frontal ve nazal kemiklerle olan bileşkeleri ile zigomatikof-rontal bileşkeyi, orbita tabanını, etmoid ve sfenoid kemikleri ilgilendirir. Le Fort III kırı­ğı "craniofacial dysjunction" olarak da adlandırılır. Yüz iskeletinin kraniumdan ayrıldığı bu kırıkta yüz uzamıştır ve genellikle diğer yüz kemiği kırık­ları ile birlikte görülür (panfasial fraktür). Le Fort'un tanımlamadığı bir 4. kırık hattı ise frontal sinüsü de ilgilendirir ve Le Fort'tan sonra tanım­lanmıştır. Le Fort kırıkları dışında maksillanın segmenter veya sagittal kırıkları da olabilir.

Maksilla kırıklarının tedavisinde ilke, kırık segmentlerin birbirine ve daha yukarıdaki kırılmamış (hareketsiz) bir yüz kemiğine veya maksillanın kı­rılmamış (hareketsiz) kısımlarına tesbittir. Oklüzyonun sağlanması ve "arch bar" ile intermaksiller (maksillomandibuler) tesbit yapılması da gerekli ve önemlidir.

Mandibula Nedir, Mandibula kırıkları: Mandibula, başta darp ol­mak üzere kazalarda en sık kırılan yüz kemiklerindendir. Masseter ve temporal kas gibi güçlü çiğne­me kasları ile ağız zemini kasları ve hyoid üstü kas­larının hemen hemen tümü mandibulaya yapışırlar ve kırık oluştuğunda kırık parçaların deplasmanı­na neden olabilirler.

Klinik muayene yanında tanı için en önemli araç ortopantomografilerdir (panorex grafi). Bu grafilerde mandibula açılmış bir durumda görülür; özel bir grafidir.

Mandibula kırıkları, dişlerin varlığına/yoklu­ğuna ve kasların kırık fragmanları çekme yönüne göre tedaviye yönelik olarak sınıflandırılabilirler. Kırık hattının her iki tarafında diş varsa "Class I", bir tarafında diş varsa "Clas II", her iki tarafında da diş yoksa "Class III" olarak adlandırılabilirler. Kı­rık parçalar kasların çekme kuvveti ile birbirine yaklaşıyorsa intermaksiller fiksasyona "uygun", birbirinden uzaklaşıyorsa intermaksiller fiksasyo­na "uygun olmayan" kırıklardan sözedilir. "Class I" ve "uygun" olan kırıkların tedavisinde inter­maksiller fiksasyon yeterlidir.

Mandibula kırıklarını, mandibulanm anatomik yerine göre de sınıflandırmak olasıdır. En sık subkondiler bölgede kırık görülürken görülme sıklığı, korpus, angulus, parasimfiz ve simfiz bölgesine doğru giderek azalır. Ayrıca, sadece alveolus kırık­ları da görülebilir.

Çoğu mandibula kırığının tedavisinde alt ve üst dişlere paslanmaz çelik tel ile bağlanan ve "arch bar" adı verilen özel kancalı apareylerin kancaları arasına lastik bantların takılması suretiyle gerçek­leştirilen intermaksiller (maksillomandibuler) fik­sasyon yeterli olmaktadır. Eğer kırık "Class II veya III" ise veya intermaksiller fiksasyona "uygun ol­mayan" bir kırıksa veya bunların kombinasyonu ise paslanmaz çelik tel, miniplakvida yardımı ile açık osteosentez yapılmalıdır. "Uygun" ancak diş­siz mandibulalarda kırık hattı elastik bandaj (Barton) yardımı ile de fikse edilebilir. Maksillomandibular fiksasyon 5-6 hafta kadar sürdürülmelidir. Subkondiler kırıklarda fiksasyon daha kısa sürme­li ve erken çene egzersizleri yaptırılmalıdır.

Orbita nedir, Orbita kırıkları: Göz küresi ve ekstraoküler kaslar, orbita yapısına katılan bütün kemiklerin kı­rıklarından etkilenebilirler. Periorbital ve/veya subkonjunktival hematom, ekstraoküler kas fonk­siyonlarında bozukluk (diplopi gibi) ve orbita ke­narında basamaklaşma başlıca bulgulardandır. Kı­rık, eğer orbita tabanında ise (en çok inferomedial bölgede) ve orbita çerçevesi sağlam ise orbita taba­nının patlama kırığından sözedilir. Bu durumda intraorbital yağ dokusu ve (en sık inferior rektus olmak üzere) bazı ekstraoküler kaslar maksiller si­nüse fıtıklaşabilir.

Orbita kırıklarında eğer superior oblik kas paralizisi (4. kafa çifti), aynı taraf alın ve orbita lateral derisinde duyu kaybı (5. kafa çifti), blefaroptoz (3. kafa çifti), eksternal oftalmopleji (6. kafa çifti) ve kornea anestezisi (nazosilier sinir) bulunuyorsa bu durumda "superior orbital fissür" sendromundan söz edilir. Yukarıdaki bulgulara görme kaybı da eklenirse patoloji orbita apeksini de ilgilendiriyor demektir ve klinik tabloya "orbital apeks sendromu" denir.

Nazoetmoid kırıklar: Nazoetmoid bölge, medial kantal ligaman ve nazolakrimal kanal gibi ince ve önemli yapıları barındıran bir bölgedir. Burun, orbita ve frontal kemik kırıkları ile birlikte nazoet­moid (veya nazoorbital) kırıklar da gör ilebilir. Bu bölgenin kırıkları geç dönemde çok güç onarüdıklarmdan ve geç onarım sonuçlarının da iyi olma­ması nedenleriyle erken dönemde onarılmalıdır. Eğer nazolakrimal boşaltım sistemi de yaralanmışsa bu yapının da erken dönemde onarılması uy­gundur.

Deri Flebi Nedir Deri Flepleri Flep

Deri Flebi Nedir, Deri Flepleri

Deri defektlerini örtmek için kullanılan, dolaşı­mı kendine ait olan, deri-derialtı dokusunu içeren doku parçasına deri flebi denir. Herhangi bir flebi herhangi bir greftten ayıran en önemli nokta, greftin hayatiyetini sürdürebilmek için alıcı yataktan gelişecek vaskülariteye gereksinim duymasına kar­şın flep vaskülaritesinin kendine ait olması, hayati­yetinin alıcı yatak vaskülaritesine bağlı olmaması­dır. Flepler, kompozit doku parçalarıdır. Genellikle deri ve derialtı dokusunu içerirler ancak fasyokütan, müskülokütan ve osteomüsküeokütan flepler de olabilir.

Flep dolaşımı belirli bir anatomik arteriovenöz sisteme (temporal arter, torakoakromial arter vs.) bağlı ise aksiyal (veya arterial) eğer belirli bir ana­tomik sisteme bağlı değilse rasgele (random) flep adını alırlar.

Flep ile onarım, alıcı yatak vaskülaritesinin bo­zuk olduğu radyasyon hasarı, göz kapağı ve burun kanadı gibi tam kalınlıkta onarım gerektiren haller, kemik, sinir ve iç organlar gibi yaşamsal önemi olan bölge veya organların onarımı veya ileriki aşamalarda karmaşık onarımların yapılacağı kompli­ke defektlerin örtülmesinde seçilmesi gerekli cerra­hi yöntemdir.

Aortadan belirli bir anatomik yapıda ayrılan segmental arterler, dallanarak müskülokütan arter­lere ayrılırlar. Mathes ve Nahai, kasların üzerlerin­deki deri dolaşımının bu arterlerle olduğunu gös­termiş ve böylece müskülokütan fleplerle onarım gündeme gelmiştir.

Fasyokütan flepler, deri-deri altı dokusu ve fasyadan oluşurlar. Ağız içi, yüz, el, önkol gibi ince bir onarım gerektiren bölgelerde daha çok kullanılan bu flepler, pediküldeki duyusal sinirin alıcı yatak­taki bir duyusal sinire dikilmesi ile duyusal onarım gerektiren bölgelerde duyu sağlamak amacı ile de kullanılırlar.

Vücudun değişik bir bölgesine taşman, vasküler yapı içeren bir doku, zamanla üzerindeki derinin dolaşımını da sağlar hale gelmektedir. İkinci bir cerrahi girişimle, flep, gerekli onarımda kullanıla­bilir. Bu yönteme veya onarılacak vücut bölgesinin (örneğin burun) önceden bir başka vücut bölgesin­de hazırlanarak ikinci bir girişimle alıcı bölgeye nakline "prefabrike" flep adı verilir.

Dokular, tıpkı hamilelikte genişleyen karın deri-derialtı dokuları gibi, altlarına yerleştirilen steril, apirojen, non toksik, non karsinojenik ve nonallerjik bir materyalin hacmi yavaş yavaş artırılarak genişletilebilir. Bu materyale doku genişletici (tissue expander) adı verilir. Birinci ameliyatta deri altına yerleştirilen doku genişleticinin hacmi, günler için­de, içine fizyolojik serum injekte edilerek artırılır ve bu sayede üzerindeki deri yüzeyi genişletilir. İkin­ci bir ameliyatla doku genişletici çıkarılır ve yüzeyi artan deri onarılacak bölgeye nakledilir.

Bir defektin onarımı için hazırlanan her flep, donör bölgesinde kalıcı bir defekt bırakacaktır. Flep cerrahisinin önemli bir yönü de bu defektin kapa­tılmasıdır. Flep donör alanlarının bırakacağı de­fekt, tercihan primer olarak kapatılmalıdır.

Deri Grefti Nedir, Deri Greft, Deri Greftleri

Sözcük anlamı "yama" olan greft (graft), dolaşı­mını kendisi sağlayamayan, hayatiyetini sürdüre­bilmek için alıcı (recipient) yatağın dolaşımından yararlanan doku (deri, kas, sinir, tendon, kemik vs.) parçası demektir. Burada sözü edilecek olan, insanın bir verici bölgesinden (donör bölge) alınan deri greftlerinin aynı insanın alıcı bölgesine (recipi­ent bölge) nakledilmesidir, yani otogreftlerdir.

Primer olarak kapatılamayan, sekonder iyileş­meye de uygun olmayan yaraların kapatılmasında otojen deri greftleri ilk seçenektir.


Deri greftleri, epidermisin tamamı ile dermişin bir kısmı veya tamamından oluşur. Epidermis ve dermişin bir kısmını içerenlere "bölünmüş tabaka deri greftleri" (split thickness skin grafts) denirken epidermis ve dermişin tamamını içerenlere "tam kalınlıkta deri greftleri" (full thickness skin grafts) denir. Bölünmüş tabaka deri greftleri, içerdikleri dermiş kalınlığına göre ince veya kaim olabilirler.
Greft inceldikçe "tutması" kolaylaşır ancak ince greftlerin dış etkilere ve travmalara dayanıksız ola­cağı unutulmamalıdır. Bir yaranın kapatılması için alınacak greft, olabildiğince yaraya yakın bir donör bölgeden sağlanmalıdır.

Bölünmüş tabaka deri greftleri keskin bir alet veya dermatom denilen bu cerrahi işleme özgü aletler yardımı ile alınırlar. Bu greftin alınmasın­dan sonra verici saha, epidermis artıkları ile kıl, yağ ve ter bezleri gibi deri eklerindeki epitel taba­kasının rejenerasyonu ile greftin kalınlığına bağlı olmak üzere 7-10 günde epitelize olur ve tekrar greft alınabilir hale gelir.

Tam kalınlıkta deri greftleri ise bisturi yardımı ile alınabilir. Epidermis ve dermişin tamamını içerdiğinden tam kalınlıkta deri greftlerinin donör sa­haları kendiliğinden iyileşemez; buranın primer di­kiş veya bölünmüş tabaka deri grefti ile kapatılma­sı gerekir.

İster bölünmüş ister tam kalınlıkta olsun bütün deri greftleri alındıktan sonra büzüşürler ve buna "primer kontraktür" denir. Primer kontraktür, greftteki dermis miktarı (kalınlığı) ile doğru orantı­lıdır; ince greftler az kontrakte olurken tam kalın­lıktaki greftler daha çok kontrakte olur. Greftler, alıcı bölgede de kontrakte olurlar ve buna da "se­konder kontraktür" denir (Aslında bu yanlış bir te­rimdir çünkü greft değil yara yatağı kontrakte ol­maktadır). Sekonder kontraktür greftteki dermis miktarı (kalınlığı) ile ters orantılıdır.

Deri greftleri alıcı yatakta ilk saatlerde osmoz ile, daha sonra plasmatik imbibisyon ile beslen­mektedir. Alıcı yatak ile greft arasında neovasküla-rizasyon gelişmesi ve kapiller damarların ağızlaş­maları ile greftte dolaşım başlamaktadır. Dolaşımın vasküler karakter kazanabilmesi ortalama 4 gün kadar sürebilmektedir. Bu nedenle greftler dikiş veya fibrinle yaraya tutturulduktan sonra vazelinli-parafinli gaz ve pamuklarla uygulanan baskılı pansuman 4 gün (bazen daha uzun bir) süre yerin­de tutulur.

Alıcı yatağa uzak bir vücut bölgesinden alınan deri greftlerinde renk ve yapı (texture) uyumu so­run olabilir. Güneş görmeyen vücut bölgelerinden alınıp "flash area" denen yüz, el gibi güneş gören bölgelere nakledilen deri greftlerinde renk daha açıktır.

Deri greftleri zamanla innerve olurlar. Hiçbir zaman alıcı yatağın yaralanma öncesi innervasyon kalitesine ulaşamayan bu duyusal innervasyon, alı­cı yatak karakterine yakın olabilir. İnce deri greftlerinde innervasyon daha çabuk olur ancak bu, geç innerve olan kalın ve tam kalınlıkta deri greftleri­nin innervasyon kalitesine ulaşamaz.

Geniş doku defektlerinin örtülmesi, donör alan sıkıntısı nedeniyle zor olabilir. Böyle durumlarda deri grefti üzerinde küçük delikler açılarak greft ağ haline getirilir ve bu delikler de epitelizasyonla iyi­leşirler. Donör alan sıkıntısı varlığında, doku kül­türünde in vitro üretilen epidermis de kullanılabi­lir (keratinosit kültürü).

Yara İzleri, Leke İzleri ve Cilt İzleri

Travma, cerrahi girişim, yanık, infeksiyon veya deri hastalıkları sonucu bütünlüğü bozulan deri, nedbeleşme ile iyileşir. Nedbe, yara iyileşmesinde bir sonuçtur ve bu sonuca varana kadar içice birkaç aşamadan geçilir.

Nedbeleşmeyi Etkileyen Faktörler: İnflamason, yara iyileşmenin başlangıcında yer alır ve uza­ması iyileşme sürecini de uzatır. Yaranın infekte ol­ması, yetersiz debridman sonucu ölü doku bırakıl­ması, yaranın travmatize edilmesi, nekroz, hematoma veya seroma gibi faktörler sonucu iskemi gibi nedenlerle uzayan inflamasyon süreci gereğinden fazla kollajen depolanması ile sonuçlanabilir ki bu da hipertrofik nedbenin en önemli nedenleri ara­sındadır.

Cerrahi insizyonlar mutlaka deri çizgileri içinde (veya bunlara paralel) yapılmalıdır. Bu çizgiler, genellikle deri altındaki kasın liflerine diktir (alın çiz­gileri gibi). Langer çizgileri de denen bu deri çizgilerine (relaxed skin tension lines) dikey olan yanlış insizyon nedbeleri veya travmatik nedbeler, uygun yöntemlerle (Z plasti, eksizyon gibi) deri çizgileri­ne paralel hale getirilmelidirler.
Yaş da nedbeleşmede önemlidir. Bebeklerde ilk üç ayda yaralar ince bir nedbe ile iyileşirken daha büyük bebeklerde ve çocuklarda hipertrofik nedbe eğilimi daha yüksektir.

Bazı vücut bölgelerinde yaralar ince bir nedbe ile iyileşirken (göz kapakları, mukozalar, ayak ta­banı, el ayası gibi) göğüs ortasında sırt, omuz ve kulak memesindeki nedbeler hipertrofiye eğilimli­dir. Adli sorunlara meydan vermemek için her tür­lü nedbe hakkında hastaya ayrıntılı bilgi verilmeli, vücut bölgeleri, kişiler ve yaşlar arasındaki nedbe­leşme farkları ile infeksiyon gibi yara iyileşmesi sü­recini etkilemesi olası faktörler ayrıntılı olarak açık­lanmalıdır.

Nedbeleşme, bir başka deyişle kollajen birikme­si, travmaya uğrayan dermis miktarı ile orantılıdır. Dermisin ince olduğu gözkapağı, skrotum gibi böl­gelerde nedbeleşme azdır. O halde dermis kesisisin yönü de nedbeleşme ile ilgilidir; bu yüzden insiz­yonlar dermisi en kısa mesafede geçecek şekilde deriye dik yapılmalıdır.

Yukarda anılan faktörlerden biri veya birkaçı­nın kombinasyonu ile hipertrofik nedbe ortaya çı­kabilir. Hipertrofik nedbe, matürasyon süresi (6-24 ay) sonunda, nedbenin hala kabarık ve kırmızımsı olması halidir, ancak bu nedbe orijinal yara sınırla­rının ötesine hiçbir zaman geçmez.
Hipertrofik nedbenin tedavisinde intralezyonel eksizyon ve primer dikiş, intralezyonel deposteroid injeksiyonu veya özellikle yaprak tarzında bir si­likon parçası ile birlikte uygulanan baskılı sargı yöntemlerinden biri veya bu yöntemlerin kombi­nasyonu kullanılabilir.

Hekimlik uygulaması yapan pek çok kişi, hi­pertrofik olsun veya olmasın hemen her nedbeye keloid ismini vermektedir. Oysa gerçek keloid, bir deri tümörü görünümünde olup tedavisi bugün için imkansız denebilecek bireysel bir yara iyileş­mesi bozukluğudur ve beyaz ırkta nadir görülür. Hipertrofik nedbe ile keloidin ayrımı biokimyasal yöntemlerle yapılabilmekle birlikte asıl ayrım kli­nik yöntemlerledir; hipertrofik nedbenin yara sınır­ları içinde kalmasına karşın keloid, yara sınırları­nın ötesine düzensiz biçimde geçer, hipertrofik nedbenin kıvamı uniformdur ancak keloid sert ve yumuşak bölgeleri beraberce barındırır, hipertrofik nedbede renk de göreceli olarak uniformdur ama keloid beyaz, sarı ve kırmızı rengin değişik tonları­nı barındırır, hipertrofik nedbede matürasyon ve remodelasyon mümkündür ancak bu keloid için söz konusu değildir.

En çok siyah ırkta rastlanan keloid, vücudun hi­pertrofik nedbeye de yatkın olan sternum üzeri, omuz, sırt ve kulak memesi gibi bölgelerinde daha sık görülür. Kesin bir tedavisi olmamakla birlikte hipertrofik nedbe tedavisi için anılan yöntemlerle bir dereceye kadar yarar sağlamak mümkündür.

Plastik Cerrahi Nedir, Estetik ve Plastik Cerrahi

Cerrahi için genelde geçerli olan ilkeler, Plastik Cerrahi için de geçerlidir. Bu yüzden burada deri ve yumuşak doku defektlerinin örtülmesi ile ilgili ilkeler üzerinde durulacak, yüz yaralanmaları, dudak-damak yarıkları ve çene deformiteleri ile ilgili genel, klasik bilgiler aktarılacaktır. Ayrıntılı bilgi edinebilmek için plastik cerrahi kaynaklarına başvurulmalıdır.

Yara kapatılması ile ilgili ilkelerin başında ger­ginlikten kaçınma gelir. Yara dudakları arasındaki gerginlik, yaranın iyileşmenin erken safhasında nedbenin ayrılmasına, yara iyileşirse nedbenin ge­niş ve zayıf olmasına sebep olur.

Primer olarak kapatılan yaralarda iyileşme ön­celikli olarak sağlıklı kan dolaşımına bağlıdır. Bu amaçla, olabildiğince ince ve atravmatik dikiş materya­li kullanılmalı, dokular penset ile sıkılmamak, dikişler sık olmamalı, dermiş tabakası emilebilir dikiş materyali ile yaklaştırılmalıdır.

Yaranın kapatılmasından önce iyi hemostaz ya­pılması, hematoma veya seroma toplanması olası­lıkları var ise yaranın drene edilmesi, kirli yaraların mekanik, enzimatik veya hidrodebridman ile temizlen­mesi gibi genel cerrahi ilkeleri de bu konuda sözü edilebilecek ilkeler arasındadır.
Deri yüzeyinde bırakılan emilemeyen (nonabsorbabl) dikişler iyileşme (epitelizasyon) tamamlanır tamamlanmaz alınmalıdır. Bu süre vücut bölgeleri için değişkendir; göz kapağı derisinde nonabsorbabl dikişlerin 3-5 gün yerinde bırakılması yeterli iken bu süre gövdede kullanılan dikişler için 10-12 gün, alt ekstremite dikişlerinde 12-15 gün kadar olabi­lir.
Deri dikişi için doku yapıştırıcılar da kullanıla­bilir. Ancak bunlar genellikle siyanoakrilat bileşik­leridir ve geniş yaralarda kullanıma uygun değil­dirler.

Plastik Cerrahi Estetik Anasayfa

Plastik Cerrahi Nedir

Yara ve Leke İzleri

Deri Greftleri

Deri Flepleri

Yüz Yaralanmaları ve Kırıkları

Damak ve Dudak Yarıkları