Epileptik Nobet ve Epilepsi Nedir

Epileptik Nöbet ve Epilepsi Nedir

İlk kez Hipokrat tarafından bir beyin hastalığı olarak öngörülen epilepsi International League Against Epilepsy (ILAE) tarafından epileptik nöbet oluşturmak için yatkınlık olması ve en az bir epileptik nöbet oluşumunun gerektiği bir beyin bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Bu tanıma dayanarak hastaların, kesin epilepsi (en az 24 saat arayla iki veya daha fazla uyarılmamış nöbet), muhtemel epilepsi (belirli belirteçlere göre tekrarlama şansı % 50’den fazla olan tek nöbet) ve olası epilepsi (tekrarlama şansı % 50’den az olan tek nöbet) olarak sınıflandırılması önerilmiştir .
Epileptik nöbet bir grup serebral nöronun ani, anormal ve aşırı boşalımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik fonksiyon (motor, duyusal veya otonomik) değişikliğidir. Nöbetin klinik görünümü ise anormal epileptik deşarjın ortaya çıktığı bölge ve bu deşarjların dağılımına göre değişmektedir
ILAE nöbetleri jeneralize, parsiyel ve sınıflandırılamayan olarak ayırmıştır. Parsiyel başlangıçlı nöbetler başlangıçta lokalize bir kortikal alanı içerip daha sonra beynin diğer bölgelerine yayılabilir. Jeneralize nöbetler ise her iki hemisferde aynı veya hemen hemen aynı anda başlar.
Epidemiyoloji
Epilepsi tüm dünyada 69 milyon insanı etkileyen en sık görülen nörolojik hastalıklardan biridir. İnsidans ve prevalans oranları ‘epilepsi’ tanımına, neonatal, febril ve tek nöbeti içermesine göre değişmektedir. Epilepsi insidansı yaşa bağlı olarak değişir. En yüksek insidans oranı 100-233/100000 ile 1 yaşın altındaki çocuklardadır. İlerleyen yaşla birlikte bu oran azalmaya başlar; erken çocuklukta 60/100000, adolesan çağda 30-40/100000’dir. İleri yaşlarda özellikle 65 yaş üstünde tekrar artış göstererek 100-170/100000 olur. Prevalans oranları da benzer şekilde yaşla birlikte artış gösterir; 7 yaşta 2,3/1000 iken 10-15 yaşta 4-6/1000 olur. Ortalama değerler alınırsa Avrupa’da yaklaşık 900000 çocuk ve adolesan epilepsi tanısı alacaktır (prevalans 4,5-5/1000) ve her yıl 130000 yeni vaka ortaya çıkacaktır (insidans 70/100000)
Yapılan bir metaanalizde epilepsi prevalansları Arjantin’de 2,6/1000, Buones Aires’de 64,8/1000, Suudi Arabistan’da 6,5/1000, Çin’de 1,5/1000, Tayvan’da 2,7/1000, Colombia’da 1,5/1000, Hindistan’da 2,3-3,4/1000 olarak bildirilmiştir. İnsidans oranları Amerika ve Avrupa’da 100000 insanda 16-51 olarak bildirilmektedir (53). Russ ve ark.’ları (54) ABD’de yaptıkları çalışmalarında epilepsi prevalansının 10,2/1000 olduğunu ve epilepsi sıklığının sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda, daha büyük yaşta ve erkek çocuklarda arttığını belirtmişlerdir. Toplu sıklık çalışmaları 15 yaş altı çocukların %1-1,7 oranında en az bir tetiklenmiş nöbet geçirdiklerini, %0,7-0,8 oranında nöbetlerin tekrarladığını ortaya koymaktadır
Türkiye’ye ait epilepsi yaygınlık çalışmaları sınırlı sayıdadır. Bursa’da yapılan bir çalışmada yaygınlık 1000’de 8,5 olarak bulunmuştur (56). Çeliktaş ve ark. (57) erkeklerde 33,5/100000, kızlarda 42,2/100000, toplamda 37,5/100000 epilepsi insidansı bildirmiştir. 2004 yılında Serdaroğlu ve arkadaşları (58) tarafından yapılan en geniş çalışmada, epilepsi yaygınlığının %0,8 olduğu, görülen nöbetlerin %55,2’sinin jeneralize, %39’unun parsiyel olduğu ve %5,8’inin tanımlanamayan gruba girdiği tespit edilmiştir. Aynı çalışmada yaş, yaşanan yer, doğum şekli, doğum yeri, sosyal ve ekonomik durumun epilepsi gelişiminde ciddi etkiye sahip olmadığı buna karşılık erkek cinsiyetin, zamanından önce ve zamanından sonra doğum öyküsünün epilepsi riskini arttırdığı tespit belirtilmiştir.

Dikkat Eksikliginin Psikolojik Tedavisi

DEHB tedavisinde; farmakolojik müdahale ve aile eğitimi, okula yönelik düzenleme, bilişsel davranışçı tedavi, sosyal eğitim gibi psikososyal müdahaleyi birleştiren çoklu yaklaşım modelleri en etkili yöntemler olarak bulunmuştur. Psikososyal müdahale teknikleri; hafif DEHB olgularında, ailenin ilaç tedavisini kabul etmediği, tanının kesin olmadığı, anne-baba ve öğretmen bildirimleri arasında belirgin uyumsuzlukların olduğu durumlarda tek başına denenebilir. Everett ve Everett, DEHB tedavisindeki en etkili yöntemin, DEHB olan çocuğun aile sistemi içinde değerlendirildiği ve rahatsızlığının diğer aile bireyleri ve aile içi etkileşim üzerindeki etkilerinin de ele alındığı aile terapisi olduğunu savunmuşlardır. Okulda, sınıfta yapılabilecek düzenlemeler ve uygulamalar konusunda okul psikolojik danışmanı ve sınıf öğretmeninin bilgilendirilerek tedavi sürecine katılımının sağlanması çok önemlidir. Ev ve okul ortamındaki yaklaşımların tutarlı olması, DEHB belirtilerinin ve olumsuz davranışların azalmasını hızlandıracaktır.
Prognoz
DEHB’nin zamanla azalarak ergenlikte kaybolduğu görüşü günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Hiperaktivite belirtilerinin zamanla azalmasına karşın, DEHB uzun sürelidir ve sıklıkla ömür boyu sürebilir. Çocuklukta DEHB tanısı konulan olguların %30-70’inde belirtilerin erişkinlik döneminde de sürdüğü, bunların da yaklaşık %30-40’ının DEHB tanı ölçütlerini karşıladığı bulunmuştur.
DEHB olan çocuklarda, ileriki yıllarda başka psikiyatrik bozukluklar, kontrol grubuna göre çok yüksek oranda çıkmaktadır. Örneğin; DEHB olan çocukların yaklaşık üçte birlik kısmında, erişkin dönemde, alkol-madde kullanım bozukluğu, anti sosyal kişilik özellikleri, depresyon ve anksiyete bozuklukları görülmektedir. Yine kontrollere oranla daha erken cinsel etkinliğin başladığı, daha sık ve daha fazla eş değiştirdikleri ve erken hamilelik risklerinin arttığı belirtilmektedir.

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Tedavisi

İlaç kullanımı ile desteklenen, davranış yönetimi eğitimi, ebeveyn eğitimi, danışmanlık hizmetleri ile DEHB ve tedavi süreci ile ilgili bilgilendirmeyi içine alan multimodal tedavi en etkili yöntem olarak kabul edilmektedir. Bunun yanı sıra; okul ya da çalışma ortamı ile ilgili destekleyici düzenlemelerin yapılması da tedavi sürecine önemli katkı sağlamaktadır.

Farmakolojik tedavi
DEHB ilaç tedavisi protokollerinde psikostimulanlar (metilfenidat, deksmetilfenidat, dekstroamfetamin, miks amfetamin tuzları ve lizdeksamfetamin), nonstimulanlar (atomoksetin), alfa-2a adrenerjik reseptör agonistleri (klonidin, guanfasin), modafinil, bupropion ve antidepresanlar bulunmaktadır. İlk sıra ilaç olarak kullanılan stimülanlar dopamin ve noradrenalinin sinaptik konsantrasyonunu arttırırken, atomoksetin ise beynin birçok bölgesinde noradrenalin konsantrasyonunu artırır ancak sadece prefrontal kortekste dopamin artışına yol açar.
Seçilen stimulanın yan etki nedeniyle uzun süreli kullanılamadığı ya da yanıt alınamadığı durumlarda diğer bir stimülana geçilmesi önerilmektedir. İlacın hastaya uygun kullanımının belirlenebilmesi için en düşük dozla başlanır ve yan etkilerin en az olduğu oranla tedaviye devam edilir. Psikostimülanlar güvenli ve yüksek etkinliğe sahip ilaçlar olarak kabul edilmekte olup, ilaca klinik yanıt oranı % 73-77 olarak bildirilmektedir.
İki farklı stimülan denendiği halde yanıt alınamadığı durumlarda ise atomoksetine geçilmesi önerilmektedir. Madde kötüye kullanımı, anksiyete ya da tik bozuklukları gibi komorbid durumların olması halinde, atomoksetinin ilk sırada tercih edilebileceği belirtilmektedir (46). Her iki ilacın etkisiz olduğu ya da yan etkileri nedeni ile kullanılamadığı durumlarda ise antidepresanlarla (imipramin, nortriptilin ya da bupropiyon) tedavi önerilmektedir. Bunlara yanıt alınamadığı durumlarda ise klonidin, guanfasin gibi alfa agonistlerin son seçenek olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.

Dikkat Eksikligi Klinik Belirtileri

Dikkat Eksikliğinin Klinik Belirtileri

DEHB’da dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik olmak üzere üç temel bileşen görülebilir;
-Dikkat eksikliği bulguları: Dikkatin odaklanması ve sürdürülebilmesinde güçlük, dış uyaranlarla dikkatin kolayca dağılması, unutkanlık ve dağınıklık,
-Aşırı hareketlilik: Çocuğun kendi yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında belirgin olarak fazla hareketli olması ve işlev kaybına yol açması, çok konuşma,
-Dürtüsellik: İsteklerini erteleyememe, sırasını beklemekte güçlük çekme, sorulara tamamlanmadan yanıt verme, söz kesme.
DEHB klinik bir tanıdır ve tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir özgün test yoktur. Yarı yapılandırılmış aile ve çocuk görüşmeleri, anne-baba ve öğretmen değerlendirme ölçekleri ile psikometrik testler klinik tanıya yardımcı yöntemlerdir (20). DEHB tanısını koymak için, DSMIV-TR’de (Tablo-1), ebeveyn ve/veya öğretmen ölçeklerinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite-dürtüsellik alanlarındaki her bir dokuz alt başlıklı belirti listesinden en az altı alt başlığın olması gerektiği bildirilmektedir. Dikkat eksikliği alanında dokuz alt başlıktan en az altısının orta ya da ağır düzeyde görülmesi DEHB-DE alt tipini, hiperaktivite-dürtüsellik alanında dokuz alt başlıktan en az altısının orta ya da ağır düzeyde görülmesi DEHB-HA alt tipini düşündürür. Her iki alanda da en az 6 belirtiyi karşılayan çocuk ve ergenler DEHB-B tip tanısını almaktadırlar. DEHB’da bu belirtilerden en az altısının (ya da daha fazla) bulunması, en az 6 ay sürmesi, 7 yaşından önce başlaması ve en az iki ortamda (örn. evde ve okulda ya da işte) ortaya çıkması gerekmektedir.

Çocuklarda Dikkat Eksikligi ve Hiperaktivite Bozukluğu

Dikkat Eksikliğinin Tanımı ve Tarihçesi 

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocuğun yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayan ataklık, dikkat süresinin kısalığı ve hiperaktivite ile kendini gösteren; çocuk psikiyatrisi alanında en sık görülen ve üzerinde en çok araştırma yapılmış bozukluklardan biridir 

Başlangıcı genellikle 3 yaş civarında olmakla birlikte; işlevsellik üzerine etkisinin ebeveynler ve eğitimciler tarafından fark edilip tanılanması genellikle ilköğretim çağında olmaktadır. Çocuğun sosyal, duygusal ve bilişsel alanlardaki gelişimini olumsuz yönde etkileyen, ergenlik ve erişkinlikte de belli oranlarda devam edebilen bir bozukluktur

DEHB ilk kez George Still adlı bir İngiliz doktor tarafından 1902’de organik zeminde gelişen “kurallara uymada yetersizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik, dikkatsizlik, duygusal küntlük, okul başarısızlığı, aşırı saldırganlık gibi belirtileri içeren ahlaki kurallara uymada güçlük olarak adlandırılmıştır (11,12). Amerika Birleşik Devletleri’nde 1919-1920 yıllarında ortaya çıkan ensefalit salgını sonrası çocuklarda Still’in tanımladığı hiperaktif, dürtüsel ve dikkatsiz davranışlar bulunduğunun tespit edilmesi üzerine, bu bozukluğun beyindeki bir hasardan kaynaklandığı düşünülmüş ve 1922’de Hohman tarafından “Organik Dürtüsellik” tanımı getirilmiştir (13). Ancak 1940 yılında Strauss ve Lehtinen bu davranışların, herhangi bir beyin hasarı gösterilemese de görüldüğünü ortaya atmış ve tablo yazarlar tarafından “minimal beyin hasarı sendromu” olarak adlandırılmıştır. 1962 yılında Clements ve Peters “minimal beyin hasarı” teriminin klinik karşılığını öğrenme güçlüğü, genel nörolojik bozukluklar ve çeşitli davranış semptomlarını da kapsayacak şekilde genişletmiş ve “minimal beyin disfonksiyonu” terimini kullanmaya başlamışlardır.
Minimal beyin disfonksiyonu tanımlaması, 1965’de “Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması-9”da (International Classification of Diseases, ICD-9) “Çocukluk Çağının Hiperkinetik Sendromu”olarak ve 1968’de “Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El kitabı-II” de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-II) “Çocukluk Çağının Hiperkinetik Reaksiyonu” adı ile değiştirilmiştir (16,17). Yapılan çalışmalar ve araştırmalar neticesinde önce hiperaktivite, dürtüsellik, umursamazlık, öfke, dikkat dağınıklığı ve kısa dikkat (konsantrasyon) süresi olmak üzere 6 semptomatik davranış tanımlanmış, daha sonra bu semptomlar hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkatsizlik başlıkları altında toplanarak ilk kez DSM III’te (1980) dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olarak yer almıştır
DSM-III-R (19)’de “Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” tanımlanması yapılarak bozukluğun 14 belirtisi sıralanmış ve tanı için 7 belirtinin olması şartı getirilmiştir. Ayrıca bir önceki DSM’ de tanımlanan alt tiplere bu çalışmada yer verilmemiştir. Bozukluk, DSM-IV’te 3 alt tipi ve 18 belirtisi ile tanımlanmış ve tanı için her bir belirti kümesindeki dokuz maddeden altısının bulunması zorunluluğu getirilmiştir. Ayrıca tanı ölçütleri belirtilmeyen ayrıştırılmamış DEHB tanı kategorisi de eklenmiştir (20). 1994’e gelindiğinde DSM-IV’te bozukluğun adı değiştirilmemiş fakat DSMIII- R’ye ek önemli açıklamalar yapılmıştır. DEHB’nun da dahil edildiği “Yıkıcı Davranış Bozuklukları, YDB” başlığı altında, “Davranış bozukluğu, DB” ve “Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu, KOKGB” na da yer verilmiş ama bu durumlar yüksek birlikteliklerine karşın farklı klinik durumlar olarak bildirilmiştir. Bulguların en az 6 aydır devam etmesi ve bulguların anlamlı olabilmesi için yaşa ve gelişim düzeyine aykırı  bir  şekilde  olması gerekliliği vurgulanmıştır. Dikkat  eksikliği   ve hiperaktivite/dürtüsellik boyutları düşünülerek DEHB’nun 3 alt tipi tanımlanmıştır: 1. Dikkat eksik tip [DEHB-DE] 2. Hiperaktif tip [DEHB-HA] 3. Bileşik alt tip [DEHB-B]
DSM-IV’e göre DEHB olarak adlandırılan bu bozukluk ICD-10’da (International Classification of Diseases-Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması, 1992) Hiperkinetik Bozukluklar olarak bildirilmiştir. ICD-10’da bozukluğun 5 yaşından önce başlaması gerektiği, hemen her alanda dikkat süresi ve yoğunluğuna ilişkin sorunların bulunduğu ve aşırı motor hareketliliğin görüldüğü belirtilmiştir. ICD-10’da DSM-IV’ten farklı olarak, sıklıkla motor ve dil gelişiminin de geciktiği ifade edilmiştir. Bozukluk, DB ile birlikte ise Hiperkinetik Davranım Bozukluğu olarak adlandırılmıştır