Obezitenin Tedavisi İlac Tedavisi

Obezitenin Diğer Tedavi Yöntemleri

Opiat antagonistleri:


Hayvan çalışmaları yiyecek alımının kontrolünde endojen opioid sistemin kesin rolünün olduğunu göstermiştir. İnsanlarda naloxane, naltrexone ve nalmefene gibi selektif opioid antagonistlerin, kısa sü­reli çalışmalarda obez hastalarda yiyecek alımını %30 azalttığı göste­rilmiştir (81). Blumia nervosalı hastalarda tatlı ve yağlı gıda alımını azaltmakla birlikte blumiası olmayan obez olgularda etkili olmamakta­dır (82). Blumialı hastalarda psikoterapi ile birlikte (83) ve trisiklik an-tidepresanlarla birlikte kullanıldığında (84) daha etkin olmaktadır. Bu ilaçların uzun dönemdeki yarar ve zarar oranları değerlendirilmelidir. Faydalı etkileri ön planda olan yeni bir antagonist geliştirildiğinde obezite tedavisinde uzun dönemde de kullanılabilecektir.

Yiyecek alımını düzenleyen peptidler:

Deney hayvanlarında birçok peptidin yiyecek alımını artırdığı ve­ya azalttığı gösterilmiştir. Bunlar içinde galanin, nöropeptid Y, CRH ve kolesistokinin en çok üzerinde durulanlardır. Normal ratlara intra-serebroventriküler nöropeptide Y verildiğinde yiyecek alımı artmak­ta ve kilo aldıkları görülmektedir. Tedavi kesildiğinde başlangıç kilo­larına dönmektedirler (85). Ratlara kronik olarak neuropetid Y veril­mesi ile obezitenin hormonal ve metabolik yanıtları ortaya çıkmak­tadır (86).

Genetik olarak obez olan ratların hipotalamik nukleuslannda obez olmayanlara oranla immunoreaktiv CRH düzeylerinin düşük olduğu gösterilmiştir (87). Genetik obez ratlara intraserebroventriküler CRH verildiğinde ise doza bağımlı olarak yiyecek alımında azalma olmak­tadır (88).

Kolesistokinin tokluk verici etkisi ilk kez ratlarda gösterildikten sonra civcivlerde, tavşanlarda, domuzlarda, koyunlarda, rhesus may­munlarında, farelerde de gösterilmiştir. Etki mekanizması tam biline­memekle birlikte, etkisi için gastrik vagal sinirlerin sağlam olması ge­reklidir (89). İnsanlarda kolesistokinin c terminal octapeptidinin (CCK-8) yiyecek alımını azalttığı 1982 de Pi-Sunyer ve ark tarafından bildirilmiştir (90). Nadiren geçici yan etkiler ( bulantı, karın ağrısı ve­ya karında kramp) ortaya çıkmaktadır, ancak uzun dönemdeki etkile­ri konusunda daha ileri araştırmalara gerek vardır (91).

Leptin, genetik obez olan ob/ob farelerde yiyecek alımını azalttığı halde leptin reseptöründe bozukluk olan db/db farelerde bu etki ol­mamaktadır. Bu peptid, 167 aa içerir ve vücudun yağ dokusu hakkın­da beyine uyarı götüren adipoz dokunun ürettiği bir ulaktır. Leptin nöropeptid Y geninin ekspresyonunu ve bu protein düzeylerini dü­şürmektedir. Bu yönde klinik çalışmalar devam etmektedir.

Somatostatin, glukagon, TRH, kalsitonin, bombesin, VIP, nöroten-sin araştırılan diğer hormonlardır. Bunlar hipotalamusa etki ile yiye­cek alımını etkilemektedirler.

Biguanidler

Metformin FDA tarafından diabetes mellitus tedavisi için onaylan­mıştır. Obez, tip 2 diyabetiklerde 7 aylık tedavi süresinde ortalama 2.5 kg ve 2 yılın sonunda ortalama 6 kg kadar kilo kaybı sağlanmıştır (92)

Diüretikler:

Obeziteye hipertansiyon ve kalb yetmezliğinin eşlik ettiği hastalar­da yararlı sonuçlar alınmıştır. Ancak güncel obezite tedavisinde yeri yoktur. Çok düşük kalorili diyet alanlarda elektrolit denge bozukluğu­na neden olabilirler. Diüretik tedaviden sonra, geri tepme etkisi de göz önünde tutulmalıdır.

Kremler:

Obezitenin estetik kaygılarla birlikte olduğu hastalarda uygulan­ması düşünülmüştür. Bu tedavinin ilkesi yağ dokusunun beta adre­nerjik reseptörler içermesi bunların uyarılması ile lipolizis oluştuğu­nun bilinmesidir. Alfa adrenerjik blokerler ve beta adrenerjik ilaçlar denenmiştir. Estetik kaygıların ön planda olduğu hastalarda tedavi de estetik yöntemlerle olacaktır.

Obezite tedavisinde tüm tedavilerin riskleri olduğundan, ilaç te­davisi verilmeden önce kar zarar oranının iyi hesaplanması gerekir. Bu nedenle de riskler bilinmelidir. BMI 25-30 kg/m2 olan erkekler ve 35 yaşın altındaki kadınlar düşük, BMI 30-35 kg/m2 olanlar orta dere­ce, 35-40 kg/m2 olanlar yüksek, BMI >40 kg/m2 olanlar çok yüksek risk grubundadırlar. Rölatif risk sigara, hipertansiyon LDL yüksekliği ve HDL düşüklüğü gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Göreceli risk değerlendirildikten sonra değişik tedavi prensipleri seçilebilir

Hormonal Tedaviler, Obezitenin Tedavisinde Kullanılan Yöntemler

İnsan korionik gonadotropinleri (HCG): Bu tedavi yaklaşımı çok eskiden beri hipotalamik hipogonadiklerin obez olduğu ve HCG teda­visi sırasında vücutta incelmenin olduğunun ve yağ dokusunun azal­dığının gözlenmesi ile ortaya çıkmıştır. Gonad fonksiyonları düzeldi­ğinde yağsız vücut dokusunda artış olmakta yağ kitlesi ise azalmakta­dır. Plasebo ile karşılaştırmalı çift kör çalışmalarda kilo kaybı üzerine plasebodan daha farklı bir yarar sağlamadığı görülmüştür (77).

Obezite; hormonal eksenin bozukluğunun dışındaki nedenlere bağlı ise HCG tedavisinin yeri yoktur.

Growth hormon (GH): Diyet sırasında azalan yağsız vücut kitlesi­ni koruyacağı ve metabolik hızın azalmasını engelleyeceği düşünce­si ile obezite tedavisinde kullanılmıştır. 11 haftalık GH uygulamasın­dan sonra hem yağsız vücut kitlesinde hem de ağırlıkta değişiklik sap­tanmamıştır (78). Zucker ratlara 14 gün süre ile fizyolojik dozların 2-3 katı GH ve/veya IGF-1 infüzyonu verildiğinde sadece inguinal böl­gede anlamlı değişiklik yaptığı gösterilmiştir (79). Hem klinik olarak yararlı etkisi tam gösterilemediğinden hem de oldukça pahalı bir te­davi şekli olduğundan bugün için obezite tedavisinde yeri yoktur.

Testosteron: Abdominal obesitesi olan orta yaştaki erkeklere 8 ay süre ile testosteron tedavisi uygulanmış ve tedaviden sonra tomogra­fi ile visseral yağ dokusunda azalma olduğu saptanmıştır. BMI, sub-kütan yağ kitlesi ve yağsız vücut kitlesinde değişiklik olmamıştır. İnsülin duyarlılığı artmıştır (80). Bu sonuçlara rağmen abdominal obe­sitesi olanlara testosteron tedavisini önermek şimdilik doğru değildir ancak bu yeni tedavi yaklaşımı için uzun süreli güvenlik ve etkinlik çalışmalarının yapılması gerekir.

Gastrointestinal Sistemde Etkili Olan İlaçlar

Obezite İlaç Tedavisi

Yiyeceklerin lezzetli, gösterişli ve kolay erişilebilir biçimde sunul­ması tüketim hız ve oranını artırmaktadır. Buna ek olarak kolay sin-dirilebilir olması, yiyeceklerin alım sıklığını ve günlük total enerji alı­mını artırmaktadır. Bu nedenler besinlere yönelik etki ile obezitenin tedavisi düşüncesini doğurmuştur.

Lifler:

Kalorileri yoktur, gastrointestinal sistemden emilmezler ve kitle etkisi ile doygunluk yaratırlar. Lifli gıdalar karbonhidratları ve yağları dilüe ederek, çiğneme süresini uzatarak, yeme hızını azaltarak, mide­de gerginlik yaparak, midenin boşalmasını ve besinlerin emilimini ge­ciktirerek etkili olmaktadır (,64). Piyasadaki lifli maddeler selüloz de-rivelerini (örmmetilselüloz) veya doğal sakızları (guar) içermektedir. Bunlar çok miktarda suyu emerek gastrointestinal sistemde gerginlik yaratmakta sonuç olarak, iştahı ve doymayı etkilemektedir.

Bu maddelerin kısa dönemde (65) ve uzun dönemde (66) kilo ver-dirici etkileri gösterilmişse de obezite tedavisindeki yerleri tartışmalı­dır (67).

Son yıllarda özel bir selüloz olan, konjak soğanı ile yoğun çalışma­lar yapılmıştır. Bu soğandan elde edilen renksiz, kokusuz, tatsız amorf toz, Glukomannan adıyla ilaç şekline dönüştürülmüştür. Su ile birle­şince hacmi 20 kat artmaktadır.

Glukomannan;
gastrointestinal içeriğin viskozitesini ve barsak hareketlerini artı­rır, fakat mide boşalımını yavaşlatır
Yiyeceklerin etrafında bir tabaka oluşturarak sindirim enzimleri­nin etkisinden korur kendisinin bir kalorisi yoktur

Su çekerek genişler ve doygunluk hissi verir
Lipidlerin ve diğer yüksek kalorili maddelerin ince barsaktan emi­limini engeller bu yönüyle diyabet ve hiperlipidemi tedavisinde kullanılabilir (68).

Gastrointestinal enzimlerin etkisini engelleyen ilaçlar:

Alfa glucosidase inhibitörleri (Acarbose ve Miglitol) ince barsak brush borderlarındaki enzimatik aktiviteyi engelleyerek karbonhid­rat yıkılımını ve emilimini geciktirir. Böylece yemek sonrası glukoz piklerini düşürür ve glisemik kontrolün sağlanmasına yardım eder. Bu ilaçların obez hastalarda malabsorbsiyona yol açarak enerji alımı­nın azalması ile yararlı olabileceği düşünülmüştür (69). Ancak insan­ların tolere edebilecekleri dozlarda enerji kaybı fazla olmamaktadır. Obezite tedavisinde Acarbose'un kullanılmasının yarattığı sonuçlar daha önceleri çalışılmış ve insanların tolere edebileceği dozlarda Acarbose'un zayıflatıcı etkisinin bulunmadığı ileri sürülmüştür. Yapılan kontrollü çalışmalarda, 15 kcal/kg'lık diyet ile birlikte 12 hafta süreyle Acarbose (ilk 10 gün 3x50 mg, daha sonra 3x100 mg.) ve 25 obez kadın hastaya ise 12 hafta süreyle sadece 15 kcal/kg'lık di­yet verilerek bu iki grubun tedavi öncesi ve sonrasındaki BMI'leri ve mix-meal ile yapılan 5 saatlik insülin ve c-peptid cevaplı OGTT ve diğer biokimyasal tetkikleri kıyaslanmıştır. Sadece diyetle sağlanan za­yıflamaya üstün olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ça­lışmada iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (70). Obez diyabetik hastalarda ise, kan şekeri ve HbAlc düzeylerinde düzelme sağlanmasına rağmen BMI de anlamlı değişiklik saptanmamıştır (71).

Tetrahydrollpstatin, lipstatinin kimyasal olarak sentezlenmiş hid­rojenli derivesidir. Streptomyces toxytricini'den elde edilir ve gastrik, pankreatik ve karboxylester lipazın güçlü inhibitörüdür. Pankreatik lipaz diyetteki trigliseridlerin emiliminde rol oynayan asıl enzimdir. Bu enzim yağ asitlerini trigliseridlerin gliserol bağından 1. ve 3. kar­bon pozisyonlarında koparır. Daha sonra ortaya çıkan serbest yağ a-sitlerj ve monogliseridler safra asidi-fosfolipid misellerine bağlanır. Bu miseller ince barsakların yüzey hücreleri tarafından absorbe edilir ve zamanla şilomikron olarak periferik kan dolaşımına girer. Gastrointestinal lipazların inhibe edilmesi trigliseridlerin parçalanma­sını önleyecek ve parçalanmamış trigliserid feçesle atılacaktır. Bu ne­denle pankreatik lipazın seçici inhibisyonu kolesterol ve triglisrid e-milimini azaltır. Hayvan deneylerinde tetrahydrolipstatinin kilo verdi-rici ve hipokolesterolemik etkilerinin olduğu gözlenmiş, daha sonra klinik uygulamalar yapılmıştır. Drent ve ark. 12 haftalık çift kör plase-bo kontrollü bir çalışmada 3x 50 mg tetrahydrolipstatin alanların pla-seboya göre orta derecede ancak anlamlı kilo kaybının olduğunu gös­termişlerdir (72). Uzun süreli kullanımda yağda eriyen vitaminlerin (A,D,E,K) emiliminde azalma ve kolonda bakteri çoğalması gibi po­tansiyel zararları uzun süreli çalışmaları gerektirmektedir. Obezite İlacı

Benzocaine:

Lokal anestezik bir ilaçtır. Obezite tedavisinde kullanılma amacı ise dilde tat alma duyumunu ortadan kaldırarak yiyeceklerin fazla tü­ketilmesini önlemektir. Phenylpropanolaminin tek başına ve benzocaine ile birlikte verilmesi kilo kaybında anlamlı fark sağlamamıştır (73). İyi sonuç alındığını gösteren ve güncel olarak uygulamayı haklı gösterebilecek geniş çaplı araştırmalar yoktur.

Gastrik boşalmayı engelleyen ilaçlar:

Gastrointestinal hormonlarla etkileşerek gastrik boşalma zamanın uzatılması, iştah ve açlık duygusunun refleks yolunun engellenmesinin obezite tedavisinde yararlı olacağı düşünülmüştür. Bu amaçla chlorocitric acid kullanılmıştır. Ancak hem direkt olarak hem de intestinal hormonlar aracılığıyla iştahta artışa neden olduğundan obezite tedavisinde yeri yoktur (74).

Simetidin:

H2 reseptör antagonisti olan simetidinin uzun süreli kullanımlarda kilo kaybına neden olduğu gözlenmiştir (75). 9 gr lif içeren 1200 kcal/gün diyet ile birlikte, plasebo ve 200 mg simetidin verilerek ya­pılan çalışmada, simetidin plaseboya oranla 7.3 kg daha fazla kilo kay­bına neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bel:kalça oranı ve ortalama kan basıncındada anlamlı düzelmeler sağlanmıştır. Tedavi sırasında açlık hissinde olasılıkla mide sekresyonun baskılanmasına bağlı olarak azalma olmuştur (76). Ancak Rasmussen ve arkadaşları aynı şartlarda plaseboya oranla farklı sonuç almamışlardır. Bu nedenle obezite teda­visinde simetidinin yeri tartışmaya açıktır ve başka çalışmaların yapıl­masına gerek vardır.

Cholestyramine, neomycin ve perfluoroctyl bromide:

Cholestyramine, safra asidlerine bağlanarak miçel oluşumunu do­layısıyla trigliserid emilimini engellemektedir. Yüksek dozlarda fekal yağ kaybını artırmaktadır. Tolere edilebilen en yüksek dozlarda bile kilo kaybına yol açmadığı gösterilmiştir. Neomycin yağ emilimini en-gelleyebilen bir antibiyotiktir ancak intestinal mukoza üzerine ciddi yan etkileri vardır. Bu nedenle obezite tedavisine uygun değildir. Perfluoroctyl bromide radyolojik kontrast maddelerin içinde bulunur ve deney hayvanlarında besinlerin emilimini engellediği gösterilmiş­tir. Bununla ilgili klinik çalışma yoktur. Obezite İlaç

Periferik Etkili İlaçlar, Obezite İlaç Tedavisi

Efedrin:


Hem alfa hem de beta reseptörler üzerine etkili olan, sentetik ad-renerjik sempatomimetik bir ilaçtır. Farmakolojik dozlarda bile ser­semlik, başdönmesi, başağrısı, depresyon, öfori, ağız kuruluğu, pos-tural hipotansiyon, çarpıntı, konstipasyon gibi yan etkiler oluşturma­sı nedeniyle obezite tedavisinde önemli bir yer bulamamış olan ilaç grubudur. Efedrinin hipotalamustaki adrenerjik yollar ve ilişkili yapı­lar üzerinden etki ederek yiyecek alımını azalttığı düşünülmektedir. Efedrinin etkisi kafein ve metilksantinler ile artmaktadır (52).

Efedrin/Kafein:

Efedrine ve kafeinin kombinasyonunun, bunların tek başına kulla­nımlarından ve plasebodan daha fazla kilo kaybına yol açtığı gösteril­miştir (52). Efedrin adrenerjik özellik gösterir ve termogeniktir. Efedrinin etkisi kafein ile artmaktadır. Tremor, uyku hali baş dönme­si gibi yan etkileri vardır ancak 8 haftalık tedaviden sonra geçmekte­dir (52)

Beta agonistler:

Esmer yağ dokusunun termogenezde önemli rolü vardır, 15-2 ago­nistler basal metabolik hızı %10 artırmaktadır ve deney hayvanlarında kahverengi yağ dokusu yoluyla termogenezi uyardığı gösterilmiştir (53). Deney hayvanlarında kullanıldığında yiyecek alımı azalmadığı halde vücut ağırlığı ve vücut yağ oranında azalma olmuştur. Bu sonuç enerji harcanmasını artırdığını göstermektedir. Bir beta agonist olan BRL 26830A ile yapılan çalışmalarda plaseboya göre anlamlı kilo kay­bına neden olduğu gösterilmiştir (54).

Üçüncü 15 adrenerjik reseptörün bulunması (15-3 adreneceptor B3AR) ve bu reseptöre karşı ilaçların bazı memelilerde obeziteyi dü­zeltmeleri bu alanda daha geniş araştırmalara neden olmuştur. B3AR agonistleri esmer yağ dokudaki ve beyaz yağ dokudaki B3AR lere bağ­lanmakta ve adenilat siklazı aktive ederek cAMP yapımını artırmakta­dır. 151 ve £2 adrenoseptörün aksine B3AR hem Gs hem Gi protein­leri ile etkilişir. Bu etkileşim esmer yağ dokuda termogenezin aktivas­yonuna, serbest yağ asitlerinin oksidasyonuna ve beyaz adipositlerde lipoliz aktivasyonuna, serbest yağ asitlerinin dolaşıma verilerek esmer yağ dokuda termogenez için kullanılmalarına neden olur. B3AR ile et-kileşen ilaçlar, beyaz adipoz dokudaki yağ depolarının brown adi-poz dokuda kullanılmaları için transfer eder böylece obeziteyi tedavi edebilir (55). B3AR agonistlerinin insanlarda etkin bir obezite ilacı olarak kullanılabilmesi için bazı niteliklerinin gerekir. Örneğin; ilaç BİAR veya B2AR üzerinde etkili olmamalı sadece B3AR nin tam agonisti olmalıdır. B3AR nin kahverengi ve beyaz adipoz do­kuda eksprese edilmeli diğer dokularda (en azından yan etkiye ne­den olabilecek dokularda) eksprese edilmemelidir. İnsanlarda B3AR nin BAT da belirgin olarak (56,57) ancak beyaz yağ dokuda oldukça düşük eksprese edildiği gösterilmiştir (58). Intestinal dokularda, safra kesesinde, prostatta kaslarda ve beyinde de eksprese edilmektedir. Deney hayvanlarında B3AR agonisti CL 316,243 ile uzun süreli teda­vide RMR de %45 artış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca insulin düzeyle­rinde ve glukoz düzeylerinde düşüş sağlanmıştır. İnsanlarda kronik tedavide farklı sonuçlar alınmıştır (59-61)

Tiroid hormonu:

Tiroid hormonu termogenik ilaçların prototipidir. Ancak doza ba­ğımlı olarak metabolik hızı artırmaktadır. Farmakolojik dozlarda pro­tein yıkımını artırır, kemikten kalsiyum kaybına yolçar ve kardiyovas-küler fonksiyon bozukluğu riskini artırabilir. Obezitenin hipotiroidiye bağlı olduğu durumlardaki, yerine koyma tedavisi amacı dışında, obe­zite tedavisinde tiroid hormpnunun yeri yoktur. Ancak çok düşük ka­lorili diyet uygulaması sırasında T3 düzeylerinin düştüğü bilinmekte­dir (62). Çok düşük kalorili diyet uygulanırken tedaviye T3 eklenme­si ile metabolik hız azalması önlenebilmektedir (63). Bu tip diyetlerde, kaybedilen kilonun %75'i yağsız doku kaybına bağlıdır. Çok düşük kalorili diyet uygulayarak zayıflama sırasında T3 azalması­nın visseral proteinlerin oksidasyonunu kolaylaştırması, obezite teda­visinde tiroid hormonu verilmesini engelleyen nedenlerden birisidir.

Santral Etkili İlaçlar, Obezitenin İlaçla Tedavisi

İştah kesiciler etkilerini 3 yolla göstermektedir.
katekolaminler üzerinden etki (amfetaminler, noradrenerjik ilaç­lar, noradrenerjik (a - agonist)
serotonin üzerinden etki (fenfluramine, dexfenfluramine, fluox-etine)
diğerleri: opiate reseptör blokerleri, serotonin prekürsörü (trip-tofan), amino asidler (phenylalanine)

Amfetaminler: Dextroamphetaminin narkolepside kullanılması sı­rasında kilo kaybına neden olduğunun görülmesi sonucu iştah kesici olarak kullanılmaya başlanmıştır. 1995 Physician's Desk Reference (PDR) 4, amfetamini obezite tedavisi listesinde hala göstermektedir. Dextroamphetamine (Dexedrine), Dextroamphetamine ve ampheta-mine kombinasyonu (Biphetamine) ve methamphetamine (Desoxyn) sınıf II ilaçlardır ve çocuklardaki dikkat eksikliği ile giden davranış ku­surlarında kullanılmaktadır. Benzphetamine (Didrex) sınıf III ilaçtır. Obezite tedavisi dışında başka bir endikasyonu yoktur. Bunlar presi-naptik nöronlardan noradrenalin ve dopamin salınımını uyarırlar (9). Bu ilaçların anorektik etkileri noradrenerjik yoldaki, öfori ve uyarıcı etkileri ise dopaminerjik yoldaki etkilerinin sonucu olarak ortaya çık­maktadır (10). Bu ilaçların öfori ve uyarıcı olarak amaç dışı kullanım­ları nedeni ile günümüzde obezite tedavisinde kullanımları terkedil­miştir.

Noradrenerjik ilaçlar:

İştah kesici özelliği olan ancak kötüye kullanımı olmayan bu ilaç­lar amfetaminlerin yerine kullanılmıştır. Diethylpropion, phendimet-razine, phentermine; beta-phenethylamine deriveleridir. Bu ilaçlar norepinefrin salınımını uyarırlar. Mazindol, trisiklik, bileşiktir ve no-repinefrinin geri alımını engeller. Bu gruptaki bütün ilaçlar hipotala-mik uyarı ile yiyecek alımını azaltarak kilo kaybına yol açarlar.

Scoville ve ark. 210 çift kör çalışmanın analizini yapmışlar ve bu ilaçların plaseboya göre daha etkili olduğunu ortaya koymuşlardır (11). Bütün hastalar göz önüne alındığında ilaçla tedavi edilen hasta­larda plaseboya göre 0.25 kg/hafta daha fazla kilo kaybı sağlanmıştır.

Noradrenerjik ilaçların ortak yan etkileri vardır. Genellikle hafif şid­dette olmak üzere insomnia, ağız kuruluğu ve huzursuzluk hissi bun­lar arasındadır. Bu yan etkilere 2 hafta gibi kısa sürede tolerans gelişir.

Bu grup ilaçlar, MAO inhibitörü kullananlarda kontraendikedir çünkü hipertansif krize yol açabilirler.

Noradrenerjik ilaçlar glokomu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Hi­pertansif hastalarda, antihipertansif tedavi ile birlikte kullanılabilirler.

Fenfluramine ile kombine edildiğinde plaseboya oranla belirgin ki­lo kaybı olmaktadır(12)

Noradrenerjik a 1 agonist:

ocı adrenerjik reseptörlerin uyarılması yiyecek alımını azaltmakta­dır. Phenylpropanolamine'nin etkiside bu yöndedir. Hipertansiyon te­davisinde kullanılan oc-1 adrenerjik antagonistler ise yiyecek alımını artırmaktadır. Hayvanlarda paraventriküler nukleustaki a-2 adrener­jik reseptörlerin uyarımı, başta karbonhidrat olmak üzere yiyecek alı­mını artırır. Bir a-2 adrenerjik antagonist olan Yohimbinin kadınlar­da kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir (13). Perifornical alanda -adrenerjik reseptörlerin uyarımı ve periferik fi-3 adrenerjik reseptör­lerin uyarımı da yiyecek alımını azaltmaktadır. Ratlarda ve farelerde fc-3 agonistler hızla kilo kaybına yol açmaktadır. Phenylpropanolamine, FDA tarafından "obezite tedavisinde olasılıkla etkili ilaçlar" sınıfına so­kulmuştur. İştah kesici ve dekonjestan olarak kullanılmaktadırlar. Ki­lo verdirmede, diğer noradrenerjik ilaçlara oranla daha az etkindir (14), ve plaseboya göre daha fazla etki sağlamamaktadır. 75 mg'lık günlük doz aşılmadığında, kan basıncı üzerine kötü etkisi yoktur.

Serotoninerjik ilaçlar:

Serotonin reseptörlerinin yiyecek alımında belirgin etkileri vardır. Bir serotonin (5-HT) antagonisti olan cyproheptadin yiyecek alımını artırmakta ve kilo artımına neden olmaktadır. 5-HT1A reseptörlerinin uyarımı yiyecek alımını artırırken, 5-HT 1B/1D veya 5-HT2c reseptör­lerini etkileyen ilaçlar (örn: mecoprop, quipazine) yiyecek alımını ar­tırmaktadır (15). Fenfluramine, kimyasal yapısı amfetaminlere çok benzeyen bir Is-phenethylamine'dir. Bu benzerliğe rağmen farklı etki mekanizması ve farklı yan etki profili vardır. Dekstroisomerinin daha etkin olduğu gösterilmiştir. Dexfenfluramine, fenfluraminin dekstro stereoisomeridir. Fenfluraminin aksine sadece serotonin agonistidir ve dopaminerjik ve sempatomimetik etkisi yoktur (16). Serotoninin hem salınımını uyarır hem de geri alımını engeller. Sonuçta beyinde­ki serotonin düzeyleri artar. Sonuç olarak, hipotalamik etki ile yiye­cek alımını azaltır Dexfenfluramine ile yapılan çalışmalarda enerji a-lımını azalttığı gösterilmiştir (tablo 4,5). Dexfenfluramine diyete bağ­lı termogenezi artırır (17), lipogenezi azaltır (18), gastrik boşalma hı­zını azaltır (19) ve vücut ağırlığı set-point'ini düşürür (20).

Bozulmuş yeme davranışları, genellikle disforik duygu durumu ve vücut ağırlığını kontrol etme güçlükleri olan klinik sendromlar ile kendini gösterir ve kilo artışına yol açar. Yiyecek alımındaki artış tüm gıdalarda eşit olarak oluşmamakta, seçici olarak karbonhidrat açısın­dan zengin, özellikle bol şeker ve yağ içeren yiyecekler seçilmekte­dir. Bozulmuş yeme davranışı olan hastalar sanki serebral serotonin eksikliklerinin karbonhidrat alımı ile beyine triptofan geçişinin ve se­rotonin sentezinin artması ile düzeldiğini biliyormuşcasına davranır­lar. Eğer böyle ise serebral serotonin düzeylerini artırabilen ilaçlar, tatlı-yağlı, yüksek kalorili, karbonhidrattan zengin yiyeceklerin aşırı a-lımını normalleştirerek kilo kaybı sağlayabilmelidir. Selektif bir sero-tonerjik olan dexfenfluramine, aşırı karbonhidrat alımının azaltılma­sında ve karbonhidrat alımı oransız olarak arttığı zaman etkili olmak­tadır (21). Diyabetik hastalarda açlık kan şekerini düşürmekte ve in-sülin duyarlılığını artırmaktadır (22). Obezite İlaç

İlacın kullanımıyla oluşan yan etkiler plasebo kullanımından farklı değildir. Ancak halsizlik, diyare ve ağız kuruluğu plasebodan biraz da­ha sık olarak ortaya çıkmaktadır. Nadiren uyku hali, baş dönmesi, pol-lakiüri, başağrısı, reaktif depresyon, uykusuzluk ve anksiyete görül­mektedir. Yan etkiler hafif veya orta derecededir ve tedavinin kesil­mesine gerek kalmaz. Geri dönüşlü ve geri dönüşsüz pulmoner hiper­tansiyon uzun dönemdeki tedavide vaka raporları şeklinde literatürde yer almaktadır, ancak direk etkisi gösterilememiştir. Bu komplikasyo-nun görülme oranı 1:20000 ile 1:100000 olarak tahmin edilmektedir (23). Candan ve ark. 3 aylık dexfenfluramine tedavisinden sonra pul­moner arter basıncında değişiklik olmadığını bildirmişlerdir (24). Yi­ne de pulmoner hipertansiyonun bulguları olan dispne, senkop, gö­ğüs ağrısı, çarpıntı, ve kalb yetmezliği belirti ve bulguları varsa ilaç kesilmelidir.

Dexfenfluramine günde 2 kez 15 mg önerilmektedir. Diyet ile bir­likte uygulanması gereklidir. Genel olarak 3 aylık tedavi ile yeterli so­nuç alınmaktadır, ancak grade III obezitesi olanlarda daha uzun süreli kullanılabilir. Hepatik ve renal yetmezlikli hastalarda kullanılmamalı, MAO inhibitörleri ile verilmemelidir. Glokomlu hastalarda kontraendi-kedir. Dexfenfluramine, SSS depresanlarının, antihipertansif ilaçların, trisiklik antidepresanların ve sulfonamidlerin etkisini artırabilir.
3 ay süre ile dexfenfluramine ve plasebo vererek yapılan randomize çift kör kontrollü bir çalışmada, dexfenfluramine grubunda (ortalama 5.2±2.5 kg) plasebodan (2.6±2.9 kg) daha anlamlı kilo kaybı olduğu sap­tanmıştır (25). 3 ay süre ile dexfenfluramine verilerek 61 hastada yapılan açık, plasebo kontrolsüz bir çalışmada ortalama 13 kg ağırlık kaybı sağlanmıştır (26). Ekşioğlu ve ark benzer sonuçları bildirmiştir (27). Konser-vatif tedavi yöntemleri (diyet+egzersiz+psikoterapi) ve bu tedavi yöntem­lerine dexfenfluramine ekleyerek yapılan bir çalışmada ise, kilo kaybının dexfenfluramine verilen grupta daha fazla olduğu gözlenmiştir (28).

Fluoxetine:

Fluoxetine depresyon tedavisi amacıyla geliştirilmiş ne trisiklik ne de tetrasiklik olan, fakat phenylpropylamine'in oxytrifluorophenyl derivesidir. Selektif serotonin geri alım inhibitörüdür. Serotonin salı-nımını uyarmaz, serotonin agonisti de değildir. 60 mg/gün dozunda kullanıldığında plaseboya oranla belirgin kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir (36,37). Benzer bir antidepresan olan sertraline'in kilo kaybına neden olduğunu gösteren bir çalışma yoktur. Darga ve ark. fluoxetine ile yaptığı çalışmada, 6 aylık sürede ortalama 12 kg kadar kilo kaybı sağlanmıştır. Ancak tedaviye devam edildiği halde sonraki 6 ayda kilo artışı olmuştur. Bu, 6 aylık tedaviden sonra kilo kaybında bir plato oluşmadığını ve bazı hastalarda tedaviye devam etmekle u-zun dönemde yararın devam etmediğini göstermektedir (38). Bu du­rumun daha iyi ortaya konabilmesi için başka çalışmalara gerek vardır.

Sibutramine:

Sibutramine, cyclobutyl grubu eklenmiş fs-phenylethylamine'dir. Sibutramin ve demetilasyon metabolitlerinden ikisi biyolojik olarak aktiftir. Hem norepinefrin hem de serotoninin spesifik geri alım inhi­bitörüdür. Oral alımı izleyerek karaciğerde metabolize olur ve yanlan­ma süreleri 14-16 saat kadar uzun olan, iki aktif metaboliti oluşur. Do­za bağımlı olarak kilo kaybı sağlamaktadır (şekil 4)(39,40). 1 mg ve 5 mg lık dozlarda plaseboya oranla anlamlı kilo kaybına neden olmaz­ken, 10-15 ve 20 mg dozlarda anlamlı kilo kaybının olduğu saptanmış­tır (41). 485 obez hastada 10, 15 mg sibutramine ve plasebonun 12 aylık sürede kilo kaybı üzerine etkileri değerlendirilmiştir. Başlangıç­taki kiloya göre %5 oranındaki kayıp plasebo grubunda %29 iken 10 mg/gün sibutramine ile %56, 20 mg/gün sibutramine ile %65'i bul­muştur. Başlangıçtaki kiloya göre %10 kilo kaybı ise plasebo grubun­da %8, 10 mg/gün sibutramine ile % 30 ve 15 mg/gün sibutramine i-le %39 bulunmuştur (42). Dexfenfluramine ile karşılaştırılmalı çalış­mada plaseboya göre her ikisinin de anlamlı derece kilo kaybına ne­den olduğu (43), 12 hafta süre ile yapılan diğer bir çalışmada da 2x15 mg dexfenfluramine kullanan hastalarda 3-2 kg, 1x10 mg sibutrami-ne kullananlarda ortalama 4.5 kg kilo kaybı olduğu görülmüştür (44}. Sibutramine, tip 2 diyabetik hastada 15 mg/gün dozunda 12 haftalık süre ile kullanıldığında HbAlc de %0.4 düşme sağlamıştır (45). Hem sistolik hem de diastolik kan basıncı üzerinde 2 mmHg lık bir artış ne­deniyle sibutramine kullanımında kan basıncının monitorize edilme­si gerektiği önerilmektedir (46). Esmer yağ dokudaki etkileri ile de­ney hayvanlarında oksijen uptake'ini (termogenez) artırmaktadır (47). Yan etkisi iştah azalması, konstipasyon, ağız kuruluğu ve insom-nidir. Kan basıncında ve kalb hızında orta derecede artışa neden ol­makta ancak verilen doz aralığında iyi tolere edilmektedir (48).

12 hafta süre ile çok merkezli, çift kör ve plasebo kontrollü yapı­lan çalışmada 5 mg, 10 mg, 15 mg Sibutraminin etkisi ve güvenirlili­ği değerlendirilmiştir. Plasebo grubunda kilo kaybı 1,4±0,5 kg iken, 5 mg sibutramin ile 2,4±0,5 kg ; 10 mg sibutramin ile 5,1±0,5 kg; 15 mg sibutramin ile 4,9±0,5 kg kilo kaybı olmuştur (48b).


Çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, diyet yapmayan 20 kadın hasta plasebo, 10 mg ve 30 mg plasebo 14 gün verildikten sonra 14 gün ara verilerek, yiyecek alımı ve açlık ve tokluk sınırları araştırılmış­tır. 7 günde plaseboya göre 30 mg sibutramin % 23 enerji alımını azalttığı 14 günde plaseboya göre 10 mg sibutramin % 19, 30 mg sibu­tramine, % 26 azalma sağlamıştır (48c).

1997'de FDA onayı almıştır, 1998'den itibaren ABD'de 1999 Mayıs ayından itibaren de Türkiye'de kullanılmaya başlanmıştır. Obezite İlaçları

Difenilhidantoin

EEG anormaliği olan hastalarda difenilhidantoin kullanılırken, bunlardan obez olanlarda kilo kaybına neden olduğu farkedilmiştir. Ağırlık azaltıcı etkisi kompulsiv yeme bozukluğu olanlarda daha iyi gözlenmiştir. Öğünleri ve ara öğünleri abartılı olanlarda EEG kayıtları incelendiğinde anormal elektriksel boşalımlar gösterilmiştir. Obezitenin kompulsiv tipte yeme davranışı bozukluğu ve epileptik EEG bulgularına eşlik ettiği hastalar için seçilecek ilaç grubudur (49).

Dopaminerjik ilaçlar:

Dopaminerjik reseptörlerin yiyecek alımında etkili olması, bir do-pamin Dİ reseptör antagonisti olan sulpiridin yiyecek alımını artırma­sı ile ortaya konmuştur.

Histaminerjik ilaçlar:

Histamin sisteminin, histidindecarboxylase'ı parçalayan oc-fluoro-methylhistidine ile blokajı veya histamin etkisini antagonize eden elorpheniramine veya meperamine verilmesi yiyecek alımını azalt­maktadır. Chlorpromazine, thioridazine, meşoridazine gibi zayıf nö-roleptiklerin serotonin reseptörleri üzerine olan etkileri kadar hista­min reseptörlerini de etkileyerek kilo artışına yol açabilirler (50).

y-aminobutyric acid (GABAerjik) ilaçlar:

y aminobutyric acid reseptörleri, beyinde etki ettiği bölgeye bağlı olarak yiyecek alımını azaltmakta veya artırmaktadır. GABA agonistle-rinin ventromedial hipotalamusa enjekte edilmesi ile yiyecek alımı artmakta, lateral hipotalamusa enjekte edilmesi ile yiyecek alımı azal­makta, GABA reseptörlerini bloke eden Bicucculine' de yiyecek alımı­nı azaltmaktadır (51). Obezite İlacı

Kilo vermeye yönelik yöntemler, Nasıl Kilo Verilir

A) Diyet
B) Davranış Tedavisi
C) Egzersiz
D) İlaç tedavisi
E) Cerrahi tedavi dir.

Kilo kaybının uzun dönem yararları:

Daha iyi yara iyileşmesi
Daha az enfeksiyon
Daha az eklem sorunu (destrüktif osteoartrit) Daha az NIDDM'e eğilim
Daha az tromboembolizm
Daha düşük mortalite

Bütün veriler ve bilimsel mantık bir araya getirildiğinde obezite bir hastalıktır ve tedavi edilmelidir. Obezite bir enerji dengesi sorunu oldu­ğuna göre, tedavinin ana ilkesi enerji alımının kısıtlanması şeklinde ol­malıdır. Ancak, zayıflama rejimi verilemeyecek bazı hastalar da vardır. Örnek olarak tüberküloz, sürrenal korteks yetmezliği, kolitis ülseroza, rejiyonal enteritte diyet önerilmez. Bu durumlarda şişmanlık zaten na­dirdir. Ama, aşırı şişmanlama eğilimi gösterirlerse diyet önerilebilir. Gutlu hastalarda zayıflama diyetleri sırasında ürik asit düzeyleri artabi­lir, gut krizleri sıklaşabilir, ağırlaşabilir. Kolon divertikülleri de hızlı za­yıflama rejimi için sakıncalıdır. Kararsız psişik yapısı olan şişmanlarda hızlı zayıflama rejimleri sırasında depresyon veya psikoz gelişebilir. Bu hastalar diyet önerileri ve buna uyumu yakından izlenmelidir (7). Obezite İlacı

Kilo kaybı sağlamada asd elemanlar

1. Deneyimli bir ekip
2. Hazırlanmış olan diyet, davranış ve egzersiz programları
3. Yeterli donanım
4. Belirlenmiş hedefler
5. Hastanın genel sağlık değerlendirmesi
6. Düzenli izlem ve monitorizasyondur.

Obezite tedavisi, sabırlı olmayı ve yeni bir yaşam alışkanlığının ka­zanılmasını gerektirir. Hastaların sınırlı ancak çeşitli şeyler yemeye ra­zı olmaları gerekmektedir. Ayrıca, uzunca bir süre açlık hissi çekecek­leri kendilerine anlatılmalıdır. Hastaya neden zayıflaması gerektiği an­latılmalı ve tedaviye istekli ve katılımcı davranması için özendirilme­lidir. Obezite tedavisinde ilaçların kullanılması konusunda oldukça yoğun tartışmalar ve görüş ayrılıkları vardır. Günümüzde bu konuya i-lişkin pekçok ilacın varlığına rağmen, güvenle kullanılabilecek uzun dönem etkinlik ve güvenlik araştırmaları yapılmış olan ilaç sayısı çok azdır.

Obezite Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Obezitenin ilaçla tedavisindeki hedefler:

1. Hem hedeflere uygun kilo kaybını hem de bunun devamını sağlamak
2. Birlikte bulunması olasılığı yüksek olan diğer hastalıkların riski­ni azaltmak ve oluşmuş ise tedavisini sağlamak
3. Uzun süreli belki hayat boyunca sürebilecek bir program hazırlamak
4. Başlangıç kiloya göre %5-10 azalma sağlamak
5. Haftada yaklaşık 1 kg kayıp sağlamak

İlaç tedavisinin başlangıcında, obezitenin birlikte getirdiği riskler ve diyet tedavisine alınan yanıt değerlendirilir. Ciddi riskler taşıyor ise diyet ile birlikte ilaç tedavisi veya 3 aylık diyet ve egzersiz progra­mından sonra hedeflenen kilo kaybı sağlanamamışsa ilaç tedavisi uy­gulanır

Obezite tedavisinde başarı kriterleri:

1. Başlangıç kiloya göre %10 dan fazla kilo kaybı ve bunun 1 yıl sü­re ile korunması
2. Daha az kilo kaybı ile, birlikteki hastalıkların riskinde azalma
3- Uzun dönemde obeziteye ilişkin morbidite ve mortalitede azal­ma

Obezite tedavisinde kullanılacak ilaçlardan beklenen, obezite olu­şumuna neden olan etiyolojiye uygun bir etki göstermesidir . Yani; e-nerji alımını azaltması veya besinlerin emilimini engellemesi, enerji harcanmasını artırması veya enerji kaybı sağlaması, ideal kiloya inin­ce o düzeyi koruması gerekir. Enerji harcanmasının artırılması ve be­sinlerin emiliminin engellenmesine yönelik ilaçlar konusunda araştır­malar devam etmektedir. Bu nedenle, günümüzde obezite tedavisin­de kullanılan ilaçlar iştahın azaltılmasına yöneliktir (8). Etiyopatogenezdeki çeşitlilik nedeniyle günümüzde değişik farmakolojik tedavi hedefleri araştırılmaktadır.

Obezite tedavisinde araştırılan farmakolojik bileşikler:

1. 133 adreneseptörler
2. Leptin reseptör isoformları
3. MC-4 reseptörleri
4. UCP2 (Uncoupling protein)
5. Kompleman aracılıklı yağ hücresi eriticileri
6. Nuklear sentezi engelleyenler
7. Genleri etkileyebilecek ilaçlar
8. G-protein coupled reseptör mRNA uyarıcıları
9. Esmer yağ dokusu atrofisiyapıcılar
10. TNF a (tümör nekroz faktör-alfa)dır.

Obezitenin tedavisinde kullanılan ilaçlar

1. Santral etkili ilaçlar (iştah kesiciler),
2. Periferik etkili ilaçlar (termogenik ilaçlar)
3. Gastrointestinal sistemde etkili olan ilaçlar
4. Hormonlar
5. Diğer tedaviler olarak gruplandırabilir.

Obezitenin İlaçla Tedavisi, Obezite İlaçları

Yüzyılımızın kazandırdığı toplumsal ve ekonomik gelişmeler sonu­cunda, yetersiz beslenme sorunu yerini aşırı kiloya bağlı sağlık sorun­larına bırakmıştır. Ekonomideki iyileşmenin yanında gıda teknoloji­sindeki gelişmeler, reklamların albenisi de kalorili ürünlerin çokça tü­ketilmesine katkıda bulunmaktadır. Yurdumuzda da obezite günü­müzün önde gelen sorunlarından biri olmaya başlamıştır. Eskiden a-ğırlık artışı önemli bir üstünlük gibi algılanırken bugün aynı düşünce sürmemektedir. Türkiye'de obezitenin sıklığı konusunda yaygın bir çalışma yoktur. Bölgesel çalışma sonuçlarına göre obezite sıklığı %20-25 dolayındadır. Obezitenin oluşumunda bazı özellikler gözönünde tutulmalıdır. Öncelikle yemek yeme alışkanlığına ilişkin geleneksel ö-zellikler ile, yemeklerin kaloriyi artırıcı biçimde hazırlanış özelliğinin olması bu konuda en önemli hazırlayıcı faktörlerdir. Buna her olayın yemekle kutlanması gibi gelenekler eklenince olay daha anlaşılır olmaktadır.

Sağlık için yapılan harcamalara ilişkin veriler, obezite ve tedavisi­nin pahalı bir sağlık hizmeti olduğunu göstermektedir. Obeziteye eş­lik eden diğer hastalıklar da varsa harcanan bedel daha da artmakta­dır. Gelişmiş ülkelerde, vücut ağırlığındaki artış ve buna bağlı oluşan hastalıkların tedavisi için yeni yönelimler oluşturulmasının gerekliliği anlaşılmıştır. Bunlar, sağlıkta uzun dönem kazançların elde edilmesi­ne yönelik tedavi biçimleri yanı sıra gıda bileşimine, gıda alımına ve fiziksel etkinlik artırıcı olanaklara yönelik koruyucu girişimleri de i-çermelidir. Obezite; hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet gibi kro­nik bir hastalıktır, bu nedenle tedavisi de ömür boyu sürmelidir. Tedavi, teorik olarak basit gibi görünse de pratikte oldukça güçtür.

Obezitenin varlığını ortaya koymada en sık kullanılan yöntem vü­cut kitle indeksidir (BMI). WHO sınıflamasına göre kilo (kg)/boy2 (m2)

25-29.9 ise grade 1 obezite
30-39.9 ise grade 2 obezite

40 ise grade 3 obezite vardır. Obezitenin tanımlanmasında, bel/kalça oranı da kullanılmaktadır.
Vücut yağ dağılımı ise değişik yöntemlerle ölçülebilmektedir

Aşırı kilolu olmanın; genetik ve metabolik bir eğilimden kaynakla­nan ve ölümcül ikincil hastalıkları şiddetlendirmesi yanı sıra yakınmalara yol açan bir durum olması onaylanmış ve aşın kiloyu te­davi etmenin gerekliliği ortaya çıkmıştır. BMI artışı ile mortalitedeki artış arasında ilişki vardır

Semptomların düzelmesi için her zaman ideal kiloya inilmesi zo­runlu değildir. Başlangıçtaki kilo kaybı ile ilk düzelen semptomlar so­lunum güçlüğü ve yorgunluk, varsa diyabetik semptomlar ve angina-dır. Menoraji, oligomenore ve infertilite gibi menstruel bozukluklar genellikle diyete başladıktan 2 ay sonra ve yaklaşık 7 kg'lık kayıp so­nunda düzelebilmektedir. NIDDM, bacak ödemi, sellulit, hirsutizm ve uyku apnesinin düzelmesi için daha kalıcı kilo kaybı gereklidir (2). Kilo kaybı ile tüm nedenlere bağlı mortalite %20 azalırken, kanser ö-lümlerinde azalma %37, diyabete bağlı ölümlerde %44, koroner kalb hastalığından ölümlerde %9 azalma olmaktadır (3,4).

Obezite tedavisi için kilo kaybı gereklidir, ancak bu doktorun ve hastanın tek kaygısı olmamalıdır. Doktor kilodan değil obez hastadan sorumludur. Asıl amaç kiloyu ne pahasına olursa olsun düşürmek değildir.
Orta derecede jinoid obezitesi olan ancak risk grubunda yer al­mayan hastalarda, özellikle tıbbi yardım istemedikleri sürece, genel­likle tedavi gerekli değildir. (Obezite İlaç)

Vücut görünümünün bozulması nedeniyle başvuran ve normal kilolu olan hastalarda, özellikle genç kızlarda, kilo kaybı yararsızdır ve anoreksia nervoza ya da bulimia'yı tetikleyerek tehlikeli olabilir.

Depresif hastalarda, depresyon obeziteden kaynaklanıyor gibi görünse bile önce depresyon tedavi edilmelidir. Obezite tedavisi bu hastaların duygu durumlarına zarar verebilir.
Gerçek obezite vakalarında tedavinin hedefleri:

1. Aşırı kiloya ve/veya obezitenin sonuçlarına bağlı riskleri azalta­rak obez hastanın sağlığını düzeltmek yani yaşam kalitesini artırmak

2. Tedavinin yan etkilerinden kaçınmak ve yinelenmeyi önlemek­tir.
Obezite tedavisinin temel bileşenleri
Hastanın değerlendirilmesi, bilgilendirilmesi
Enerji alımının diyet ile azaltılması
Davranış değişikliği
Yeniden kilo alımının engellenmesidir

Günlük enerji harcanmasının %55-70'i istirahatteki metabolik hız (RMR) ile, %10-15'i yiyeceklerin termik etkisi ile, %15-20'si fizik eg­zersiz ile sağlanır. Burada en fazla payı olan RMR, yağsız vücut kitesi ile yakından ilişkilidir. Obezlerde RMR artmıştır, çünkü obezlerin yağ­sız vücut kitlesi de artmıştır. Ek olarak obezlerin egzersizi sırasında daha çok enerji harcanır, çünkü bu hareketlerin yapılabilmesi için vü­cut kitlesinin de artırılması gerekir. Hastalar kilo verdikçe RMR' de düşer. Bu yağsız vücut kitlesinin de azaldığını gösterir. Sonuçta egzer­siz sırasında kaybedilen enerji miktarı azalır. Enerji harcanmasında eg­zersizin rolü az olsa da, yararlı kardiyak etkileri yanında yağsız vücut kitlesinin korunmasını ve insülin duyarlılığını sağlar.

Obezite İlac Tedavisi Anasayfa

Obezitenin İlaçla Tedavisi

Kilo vermeye yönelik yöntemler

Santral Etkili İlaçlar

Periferik Etkili İlaçlar

Gastrointestinal Sistemde Etkili Olan İlaçlar

Hormonal Tedaviler

Obezitenin Diğer Tedavi Yöntemleri

Obezite Egzersiz Tedavisi

Egzersiz Sırasında ve Sonrasında Metabolik Yakıt Homeostazisi

Anaerobik egzersiz sırasındaki metabolik düzenlenme:

Egzersiz beyinde başlamaktadır. Yapılması istenen harekete göre, somatik sinir sistemi aktive olur elektriksel uyarılar kaslara gelir.

Başlangıçta ATP harcanması fosfokreatin ile tamponlanır, fakat fosfokreatinin miktarı çok azdır. Bu nedenle fosfagen deposu (fosfok­reatin + ATP) yenilenmelidir, bu da başlangıçta glikojen yıkılımı ve glikoliz ile olur. Sarkoplazmik kalsiyum konsantrasyonu glikojen fosforilazı aktive eder ancak glikojen fosforilaz, ko-substratı olan inorga­nik fosfat (Pi) konsantrasyonu artana kadar aktive olmaz. Bu da kas kontraksiyonu sırasında ATP den sağlanır. Ağır egzersiz sırasında e-nerji anaerobik glikoliz yolu ile sağlanır. Anaerobik glikolizde diğer substratların ve oksijenin plazmada artması gerekmez. Anaerobik gli­koliz sonucu laktik asidoz oluşur daha sonra laktat ve hidrojen iyon­ları ayrılır. Yorgunluğun nedenlerinden biri kasta lokal H+ iyonu artı­şıdır. Lokal olarak düşen pH nedeniyle güç ve kas kasılması azalır. pH'daki düşme, miyozin ve akün ilişkisini, kalsiyumun troponine bağlanması ve fosfofruktokinaz enzim aktivitesini bozar.

Aerobik egzersiz sırasındaki metabolik düzenleme

Aerobik egzersizin özelliği uzun süre yapılabilmesidir, bu da kas­larda depolanan lokal yakıtların dışında diğer yakıtların kullanılması ve tamamen oksidize olmaları ve laktik asit oluşturmamaları anlamı­na gelmektedir. Bu şekilde sağlanan enerji (1 molekül glukozdan 38 molekül ATP oluşması) anaerobik şartlarda sağlanan enerjiye göre (1 molekül glukozdan 3 ATP oluşması) çok daha fazladır. Bu sırada or­taya çıkan CCb dolaşım sistemde ortaya çıkan adaptasyonlar ile uzak­laştırılır.

Egzersiz sırasında kardiyovasküler, hormonal ve nöral yanıtlar or­taya çıkmaktadır. Bunlar arasında oksijen sağlanması ve metabolik a-tık ürünlerin uzaklaştırılmasında kardiyopulmoner yanıt, nöral ve en­dokrin sistemlerle insülin ve karşıt düzenleyici hormonların düzen­lenmesi ve karaciğer kas ve yağ dokusunun metabolizmasının düzen­lenmesi yer alır. Metabolik yakıtlar; glikojen ve trigliserid depolarının yıkımını da içine alan, karmaşık bir sistemle kullanılabilir hale getiril­mektedir. Kasların asıl metabolik yakıtı glukoz ve yağ asitleridir. Bun­lar karaciğer ve yağ dokusundan dolaşıma verilmektedir.

Egzersiz sırasında artan metabolik gereksinimin ancak 100 kcal'i-si, dolaşımdaki hazır kaynaklardan elde edilir. Bu enerji kişinin 1 sa­at süre ile oturmasını veya 15 dakika tenis oynamasını sağlar. Egzer­siz sırasındaki metabolik homeostazisin devamı için dokulardaki e-nerji kaynaklarının mobilizasyonu şarttır. Karaciğer ve kaslarda sıray­la 350 ve 1500 kcal ve yağ dokusunda daha fazla miktarlarda rezerv vardır.

Dinlenme sırasında iskelet kasında meydana gelen enerjinin %10'u glukoz oksidasyonundan, %85-90 yağ asitlerinin oksidasyo-nundan, %1-2'si ise aminoasitlerden sağlanmaktadır. Egzersiz sırasın­da glukoz alımındaki artış hepatik glukoz üretimi ile sıkı sıkıya ilişkilidir. Bu şekilde kan şekeri düzeyi sabit tutulmaya çalışılır. Normal kişilerde yemek sonrasında hepatik glukoz üretimi asıl olarak glikoje-nolizden sağlanır sadece %25'i glukoneogenezden kaynaklanmakta­dır. Diyabette glukoneogenez daha yüksek orandadır (hepatik glu­koz üretiminin %40'ını teşkil eder)

Egzersizin başlaması ile yağ dokusunda lipolizin aktivasyonu ve dolaşıma yağ asidi ve gliserol salınımı olmaktadır. Serbest yağ asitle­rinin (FFA), plazmadaki konsantrasyonlarına paralel olarak kaslar ta­rafından alınıp kullanılması da artar. Laktat, piruvat, alanin ve diğer glukoneogenik aminoasitler egzersiz yapan veya yapmayan kaslardan salınırken, gliserol yağ dokusundan salınır. Bunlar karaciğer tarafın­dan ayrıştırılır ve glukoneogenezde kullanılır.

Alfa adrenerjik uyarımın artışı sonucu insülin salgısı da baskılanır (5, 6). İnsülinin azalması yağ dokusunda lipolizin artışına ve hepatik glukoz yapımının artışına neden olur. Egzersiz, düşük insülin kon­santrasyonlarında glukoz uptake'ini uyarır. Egzersiz sırasında insülin karşıtı düzenleyici hormonların düzeyi de artar ve glukoz homeosta­zisin devamında önemli rol oynar. Bunlar arasında GH, glukagon, kortizol, norepinefrin ve epinefrin vardır. Norepinefrin sempatik si­nir sistemi aktivasyonunu yansıtır. Bu aktivasyon sonucu hem kara­ciğer hem de kaslarda glukojenoliz uyarılır ve yağ dokusunda lipoliz aktive edilir. Epinefrin de norepinefrin gibi lipolizin güçlü uyarıcısı-dır. Glukogon; hepatik glukoz yapımında, hem glikoneogenezi hem de glukojenolizisi artırarak etkili olmaktadır. GH ve kortizol kısa sü­reli egzersize yanıtta daha az önemlidir fakat lipolizi artırır ve perife-ral dokularda insülin ile uyarılmış glukoz uptake'ini azaltır ve uzamış periodda hepatik glukoneogenezi artırırlar.
İnsülinin primer rolü kasların glukoz uptake' ini sağlamaktır. Kas­ların glukoz uptake' i için çok düşük düzeylerde insülinin gerekliliği bilinmektedir (7). Egzersiz sırasında glukoz uptake'i için istirahatte-kinden daha az insülin ihtiyacı olmaktadır. Bu yüzden devamlı egzer­siz yapanlarda günlük insülin ihtiyacı da azalmaktadır. Egzersiz ayrı­ca kas hücrelerinde insüline duyarlılığı da artırmaktadır. Diğer bir ro­lü de karaciğerdeki glukoz üretiminin düzenlenmesidir. Egzersiz sıra­sında glukoz uptake artışının kesin mekanizması tam bilinmemekte­dir. Egzersiz yapan kasa gelen kan akımındaki artış, kasdaki enerji durumundaki değişiklikler, insülin bağlanmasındaki artış ve/veya stoplazmik kalsiyum konsantrasyonundaki değişiklikler olası faktör­lerdir. Son yapılan çalışmalarda, iskelet kasının plasma membranın-daki glukoz taşıyıcı proteinlerin intrensek aktivitesinde ve sayısında artış olduğu gözlenmiştir (8). Glukoz taşıyıcılarını uyaran hücresel sinyal mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir.

Egzersiz süresi ve yoğunluğu, kondüsyon düzeyi, önceki diyet te­davisi ve egzersiz sırasında ve öncesinde alınan yiyecekler, egzersiz sırasında glukoz ve FFA kullanımını etkileyen faktörlerdir.
Egzersiz tipi ve yoğunluğu: Egzersiz yoğunluğu arttıkça enerji yapı­mında glukozun önemi de gittikçe artar. Orta derecedeki (VO2 max %50) egzersizde enerjinin %50'si glukoz oksidasyonundan sağlanır. VO2 max %70-75 olduğunda glukoz asıl metabolik yakıt durumuna ge­lir. V02 max %100 olduğunda ise enerjinin tamamı glukozdan sağlan­maktadır. Yüksek dereceli egzersiz sırasında glukoz oksidasyonu hızla artarken kas glikojen depolan da hızla tükenmektedir. Dolaşımdan glu­koz alımı da artmaktadır. Eğer hepatik glikojen depoları yeterli ise he-patik glukoz yapımı ile periferik kullanım arasında denge kurulur ve kan şekeri normal sınırlarda tutulmaya çalışılır. Değişik şiddetteki eg­zersizlerde yakıtların kullanılma dereceleri de farklıdır (9).

Egzersizin enerji harcanmasına olan etkisi, egzersizin süresine, sıklığına ve şiddetine bağlıdır. Sadece egzersiz ile anlamlı kilo kaybı sağlanabilen obez hastalar vardır. Bir çalışmada, 45 gün süreyle gün­de 10 saat süre ile egzersiz programı uygulandığında günde ortalama 275 gr vererek ortalama 95.1 kg'dan 82.7 kg inmişlerdir (10). Diğer bir çalışmada treadmül ile günde 90 dakika yürütülen genç erkekler­de günde 51 gr ve 16 haftanın sonunda toplam 5.7 kg kayıp sağlan­mıştır (11). Bu iki çalışmada da yiyecek alımı kontrol edilmiştir ve benzerdir. Ancak diğer çalışmalarda egzersizin kilo kaybına yol açma­dığı gösterilmiştir (12,13). Egzersiz ile kilo kaybının olup olmaması­nın adiposit sayısı ile ilgili olduğu öne sürülmüş ve < 6.5 x 10'" yağ hücresi olanların egzersizden yararlanabildiği daha fazla yağ hücresi olanların ise egzersize dirençli oldukları öne sürülmüştür (13). Belki bu grup hastalar koordinasyon güçlüğü ve hareketlerde esneklik ol­madığı için yeterli egzersiz yapamıyor olabilirler. Egzersiz ile yiye­ceklerin termik etkisi arasında da ilişki olduğu düşünülmektedir, an­cak bunun miktarını ve tedavideki önemini değerlendirmek güçtür. Fizik aktivitenin yiyecek alımına olan etkisini de değerlendirmek ol­dukça güçtür. Egzersizin yiyecek alımını artırdığını (11) bildiren ça­lışmalar olduğu gibi, azalttığını (11) veya değişmediğini (14) bildiren yayınlar da vardır.
Egzersiz, sempatik aktiviteyi artırmakta bu da trigliserid mobilizasyonunu artırmakta, depolanmasını ise baskılamaktadır. Egzersizin istenen etkilerinden birisi de vücut kompozisyonundaki değişiklik­lerdir. Zayıflama sırasında yağ dokusunun kaybı lean doku kaybı ile birlikte olmaktadır (yaklaşık %75 e %25 oranında) ve bu azalan lean doku nedeniyle istirahat enerji harcanması azalmaktadır. Egzersiz le­an doku kaybını azaltmaktadır (15) %6 ile %15 kilo kaybı ile yağ do­kusunda %5-%24 azalma olmaktadır (10, 11)

Obezitenin homojen bir hastalık olmamasından dolayı, obe-zitenin derecesi ve tipine göre egzersizin yararlarının da değiştiğini hatırlamak gerekir. Kişilerin kilo verip veremeyeceği konusunun aydınlatılmasında, yağ dağılımının değerlendirilmesinin bir ipucu olabi­leceği belirtilmiştir (16). Benzer şekilde egzersize alınan yanıtta cin­siyetin de rol oynadığı öne sürülmüştür. 20 haftalık egzersiz progra­mından sonra erkeklerde belirgin kilo kaybı, yağ oranı ve yağ kitlesi azalırken kadınlarda değişiklik olmamıştır (17). Fizik egzersiz sırasın­da yağ dokusundaki azalma, depolanmış trigliseridlerin regulasyonundaki adaptasyondan kaynaklanmaktadır (tablo 1) (18). Invitro so­nuçlara göre egzersiz yağ hücrelerinin yetersiz yapımı nedeniyle da­ha küçük yağ hücrelerinin oluşmasına, trigliserid yıkılmının artışına neden olmaktadır

Egzersizin uzun dönemde yiyecek alımına olan etkisi sadece de­ney hayvanlarında değerlendirilebilmiştir. Ratlarda egzersizin yiye­cek alımını artırdığını (19), azalttığını (20), değiştirmediğini (21) gös­teren çalışmalar vardır. Termogenez istirahatte, noradrenalin infüz-yonundan sonra, yiyecek alımı sonrasında ve egzersiz sırasında de­ğerlendirilmiştir. Antremanlı kişilerde basal metabolik hız düşük bu­lunmuştur. Katekolamin sekresyonunda azalma veya plazma T3 kon­santrasyonunda düşme bu düşüklüğün nedeni olabilir. Glukozun yağ dokusunda yağa dönüşümü yerine, boşalan glikojen depolarının ye­niden doldurulması için kaslara yönelmesi söz konusudur. Bununla birlikte atletlerde istirahatteki enerji harcamasının daha yüksek oldu­ğunu gösteren çalışmalar da vardır (18). Egzersiz, yiyeceklere bağlı termogenezi obez olmayan kadınlarda 2.5 kat arttırmakta, obezlerde ise değişiklik sağlamamaktadır (22). Eğer böyle ise obezlerin egzersi­zi yemekten sonra değil, insülin düzeylerinin düşük olduğu açlıkta yapmaları gerekir.

Egzersiz fizik performansı da artırmaktadır. Egzersizin süresi, sık­lığı, tipi ve şiddetine bağlı olmak üzere fizik performans %5-30 arasında artabilmektedir.

Egzersizin kilo verdirmek yanında obezitenin komplikasyonları ü-zerine de olumlu etkileri vardır

Kan basıncında düşme: Düzenli egzersiz ile kilo kaybından ba­ğımsız olarak kan basıncında düşme olmaktadır (23) istirahatte sisto-lik kan basıncında 5-15 mmHg ve diastolik kan basıncında 5-10 mmllg düşme olduğu gösterilmiştir (13, 24). Tansiyondaki bu düş­menin nedeni tam açıklanamamaktadır. Ancak periferik vasküler di­rençte azalma, yeni kapiller oluşumu ve otonom sinir sistemindeki a-daptasyon ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Bir diğer mekanizma da in­sülin düzeyindeki değişikliklerdir. Egzersiz yapan obezlerde plazma insülin düzeyi ile tansiyon arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (13).

Kan glukoz düzeyinde düzelme: Fizik egzersiz hem tip 1 hem de tip 2 DM de glukoz intoleransında düzelme sağlamaktadır. Bazal ve glukoz ile uyarılmış plazma insülin konsantrasyonlarında^ düşme ilk kez Björntrop ve ark tarafından gösterilmiştir (25). Egzersize bağlı in­sülin sekresyonundaki azalmaya, karaciğerde insülin uptake'inde ar­tışa, periferal dokularda insülin degredasyonunda artışa bağlıdır (26).

Tip 2 Diabetes Mellitus: Tip 2 diyabetik olgularda egzersiz sırasın­da kan glukoz regulasyonu diyabeti olmayanlardan farklıdır. Tipik o-larak, bu hastalarda egzersiz sırasında kan glukoz düzeyleri orta dere­cede düşer, çünkü glukozun periferal kullanımı artarken, insülin sal­gısı baskılanmamıştır (27). Bu baskılanmanın olmamasının primer be­ta hücre fonksiyon anormalisine mi yoksa hiperglisemi nedeniyle ad-renerjik yanıtın engellenmesi nedeni ile mi olduğu bilinmemektedir. Sadece diyet tedavisi altındaki olgularda glukoz konsantrasyonunda-ki düşüşe rağmen hipoglisemi genellikle ortaya çıkmaz. Bununla bir­likte sulfonilüre veya insülin ile tedavi edilenlerde insüline bağlı he-patik glukoz yapımındaki azalmaya bağlı olarak egzersiz sırasında hi­poglisemi riski vardır.

Diyabeti olmayanlarda olduğu gibi, Tip 2 diyabetiklilerde de eg­zersiz sırasında periferal glukoz uptake' i artar. Aşırı glikojen, tüketi­ci egzersizler hem periferik insülin duyarlılığını hem de glukoz kulla­nımını artırır ve diyabetik olmayanlardaki gibi bu etki 12 saat veya da­ha fazla süre devam eder.
Egzersiz, bozulmuş glukoz toleransı (BGT) olan hastalarda Tip 2 DM ortaya çıkışını engelleyici rol oynamaktadır. 577 BGT olan hasta tek başına diyet, tek başına egzersiz ve diyet+egzersiz önerilerek 6 yıl boyunca izlenmiş ve sonuçta tek başına diyet verilen grupta Tip 2 DM gelişimi %31, tek başına egzersiz verilen grupta %46, diyet ve eg­zersiz grubunda %42 azalma sağlanmıştır.

Tip 1 Diabetes Mellitus: Tip 1 diyabetli hastalarda egzersize kan glukoz yanıtı birçok faktör tarafından etkilenir Bunlar arasında meta-bolik kontrol durumu, insülin enjeksiyon zamanı, ve egzersizin tip ve yoğunluğu sayılabilir. Tip 2 diyabetli hastalarda olduğu gibi iyi meta-bolik kontrollü Tip 1 diyabetlilerde egzersiz kan şekerini düşürür. Periferal glukoz uptake'inde artış, dolaşan insülin konsantrasyonun a-zalmaması nedeniyle hepatik glukoz yapımının eşzamanlı artışı ile birlikte değildir. Ek olarak , ekzojen kökenli insülin egzersiz bölge­sinden dolaşıma girmeye devam eder ve bazı olgularda insülinin emilim hızını artırır. Bu artış, injeksiyon yerindeki mekanik uyarıya veya bu sırada oluşan hiperemiye bağlı olabilir. Egzersiz sırasında insülin emiliminin artışı hipogliseminin potansiyel nedenidir, ayrıca di­yabeti olmayan kişilerde olduğu gibi 12 saat veya daha uzun süre in­sülin duyarlılığı ve glukoz uptake'i devam etmektedir (28). Bu yüz­den ek kalori sağlanmadığında veya insülin dozu düşürülmediğinde, çok kısa süreli olsa da (1 saatten daha kısa) egzersizin bitirilmesin­den çok sonra hipoglisemi gelişebilir.

Zayıf diyabetik kontrol ve ciddi insülin eksikliğinde, egzersize farklı metabolik yanıtlar oluşabilir. Hiperglisemi ve ketozisin olduğu durumlarda periferal glukoz kullanımı artmaz. Egzersizin glukoz kul­lanımını artıramaması, serbest yağ asitlerinin ve ketonların oksidas-yonu ve mobilizasyonundaki artışının bir sonucu olabilir. Net sonuç hipergliseminin kötüleşmesi, ketozisin artışı ve asidozdur. Bu neden­le zayıf kontrollü ketotik hastaların egzersiz yapması tehlikeli olabilir.

Egzersiz programına başlamadan önce tüm hastalar ön değerlen­dirmeye alınmalıdır. Her yaştaki hasta için bu gereklidir. Stres testi sessiz kardiovasküler hastalıklar açısından önem taşır. Otuz yaştan da­ha ileri olanlara, 20 yıldan daha fazla diyabeti olanlara ve kardiyovas­küler semptomu olan tüm hastalara egzersiz stres testinin yapılması önerilmektedir. Hastalarda komplikasyonlar açısından araştırılmalı retinopatinin egzersize engelinin olup olmadığı belirlenmelidir, çün­kü retinal damarlardaki basınç artışı retinal hemorajiye yol açabil­mektedir. Otonom nöropatinin araştırılması strese kardiyovasküler yanıt açısından önemlidir. Ayakların muayenesi ve yumuşak doku ya­ralanmaları yönünden de dikkatli bir muayene şarttır.

Egzersiz programına karar verildikten sonra, bunun devam etme­si için motivasyon da gerekir. Bu programın hazırlanıp yazılı olarak hastanın eline verilmesi uyumu kolaylaştırır. Aile veya arkadaşların bundan haberi olmalıdır. Hastanın izlendiğinin farkında olması moti­vasyonu sağlar. Ayrıca hastanın sevdiği aktiviteleri yapması da egzer­siz programının devamında önemli rol oynar. Alternatif aktiviteler belirlenmelidir, böylece havanın uygun olmaması ve alet bozulması gibi durumlarda egzersizin atlanması engellenir. Bir arkadaşla egzer­size başlamak ve devam ettirmek motivasyonu kolaylaştırır.
American Collage of Sports Medicine'a göre haftada 3 gün egzer­siz programı uygulanmalı ve her program yaklaşık 20-30 dakika ve %50-55 maksimal aerobik kapasitede veya yaklaşık %70 maksimal kalp hızında (max kalp hızı = 220-hasta yaşı) olmalıdır- Her egzersiz 5-10 dakikalık ısınma ve soğuma bölümlerini içermeli, bü­yük adale grupları çalıştırılmalıdır (aerobik dans, yüzme, koşma, hızlı yürüyüş, bisiklet sürme, kürek çekme gibi) (29). Uygun egzersiz programının seçiminde diyabetin komplikasyonlan ve birlikte bulu­nan diğer hastalıklarda göz önüne alınmalıdır.

Egzersiz programına başlandıktan sonra bunun süresini ve yoğun­luğunu yavaş yavaş artırmak gerekir. Uzun süreli hareketsiz kalan hastalarda yavaş yavaş artırılan egzersiz kardiyovasküler sistemin a-daptasyonunu kolaylaştırır, esneklik ve kas direncinde artış sağlar. Haftada 3 kez yapılan egzersiz yaklaşık haftada 600-900 kcal bir tü­ketim sağlar. 30-60 dakikalık maksimum kalb hızı %70-80 olacak şe­kildeki egzersizde ise haftada 1000-3000 kcal tüketim sağlanır.

Aterojenik lipid profilinde değişiklik: Egzersizin total kolesterol üzerine etkisi azdır. Bu olasılıkla LDL'nin HDL'ye dönüşümüne bağlı­dır. HDL düzeyi maraton koşucularında ve tenis oyuncularında % 60 daha yüksektir. HDL'deki yükselme egzersize başladıktan kısa süre sonra ortaya çıkar (30). Egzersizin trigliserid üzerindeki etkisi daha belirgindir. Bu düşüş %60 kadar olabilir.

Trigliseridlerdeki düşme; karaciğerden trigliserid sekresyonundaki azalmaya ve dolaşımdaki klirensinin artışına bağlıdır.

Egzersiz tek başına sınırlı ve yavaş, ancak diyet ve far-mokoterapi ile birlikte daha fazla kilo kaybı sağlamaktadır (31). Kilo kaybına olan etkisinin yanında diğer yararları (kardiyovasküler, psi­kolojik vb..) nedeni ile obezite tedavisinde seçilmesi gereken bir te­davi yöntemidir.

Obezite Tedavisi ve Egzersiz

Obezite Tedavisinde Egzersizin Rolü, Obezite ve Egzersiz

Obezite, vücutta aşırı yağ depolanması sonucu ortaya çıkan tablo­dur, başka bir deyişle fizyolojik gereksinimden daha fazla kalori alımı veya alınan kalorinin tüketilmemesi sonucu ortaya çıkan bir denge sorunudur. Fizik egzersiz azlığı sadece şişmanlığa gidişi kolaylaştır­makla kalmaz, koroner kalp hastalığı riskini de artırır. Obezler daha az hareket etme eğiliminde olan hastalardır. Çok kısıtlı diyetlerle hız­lı kilo verdirirken ağır egzersiz yaptırmak doğru değildir. Bu dönem­de hastanın yaşına, yaşantısına, birlikteki diğer hastalıklar ve fizik du­rumuna uygun egzersizler (yürüyüş, bahçe işleri, yüzme gibi) öneril­melidir. Diyet gibi egzersiz de obezlerin kolay uydukları öğütlerden değildir.

Obezite tedavisinde bir alışkanlık haline getirilir ise hem hastanın kilo vermesinde hem kilo verdikten sonra bunun korunma­sında hem de komplikasyon riskinin azalmasında önemli faydalar sağ­lar. Ancak obezite tedavisine ilişkin literatürler gözden geçirildiğin­de, kilo kaybı sağlamada diyete göre daha az etkin olduğu görülmek­tedir (1-3). Egzersiz diyet ile birleştirildiğinde yağ kaybını artırmakta ve yağsız doku (lean) kitlesini korumaktadır. Egzersizin kilo kaybına olan etkisinin mekanizmaları:

1- Enerji harcanması,
2- İştah ve yiyecek alımının düzenlenmesi,
3- Akut ve kronik metabolik etkiler,
4- Vücut kompozisyonundaki değişikliklerdir (4).

İki tip egzersiz vardır: anaerobik, aerobik, sürat koşusu veya ağır­lık kaldırma anaerobik egzersiz şekline örnek verilebilir. Genellikle kısa sürelidir fakat aşın bir kuvvet harcanmasını gerektirir. Hızlı kası­lan (tip II) kas liflerinin aktivitesi ön plandadır. Kas kasılması bu kas liflerinin sürekli kasılmaları ile ortaya çıkmakta, kontraksiyonun de­vamı için somatik sinirlerin devamlı uyarımı ve ATP yapımı gerekmektedir. Buradaki kasılma isometrik bir kasılmadır. Kas kontraksiyo-nu kasın uzunluğunda değişiklik olmaksızın ortaya çıkar. Gerçek iso­metrik egzersizde kaslar bir dirence karşı kasılırlar. Anaerobik eg­zersizin anahtar özelliği, kısa sürede daha fazla enerjinin yapıl­masının gerekliliğidir. Bunun için gerekli olan enerji, kasın kendi e-nerji depolarından yani fosfokreatin ve glikojenden sağlanır. Aerobik egzersiz daha uzun süreli fakat daha az kuvvet harcanarak yapılır. Uzun mesafe koşulan, yüzme ve kayak aerobik egzersiz tipindeki eg­zersizlerdir. Aerobik egzersizde sadece kasdaki depolanmış ener­ji kullanılmaz, vücudun diğer enerji kaynakları (yağ dokusunda­ki yağ ve karaciğer glikojeni) da kullanılmaktadır. Bu yedek e-nerji kaynaklarının kan yolu ile kaslara taşınması gerekir ve dolaşım sisteminde buna uyan adaptasyonlar olmalıdır. Kas lifleri ön planda oksidatif (Tip I) (maksimum etkinlik için yağ asidi ve glukoz gibi substratların tamamen oksidize olduğu) liflerdir.

Egzersiz konusunda force (güç), work (iş), enerji kavramlarının bilinmesinde yarar vardır. Güç kas kontraksiyonunun dayanaklılığı i-le ilişkilidir. Fizikte bir maddeyi haraket ettirebilme anlamında kulla­nılmaktadır. Birimi Newton (N) dur. Bir maddeyi yer çekimine karşı kaldırıyorsak bir güç harcıyoruz demektir. Bu kaldırma gücü; mad­denin kg olarak kütlesinin yer çekimine karşı yaptığı ivme (yaklaşık 98 m/s2 ) ile çarpımına eşittir. İş, maddeye belli bir mesafede uygu­lanan güçtür. Bir maddeyi belli bir yüksekliğe kaldırmak örnek sayı­labilir. Enerji, iş yapabilme kapasitesidir. Enerji ve işin birimi jo-ul'dür. Bir joul 1 nevvtonluk gücü 1 metre boyunca ilerletme işidir.

70 kglık bir kişinin 2.5 m yüksekliğindeki bir basamağı 2 saniyede çıkıyor ise;
kazanılan potansiyel enerji: kütle (kg) x gravity x yükseklik (m) formülünden
70 x 9.8 x 2.5 = 1715 joul'dür

güç = yapılan toplam iş / zaman formülünden
güç= 1715 / 2 = 858 j/s veya 858 w dır.

65 w hafif, 130 w orta derecede, 200 w ise ağır egzersiz demektir.
65 gr çikolata yaklaşık 1230 kj (294kcal) içerir. (1 cal= 4.18 j dür). 70 kg olan bir kişi 1000 m tırmanırsa 75 x 9.8x1000= 735000 j= 735 kj iş yapar. Fakat vücud kimyasal enerjinin ancak %25'ini eksternal işe dönüştürebilmektedir. Bu yüzden toplam enerji harcanması bu­nun 4 katıdır (3000 kj). Bu da yol boyunca 2. bir çikolata daha yenebileceğini göstermektedir. Yağ depolarında 540 MJ enerji saklıdır ve bu, 200 dağ tırmanışını ek enerji almaksızın sağlayabilir.
Kullanılan enerjinin % 25'i işe dönüşürken %75'i ısıya dönüşür. Bu ısı, direk veya indirek kalorimetri yöntemleri ile ölçülebilir.

Obezite Tedavisinde Egzersizin Rolü

Egzersiz Sırasında ve Sonrasında Metabolik Yakıt Homeostazisi

Diyet Kompozisyonu Obezite Tedavisi

Diyet Kompozisyonu Nasıl Olmalıdır ?

Diyette günlük enerjinin % 55 - 60' ı karbonhidrattan gelecek şe­kilde hazırlanmalıdır. Basit karbonhidratlar boş kalori içerdiği ve lez­zeti arttırdığı için yerine komplex olanlar tercih edilmelidir. Enerji i-çeriği kısıtlı diyetlerde günlük enerjinin % 15'i proteinden sağlanma­lıdır. Diyette iyi kaliteli protein kaynağı kullanılmalıdır. Toplam ener­jinin yağdan gelen oranı, yağda eriyen vitaminler ve esansiyel yağ a-sitleri içeriği düşünülerek % 20-25 kadar olmalıdır. Diyette posanın önemli yeri vardır. Posa çiğnemeyi uyararak, yemek yeme için gerek­li zamanı uzatır ve gaita hacmini arttırarak barsak hareketlerini hızlan­dırır. Diyetle birlikte günde en az 6-8 bardak sıvı alınmalıdır. Diyet­le birlikte vitamin - mineral desteğinin yapılıp yapılmaması tartışma­lıdır. Aslında 6 besin grubundan, besin öğeleri seçildiğinde yeterli ve dengeli vitamin, mineral alındığından sorun yoktur. Ancak uzun süre­li düşük kalorili diyet uygulandığında vitamin yönünden destek yapıl­ması gerekebilir (2, 5, 8, 11).
Diyetteki gıdaların özellikleri nasıl olmalıdır ?

Diyet hiperinsülinemiyi azaltıcı özellikte olmalıdır. Obezlerin ço­ğu hiperinsülinemiktir. İnsüiin düzeylerinin artması iştahı arttırarak, obeziteyi sürdüren yağ depolanmasına öncülük etmektedir. Obezler-de hiperinsülinemi, insüiin direncinin bir göstergesidir. Bu durum ö-zellikle abdominal tipte obezite ile paralel seyreder (12). İnsülinemi, glisemiden bağımsız olarak düşünülemez (13).

Hiperinsülinemik şiş­man kadınlarda, 12 hafta süren düşük insüiin yanıtlı enerji sınırlı di­yet ile normal diyet karşılaştırıldığında, düşük insüiin yanıtlı diyetin o-luşturduğu kilo kaybı daha fazla bulunmuştur. Ayrıca düşük insüiin yanıtlı diyette, açlık insüiin konsantrasyonları da düşük bulunmuştur. Burada düşük insüiin yanıtlı diyeti, glisemik indeksi düşük besinler oluşturmuştur (14).

İlk defa 1981'de Jenkins, aynı miktarda karbonhidrat içeren fark­lı yiyeceklerin, farklı glisemi cevapları oluşturabileceklerini ileri sür­müş ve glisemik indeks kavramı gündeme gelmiştir. Glisemik indeks, bireyin yediği besinden sonra oluşan glisemik alan değerinin, stan­dart olarak alınan besinin ( glukoz-beyaz ekmek ) meydana getirdiği glisemik alan değerine yüzde oranıdır (16). Besinlerin glisemik cevap­ları çeşitli faktörler tarafından etkilenmektedir. Besinin içeriği, posa cinsi ve miktarı, nişastanın yapısı ve sindirilebilirliği, pişirme, hazırla­ma ve depolama işlemleri olduğu kadar, kişilerin yaşı, eşlik eden has­talığı, cinsiyeti ve diğer kişisel faktörler yer almaktadır (17).

Çeşitli besinlerin glisemik indeksi

Peynir beyaz, yağsız veya yarım yağlı olmalıdır. Lif oranının yüksek tutulması için mümkünse salatalık kabuğu ile yenmelidir: Ekmeğin bayat olarak tüketilmesi önerilir. Meyveler 100 gr halinde kabuğuyla tüketilmelidir. Meyve suyu tercih edilmemelidir. Sebze yemekleri, ta­ze olarak hazırlanmalı, yağ ilave edilmemelidir. Yeşil salatalara limon ilave edilebilir ancak yağ konulmamalıdır. Sığır eti tama yakın yağdan temizlenmelidir. Tavuk etinin beyazı tercih edilmeli, derisi yenilme­melidir. Et ve tavuk suları tüketilmemelidir. Büyük ve yağsız balıklar seçilmelidir. Her türlü sebze haşlama, limonla birlikte yenilebilinir. Yoğurt yağsız veya az yağlı olmalıdır (3, 11).

Diyet ve koroner kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi aydınlatmak için çeşitli toplumlar üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan en önem­lisi 7 ülke ( ABD, Finlandiya, Japonya, Hollanda, Yugoslavya, Yunanis­tan, İtalya ) çalışmasıdır. Sonuç olarak, sağlıklı beslenme için öneril­mesi gereken diyet modelinin geleneksel Akdeniz diyeti olduğu orta­ya konmuştur. Geleneksel Akdeniz diyetinde tekli doymamış yağ asi­di, posa, kompleks karbonhidrat içeriği yüksek; doymuş yağ, rafine karbonhidrat, kolesterol içeriği düşüktür (18).

Dengeli Düşük Kalorili Diyetler

1. Tabii gıdalar: Bu tip diyetlerde sadece kalori kısıtlaması vardır. Her türlü besin öğesinin belirli ölçülerde tüketilmesine izin verilmek­tedir. Bu nedenle en sağlıklı diyet şekli olarak gözükse de, diyet kaça­ğının sık olması en önemli dezavantajıdır.

2. Formül diyetler: Belli formüllere dayalı hazır diyetlerdir. Hızlı kilo kaybı sağlarlar. Son yıllarda giderek sayıları artmaktadır. Başlan­gıçta tek tip besin grubuna dayalı ve aşırı karbonhidrat kısıtlaması yaptıklarından sıklıkla ritim kusurları ve ani ölümler görülmüştür. Ri­tim kusuru ve ölümlerin elektrolit denge bozukluğu sonucunda oldu­ğu anlaşıldığından bu kusurun giderilmesi için, formül diyetlere ami-noasit, vitamin, mineral katkıları yapılmıştır. Ömür boyu uygulanabi­lirlikleri sınırlı olan diyetlerdir. Kısa sürede kişide bıkkınlık yaratır. Ay­rıca verilen kiloyu uzun süre korumada başarısızdır (3, 5, 6, 8)

Diyet tedavisinde ideal hedef nedir ?

Diyet tedavisinde asıl amaç, obez hastanın ideal kilosuna ulaşma sidir Ancak başlangıçta hedeflenen bu kilo, obez hastalar için olanak­sız gibi gözükebilir. Bu sebeple belli sürelerde ulaşılması gereken ki­lolar belirlenmeli ve hasta istekli kılınmalıdır. İdeal kiloya ulaşmada hastanın bilinçli ve sabırlı olması istenmelidir. O hastaya uygun olan ideal kiloya erişildikten sonra, o kiloyu korumanın asıl hedef olduğu anlatılmalıdır. Kalıcı olarak yaşam biçimi ve yeme değişikliğinin gere­ği vurgulanmalıdır.

Obez hasta tedaviye başladıktan sonra ideal olarak haftada yakla­şık 0 5 - 1 kg vermelidir. Ayaktan tedavilerde 1. ayda başlangıç kilosu­nun % 7.5'unu, 2. ayda ise kalan kilosunun % 5'ini vermelidir. Yata­rak tedavilerde ise, ayda kÜosunun % 10 - 12'sini vermelidir.

Başlangıçta obez hasta hızla kilo verir. Ancak sonrasında diyete devam edilmesine rağmen, kilo vermede zaman zaman duraksamalar ortaya çıkar. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Organizmanın açlı­ğa karşı kendini savunmak için bu durumun ortaya çıktığı ileri sürül-müşse de, tam olarak kabul edilmemiştir. Açlıkta tiroksinin çevre do­kularda triiodotironine dönüşümü azalmaktadır. Kilo verimindeki du­raksamaların buna bağlı olacağı ve diyete ısrarla devam edilerek bu duraksamanın atlatılabileceği düşünülmektedir. Bu durum hastaya an­latılmalı; böylece umutsuzluğa kapılması önlenmelidir (1,2,3,5,6,8).

Obezite tedavisinde kullanılan düşük kalorili diyet örnekleri :

600 kcal diyet örneği

% 66 karbonhidrat, % 17 protein, % 17 yağ Sabah: Çay
1 ince dilim (30 g) yağsız peynir Salatalık, yeşil biber, 1 küçük boy domates 1 dilim ekmek (25 g) (bayat)
Saat 11:00 1 porsiyon meyve (100 g) (Kabuğu ile yenilebilen) Öğle: 1 porsiyon sebze yemeği (1 tatlı kaşığı yağ) Yeşil salata (yağsız) 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) Saat 14:00 1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) ikindi: 16:30 Çay veya soda
Akşam: Yemekten yarım saat önce 1 porsiyon yeşil salata Akşam yemeği: 1 porsiyon et (30 g)
Dana veya tavuk, beyaz et veya balık Sebze haşlama (1.5 porsiyon) 1 su bardağı yoğurt (200 g) 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) Saat 22:30 1 porsiyon meyve (100 g) (Herhangi bir meyve)

800 kcal diyet örneği

% 63 karbonhidrat, % 20 protein, % 17 yağ Sabah: Çay
1 ince dilim (30 g) yağsız peynir Salatalık, yeşil biber, 1 küçük boy domates 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) Saat 11:00:1 porsiyon meyve (100 g) (Kabuğu ile yenilebilen) Öğle: 1 porsiyon sebze yemeği (1 tatlı kaşığı yağ) Yeşil salata (yağsız) 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) 1 su bardağı yoğurt (200 g) (diyet) Saat 14:00:1 porsiyon meyve (100 g) Ocabuğu ile yenilebilen) İkindi: 16: 30: Çay veya soda Akşam: Yemekten yarım saat önce 1 porsiyon yeşil salata Akşam yemeği: 2 porsiyon et (60 g) Dana veya tavuk, beyaz et veya balık Sebze haşlama (1.5 porsiyon) 1 su bardağı yoğurt (200) (Diyet) 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) 21:30: 1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) 22: 30: 1 porsiyon meyve (100 g) (herhangi bir meyve)

1000 kcal diyet örneği

% 61 karbonhidrat, % 19 protein, % 20 yağ Sabah: Çay
1 ince dilim (30 g) yağsız peynir Salatalık, yeşil biber, 1 küçük boy domates 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) Saat 11:00:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen)
Öğle: 1 porsiyon sebze yemeği Yeşil salata (yağsız) 1 su bardağı yoğurt (200 g) (diyet) 1 dilim ekmek (25 g) (bayat) Saat 14:00:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen)
İkindi: 16:30: Çay veya soda
1 dilim ekmek (25 g) veya diyet kraker (4 adet)
Akşam: Yemekten yarım saat önce 1 porsiyon yeşil salata
Akşam yemeği: 3 porsiyon et (100 g)
Dana veya tavuk, beyaz et veya balık 1 porsiyon sebze yemeği
1 su bardağı yoğurt (200 g) (diyet)
2 dilim ekmek (50 g) (bayat)
Saat 21:30:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) Saat 22:30: 1 porsiyon meyve (100 g) (herhangi bir meyve)

1200 kcal diyet

%63 karbonhidrat, % 19 protein, %18 yağ Sabah: Çay 1 ince dilim ( 30 g ) yağsız peynir Salatalık, yeşil biber, 1 küçük boy domates 1 dilim ekmek ( 25 g ) ( bayat ) Saat 10:00:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) Saat 11:00:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) Öğle: 1 porsiyon sebze yemeği

Yeşil salata
1 su bardağı yoğurt (200 g) (diyet)
2 dilim ekmek (50 g) (bayat)
Saat 14:00:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) Saat 15:00: 1 su bardağı süt (200 g) (diyet)
İkindi: 16:30: Çay veya soda
1 dilim ekmek (25 g) veya diyet kraker (4 adet)
Akşam: Yemekten yarım saat önce 1 porsiyon yeşil salata
Akşam yemeği: 3 porsiyon et (100 g)
Dana veya tavuk, beyaz et veya balık 1 porsiyon sebze yemeği
1 su bardağı yoğurt (200 g) (diyet)
2 dilim ekmek (50 g) (bayat)
Saat 21:30:1 porsiyon meyve (100 g) (kabuğu ile yenilebilen) Saat 22:30:1 porsiyon meyve (100 g) (herhangi bir meyve)

İnsan, gereksinmesi olduğu besin öğelerini tartarak alamaz. Bunlar doğal besinlerle karşılanır. Besinlerimiz içerdikleri besin öğelerinin türleri ve miktarları yönünden farklıdır. Bu sebeple birbiri ile aynı öl­çüde besin öğesine sahip olanlar bir arada olmak üzere, 6 besin gru­bu oluşturulmuştur. Bu besin grupları diyette çeşitliliği sağlayan, di­yete uyumu kolaylaştıran değişim listelerini oluşturur (10).

Obezite ve Dusuk Kalorili Diyetler

Çok Düşük Kalorili Diyetler

Bu tip diyetler hastanede uygulanması zorunlu olan diyetlerdir. 200 - 400 kcal/gün ile başlanır ve hasta belli bir kiloya indiğinde 400 - 800 kcal/gün' e çıkılır. Diyete 1 gr/kg protein eklenmeli; vitamin ve mineral desteği yapılmalıdır. Açlık diyeti kadar olmasa da kalori mik­tarı azaldıkça, ciddi yan etkiler görülebilir. Özellikle 200 - 400 kcal/gün de kardiyak aritmi ve ani ölümler bildirilmiştir. Çok düşük kalorili diyetlerin diğer yan etkileri açlık hissi, halsizlik, yorgunluk, a-lopesi, başdönmesi, başağrısı, gut atağı, kuru deri ve konstipasyon-dur. Hızlı kilo kaybı ile safra kesesinde taş ve transaminazlarda artış oluşabilir (2, 3, 4, 5)
Çok düşük kalorili diyet uygulamasına yönelik bazı özellikler (4):

A-) Mutlak Kontrendikasyonlar
Gebelik / laktasyon
65 yaş üstünde ve/veya 12 yaş altında bulunanlar
Akut gut varlığı ya da öyküsünün olması
Porfiria
Yeni geçirilmiş myokard infarktüsü öyküsü
Unstabl angina, aritmi varlığı ya da geçmişte bulunması
Konjestif kalp yetmezliği varlığı
Serebrovasküler, hepatik yetmezlik varlığı
Kanser tedavisi uygulanmış ya da uygulanmakta olanlar
Protein kaybettiren hastalıkların varlığı (SLE, Cushing hastalığı...)
Ağır psikiyatrik hastalık bulunması ya da öyküsü
Yeme bozuklukları ( Bulimiya, anorexia, alkolizm )

B-) Muhtemel Kontrendikasyonlar
Tip 1 DM
Adolesan dönem (13 - 18 yaş)
Elektrolit anormalliği
Angina pektoris varlığı veya yakınmalarının bulunması
Sistemik hastalık bulunması

Çok düşük kalorili diyetin yararları nelerdir ?
Hızlı kilo kaybı sağlayan çok düşük kalorili diyetler, kişinin kendi­sine olan güvenini arttırır. Kilo verdiklerini gören hastalar daha fazla istekli davranırlar. Herhangi bir nedenle ameliyat gereken obez hasta­lar çok çabuk kilo verdiklerinde, operasyona hazır hale gelirler. Obez NIDDM' lu hastalar kilo verdiklerinde kan şekerlerinin de düzene gir­diğini görürler. Hipertansiyon, hiperlipidemi ve solunum sıkıntısı o-lan hastalarda çok düşük kalorili diyetler hızlı düzelme sağlar. Açlık hissinin daha az olması ve iyi tolere edilebilir olması diğer yararlarıdır
(7).

Çok düşük kalorili diyetin dezavantajları nelerdir ?

En önemli dezavantajı verilen kilonun çabucak geri alınmasıdır. 1 yıl içinde hastalar verdikleri kilonun 1/2 ile 2/3' ünü geri alırlar. Yeni­den kilo alımmını önlemek için hastalara davranış terapisi, egzersiz ve beslenme eğitimi verilmelidir. Kalıcı olarak yaşam biçimi ve yeme ile ilgili değişikliklerin gereği vurgulanmalıdır (7).
Dengesiz Düşük Kalorili Diyetler

1. Düşük karbonhidrat içerikli diyet: Kesin karbonhidrat kısıtla­ması yapılan diyetlerde ketozis oluşumu sıktır. Aynı zamanda ketoasit-lerin iştah kesici özelliği vardır. Bu diyet şekli ile vücudun glukojen deposu azalır. Glukojenin su tutma özelliği (gram başına 3 - 4 gr su bağlar) olduğundan, azalımı ile su kaybı olur. Başlangıçta görülen hız­lı kilo kaybının sebebi budur. Bu diyetlerdeki fazla yağ ve protein ate-rosklerozu hızlandırır. Karbonhidrat yokluğu sebebiyle pankreastan insülin salınımı yavaşlar, hücre içi glukozu kullanan enzim sistemleri azalır. Vücut proteinleri glukoz yapımına yönelir ve yapısal proteinler azalır. Bu osteoporoza yol açabilir. Bu nedenle düşük kalorili diyetler­de karbonhidrat miktarı 100 gr civarında kısıtlanmak ve karbonhidrat kaynağı olarak komplex yapıdakiler tercih edilmelidir.

2. Düşük yağ içerikli diyet: Yağ kısıtlamadan zayıflamak ve zayıf kalabilmek imkansızdır. Yağ kısıtlaması ile belirgin kilo kaybı sağlanır. Aldığımız gıdaların yapısındaki yağ sebebiyle, tamamen yağsız diyet olanaksızdır. Diyetlerde alınması gereken toplam yağ miktarı en fazla 40 gr. olmalıdır.

3- Yüksek protein içeren diyet: Protein yakılırken, diğer besinle­re göre daha çok enerji harcanır. Bu yüzden çok az yağ ve karbonhid­rat alarak, protein miktarını arttırarak zayıflama düşünülmüşse de, bu diyetler başarısızlıklarla sonuçlanmıştır. Diyetteki protein ne az ne de çok olmalıdır. Yeterli miktarda yaklaşık 50 gr/gün olmalıdır. Protein­den zengin besinler tokluk hissi yaratır.

4. Fiber (t) diyet: Bol lif içeren diyetlerdir. Sindirim kanalında dol­gunluk yaratırlar. Barsaklardan emilimi yavaşlatırlar. Diyet tedavisinin ana sorunu olan konstipasyonu önlerler. Hastaların diyete uyumunu arttırırlar. Lifler artık tüm diyet listelerinin değişmez ve vazgeçilmez unsurları haline gelmiştir. Birçok çalışmada lifli besinlerin, hem diya-betik hem de normal kişilerde glukoz toleransını düzelttiği ve insülin salgısını azalttığı gösterilmiştir. Diyetteki karbonhidrat içeriğinin art­tırılması ile kan şekeri ve lipid profilinin bozulduğu; ancak diyete 44 gr veya daha fazla lif eklenirse bu zararlı etkilerin ortadan kalktığı göz­lenmiştir. Diyetlerde önerilen lifli yiyecekler baklagiller, turpgiller, ye­şil yapraklı sebzeler, tahıllar ve kabuğu ile yenilebilen meyvelerdir.

5. Düşük yağ ve karbonhidrat içeren diyet: Yeterli protein, vita­min ve elektrolit içeren; yağsız, rafine şekersiz, unlu gıdanın az oldu­ğu, bol sebze / meyve dolayısıyla lif ve sellüloz içeren diyetlerdir. Ya­pısal komponentler için protein içermesi, karbonhidrat içeriği ile ke-tozisi engellemesi ve düşük yağ içeriği ile kilo vermeyi kolaylaştırma­sı sebebiyle, yıllarca sağlıklı bir şekilde rahatça uygulanabilir özelliğe sahiptir. Günümüzde sıkça önerilen ve Ege Tıp Endokrinoloji Bilim Dalı'nın da benimseyip önerdiği, sağlıklı beslenme programına en uy­gun diyet şeklidir (2-9).

Obezite ve Diyet Tedavisi

Obezitede Diyetin Yeri, Obezite Diyet

Vücudun yağ dokusu kitlesinin artması; alınan ve sarf edilen kalo­ri arasındaki dengenin bozulması, aşın beslenme hastalığı, obezite o-larak tanımlanır. Beraberinde getirdiği birçok risk faktörü ve kompli-kasyonları ile obezite, ömrü kısaltan bir hastalıktır ve mutlaka tedavi edilmelidir. Obezite tedavisi 5 basamakta incelenebilir.

1-) Diyet tedavisi 2-) Davranış tedavisi 3-) İlaç tedavisi 4-) Egzersiz 5-) Cerrahi tedavi' dir.
Diyet, obezite tedavisinin birinci basamağını oluşturur. Diyet atla­narak diğer tedavi yöntemlerine geçiş, obezite tedavisinde başarısızlı­ğa neden olur.

Diyet kelimesi insanlarda irrite edici bir çağrışıma yolaçabilir. As­lında diyetin anlamı, kişinin sağlıklı beslenme programına alınması­dır. Obezitede diyet tedavisinde amaç, hastanın ideal kilosuna indiril­mesi; bunu başardıktan sonra da bir ömür boyu sağlıklı beslenme a-lışkanlığı ile ideal veya ideale yakın kilosunun korumasıdır. Bu, ancak kişinin yaşam biçiminde sağlıklı ve sürekli bir değişiklik yapması ile mümkün olacaktır. Aynı aile içinde sadece obez olan kişinin bu prog­rama uyması ve uymaya zorlanması sınırlı ve geçici bir yarar sağlaya­caktır. Bu sebeple uygulamada ikilem ortadan kaldırılarak ailenin tüm bireylerinin programı uygulaması sağlanmalıdır. Bunun ilk şartı mut­fak değişikliğinin yani, mutfak reformunun yapılmasıdır. Mutfak iştah açıcı, şişmanlatıcı özelliğinden çıkarılıp, ideal kiloyu koruyucu kalori­yi sağlıyacak nitelik ve çeşitlilik özelliğine kavuşturulmalıdır. Obez ki­şilerin seçimi yağ, rafine şeker, tatlılar ve unlu gıdalardan uzaklaştırı­larak, sebze - meyve gibi az kalorili seçeneklere kaydırılmalıdır (1,2,3). (Obezite Sıklığı)

1-) Önerilen program ayaktan uygulamada güvenli olmalıdır.
2-) Önerilen günlük total kalori harcanandan az olmalıdır.
3-) Ömür boyu uygulanabilir olmalı, kişinin sosyal ve ekonomik koşullarına uygun olmalı, hiçbir zaman çok pahalı olmamalıdır.
4-) Önerilen diyet çok öğün içermelidir.
5-) Lif oranı yüksek olmalıdır.
6-) Yeterli protein içermelidir.
7-) Değişime olanak sağlamalıdır.

Diyet neden çok öğün içermelidir ?

Sağlıklı beslenme programında diyet mutlaka çok öğün (6 - 8 ö-ğün) içermelidir. Az kalorili, sık öğünlü diyetin sindirim kanalının fonksiyonunu azaltıcı etkisi hayvan deneylerinde gösterilmiştir. Sık ö-ğün diyete bağlı termogenezisi (diet induces thermogenesis - DİT) da­ha fazla uyarmaktadır. Ayrıca çok öğün ile hipoglisemik ataklar azal­makta ve kişinin yemek yeme isteğinin baskılanması kolaylaşmaktadır (2, 3).

Zayıflatıcı Diyetlerin Sınıflandırılması

Obezite tedavisinde kullanılan diyetler genellikle zayıflatıcı diyet­ler olarak adlandırılır. Bu konu son 50 yıldır değişik amaçlarla kulla­nılmış ve bazıları oluşturduğu yan etkileri nedeniyle büyük yankılar u-yandırmıştır ( Atkins diyeti, Scarsdale diyeti...). Genel olarak değer­lendirildiğinde zayıflatıcı diyet kalori içeriği azaltılmış diyet demektir. İçerdiği total kalori ve seçeneklerine göre değişik biçimlerde gruplan-dırılabilir :

1-) Açlık Diyeti ( < 200 kcal/gün )
2-) Çok Düşük Kalorili Diyetler ( 200 - 800 kcal/gün )
3-) Düşük Kalorili Diyetler ( 800 - 1200 kcal/gün )
a) Dengesiz olanlar

Düşük karbonhidrat içerikli
Düşük yağ içerikli
Yüksek protein içerikli
F- diyet
Düşük yağ ve karbonhidrat içerikli

b) Dengeli olanlar
Tabii gıdalar
Formül diyetler

Hastanede yatma gereksinimi doğmaksızın ayaktan uygulamalar i-çin güvenle kullanılan diyetler 1000 - 1200 kcal/gün olanlardır. Bun­lar rafine şeker içermemekte, çok az miktarda yağ, yeterli protein, bol yeşil sebze ve meyve içeren sık öğünlerden oluşmaktadır. 1000 kcal/gün altındaki diyetlerin mutlaka hastanede yatırılarak uygulan­ması gereklidir.

Ayaktan diyet uygulayan hastalar öncelikle
haftalık ağırlık izlenmesi
diyet ile ilgili eğitim verilmesi
kan basıncı yüksek ve ilaç önerilmiş ise izlenmesi
risk grubunda olanlar, diüretik önerilenler için iyonogram ve EKG ile izlenmesi
en az 3 ayda bir hekim tarafından değerlendirilmesi şeklinde bir izleme programı verilmelidir. Beklenen ölçüde kilo kay­bı olmuyorsa nedenleri araştırılarak, eğitim yinelenmelidir.

Hastanede obezite takibi nasıl olmalıdır ?

Hastanın kilo takibi günlük aynı tartı ile yapılmalıdır.
Günlük tansiyon takibi yapılmalıdır.

Haftada 1 kez ancak riskli hastalarda daha fazla EKG takibi yapılmalıdır.
Haftada en az 2 kez plazma Na, K, ürik asit düzeyi ölçülmelidir. Gereğinde bu ölçümler arttırılmalıdır.
Haftada 2 kez tam idrar bakısı yapılmalıdır (2,3)

Açlık Diyeti

Günlük kalori alınımı 200 kcal/gün altındaki diyetlerdir. Olduk­ça riskli olduğundan mutlaka hastanede yatarak uygulanmalıdır. Bu diyet ile 1 -1.5 kg/gün zayıflanabilir. Bu tip beslenmede büyük oran­da protein kaybı oluşur. Ciddi yan etkileri vardır. Çok sayıda ani ö-lüm bildirilmiştir. Kardiyak aritmiler en önemli ölüm sebebidir (2, 3, 5,6)

Obezite ve Diyet Tedavisi Anasayfa

Obezitede Diyetin Yeri

Çok Düşük Kalorili Diyetler

Dengeli Düşük Kalorili Diyetler

Diyet Kompozisyonu Nasıl Olmalıdır ?

Obezite İlac Tedavisi

Davranış Tedavisi ve İlaç Tedavisi

Obezite için ilk olarak 1893'de tiroid hormonları kullanılmaya başlanmış ve 2. Dünya savaşı sonrasına kadar da kullanımı devam et­miştir. 1930'larda amfetaminlerin bulunması ile bu ilaçların iştah ke­sici özellikleri farkedilmiş ve 1950'lerde obezite tedavisinde kullanı­lan tek ajan olmuştur. Ancak amfetaminler bağımlılık yapıcı özellikle­ri nedeniyle ve kesildikten sonra verilen kiloların hızla geri alındığı­nın görülmesi üzerine hızla terkedilmişlerdir. Uzun bir süre obezite için ilaç tedavisi üzerinde durulmamış fakat son 15 yılda tekrar gün­deme gelmiştir.

Davranış tedavisi değişik ilaçlar ile kombine edilmiş ve etkinliği araştırılmıştır. Efedrin ve kafein ile davranış tedavisi kombine edildi­ğinde ortalama kilo kaybı efedrin ve kafein birlikte eklenince 16 kg, sadece efedrin eklendiğinde 14 kg, sadece kafein eklendiğinde 11 kg ve plasebo ile 13 kg bulunmuştur (23). Fenfluramin ile davranış teda­visini 6 ay sürdüren bir grupta sadece davranış tedavisi 10.8 kg. sade­ce fefluramin 14.4 kg, kombinasyonları 15.3 kg kayıp sağlamış, an­cak ilaç kesildikten sonra 1 yıl içinde sadece fenfluramin alan grup 8.1 kg, kombine grup 10.8 kg, sadece davranış tedavisi alan grup ise 1.8 kg geri almışlardır (18). Bu verilere göre uzun vadede davranış te­davisine fenfluramin eklenmesi başarıyı düşürmüştür. Başka bir çalış­mada Weintraub (24) fenfluramin, fentermin ve davranış tedavisi kombinasyonunun etkinliğini araştırmıştır. Kısa dönemde fenflura­min ve fentermin eklenen grup daha çok kilo vermiş, 35 yıllık takip­te ise ilaçlar kesildikten sonra tekrar kilo artışı başlamıştır. Bu sonuç­lar Craighead ve ark (18) sonuçları ile uyumludur. Bu verilerin ışığın­da uzun süre fentermin ve fenfluramin kullanımı verilen kiloların ge­ri alınmasını önlemektedir. İlaç tedavisine davranış tedavisinin eklen­mesi ise uzun vadede kilo alımını engellememektedir.

Tedavi Sonrası Kilo Artışı

Obezite tedavisi için kullanılan bütün yöntemlerde en önemli so­run aktif tedavi sonrası başlangıç vücut ağırlığına yavaş da olsa geri dönülmesidir. Wadden ve Bell (25) tedaviden 48 hafta sonra hastala­rın % 25-55'inin başlangıç kilolarına geri döndüklerini görmüşler. Bu süre 3-5 yıla uzatılırsa hastaların yaklaşık olarak hepsi bazal kilolarına geri dönmektedir.

Obezite sorununun akut bir hastalık modeli gibi 15-25 hafta teda­vi edilip sonra kendi haline bırakılması ile çözülemiyeceği anlaşılmış­tır. Obezite mutlaka kronik bir hastalık olarak ele alınmalı ve diğer kronik hastalıklar gibi düzenli ilaç tedavisi ve sürekli davranış terapi­si ile tedavi edilmelidir.
Kilo vermekte etkin olan yöntemler verilen kiloların korunmasın­da etkili olmayabilir. Kişilere kilo aldırıcı yağdan zengin gıdalır alma­maları öğretilirken diğer gıdaları nasıl tüketecekleri öğretilmemekte-dir. Kilo verme başkaları tarafından desteklenip pekiştirildiği halde kiloyu koruma pekiştirilmemektedir. Wadden ve Bell (25) iki basa­maklı bir idame programı önermektedir. Bu programın esası diyet günlüğünün tutulması, düzenli egzersiz ve düzenli kilo kontrolü ve kaydından oluşmaktadır. Yinelenmelerin önlenmesi kısa süreli bir fazla yeme ve küçük bir kilo artışı sırasında nelerin yapılacağının öğ­retilmesine dayanmaktadır. Diyet yapan kişiler yasak olan gıdaları al­dıkları zaman kendilerini suçlu ve kötü hisseder ve bu duygular da kendilerine güvenlerini ve kiloları üzerinde kontrol duygusunu zede­ler. Bu nedenle idame programlan küçük kaçaklar ile başetmeyi sağlayan davranış yöntemleri üzerinde durmaktadır. Yüksek riskli du­rumların önceden saptanması ve bunlara karşı nelerin yapılabileceği kişiye öğretilmelidir. Ayrıca bu kişilere gereksinim duyduklarında tekrar aktif tedaviye dönme olanağı sağlanmalıdır. Perri ve ark. (9, 10, 26, 27) idame stratejileri ile ilgili bir dizi çalışma yapmış, 20 haf­talık davranış tedavisi sonrasında 1 yıl 15 gün arayla idame programı­na devam eden ve etmeyen grupları karşılaştırmışlardır. İdame teda­visi alan grup verdiği kiloyu korurken, almayan grup verdiği kiloların % 50'sini geri almıştır. Perri ve ark. (10) idame tedavisi seanslarının içeriğinden çok terapist ile iletişimin devamının etkili olduğunu gör­müşler. (Obezite İlişkisi)

Bilimsel veriler ışığında obezitenin kısa süreli bir hastalık gibi te­davi edilmesinin gerçekçi bir yaklaşım olmadığı, aksine kronik bir hastalık gibi sürekli tedavi gerektirdiği görülmektedir.

Obezite Tedavisi ve Kilo Kaybi

Obezitede Tedavi Süresi ve Kilo Kaybı

Daha önce de belirtildiği gibi tedavi süresinin uzatılması kilo kay­bında artış sağlar. Craighead ve ark. (18) 26 haftalık bir program uy­gulayarak ortalama 10.2 kg kayıp sağlamışlardır. Wadden ve Stunkard (15) 26 haftalık davranış tedavisi sonunda ortalama 14 kg kayıp bil­dirmişlerdir. Perri ve ark. (10) ayda 2 toplantı ile 2 haftanın sonunda ortalama 13.5 kg, 26 haftanın sonunda ise 15.7 kg kayıp bildirmişler­dir. 52 aylık kontrollü bir çalışmada hastalar ilk 26 haftada ort. 11,9 kg, ikinci 26 haftada ise ek 2.5 kg vermişler (19). Bu uzun süreli ça­lışmalar davranış tedavisi ile sağlanan kilo kaybı için 10-15 kg arasın­da bir üst sınır olduğunu ve kilo kaybının çok önemli bir kısmının ilk 6 ay içerisinde gerçekleştiğini, ilerdeki aylarda ise giderek azaldığını düşündürmektedir. (Obezite Bebek)

Davranış Tedavisi ve Çok Düşük Kalorili Diyetler

Çok düşük kalorili diyetler genelde günde 600-800 kkal'den olu­şan, olabildiğince protein alınımını önlemeye çalışan, dikkatle hazır­lanmış ve hızla kilo verdiren güvenli diyetlerdir. Çok düşük kalorili diyetler 12 haftada ortalama 15-20 kilo kayıp sağlarlar. Bu diyetler ile ilgili en önemli sorun verilen kiloların diyetten sonra hızla geri alın­masıdır. Bu diyetleri tek başına ve davranış tedavisi ile birlikte değer­lendiren çok sayıda çalışma vardır (15, 19, 20, 21). Aktif diyet tedavisi sırasında davranış tedavisinin eklenmesi kilo kaybında önemli bir artış sağlamaz, ancak 1-5 yıllık izlenimlerde daha yavaş kilo alımına yol açar. Bir çalışmada 1 yıllık izlenimde davranış tedavisi eklenen gruptaki hastaların % 31'nin verdikleri kiloyu korurken, eklenmeyen grupta sadece % 5 hastanın bunu başardığı görülmüştür (19). Wadden ve Stunkard (15) sadece davranış tedavisi, sadece Çok düşük kalorili diyetler ve ikisinin birlikteliğini karşılaştırmışlar, 6 ay sonun­da kilo kaybı sırasıyla 14, 14 ve 19 kg olmuştur. Buna göre kombine tedavi alan grupta 9.6 ve kombine grupta 12.8 kg kayıp korunmuş, ancak tek başına Çok düşük kalorili diyetler alan grupta bu 4.6 kg'da kalmıştır. 3 yıl sonunda ortalama olarak davranış tedavisi grubunda 4.8 kg, Çok düşük kalorili diyetler grubunda 3.8 kg, kombine tedavi grubunda 6.5 kg kayıp korunabilmiştir. 5 yıl sonunda ise gruplar ara­sında herhangi bir fark kalmamıştır.

Wing ve ark. (21) da benzer sonuçlar bildirmişler. 20 haftalık bir davranış tedavi grubunu çok düşük kalorili diyetler ile birleştirilmiş bir grupla karşılaştırmışlar, kilo kaybı sırasıyla ortalama 10.1 ve 18.6 kg olmuş, 1 yıllık takip sonunda gruplar arasında bir fark saptanama­mıştır.

Daha yenilerde yapılmış olan bir çalışmada ise çok düşük kalorili diyetler ve davranış tedavisi tek başına davranış tedavisi ile karşılaştı­rmıştır (22). İlk gruba davranış tedavisinden 4 hafta önce 600-800 kkal'den oluşan Çok düşük kalorili diyetler verilmiş ve davranış teda­visinin ilk iki haftasında da devam edilmiştir. Her iki gruba 4 ay bo­yunca davranış tedavisi uygulanmıştır. Bu tedavi sırasında beslenme eğitimi verilmiş ve hastalar, öncesine göre 500-1000 kkal daha eksik almaları ve günlük aktivitelerine ek olarak 30 dakika yürümeleri öne­rilmiştir. Programın sorumluluğunun büyük bir kısmı hastalara veril­miş, dıştan müdahalelerden olabildiğince sakınılmıştır. Tedavi sonra­sında birlikte tedavi alan grup ortalama 22.9 kg, sadece davranış te­davisi alan grup ortalama 8.9 kg kaybetmiştir. Bu iki grup 5 yıl sonra karşılaştırıldığında kombine tedavi alan grup bazal ağırlığından orta­lama 16.9 kg, ikinci grup ise ortalama 4.9 kg daha düşük bulunmuş­tur. Birlikte yapılan tedavideki başarılı sonuçlara, özellikle gruptaki erkek hastaların çok düşük kalorili diyetler ile daha fazla kilo verme­leri katkıda bulunmuştur. Ancak, birlikte yapılan tedavinin bu çalış­mada saptanan uzun dönemde de devam eden belirgin üstünlüğü he­nüz çok sayıda başka çalışma ile desteklenmemiştir. Bu çalışma özel­likle tedavi başarısının değerlendirilmesinde cinsiyet farkına dikkat çekmesi açısından önem taşımaktadır.

Sonuçta davranış tedavisinin çok düşük kalorili diyetler ile kombi­ne edilmesi, seçilmiş gruplarda ve hastaların bir kısmında oldukça umut verici sonuçlar sağlayabilmektedir.