Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi Yaklaşımları

KHAK erken metastaz yapan, çok agresif seyreden histolojik tiptir. Yaygın evrede tedavisiz sağkalım süresi ortalama 1-3 aydır. Kombine kemoterapiler ile yanıt oranı %80’lere ulaşmaktadır. Tedavi ile; sınırlı evre hastalarda yaşam süresi ortalama 14­16 aya, ileri evre hastalarda ise bu süre 8-11 aya uzayabilmektedir. Ancak uzun dönem sağkalım oldukça düşüktür. Beş yıllık sağkalım yaklaşık %4 civarındadır.
Sınırlı hastalıkta tedavi; kemoterapi ve eş zamanlı radyoterapi olmalıdır. Eş zamanlı radyoterapi hem lokal kontrolü sağlar hem de yaşam süresini uzatır. Ancak hastanın performansının iyi olması ve kilo kaybının olmaması gerekir. Standart KT; Cisplatin (80-100mg/m2; 1. gün) ve Etoposit (100mg/m2 1-3.gün) kombinasyonudur. Doz arttırılarak yapılan kemoterapi cevap oranını arttırır, ancak toksisiteye bağlı erken ölüm oranı da artmakta ve uzun süreli yaşama katkı sağlamadığı kabul edilmektedir. Sadece KT alan olgularda %50-90 oranında lokal nüks izlenmektedir. Verilecek RT; tümörlü akciğeri, mediasteni ve supraklaviküler alanı kapsamalıdır. Total RT dozu en az 50 Gy’ dir.
Yaygın hastalıkta tedavi; KHAK’nin kemoterapi yanıtı oldukça iyi olduğundan KT mutlaka verilmelidir. KT’ye ek olarak metastazlara palyatif RT önerilmektedir. Özellikle beyin ve kemik metastazı ışınlanmalıdır. Eteposid ve cisplatin kombinasyonu ilk seçilecek KT ilaçlarıdır. Cisplatin yerine carboplatin kullanma eğilimi gittikçe artmaktadır. Carboplatinin böbrek ve mukozal yan etkileri cisplatine göre daha az ancak miyelosüpresif yan etkisi daha fazladır.
Tedaviye tam yanıt alınan olgularda toraks radyoterapisi palyatif amaçlı kullanılabilir. Tedavi süresi daha önceleri 12-18 ay olarak yapılmakta iken günümüzde 4-6 aylık tedavi yeterli bulunulmaktadır. Tedaviye bağlı gelişen ölümler daha çok ileri yaş, kötü performans durumu ve yüksek LDH düzeyi ile ilşkili bulunmaktadır.
Yeni tedavi protokolleri olarak; paclitaksel, gemsitabin, bendamustin, topotecan, irinotecan gibi ilaçlar kullanılmakta olup ancak bunların standart tedaviye üstünlüğü gösterilmemiştir ve bu ilaçlarla tedavi daha pahalıdır.

Akciger Kanserinde Tani Yontemleri

Akciğer Kanserinde Tanı Yöntemleri

Direkt Radyoloji
Radyolojik görüntülemenin ana amacı; tümörün görüntülenmesi ve operabilite olasılığının değerlendirilmesidir. İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer grafisidir. Postero-anterior akciğer grafisinde (PAAG); belirgin lezyonlar net bir şekilde seçilebileceği gibi bazı olgularda lezyonlar gözden kaçabilmektedir. Küçük nodüllerin saptanmasında duyarlılığı oldukça düşüktür. Öyleki 2 cm den küçük lezyonların yarıdan fazlası gözden kaçabilmektedir. Standart PAAG ile boyutu ortalama 3 cm olan lezyonlar rahatlıkla görülebilir. Ayrıca lezyona eşlik eden atelektazi, postobstrüktif pnömoni, kot erozyonu, plevra sıvısı ve mediastinal lenfadenopati (LAP) gibi indirekt bulgular hakkında bilgi edinilebilir.
Bilgisayarlı Tomografi
Özellikle Akciğer kanserinin evrelendirilmesinde en sık seçilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir (BT). Soliter pulmoner nodüllerin tespitinde ise PAAG’ne göre daha duyarlı bir yöntemdir. Standart akciğer radyografisi ile saptanan nodül büyüklüğü 3 cm iken düşük doz spiral bilgisayarlı tomografi (BT) ile saptanan akciğer kanserli olgularda ortalama nodül büyüklüğü 1,5 cm’dir. BT ile ayrıca nodülün çapı, şekli, kenar yapısı, kalsifikasyon içerip içermemesi, dansitesi, büyüme hızı gibi benign-malign ayırımında kullanılabilecek özelliklere ulaşılabilir
Lenfadenopati değerlendirmesinde, BT’de genelde lenf bezi çapının 1 cm’nin üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir. Ancak küçük çaplı lenf bezleri metastatik olabileceği gibi, oldukça büyük çaplarda lenf bezleri benign olabilmektedir. Özellikle obstrüktif pnömoni ile birlikte olan primer tümörlerde patolojik boyuttaki mediastinal lenf bezlerinin reaktif olabileceği gözardı edilmemelidir. Lenf bezi için BT ile kalsifik olan lenf bezleri dışında, benign-malign ayrımı yapılamamaktadır. Kalsifik lenf bezleri ise genellikle (osteosarkom gibi metastazlar dışında) benign natürdedir.
Mediastinal invazyon; BT ile mediasten invazyon % 60 ile 90 arasında değişen oranlarda doğru sonuçla gösterilebilmektedir. Tümör ile mediasten arasında temasın 3 cm’den fazla olması veya tümörün 180 dereceden daha fazla mediastene dayanması, kitle ile mediasten arasında yağ planlarının izlenememesi, kitlenin mediastene doğru belirgin kitle etkisi oluşturması, kitle komşuluğundaki perikard ve plevrada kalınlaşmanın mevcudiyeti, kitlenin aortayı 90 dereceden fazla çevrelemesi bilgisayarlı toraks tomografisinde mediastinal invazyonu gösteren bulgulardır.
Göğüs duvarı invazyonu kriterleri ise BT’de; kitle ile plevra arası temasın 3 cm’den daha fazla olması, tümör ile göğüs duvarı arasında geniş açı olması, eşlik eden plevra kalınlaşması ve plevra çekintisi olması olarak tarif edilmektedir.
BT ile plevra tutulumu ve uzak metastazlar hakkında da bilgi sahibi olunabilir. Plevra kalınlaşması ve plevra sıvısı; plevra tutulumunun önemli göstergeleridir. Beyin, karaciğer, sürrenal bezler, kemikler, karşı akciğer (hematojen ve/veya lenfanjitik yolla) ve böbrekler; akciğer kanserinin en sık metastaz yaptığı organlar olup BT ile bu bölgeleri değerlendirmek mümkündür.

Viral Enfeksiyonlar ve Akciger Kanseri

Akciğer kanseri ile human papilloma virüs (HPV) arasındaki ilişki son dönemlerde üzerinde pek çok araştırma yapmaya neden olmuştur. İnsanların % 50’sinden fazlası yaşamları boyunca HPV ile enfekte olmaktadır. HPV insan vücudunda daha çok; cilt, müköz membranların epitellerini enfekte eder. Spesifik HPV türleri; serviks, penis, anüs, vajina, vulvanın displazi ve skuamöz hücreli karsinomu ile ilişkilidir. Bronkopulmoner karsinom ile ilişkili onkojenik HPV türleri; tip16, 18, 31, 33 ve 35 ile daha nadir olarak da tip 6 ve 11’dir. HPV’nin Bronkopulmoner karsinoma neden olma oranları ülkeden ülkeye % 0-100 arasında değişmektedir. En yüksek oranlar Japonya, Çin, Tayvan, Yunanistan ve Finlandiya’dır. HPV infeksiyonunun esas hedefleri yüzeysel skuamoz hücrelerdir. HPV üzerindeki erken protein (E) infeksiyon gelisiminde önemli rol oynar. HPV ile ilişkili kanser gelişiminin p53 inaktivasyonu ile ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir. HPV E6 proteini; p53 geninde degradasyonuna neden olurken, E7 proteini de retinoblastom proteinine bağlanır. Bu şekilde tümör süpresör etkinin inaktivasyonuna bağlı malign transformasyon geliştiği düşünülmektedir. Akciğer skuamöz hücreli karsinomu ile HPV arasındaki ilişkinin yanı sıra, Japonya’da yapılan bir çalısmada akciğer adenoskuamöz karsinomalı 23 hastanın % 78’inde HPV DNA (+)’liği de gösterilmiştir.

Kadinlarda Hormon ve Akciger Kanseri

Kadınlarda Hormon ve Akciğer Kanseri

Cinsiyetler arasındaki biyolojik farklılığın en belirgin olanı hormonal değişikliklerdir. Erkeklerle karşılaştırıldığında; kadınlarda akciğer kanseri oranında artış ve tütünün zararlı etkilerine karşı artmış olan hassasiyette seks hormonlarının rolünün olabileceği savunulmaktadır. En önemli seks hormonu olan östrojenin akciğer kanseri oluşumu üzerindeki etkileri net olmamakla birlikte DNA adduktları oluşturmak sureti ile direkt karsinojen etki gösterme ya da tümör büyüme faktör , endoteliyal büyüme faktör gibi normal hücre bölünmesini akciğer neoplazmına çevirebildiği bilinen büyüme faktörü genlerini aktive ederek indirekt yolla kanser oluşmasına neden olabileceği düşünülmektedir.
Hormon replasman tedavisinin de akciğer kanseri üzerindeki etkileri tartışmalıdır. Taioli ve Wynder yaptıkları çalışmada erken yaşta menopoza giren kadınlarda adenokarsinom riskinin azaldığını, östrojen tedavisinin adenokarsinom riskini artırdığını belirtmişler. Ayrıca östrojen tedavisi, sigara ve adenokarsinom gelişimi arasında pozitif bir bağlantı bulmuşlar. Bu durumu östrojenin, karsinogenezin “promotion” fazıyla ilgili bir faktör olduğunu savunarak açıklamışlar. Ayrıca başka bir çalışmada da östrojen replasman tedavisinin adenokarsinom gelişme riskini anlamlı derecede arttırdığı gösterilmiştir. Kaliforniya’da yapılan bir çalışmada ise postmenopozal hormon tedavisi kullanan kadın olgularda akciğer kanseri gelişme riski araştırılmış ancak istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır.