Doğuştan Çarpık Ayak ve Ayırıcı Tanısı 

1-  Postural DÇA; olgunun düzeltilebilir karakterde olmaması, gerçek çarpık ayağın daha hafif seyreden postural çarpık ayaktan ayrılmasını sağlar. Postural çarpık ayakta gerçek çarpık ayakta rastlanan belirgin kontraktürlere, cilt kıvrımlarına ve rijitideye rastlanmaz.
2-  Doğuştan tibia yokluğu; ayak çarpık ayak görünümüne sahip olabilir. Medial ve lateral malleolün orta ayakta komşuluklarının dikkatli palpasyonu ve grafi kontrolü ile ayırıcı tanı yapılabilir.
3- Teratolojik kökenli çarpık ayak (Artrogriposiz multipleks konjenita)
4-  Sendromlarla beraber olan çarpık ayak (Streeter, Freeman Sheldon, Larsen, Mobius ve Down sendormu gibi )
Radyolojik Değerlendirme: Her ne kadar tarsal kemik deformitelerinin değerlendirilmesinde radyolojik değerlendirme kullanılsa da filmlerin değerlen­dirilmesinde oldukça güçlükler yaşanmaktadır. Bunun birçok nedeni vardır:
1)  Ayağın rijit ve deforme olduğu durumlarda pozisyon vermekte güçlük çekilir.
2)  Ossifik çekirdek nerdeyse tamamen kıkırdak yapıda olan tarsal kemiklerin gerçek şekli ile ilgili yetersiz bilgi verir.
3)  Hayatın ilk yılında sadece talus, kalkaneus ve metatarslar ossifiyedir. (küboid altıncı ayda kuneiformlar birinci yılda ve navikuler üç yıldan sonra)
4)  Rotasyon açıların ölçümünde yanıltırken talusun domunun düzleşmiş gibi görünmesine neden olur
Radyolojik çalışmaları optimize etmek için, radyografiler tedavi öncesi, tedavi esnasında ve sonrasında DÇA'ın değerlendirilmesinde önemlidir. Yürümeyen bir çocukta standart radyografiler her iki ayağın ön arka ve zorlamalı dorsifleksiyon lateral radyografileridir. Daha büyük çocuklarda ayakta basarak ön arka ve lateral radyografiler çekilebilir.

Dogustan Carpik Ayak Tedavisi

Doğuştan Çarpık Ayak Tedavisi 

DÇA tedavisi, uzun dönemde fonksiyonel, ağrısız, yere düzgün basan, kozmetik, hareketli ve ortez gerektirmeyen, olabildiğince normale yakın bir ayak oluşturmayı amaçlar. Ancak aile hiçbir zaman çocuğun tam olarak normal bir ayağa sahip olmayacağı konusunda uyarılmalıdır. 

PEV'de tedavi iki ana başlıkta incelenebilir: 

- Cerrahi dışı tedavi

- Cerrahi tedavi 

Cerrahi Dışı Tedavi 

Hemen hemen tüm ortopedistler idiopatik çarpık ayağın ilk tedavisinin cerrahi dışı olması gerektiği konusunda hemfikirdir. Ayrıca birçoğu tedaviye ne kadar çabuk başlanırsa, yenidoğan ayaklarının nispeten vizkoelastik tabiatı ve bir dereceye kadarda tespit sonucu oluşacak atrofi veya sertleşmeye karşı koyması sebebi ile o kadar başarılı olunacağını düşünmektedir. Bunun için bebeğin doğduğu ilk günler çok değerlidir. Konservatif tedaviye ne kadar erken başlanır ve ne kadar enerjik davranılırsa düzeltme şansı o kadar fazladır

PEV tedavisine ait ilk kanıtlar MÖ 400.'lerde Hipokrat'ın kayıtlarında rastlan­maktadır. Hipokrat nazik manipulasyon sonrası atellemeyi önermiştir. 

Cerrahi dışı tedavide temel etkilenen ayaktaki kısalmış bağlar ve tendonlarda kalıcı ve uzatıcı etkiyi sağlamaya ve dolayısıyla uygun mekanik uyarılarla kıkırdak formdaki kemiklerin normal anatomik remodelizasyonunun sağlanması prensibine dayanır. Çok sayıda ardı ardına yapılan manuplasyonlar ve alçılama bağ dokunun viskoelastik yapısına etki ederek kalıcı bir değişim sağlar ve gerilim azaltılması olarak adlandırılan sürece neden olur. Deformite mümkün olan en nazik biçimde kısalmış tendonları gerim altında bırakılarak düzeltilmeye çalışılır. Alçı tarafından en fazla düzeltilmiş pozisyonda muhafaza edilen ayakdaki kısalmış dokularda, gerilim zamanla azalır. Gerilimin azalması ile daha fazla düzelmeye olanak sağlanır.
Kite 1924 ile 1960 yılları arasında 800'den fazla hastayı cerrahi uygulamadan kendi adı ile anılan yöntemle tedavi etmiştir. Kite, deformiteyi önden arkaya olacak şekilde sırayla düzeltir, bir aşama düzelmeden diğer aşamaya geçilmez. Bir elle topuk arkadan yakalanır ve diğer elle ayak önü distrakte edilir. Distrak-siyon sonrası kalkaneoküboid eklem üzerine yerleştirilen başparmak ile talus mediale doğru itilirken, mediale yerleştirilen işaret parmağı ile naviküla laterale doğru itilir. Daha sonra topuk everte edilir ve alçı yapılır. Ayak önü addüksiyonu ve topuğun varusu düzeltildikten sonra, ayak derece derece dorsifleksiyona getiri­lerek ekin düzeltilmeye çalışılır. Kite tedevi ettiği hastalarında yönteminin başarı oranını %90 olduğunu yayınlamıştır. Ancak yöntem diğer ortopedistler tarafın­dan da uygulanmaya başlandığında başarı oranının bu kadar yüksek olmadığı nükslerin fazla olduğu görülmüştür. Bu yöntemle tedevi edilen hastaların ancak %20-50' sinin cerrahiden kurtulduğu belirtilmiştir.
Ponseti tedavi ettiği hastalarının uzun dönem takiplerinde %90' nın ayak­larının görünümünden memnun olduğunu ve hastaların ayak fonksiyonlarının iyi olduğunu belirtmektedir. Tiwari ve arkadaşları50 Ponseti ve Kite metodu ile tedavi ettikleri çarpık ayakların sonuçlarını değerlendirmiş ve Ponseti yöntemi ile tedevi ettikleri hastaların başarı oranlarının yüksek olduğunu ve bu yöntem ile hastlarının daha az sayıda alçılama ile düzeldiğini belirtmişlerdir. Kite, Ponseti ve French yöntemleri, DÇA'da en fazla kullanılan üç konservatif tedavi yöntemidir.
French metodu, 1970'lerde Masse, Bensahel ve arkadaşları tarafından geliştirildi51. Fonksiyonel metod olarak da bilinmektedir. Tedaviye daha sonraları sürekli hareket cihazı (CPM) cihazı da eklenmiştir. Bensahel ve arkadaşları, tibialis posterior retraksiyonunun ve peroneal kas zayıflığının DÇA'dan sorumlu primer faktörler olduğunu ve bu kombinasyonun orta ayağın medialinde gergin bir fıbröz zon oluşturduğunu düşünmüşlerdir. Bu yöntemin temeli, progresif pasif manipülasyon, aktif kas uyarılması (CPM ile), bantlama ve splintleme ile posterior tibial tendon ve medial fıbröz zonun gevşetilmesidir. Bensahel ayrıca, redüksiyon sonrasında alçı immobilizasyonunun kullanılmasının zararlı olduğunu, çocuk anestezi altında bile olsa gerilmiş kasların defans reaksiyonuna neden olabileceğini ve bunun da gerilmiş kaslarda kontraksiyona neden olacağını ileri sürmüştür. Deneyimli bir fizyoterapist tarafından bebeğin ayağı günlük olarak manipüle edilir ve adeziv bantlarla geçici olarak immobilize edilir. Günlük tedaviye yaklaşık olarak 2 ay devam edilir, sonraki 6 aylık bir dönemde haftada 3 seansa inilir ve çocuk yürüyene kadar bantlamaya devam edilir. Ek 2-3 yıl süre ile de geceleri ayak splintlenir. Bu metodun en önemli dezavantajı uzun sürmesi, tecrübeli bir fizyoterapist gerektirmesidir. Aile uyumu şarttır ve pahalı bir yöntemdir. Bensahel ve arkadaşları bu yöntemle tedevi ettikleri hastalarda mükemmel - iyi sonuç aralığının %77 olduğunu bildirmişlerdir. Johnston ve Richards kırk sekiz çarpık ayağı French yöntemi ile tedavi etmiş ve otuz altı ayağın cerrahiye ihtiyaç duyulmadan, dokuzunun minimal cerrahi ve üçünün ileri cerrahi yöntemlerle düzeldiğini bildirmişlerdir. Delgado ve arkadaşları Fransız metodu ile tam düzelmeyen konjenital PEV'li üç çocuğun gastroknemius-soleus ve posterior tibial adalelerine botoks enjeksiyonu yapmışlardır. Bu ilginç çalışmada ek cerrahi prosedüre gerek kalmadan düzelme gözlenmiştir.
Ponseti'ye göre DÇA'da tüm ayakta supinasyon deformitesi vardır. Ancak, ayak önü addüksiyonda ve ayak arkasına göre pronasyondadır ve bu da kavuş deformitesini oluşturmaktadır. İlk olarak kavuş deformitesi düzeltilmelidir. Bunun için 1. Metatars eleve edilir ve ayak önü supinasyona getirilir. Ayak asla pronasyona getirilmez. Talusun lateral başı üzerine karşı basınç uygularken ve ayak supinasyonda iken ayak önü abdüksiyona getirilir, topuğa dokunulmaz. Eğer karşıt basınç, talus başı yerine kalkaneoküboid ekleme veya lateral kolona uygulanırsa topuk varusu düzeltilemez. Talus başına karşı basınç uygularken supinasyondaki ayağın abdüksiyona zorlanması ile kalkaneus abdükte ve everte olur ve nötrale hatta hafifçe valgusa gider. Ponseti'ye göre olguların %70'inde ekini düzeltmek için perkütan Asil tenotomisi gereklidir. Ponsetiye göre sıklıkla yapılan bir hata, kavuşun dikkate alınmaması; diğeri ise, ekin deformitesinin daha tedavinin başında düzeltilmeye çalışılmasıdır. Docker ve arkadaşları Ponseti yöntemi ile tedevi ettikleri hastaların ancak % 14' nün cerrahiye ihtiyaç duyduğunu bu hastalarında sınırlı cerrahi müdahaleler ile düzeltilebildiğini belirtmişlerdir. Morcuende ve arkadaşları ise bu tekniği kullandıkları olgularında erken  dönemde  %98  başarılı   sonuç  aldıklarını,  tekrarlama  oranlarının  %11 olduğunu belirtmişlerdir . Cooper ve Dietz, Ponseti'nin ortalama 30 yıl takipli hastalarını değerlendirmişler ve hastaların %78'inde mükemmel ya da iyi fonksiyonel ve klinik sonuçlar bildirmişlerdir. Yapılan pek çok karşılaştırmalı çalışmada Ponseti yönteminin diğer tedavi yöntemlerden daha iyi olduğu bulunmuştur. Ponseti yönteminin artrogripotik ve kompleks çarpık ayaklı hastalarda bile başarı ile uygulandığını belirten çalışmalar mevcuttur. Ponseti tekniği ülkemizde 1997 yılında Dr. Bursalı tarafından ilk kez uygulanmaya başlanmış olup daha sonra Ponseti'nin 2000 yıllarında 30 yıllık sonuçlarını yayınlaması ile teknik dünya genelinde ve ülkemizde de kabul görmüş ve yaygın olarak uygulanmıştır. Dr. Göksan Ponseti yönteminde %95 oranında başarılı sonuç bildirilmiş, Dr. Varol ve arkadaşları da Ponseti yöntemi ile tedavi ettikleri hastalarda aile uyumunun önemini vurgulayıp hastalarında cerrahi revizyon oranlarının %11.1 olduğunu bildirmişlerdir.

Nukslerin Tedavisi

Nükslerin Tedavisi

Nükslerin Tanınması: Tenotomi alçısı çıkarılıp çocuğa ilk olarak ortez giydirildiğinde takip aşağıdaki takvimle yapılmalıdır.
• 2. hafta (uyum sorunlarının çözümlenmesi için)
  3. ay (gündüz ortezin sonlandırılması, gece ortezine geçiş)
   3 yaşına kadar her 4 ayda bir (uyumun değerlendirilmesi ve nükslerin saptanması)
• 4 yaşına kadar her 6 ayda bir
• İskelet gelişimi tamamlanana kadar her 1 ya da 2 yılda bir.
Bebeklerdeki erken nüksler ayak abduksiyon ve dorsifleksiyonunda kayıp ile metatarsus adduktusun tekrar oluşmasıdır. Oyun çocuklarında nüksü gözlemek için çocuk yürürken muayene edilir. Çocuk muayene eden kişiye doğru yürürken ayak önünde supinasyon oluşur. Bu durum tibialis anteriorun aşırı kasılması ve peroneal kasların güçsüzlüğüne bağlıdır. Arkadan bakıldığında ise topuk varustadır. Ayrıca çocuk oturtularak ayak eklem hareket açıklığı ve dorsifleksiyon kaybı incelenmelidir.
Nüksün Nedenleri: Nüksün en sık nedeni tenotomi sonrası ortez kullanılmaması veya hastanın orteze uyum göstermeme sidir. Ortezi uygun şekilde kullanan çocuklarda ise nüksün nedeni kas güçleri arasındaki dengesizliktir.
Nükse Yönelik Alçılama: Nüks saptandığı zaman ayağı germek için bir ila 3 kez alçılama yapılmalı ve tekrar düzelme sağlanmalıdır. Yeni doğan dönemine göre oldukça güç olan bu durum zor olmakla birlikte çok önemlidir. Alçılama bebeklikte kullanılan Ponseti tekniği ile aynıdır. Ayak düzeltildikten sonra tekrar orteze başlanmalıdır.
Ekinus Deformitesinin Nüksü: Rekürren ekinus tedaviyi güç­leştiren yapısal bir deformitedir. Ekinus tanısı klinik olarak konulabilir, deformiteyi göstermek için radyografi de eklenmiştir. Ekinusu düzeltmek ve kalkaneusu en azından nötral pozisyona getirmek için birçok kez alçılama gerekmektedir. Bazen perkütan tenotominin 1 hatta 2 yaşındaki çocuklarda bile tekrarlanması gerekebilir. Bu durumda işlem sonrasında 4 hafta diz fleksiyonda uzun bacak alçısı yaparak ayak abdüksiyonda tutulur. Daha sonra gece ortez kullanımına başlanır. Nadiren büyük çocuklarda açık asil uzatma ameliyatı gerekli olabilir.
Varus Nüksü: Topuk varusunun nüksü ekinus nüksünden daha sık görülmektedir. Büyük çocuk ayakta durduğu zaman nüks daha rahat anlaşılabilir. 12 -24 aylık çocuklarda tedavi yeniden alçılamadır. Sonrasında çok sıkı ortez protokolü uygulanmalıdır.

Dogustan Carpik Ayak Tanisi

Doğuştan Çarpık Ayak Tanısı 

Fizik Muayene: Yenidoğanlarda gerçek bir çarpık ayak olgusunun tespit edilmesi nadiren zorluk arz eder. Hastaların idiopatik olmayan deformite durumu-na işaret eden ilgili diğer anormalliklerin ve nöromusküler hastalıkların belirlen-mesi için tam bir beden muayenesine tutulmaları gerekmektedir. İdiopatik olma-yan sendromik çarpık aya-ğın prognozu genellikle idiopatik çarpık ayağın progno-zundan daha kötüdür. 

DÇA'ta 3 önemli belirti görülür: 

1-  Ekin; ayak önü plantare doğru düşüktür. Ayak bileğinde Asil tendonu gergindir. Midtarsal alanda plantar yapılar gergindir.

2- Topuğun varusu; Mediale yapışan gergin Asil tendonu ile içte kontrakte bağlar düzeltmeye direnç gösterir.

3-  Ayağın ön kısmının adduksiyonu ve varusu; Ön ve arka tibial kaslar birinci metatars ile naviküleri inversiyona çeker.

Ayak bileği dışa dönmüştür. Dış malleol arkaya dönüktür. Naviküler kemik iç malleole yaklaşmış, mediale kaymıştır. Talus başı orta ayağın dorsola-teralinde palpe edilir. Rijitide geliştikçe talus başı talus cisim ekseninden daha çok mediale kayar. 

Yenidoğanlarda genel olarak şekil bozuklukları elle düzelebilir yani yumu­şaktır. Gecikmiş olgularda kavuş deformitesinin belirginleştiği görülür. Ayak dış yüzündeki deri ince ve parlaktır. Çarpık ayak normal ayağa göre % 20 daha küçüktür. Yetersiz kas yapısı bacakta atrofık görünüme yol açar. Çocuk yürümeye başlamışsa ayak dış kısmına basarak yürür ve burada deri altı bursa gelişir. 

DÇA deformitesi düzeltilmezse kemiklerde birçok geç uyumsal değişik­likler meydana gelir. Bu değişiklikler yumuşak doku kontraktürlerinin derecesine ve olgunun yürüyüp yürümediğine bağlıdır. Tedavi edilmemiş erişkinlerde spon-tan füzyon gelişebilir.

Dogustan Carpik Ayak Nedir

Doğuştan Çarpık Ayak DÇA Nedir

Doğuştan çarpık ayak (DÇA) Hipokrat zamanından beri bilinen bir çocuk ortopedi rahatsızlığıdır. Doğumsal ortopedik deformiteler arasında en sık karşılaşılan yoğun tedavi gerektiren bu rahatsızlık hakkında, günümüze kadar pek çok çalışma yapılmış ve tedavisinde çok değişik yöntemler uygulanmıştır. DÇA tek başına bir anomali olabileceği gibi, Artrogriposis Multipleks Kongenita (AMC), Muskuler distrofiler, kongenital miyopatiler, Down sendromu, ve distrofik cücelik gibi bir sendromun lokal belirtisi de olabilir. 

Anomalinin 3 ana bileşeni vardır:

1-   Ayak bileğinin ekinusu

2-   Topuğun inversiyonu (varus)

3-   Ayağın ön ve orta kısmının adduksiyonu ve inversiyonu

Bu üç bileşene sıklıkla kavuş deformitesi eşlik ederken bazı olgularda internal tibial torsiyonda görülür. Deformitelerin ciddiyet derecesi farklı olabilir; ayak önünün adduksiyonu ve kavuş deformitesi ile birlikte ayağın tümü ekinus ve varus pozisyonunda olabilir veya minimal derecede ekinus ve varusun görüldüğü hafif bir deformite şeklinde de olabilir. DÇA ta ayak bileği midtarsal ve subtalar eklemlerde patolojik tutulum vardır.

DÇA tedavisinde günümüze kadar deformitenin histolojik ve patoanatomik değişikleri anlaşıldıkça pek çok değişik yöntem geliştirilmiş, zaman içerisinde eskiden çok kullanılan tedavi yöntemlerinden bazıları günümüzde terk edilmiştir. DÇA tedavisinde cerrahi ve cerrahi dışı pek çok tedavi günümüze kadar yayınlanmıştır. Deformitenin düzeltilmesinde günümüzde uygulanan yöntemler arasında uzun dönem sonuçları en iyi olana metod Dr. İgnasio Ponseti tarafından bildirilmiştir.

DÇA ta tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için International Clubfoot Study Group (ICFSG) kurulmuş ve 1998 yılından 2003 yılına kadar düzenlenen değişik toplantılar sonrasında tedavi sonuçlarını objektif olarak değerlendirilmesi için ortak bir değerlendirme formu oluşturulmuştur.