Eriskin Still Hastaligi Nedir

Erişkin Still Hastalığı Nedir

Erişkin Still Hastalığı (ESH), nedeni aydınlatılamamış, nadir görülen ancak, sistemik bulgulara yol açabilen, kronik inflamatuar romatizmal bir hastalıktır. Juvenil idyopatik artritin sistemik formu (sJIA) ile benzer özellikler taşıması nedeniyle ESH olarak isimlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda ESH ve sJIA olgularının klinik ve laboratuar bulgularının sıklıkları arasında farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen ESH ve sJIA’nın aynı hastalıklar olabileceği, çocuklarda immün sistemin ilgili antijenle ilk kez karşılaşmasına bağlı olarak hastalığa farklı reaksiyon verebilecekleri görüşü ileri sürülmüştür.

Nadir bir hastalık olduğundan farklı popülasyonlardaki insidans ve prevalansına dair veriler yetersizdir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Olguların dörtte üçünün başlangıç yaşının 16-35 yaş arasında olduğu bildirilmiştir (2-6). 45 ESH’li Hollanda’lı olgunun ortalama başlangıç yaşı 25 ( 16-65 yaş) olmakla birlikte, olguların yaklaşık üçte birinde hastalık bulgularının 35 yaşından sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir (2,7). Fransa’da 62 ESH’li olgudan oluşan retrospektif bir çalışmada, 15-25 yaş ve 36-46 yaş olmak üzere bimodal bir yaş dağılımı gösterilmiştir (8). Bununla birlikte, Japonya’da yapılan epidemiyolojik bir incelemede ESH’li olguların %67’sinin 35 yaşından sonra başvurduğu, ve çoğunluğunu (%65-70) kadınların oluşturduğu görülmüştür (9). Farklı olgu serilerinden elde edilen veriler, ESH’nin farklı etnik topluluklarda ileri yaş grubu dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebileceğini göstermektedir.

ESH’nin nedeni aydınlatılamamış olmakla beraber, etyopatogeneze dair çesitli çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada HLAB17, B18, B35 ve DR2 genlerinin varlığı ESH gelişimi için bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Başka çalışmalarda HLA B14, DR7, Bw35, Cw4, DR4 ve Dw6 ile ilişki gösterilmiştir (3). ESH'nin immün sistemin reaktif yanıtı ile gelişen bir sendrom olduğu ve birçok infeksiyöz ajanın tetikleyici olabileceği de güncelliğini koruyan hipotezler arasındadır (2,3). Sitokin üretimindeki değişikliklerin ESH'de önemli bir patofizyolojik rolü olduğu bilinmektedir. Tedavi edilmemiş, aktif ESH olgularının kan ve dokularında Thl tipi sitokinlerin baskın olduğu gösterilmiştir (12). Thl immün yanıt başlıca IL2, IFN-y ve TNF-a artışı ve bununla ilişkili B hücrelerinin IgG2a üretimi ile makrofaj ile NK hücrelerinin aktivasyonu ile birliktedir. Bir çalışmada, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 12 ESH olgusunda serum IL6, TNF-a ve IFN-y düzeylerinin artmış olduğu saptanmıştır (13). ESH patogenezi ile yakından ilişkili olan bir diğer proinflamatuar sitokin olan ILI 8, hastalığın akut fazında aşırı düzeyde üretilmektedir.

Erişkin Stil Hastalığı Klinik Bulgular

ESH sıklıkla yüksek ateş, karakteristik döküntü ve artrit/artraljiden oluşan semptom triadı ile ortaya çıkar. Ateş, günde bir veya iki kez, genellikle 39 dereceyi geçen, akşamın erken saatlerinde en yüksek değerine ulaşan ve 4 saatten kısa süren geçici bir paterndedir. Farklı ESH kohortlarında ateş insidansı %100'e yakın oranlarda bildirilmiştir ESH'nin %51-87 sıklıkta görülebilen karakteristik deri döküntüsü makülopapüler, somon pembesi renginde ve sıklıkla proksimal ekstremitelerde ve gövdede, gelip geçici özelliktedir. Deri lezy onlarının histopatolojik tetkikinde yüzey el dermişte perivasküler lenfosit ve histiyosit infiltrasyonu görülebilmektedir. İmmunohistokimyasal inceleme ile bazen kompleman ve immunoglobulin pozitifliği saptanabilmektedir (11, 14). Eklem tutulumu ESH'nin sık görülen (%64-100) bir bulgusudur. Eklem şikayetleri genellikle kısa sürelidir ve ateşin düşmesiyle geriler. Eklem aspirasyon sıvısında nötrofil hakimiyetinde belirgin lökositoz saptanabilir. En sık diz, el ve ayak bilekleri, daha az sıklıkta dirsek, omuz, proksimal ve distal metafalangeal, metakarpofalangeal ve matatarsofalangeal eklemler etkilenmekle beraber, temporomandibular ve kalça eklemleri de tutulabilir . Eklem tutulumu tipik olarak simetriktir ve çoğu olguda
poliartikülerdir. Hastalık seyrinde de gelişebileceği gibi kronik seyir gösterebilir. Bu özelliği ile ESH, romatoid artrit (RA) ayırıcı tanısında yer alır. Bununla birlikte, karpal eklemlerin tutulumu RA’da görüldüğünden daha sıktır. Karpometakarpal veya karpal dağılımlı ilerleyici eklem darlığına yol açan erozif değişiklikler tipik olarak hastalık başlangıcından 6 ay sonra ortaya çıkar. Ankiloz 1.5-3 yıl sonra gelişir (2, 16). Karpometakarpal ve interkarpal ankiloz, ESH’de RA’da görüldüğünden çok daha yüksek oranlarda görülmektedir (17). El bileğinde radyokarpal tutulum olmaksızın perikapitat değişikliklerin varlığının ESH’li olgularda RA’lı olgulardan daha sık olduğu ortaya koyulmuştur

Eklem ankilozuna yol açan fokal erozif değişiklikler ile birlikte eklem aralığındaki darlığın perikapitat dağılımı ESH tanısını destekleyen bir radyolojik bulgudur (17). İntertarsal ve tarsometatarsal değişiklikler el bileği tutulumundan daha nadir de olsa görülebilmektedir. Ancak ESH için karakteristik özellikler taşıdıklarına dair veri yoktur (6). ESH’de daha az sıklıkta servikal vertebraların apofizyal eklemleri ve distal interfalangeal eklemler tutulabilir (6). Kalça ve diz eklemlerinde hızlı destrüksiyona yol açan ve total eklem replasmanı gerektiren artrit, ESH’de %5- %33 sıklıkta bildirilmiştir (5-7, 18-20). Yüksek ateşe eşlik eden, yaygın miyalji, sık görülebilen bir bulgudur. ESH seyrinde, servikal bölgede daha belirgin, hareketli ve hafif hassas lenf bezi büyümeleri görülebilir (5). Hepatomegali ve karaciğer enzimlerinde yükselme %50-75 sıklıkta bildirilmekle birlikte, nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (2,7). Plörit (%26.4), perikardit (%23.8) ve splenomegali (%43.9), daha az sıklıkta görülebilen bulgulardır (2, 7, 11, 15). Miyokardit, plörit, akciğer fibrozisi ve erişkinin sıkıntılı solunum sendromu ESH’de nadir görülen klinik tablolardır. Böbrek tutulumu oldukça nadir olmakla birlikte, intersitisyel nefrit, subakut glomerulonefrit ve amiloidozlu olgular bildirilmiştir. Sikka sendromu, aseptik menenjit, geçici kranial sinir felçleri, periferik nöropati, retinit, irit, panoftalmit ve inflammatuar orbital psödotümör ESH’de oldukça nadir bildirilen diğer klinik tablolardır

LABORATUAR VE RADYOLOJİK BULGULAR

ESH’de laboratuar testleri, sistemik inflamasyonu yansıtır. Eritrosit
sedimantasyon hızı (ESR) ve C reaktif protein (CRP) olguların hemen hepsinde artmıştır

Lökositoz, anemi ve trombositoz, hastalık aktivitesini yansıtan, sık görülen hematolojik bozukluklardır. Anemi, genellikle kronik hastalık anemisi ile uyumludur. Pansitopeni, ESH’ye eşlik edebilen ve yüksek ölümcüllük potansiyeli olan hemofagositik sendromu akla getirmesi gereken bir bulgudur.

Laktat dehidrogenaz, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, gama glutamiltransferaz ve bilirubin yükseklikleri olguların dörtte üçünde saptanabilmektedir. Karaciğer enzimleri ve bilüribinlerdeki artışın sıklıkla ateş ve artrit ataklarına eşlik ettiği görülür. Karaciğer biyopsisinde tipik olarak monosit infiltrasyonu ile hafif periportal inflamasyon söz konusudur. Akut faz yanıtının bir göstergesi olan serum ferritin düzeyinin, ESH’de diğer otoimmün veya inflamatuar hastalıklardan daha yüksek olabildiği bilinmektedir. Birçok çalışmada serum ferritin düzeyinin 1000 ng/ml düzeyinde bulunması nedeni ile, bu değer ESH tanısı için eşik değer olarak kabul edilmiştir (22). Serum ferritin düzeyi hastalık aktivitesi ile paralellik gösterir ve hastalık remisyonda iken normal değerlere geri döner.

ESH’ye özgül bir otoantikor pozitifliği bilinmemektedir. RA ve diğer bağ dokusu hastalıklarına ait romatoid faktör (RF) ve antinükleer antikor (ANA) pozitiflikleri ESH’li olgularda beklenmemektedir. RF ve ANA testlerinin negatif bulunması mevcut ESH tanı kriterleri arasında laboratuar bulgusu olarak yer almaktadır. Ancak, her iki otoantikor testinin, çoğu zaman geçici ve düşük titrelerde pozitif bulunabildiği ESH’li olgular da söz konusudur (5). RA tanısında % 40-75 duyarlılık ve % 74-90 özgüllüge sahip olan RF, RA’lı olgularda negatif bulunabildiği gibi, pozitif saptandığı ESH olguları ile de karşılaşılabilmektedir. Kronik poliartritli olgularda bu durum, bazen ESH ve RA ayırıcı tanısında güçlüklere yol açabilmektedir (23-28). Anti-siklik sitrülinli peptid (anti-CCP) otoantikoru, RF testine benzer duyarlılık (%41-68) ancak, oldukça yüksek özgüllük (%96-98) oranları ile RA’da son yıllarda geliştirilen önemli bir tanı testidir. Bu antikorun varlığının, RF negatif RA olgularında tanısal doğruluğu arttırabildiği gösterilmiştir (23). Erken artritli olgularda anti-CCP pozitifliğinin RA gelişimini de öngördüren önemli bir laboratuar testi olduğu ortaya koyulmuştur (30-33). Bunun yanı sıra, anti-CCP pozitifliği RA’da erozif hastalık seyri ile de ilişkili bulunmuştur

Anti-CCP pozitif RA olgularında radyolojik eklem hasarı daha fazla görülmektedir (34-42). Anti-CCP varlığının RA için özgüllüğünü ortaya koyan çalışmalarda kontrol grubu olarak hemakromatozis, idyopatik juvenil artrit, psöriatik artrit, Wegener granülomatozu ve primer Sjögren sendromu gibi artrit ile seyredebilen diğer hastalık grupları ele alınmıştır (23, 43-46). Ancak, anti-CCP antikorlarının RA ayırıcı tanısında önemli bir yeri olan ESH’li olgulardaki sıklığı, tanısal ve prognostik değerine ilişkin halen yayınlanmış bir çalışma yoktur.

Konvansiyonel radyografiler, ESH’de erken dönemde tanı koydurucu özellik taşımaz. Bazı olgularda yumuşak doku şişliği ve/veya hafif periartiküler demineralizasyon görülebilmektedir (11). İnterkarpal ve karpometakarpal eklem aralıklarında genellikle bilateral darlık, perikapitat ankiloz, distal interfalangeal, intertarsal ve servikal eklemlerde ankiloz daha geç dönemde saptanabilen radyolojik bulgulardır. ESH’de kalça eklemlerinde tahribata yol açan ağır erozif radyografik değişiklikler de görülebilmektedir.

Eriskin Still Hastaligi (ESH) Tanisi

Erişkin Still Hastalığı (ESH) Tanisi

ESH’nin başlangıç bulguları oldukça çeşitlilik gösterir. Ayırıcı tanıda enfeksiyonlar, otoimmün, granülomatöz ve neoplastik hastalıklar ile periyodik ateş sendromları yer alır. Bu nedenle ESH, pek çok inflamatuar romatizma ve romatizma dışı sık görülen hastalığın dışlanması ile tanı konulabilen bir hastalıktır. ESH için, tamamı retrospektif verilerden elde edilerek geliştirilen farklı sınıflandırma kriterleri mevcuttur. Bu kriterler içerisinde en yüksek duyarlılığa Yamaguchi (%93.5) ve peşisıra Cush (%80.6) ve Calabro (%80.6) kriterlerinin sahip olduğu bilinmektedir. Bu kriterlerin özgüllüğü, sağlıklı ve hastalıklı kontrol grupları ile karşılaştırma yapılmadığından değerlendirilememiştir

SEYİR ve PROGNOZ

ESH’de her biri tüm olguların yaklaşık üçte birinde görülebilen üç farklı hastalık
seyri söz konusudur. Monosiklik seyir, ateş, raş, serözit ve organomegali gibi sistemik
semptomlarla karakterizedir. Olguların çoğu ilk ve tek hastalık epizodundan sonra 1 yıl
içinde remisyona girer. Polisiklik sistemik seyir, ataklar halinde tekrarlayan sistemik
semptomlar ve kimi olgularda eşlik edebilen eklem tutulumu bulguları ile karakterizedir.

Ataklar arasında tam remisyon vardır. İlk atağı takip eden ataklar genellikle daha hafiftir.

Kronik artiküler seyir, eklem harabiyeti ile sonuçlanabilen eklem bulguları ile
karakterizedir. Bir seride ESH’li olguların %67’sinde hastalık başlangıcından ortalama 28 (13-60) ay sonra en az bir eklem replasmanı gerektiren destrüktif eklem tutulumu bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda, kronik poliartrit ve/veya omuz, kalça gibi büyük eklem tutulumu varlığının kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir

18-19). Sistemik seyirli olgularda prognoz daha iyidir. Hastalık veya tedaviden kaynaklanan ciddi komplikasyonlar nadir görülür. ESH’li olgularda, çocukluk çağında geçirilmiş Still hastalığı atağı, kalça tutulumu ve 2 yıldan uzun süren kortikosteroid tedavi ihtiyacı kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir (5,18). ESH’de karakteristik deri döküntüsünün olmaması ve hastalık başlangıcında yalnızca eklem ağrılarının bulunması daha iyi bir hastalık seyrinin habercileri olarak kabul edilmiştir (5-6,19). ESH’de nadiren ve geçici olarak saptanan otoantikor (ANA, RF) pozitifliklerinin de uzamış hastalık aktivitesinin işareti olabileceği gözlenmiştir (5-6). Bu otoantikorların daha şiddetli bir inflamatuar aktivitenin göstergeleri olabileceği düşünülmektedir. Hastalık fenotipi ve prognoza ilişkin çalışmalarda doku grubu antijenlerine dair veriler de bildirilmiştir. HLA-B35 kendi kendini sınırlayan hastalık, HLA-DR6, proksimal eklemlerde sıklıkla kısıtlılığa yol açan artritle ilişkili bulunmuştur (5,49). Uzun süreli (4.5-20 yıl) klinik izlem çalışmalarında, ESH’li olguların büyük çoğunluğunun (%81-85) I. ve II. fonksiyonel sınıfta (“Amerikan Romatizma Birliği” sınıflandırması uyarınca) yer aldığı belirlenmiştir (5-6). Cush ve arkadaşlarının Standfort Sağlık Değerlendirme Anketini kullanarak fiziksel kısıtlılığı değerlendirdiği bir çalışmada, ortalama 12 yıllık takip sonrasında fonksiyonel kısıtlanmanın ESH olgularında RA olgularına göre daha az geliştiği bildirilmiştir

Eriskin Still Hastaligi Tedavisi

Erişkin Still Hastalığı Tedavisi

ESH’de tedavi başlangıçta hastalığın sistemik bulgularına yöneliktir. Kronik seyirde kronik veya tekrarlayan sistemik hastalık görülebilmekle beraber, genellikle artrit tedavinin asıl hedefini oluşturur


Akut başlangıç ve kronik seyrin tedavisinde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kortikosteroidler ve temel etkili antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Olguların önemli bir kısmı hastalığın bir döneminde kortikosteroidlere gereksinim duyar. Temel etkili antiinflamatuar ilaçlar, NSAİİ ve kortikosteroid tedavilerine dirençli, sık nüks eden veya kronik seyirli ESH’li olgularda, hastalığı uzun süreli remisyona sokmak, idame kortikosteroid tedaviyi düşük dozlarda tutabilmek veya kesebilmek amacıyla kullanılır. Bu amaçla kullanılan hidroksiklorokin, metotreksat, leflunomid, siklosporin A ve azathioprin ile remisyonun başarı ile sürdürülebildiği görülmüştür. Literatürde tedaviye dirençli bir ESH olgusunun leflunomid ve azathioprin kombinasyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir (51). Dirençli olgularda biyolojik tedavi seçenekleri de denenmektedir.