Karacigerin Fonksiyonlari

Karacigerin Fonksiyonları



Karaciğerin ağırlığı yaklaşık 1500-1700 gr. kadardır. Karaciğerin fonksiyonel ünitesi birkaç milimetre uzunluğunda 0,8-2 mm çapındaki lobüldür. İnsan karaciğerinde 50 000-100 000 lobül bulunur.



Karaciğere portal ven ve hepatik arter yolu ile kan gelir. Portal venden bir dakikada karaciğer sinüsoidlerine 1100 ml, hepatik arterden de 350 ml kan gelir (24). Karaciğer başlıca 4 ayrı yapı elemanından oluşur: Hepatositler, safra sistemi, damarlar ve bağ dokusu. Hepatositler temel hücre olup, karaciğerin fonksiyonlarının çoğundan sorumludur. Yaklaşık olarak karaciğerin %60’ını oluşturur. Hepatositler arasındaki safra kanaliküllerinden başlayan safra sistemi, duodenumda sonlanır. Portal ven karaciğere gelen kanın %70-75’ini taşır. Portal venle; karaciğere her türlü gıda maddesi, barsak kaynaklı zararlı ve faydalı maddeler, pankreas hormonları ve dalaktan kanın yıkım ürünleri gelir. Akciğerde temizlenen bol oksijenli ve yüksek basınçlı kan hepatik arter yolu ile sinüzoidler ile karışarak hepatositlerin beslenmesini sağlar. Karaciğere gelen toplam kanın %25-30’u hepatik arter ile taşınır. Bu çift kanlanma, hepatik infarktın düşük insidansını açıklar. Karaciğerin bu şekilde kanlanması embolizasyon sonrası enfarkt oluşmasını engeller Hepatik venler ise intralobüler santral hepatik venlerden gelen kanı vena kava inferiora taşırlar. Sağ, sol ve orta hepatik ven diyaframın hemen altında vena kava inferiora dökülürler.


Birçok önemli ve hayati fonksiyona sahip olan karaciğerin, başlıca görevleri aşağıda sıralanmıştır.



1. Safra üretimi


2. Üre sentezi


3. Karbonhidratların depolanması ve salınması


4. Yağ ve kolesterol metabolizmasının düzenlenmesi


5. Birçok ilaç ve toksinin detoksifikasyonu


6. Bazı polipeptit hormonların inaktivasyonu


7. Sürrenal korteks ve gonad hormonlarının redüksiyon ve konjugasyonu


8. 25-hidroksikolekalsiferolün sentezi


9. Plazma proteinlerinin üretilmesi



Kaynak: http://www.zehirlenme.blogspot.com

Karaciger Embriyolojisi

Karaciğer Embriyolojisi



Karaciğer, safra kesesi ve safra kanallarının oluşumu fetal hayatın 4. haftasının başında, pre-enteron’un kaudal parçasından öne doğru bir çıkıntı olarak belirirler. İlk taslak “hepatopankreatik halka” diye isimlendirilen, primitif barsak epitelinde görülen halka şeklindeki bir belirtidir. Hepatopankreatik halkadan dört taslak meydana gelir. Ventral taslak karaciğere ait olup, diğerleri dorsal ve ventrolateral taslaklardır. Ventral taslakdan, daha sonra oluşan lamina hepaticanın ventral duvarının derinleşmesiyle “Diverticulum Hepaticum” oluşur. Diverticulum hepaticum septum transversuma uzanır. Septum transversum, kalp taslağı ile mesenteron arasında uzanan mezodermal bir kitledir. Karaciğerin fibröz dokusu, hemotopoetik dokusu ve kupffer hücreleri septum transversumdaki mezenkimden gelişir. Diverticulum hepaticum iki kısıma ayrılır:



1) Kranyal kısımdan pars hepatica meydana gelir. Daha büyük olan parçası olup, primordium hepatikum diye de isimlendirilmektedir.


2) Kaudal kısımdan pars sistika oluşur.


Kranyal kısmından daha sonra karaciğer oluşurken, kaudal kısmından safra kesesi ve safra yolları oluşur


Pars hepaticadan zamanla mezenkim dokusu içine epitelyal hücre kordonları uzanırlar. Buradaki mezenkim dokusundan ileride karaciğerin ventral askısı gelişir. Epitelyal hücre kordonları arasındaki mezenkim dokusundan karaciğer sinüzoidlerinin ilk taslağı oluşur. Başlangıçta birbiri ile sıkı ilişkide olan karaciğer hücre kordonları daha sonraları mezenkim tarafından lobulus denilen ufak topluluklar şeklinde sınırlandırılırlar.



Kordonların çoğalması başlangıçta simetrik iken ileri safhalarda sağ lobulusun büyümesi hızlanır.


Karaciğer hızla gelişir ve beşinci haftadan onuncu haftaya kadar karın boşluğunun büyük bir kısmını kaplar. V. umblicalis’ten karaciğere akan oksijenli kanın miktarı, karaciğerin gelişimini ve fonksiyonel segmantasyonunu belirler.



5. haftada safra kesesi, sistik kanal ve hepatik kanal anatomik şeklini alır. Altıncı haftada başlayan hematopoezis, karaciğere parlak kırmızı bir renk verir. 3. ayda da fetal karaciğer safra salgılamaya başlar. Onüçüncü haftadan sonra ductus choledochus’tan geçerek duodenuma giren safra, mekonyuma koyu yeşil rengini verir.


Fetal gelişimin onuncu haftasında karaciğer ağırlığı ortalama fetal ağırlığın %10’u kadardır. Bu oranın büyüklüğünün nedeni, içerdiği çok sayıda sinüzoidler ile fetal hayattaki hemopoetik fonksiyondan ileri gelmektedir.


İntrauterin hayatta karaciğerde kan yapımı beşinci aya kadar artarak devam eder. Daha sonra karaciğer kan yapımı azalır. Doğumda karaciğerin ağırlığı yeni doğanın vücut ağırlığının %5’ine kadar düşer.

Doppler Ultrasonografi Hakkinda

Doppler Ultrasonografi Hakkında



Kan akımının niteliğini değerlendirmede ve niceliğini saptamada temel yöntem doppler ultrasonografidir. Johan Christian Doppler isimli Avusturyalı bir fizikçi tarafından 1842 yılında Doppler kayması gözlemlenmiştir. Sabit frekanslı bir ses kaynağı yaklaştıkça daha tiz (artmış frekans), uzaklaştıkça daha pes (azalmış frekans) olarak işitilir. Aynı olay kaynak sabit, dedektör hareketli olduğunda da gözlenir. Ses frekansındaki harekete bağlı bu değişime doppler kayması adı verilir.



Doppler bilgisi hem sürekli salınan ses demeti hem de puls şeklinde üretilen ses ile elde edilir. Görüntü elde etmek için sesin puls şeklinde gönderilmesi gerekir. Uyarılan transduser elemanlarının ürettikleri ses bir dalga boyu/frekans spekturumu şeklindedir. Pulsun kısalması görüntünün çözümlenmesini arttırır, uzaması sesin frekans bandını daraltır. Doppler ölçümleri dar frekans bandı ile daha hassas yapılır.



Doppler US ile akım incelenirken eko kaynağı kanın şekilli elemanlarının (eritrositlerin) yüzeyidir. Gönderilen sesin dalga boyu eritrosit yüzeyinden çok büyük olduğu için temel olay saçılmadır. Parankim görüntüsünün de nedeni olan bu tip saçılma “Rayleigh-Tyndall” saçılması olarak adlandırılır. Bu saçılmanın miktarı ses demetinin frekansının dördüncü kuvveti ile doğru orantılıdır. Akan eritrositlerden saçılan ses üst üste binerek transdüsere ulaşır. Bu nedenle doppler US’de, gerekli penetrasyonu sağlamak şartıyla olabildiğince yüksek frekans seçilmelidir.



Kan akımı değerlendirilirken temel prensip damara belli bir açı ile gönderilen ses demetinin frekansının, akımın yönüne ve hızına göre değişmesini saptamaktır. Gönderilen ses demetinin frekansındaki değişim doppler eşitliği ile gösterilir. fd= 2f_ x v x cos° / c fd: Doppler kayması f_: Transduserin frekansı v: Akımın hızı


cos: Kosinus 0: Ses demetinin açısı c: Sesin dokudaki hızı (1540m/sn)


Yukarıdaki eşitliğe göre Doppler eşitliğine göre doppler kayması transdüserin frekansı, kan akımının hızı ve ses demetinin damar duvarı ile yaptığı açının kosinüsü ile doğru orantılıdır. Kosinüs değeri, açı daraldıkça artar. Doppler eşitliğinde bilemediğimiz tek değişken kan akımının hızıdır(v). Diğer faktörler önceden belli olduğundan doppler frekans kayması kan akım hızı ile doğru orantılıdır.



Hızı belirlemede kan damarı ile ses demeti arasındaki açı (° açısı ) önemlidir. Açı ne kadar dar ise doppler kayması o kadar yüksektir. Açı arttıkça ölçümlerin hassasiyeti azalır. 60°’den geniş açılarla yapılan incelemelerde hız ölçümlerinde hatalar belirginleşir. Damar duvarına 30°’den dar bir açıyla gelen sesin büyük bölümü yansır. Bu nedenle akım hızı ölçülürken doppler açısı 30-60° arasında olmalıdır.



Doppler US klinikte devamlı dalga doppler, spektral doppler ve renkli doppler olmak üzere başlıca üç şekilde uygulanır. İncelenen damarında birlikte görüntülendiği spektral dopplere, duplex doppler, renkli doppler ile birlikte yapılan şekline de tripleks doppler denir.

Beyin Kan Akımını Etkileyen Faktörler




1- Kronik kalp yetmezliğinde kalbin pompa fonksiyonundaki yetersizlik ve ortalama kan basıncındaki değişikliklere bağlı olarak beyin kan akımında azalma ve buna bağlı nörolojik semptomlar olabilmektedir. Transplantasyonu takiben beyin kan akımının normalize olduğu ve nörolojik semptomların düzeldiği bildirilmiştir.



2- Ateroskleroz, vaskülit, disekan anevrizma gibi damarsal yapı lümeninde daralmaya neden olan hastalıklar beyin kan akımında azalmaya neden olabilir.



3- Şiddetli kafa travması geçiren hastalarda özellikle ilk 24 saatte beyin kan akımında belirgin azalma olduğu, ilerleyen dönemde beyin kan akımının nisbeten stabil olduğu hastalarda prognozun daha iyi olduğu bildirilmiştir.


4- Subaraknoid kanama sonrası vazospazma bağlı beyin iskemisi gelişmesi önemli bir komplikasyondur. Vazospazma bağlı beyin perfüzyon değişiklikleri ve enfarkt gelişimi sonrasında beyin kan hacminde azalma olduğu bildirilmiştir (69).


5- Hidrosefali, intrakranial kitleler de intrakranial basınç artışına ve beyin kan akımında azalmaya neden olur. Dört temel intrakranial bileşenin (beyin, BOS, venöz, arteryel kan) hacim toplamı sabittir ve bir bileşendeki hacim artışı diğer bileşende buna uyan ölçüde azalmaya neden olur. Benzer mekanizma ile arteryovenöz fistüllerde venöz konjesyona bağlı beyin kan akımında azalma meydana gelir. Arteryovenöz malformasyonların da beyin kan akımında azalmaya neden olduğu bildirilmiştir.



6- Alzheimer hastalarında temporoparyetal ve sensorimotor kortekslerde bölgesel kan akımlarında azalma olduğu gösterilmiştir .



7- Polistemide kanın oksijen taşıma kapasitesi arttığı için beyin kan akımında azalma meydana gelir.



8- Hipotansiyonda beyin kan akımnda azalma meydana gelirken, kronik hipertansiyonda serebral otoregülasyonda adaptif değişiklikler meydana gelir. Bu değişikliklerle kompanse edilemeyecek düzeylerdeki hipertansiyonda intrakranial basınç artışı olur. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa1 ve beta1 blokörler arteryel kan basıncını düşürürken intrakranial basınç otoregülasyon mekanizmalarına etkileri azdır. Anjiyotensin konverting enzim blokörleri intrakranial basınç artışını daha da ilerletebilirken, kalsiyum kanal blokörlerinin etkileri sınırlıdır. Barbitüratlar ise kan basıncını ve beyin kan akımını azaltırlar.



9- Hipoglisemide kompanzasyon mekanizmaları ile beyin kan akımında artış meydana gelirken, hiperglisemi hiperosmalarite ve beyin ödemine neden olur.



10- Kardiyak ya da büyük damarlara yapılan cerrahi girişimler sırasında çeşitli teknikler kullanılarak beyin perfüzyon basıncı belli düzeylerde tutularak beyin hasarı ve cerrahi sonrası buna bağlı gelişebilecek morbitite ve mortalite oranları azaltılmaya çalışılır .

Beyin Kan Akimi Olcum Yontemleri

Beyin Kan Akımı Ölçüm Yöntemleri



Günümüze kadar beyin kan akım hacimlerinin değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Beyin kan akım hacmi ölçüm yöntemleri; pozitron emisyon tomografisi (PET), tek foton emisyon tomografisi (SPECT), Xenon kontrastlı bilgisayarlı tomografi (XeCT), dinamik perfüzyon bilgisayarlı tomografi (PCT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve Doppler ultrasonografidir.



PET ve SPECT, PCT intravenöz kontrast kullanımı gerektirken XeCT’de inhalasyon ya da enjeksiyon yoluyla Xenon kullanılır. Dört yöntem de iyonizan radyasyon içerir. SPECT ve XeCT ile beynin yalnız bölgesel kan akımı değerlendirilebilirken, PET ile bölgesel kan akımının (rCBF) yanısıra kan akım hacmi (CBV), bölgesel oksijen ve glukoz metabolizması da değerlendirilebilir. PCT ile ortalama geçiş zamanı (MTT) ve maksimum konsantrasyon piki için geçen zaman (TTP) da değerlendirilebilmektedir. PET ve SPECT kronik serebrovasküler hastalıklar, demans ve psikiyatrik hastalıklar, epilepside beyin hemodinamiklerini değerlendirmede ve beyin aktivasyon çalışmalarında kullanılır. XeCT ve PCT travma hastalarında, vazospazm değerlendirmesinde kulanılır.



Perfüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme intravenöz gadolinyum kullanılan dinamik suseptibilite kontrast (DSC) ve arteryal kanın manyetik alan olarak kullanılması (endojen kontrast) esasına dayanan ‘arterial spin labelling’ (ASL) yöntemleriyle yapılır. Her iki yöntemle de beyin kan akımı (CBF) değerlendirilebilirken DSC yöntemiyle ayrıca MTT ve maksimum konsantrasyon TTP da değerlendirilebilir. DSC ve ASL serebrovasküler hastalıklar ve beyin tümörlerinin değerlendirilmesinde kullanılırken, ASL yöntemiyle nörodejeneratif hastalıkların değerlendirilmesi ve beyin aktivasyon çalışmaları yapılabilmektedir. Perfüzyon MRG tetkiki iyonizan radyasyon içermez.


Doppler ultrasonografi internal karotid ve vertebral arter kan akım hacimlerinin ölçülmesi ve beyin kan akım hacimlerinin hesaplanmasında kullanılan bir yöntemdir (3). Bu nedenle karotid vertebral arteryal sistemin ultrasonografik incelemesi daha Doppler US yaygınlaşmadan önce bile, ultrasonografik inceleme konularından birini oluşturmuştur. Daha sonra gelişen Doppler US teknikleri ile karotid vertebral sistemin incelenmesi klinik pratikte en çok başvurulan ve en çok değer verilen Doppler uygulamalarından biri haline gelmiştir. Serebral kanlanmanın değerlendirilmesinde kan akım hızlarının yanında, kan akım hacminin araştırılması da günümüzde gelişmiş Doppler yazılımları ile güvenle yapılmaktadır. Son yıllarda beyin kan akımının ve perfüzyonun değerlendirilmesinde Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA) ve Manyetik Rezonans perfüzyon çalışmaları üzerine yoğunlaşılmakla birlikte Doppler US halen görüntüleme algoritmasının ilk basamağını oluşturmaktadır. Bu tercihin nedenleri arasında diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında daha ucuz olması, iyonizan radyasyon içermemesi, kolay erişilebilirliği, hasta başında uygulanabilirliği ve non-invaziv oluşu sayılabilir. Ayrıca Doppler US dışındaki beyin kan akım hacmini gösteren diğer yöntemler hasta başında ve acil koşullarda uygulanamazlar, bilgi toplanması ve işlenmesi için ortalama 10-25 dakikalık süreç gerektirirler.

Beyin Kan Akimi Fizyolojisi

Beyin Kan Akımı Fizyolojisi



Yetişkin bir insanın beyin dokusunda, normal kan akımı her 100 gram beyin dokusu için ortalama 50–65 mililitredir. Tüm beyin için bu miktar 750 ml/dakika veya istirahatteki toplam kalp debisinin %15’idir.


Beyin kan akımının düzenlenmesinde üç metabolik faktör önemlidir. Bunlar karbondioksit konsantrasyonu, oksijen ve hidrojen iyon konsantrasyonudur. Beyine gelen arteryel kandaki karbondioksit konsantrasyonundaki artış, karbonik aside dönüşmesi ve daha sonra hidrojen iyonlarına ayrışması nedeniyle beyin kan akımını arttırır. Hidrojen iyonları beyin damarlarında vazodilatasyona neden olur. Beyin dokusunun oksijen kullanımı dakikada her 100 gram beyin dokusu için 3.5 ml’dir. Eğer beyin kan akımı yetersiz olur ve gerekli miktarda oksijen sağlanamazsa, oksijen eksikliği hızla vazodilatasyon yaparak kan akımını ve beyin dokularına oksijen taşınımını normal sınırlara yaklaştırır. Bölgesel nöral aktivitedeki değişimlere bağlı olarak da beynin her segmentindeki kan akımı saniyeler içinde değişebilir (56).



Arteryel kan basıncı 60–160 mmHg olduğu zaman beyin kan akımı sabit kalır. 60 mmHg’nın altındaki ortalama basınç azalmış beyin kan akımı ve takip eden senkop ile sonuçlanırken 160 mmHg’nın üzerindeki basınçlar kan-beyin bariyerinde geçirgenlik artışına ve sonuçta beyin ödemine yol açabilir.



Ana karotid arter büyük elastik arterlerden olup iki temel özelliği vardır. Birincisi kalpten gelen yüksek basınçlı kanı taşır, ikinci olarak da sistol sırasında genişleyip diyastol sırasında geri çekilerek kalbin aralıklı olarak pompalama yapmasına rağmen kesintisiz olarak kan akışını sürdürebilir. Bu sayede düşük rezistanslı akım paterni oluşur ve beyin gibi hayati bir organda diyastol sırasında bile kan akımı belli bir düzeyde tutulur.



Beyin dolaşım sistemi, beyin arterleri ile birlikte süperior servikal sempatik gangliondan yukarı doğru çıkan güçlü bir sempatik innervasyona sahiptir. Bu innervasyon hem büyük yüzeyel arterlerin hem de beyin cevherinin içine giren küçük arterlerin kontrolünü sağlar. İntrakranial kan akımı otoregülasyon mekanizması, sempatik sinirsel etkilerden daha baskın olduğu için; sempatik innervasyondaki değişiklikler beyin kan akımında genellikle anlamlı bir değişime neden olmaz ve göreceli olarak düşük bir öneme sahiptir. Ancak arteryel basınç, aşırı egzersiz gibi aktiviteler sırasında yükseldiğinde sempatik sinir sistemi daha küçük damarlara yüksek basıncın ulaşmasını önlemek için büyük ve orta boy arterleri daraltır. Bu mekanizma beyin içine arteryel kaynaklı kanamayı dolayısıyla, inme oluşumunu önlemede önem taşır.


Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Doppler Ultrasonografide Gösterim Yöntemleri



Konvansiyonel US’de görüntü elde edebilmek için puls-eko sistemi ve kısa pulslar kullanılmaktadır. Pulsun boyu kısaldıkça dalga boyu spektrumu yani frekans bandı genişlemekte, görüntü rezolüsyonu artmaktadır. Doppler US’de yapılacak ölçümlerin daha duyarlı olması için dar frekans bandı tercih edilmekte ve bu da rezolüsyonda kayıplara neden olmaktadır. Doppler US’de puls-eko sistemi kural olmayıp farklı yöntemler sözkonusudur.



Sürekli Dalga Doppler: Bu inceleme yönteminde prob birbirine küçük bir açı ile bakacak şekilde komşu yerleştirilmiş iki kristalden yapılmıştır. Bu kristallerden biri sürekli olarak ses dalgası üretirken, diğeri sürekli olarak dönen ekoları kaydeder. Ultrases kesintisiz ve sürekli tekrarlandığından ve eko dinleme zamanı bulunmadığından aksiyel rezolüsyonu yoktur. Sadece inceleme alanında akım olup olmadığı hakkında bilgi verir. Obstetrikte fötal kalp seslerinin, kalp damar cerrahisinde ise periferik kanlanmanın varlığının araştırılmasında kullanılır (22,23).



Puls Doppler: Burada puls-eko sisteminde olduğu gibi hem verici hem de alıcı olarak çalışan bir transduser vardır. B Mod görüntü üzerinde Doppler incelemesi yapılacak alan işaretlenir. Bu alana ‘örnekleme alanı’ denir. Bir ses patlaması yapıldıktan sonra cihazın bütün verici ve alıcı devreleri susturulur. İlgilenilen örnekleme alanından yansıyan sesin transdüsere ulaşmasına kadar suskun kalan cihaz bu anda tekrar açılır ve sinyali aldıktan sonra tekrar kapanır. Aksiyel çözümleme düşüktür, fakat frekans kaymasını saptamada doğruluk oranı yüksektir.



Gönderilen pulslar inceleme süresinin çok az bir kesimini kapsar, sürenin büyük bölümü ekoları saptamaya ayrılmıştır. Dolayısıyla yapılan iş örneklemedir. Bu örneklemenin doğru olabilmesi için örnekleme hızı (PRF) ölçülecek akım hızının en az iki katı olmalıdır. PRF Doppler sinyalinin maksimum frekansının iki katından küçük olursa Aliasing artefaktı ortaya çıkar. Doppler uygulamalarında sinyali örnekleyebilen ve PRF’nin yarısına eşit, mümkün olabilen en yüksek frekansa “Nyquist Frekansı” denir.



Spektral Doppler: B mod görüntüleme ile Doppler analizi yapılacak bölge saptandıktan sonra örnekleme alanı işaretlenerek bu alandan dönen ekoların hız/zaman veya frekans/zaman grafiği şeklinde yazdırılmasına spektral inceleme denir. Spektral Doppler pratikte B-mod görüntüleme ile birleştirilerek kullanılır ve “Dupleks Doppler” yöntemi adını alır.



Kan akımının Doppler analizi için incelenecek damarın B-mod görüntüsü üzerinde önce bir örnekleme alanı işaretlenir. Bu alanın boyutu belirli sınırlar içinde değiştirilebilir. Daha sonra bu alana gönderilecek ses demetinin açısı belirlenerek incelemeye başlanır. Dönen ekolardan çıkarılan frekans farkı, monitörde B-mod görüntünün yanında frekans/zaman grafiği şeklinde canlı olarak yazdırılır.



Uygulamada frekans değerleri ses demetinin açısına göre otomatik olarak hıza çevrilir ve spektrum genellikle hız/zaman grafiği şeklindedir. Monitörde ayrıca pik sistolik hız, diastol sonu hız, ortalama hız gibi akıma ait birçok sayısal değer de gösterilebilir.


Doppler grafik spektrumlarında zaman, saniyelere bölünmüş horizontal çizgi (x ekseni) üzerinde, frekans veya hız ise kHz veya cm/sn olarak dikey çizgi (y ekseni) üzerinde gösterilir. Kan akım yönü horizontal çizginin alt ve üst tarafları ile belirlenir. Genellikle ses demetine yaklaşan akım çizginin üstünde, uzaklaşan akım altında yazdırılır.



Akım içindeki hız dağılımı grafik bandının genişliğini belirler, hız çeşitlendikçe bant genişler. Akım bandı ile horizontal çizgi arasında kalan boşluğa spektral pencere adı verilir. Örnekleme hacmindeki akım hızı çeşitlendikçe bant genişleyerek bu pencereyi küçültür veya doldurur. Akım uniform oldukça tersine bant genişliği daralır ve pencere genişler.



Spektral Doppler uygulamalarında monitör üzerinde spektral analiz yanında inceleme alanının B-mod görüntüsü de bulunduğundan kan damarlarında daralma, trombüs, aterosklerotik-ülsere plaklar, plak içine kanama gibi değişiklikler de değerlendirilebilmektedir


Renkli Doppler: Aynı anda aynı görüntüde anatomi (yumuşak doku) ve fizyolojinin (kan akım hızı ve yönü) birlikte görüntülenmesini sağlar. Renkli Doppler incelemede akım hızı ve yönüne ait Doppler bilgisi renklerle gösterilmektedir. Vasküler yapı içinde görülen renkler faz şiftinin, renklerin tonu ise frekans şiftinin sonucudur. B-moddan farklı olarak renkli Dopplerde uzun pulslar kullanılmaktadır. Akım hakkında kalitatif bilgiler verir. Bu nedenle pratikte çoğunlukla hız-zaman spektrumu ile birlikte kullanılır ve renkli dupleks Doppler veya tripleks Doppler yöntemi adını alır.



Power Doppler: İlk kez 1994 yılında bildirilen bu tekniğe konvansiyonel anjiografi özelliklerine benzemesinden ötürü US anjiografi, renkli anjiografi adları da verilmiştir. Renkli Doppler US’de görüntüyü oluşturan temel prensip Doppler şiftiyken, power Doppler’de Doppler sinyallerinin gücüdür. Power Dopplerde eko sinyallerinin gücü örnekleme hacmi, örnekleme hacmindeki eritrosit yoğunluğu ve inceleme alanıyla trandüser arasında kalan dokuların atenüsyonuna bağlıdır. Kodlama genellikle tek bir renk kullanılarak yapılır. Sinyalllerin gücü bu renkte parlak ve sönük tonlar şeklindedir. Power Doppler, dupleks ve renkli Doppler incelemelerinden farklı olarak akım yönü ve hız bilgisi sağlamaz. Doppler açısına bağlı olmadığından aliasing ortadan kalkmış, gürültü azalmıştır; ancak Doppler bilgileri daha uzun sürede toplandığından hareketlere karşı daha hassas hale gelmiştir. Yapılan çalışmalar vasküler yapıların kontur keskinliğinin ve özellikle küçük ve derin yerleşimli vasküler yapılarda akım devamlılığının tanımlanmasında power Dopplerin renkli Dopplere üstün olduğu yönündedir. Ayrıca bu yöntemle doku perfüzyonu değerlendirilmesi ile ilgili çalışmalar sürdürülmektedir.

Ultrasonografi Nedir ve Ultrasesin Teknik Özellikleri



Ses, iletken bir ortamda sıkışma ve gevşemeye neden olan sinüzoidal dalga formunda ilerleyen mekanik bir enerjidir (21). Diğer bir deyişle ses iletken ortamda mekanik titreşimlere neden olur. Sesin frekans birimi Hertz’dir (Hz). Hertz saniyedeki dalga sayısıdır; saniyede 1 dalga 1 Hz, 1000 dalga 1 kiloHertz (KHz), 1 milyon dalga ise 1 megaHertz’dir (MHz). Bir ortam içinde oluşan mekanik titreşimlerin birim zaman (sn) içindeki tekrarlama sayısı 16–20.000 arasında olduğu zaman insan kulağı bu titreşimleri algılayabilir ve buna “ses” adı verilir. Titreşimlerin tekrarlama sayısı saniyede 20’den az olduğunda infrases, 20.000’den fazla olduğunda ultrases adını alır. İnfra ve ultrases insan kulağı tarafından duyulamaz. Ultrasonografi (US); 2–15 MHz frekanslı ses dalgaları (ultrases) kullanılarak gerçekleştirilen, kullanımı kolay, radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir. Tanısal US’de yüksek frekanslı ses dalgası elde edebilmek için Mekanik, Piezoelektrik ve magnetostriktif metodlar kullanılır. Piezo elektrik yöntemle 500 MHz, magnetostriktif yöntemle 300 Khz’e kadar frekansta ultrases elde etmek mümkündür. Mekanik yöntem, özel olarak hazırlamış membranların titreştirilmesidir. Günümüzde en çok, yüksek frekanslı ses elde etmek için Pierre Curie’nin 1880’de tanımladığı piezoelektrik olaydan yararlanılır (22,23).



Ultrases arka arkaya gelen kompresyonel longitüdinal bir dalga olup biyolojik dokularda dokunun elastisitesi ve dansitesi ile ilişkili bir hızla yayılır. Elastisite, hücre ve moleküller arasındaki ilişki ve bağlanma şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Sesin yayılım hızı üzerinde oldukça etkili olup, doku elastisitesi arttıkça sesin yayılım hızı azalır. Örneğin yağ dokusu komprese edilebilen (elastik) bir doku olup yağlı dokularda sesin iletim hızı düşüktür. Dansite ise dokunun atom numarası ile ilişkilidir. Sesin yayılma hızı yüksek dansitede daha fazladır. Ancak dansite artımı empedans (direnç) artışına da neden olur [z = d x v; z:empedans, d:dansite, v:dokudaki ses hızı]. Biyolojik dokularda sesin yayılım hızı ortalama 1540 m/sn’dir. Ses ilerlerken farklı akustik yapıya (empedansa) sahip dokuyla karşılaştığında doku yüzeyinden yansır ve yansıyan sesin miktarı, iki doku arasındaki akustik empedans farklılığının derecesine bağlıdır. Hava ile yumuşak doku arasındaki akustik empedans farkı çok fazla olduğundan, ses tamamen yansımaktadır. Bu nedenle US incelemelerinde prob, cilde sürülen jel üzerine tatbik edilmektedir.



Sesin şiddeti cm2 başına düşen güç olarak tanımlanmaktadır. Birimi Watt/cm2/sn’dir. Diagnostik ultrasonografi cihazlarında sesin şiddeti 1- 40 miliWatt arasındadır.



Atenüasyon (tutulum), ultrases demetinin doku içindeki ilerleyişi sırasındaki abzorpsiyonuna bağlı zayıflamasıdır ve bu ilerleyiş sırasında çok az da olsa biyolojik dokuların absorbe ettiği enerji nedeniyle ısı artımı olur. Diagnostik incelemelerde bu değer 1˚ - 2˚ C olabilir. En çok yumuşak doku-kemik sınırındaki kemikte ısı artımı görülür.



US’de iki tip rezolüsyon (çözünürlük) vardır: uzaysal ve kontrast. Uzaysal rezolüsyonun üç komponenti vardır: (a) Aksiyal rezolüsyon, (b) ses demetine dik olan plandaki lateral rezolüsyon ve (c) kesit kalınlığı ile ifade edilen elevasyon (Şekil 2.1). Dokuya gönderilen ses dalgasına paralel düzlemdeki, yani farklı derinlikteki iki farklı yapının ayırdedilebildiği en küçük mesafe aksiyal rezolüsyon ile ifade edilir. Frekans artıp, dalga boyu azaldıkça aksiyal rezolüsyon artar. Lateral rezolüsyon dokuya gönderilen ses demetine dik doğrultuda, komşu iki obje arasındaki en küçük mesafedir ve efektif ses demeti genişliği ile doğru orantılıdır. Transdüser boyutu küçüldükçe ve sesin frekansı arttıkça efektif ses demeti daralacağından lateral rezolüsyon artacaktır. Yanısıra transdüser frekansı arttıkça aksiyal ve lateral rezolüsyon artar, ancak penetrasyon azalır. Elevasyonel rezolüsyon kesit kalınlığı yönündeki çözümlemeyi tanımlar. Bu boyut görüntüleme düzlemine diktir ve transdüser elementlerinin yüksekliğince belirlenir. Kullanıcı tarafından kontrol edilemez. Elevasyon mekanik lenslerle yapılan odaklama sayesinde iyileştirilir. Ayrıca elevasyon planında uzaysal rezolüsyonun arttırılması çok boyutlu dizimlilerle (1.5 veya 2 boyutlu) de mümkün olmaktadır.


Kontrast rezolüsyon, dokular arası akustik empedans farklılıklarını ayırdedebilme yeteneğidir. Ekonun amplitüdü ve dokunun atenüasyon değeri tarafından belirlenir. Yüksek kontrast çözümlemesi için, gürültü düşük olmalıdır. Sinyal-gürültü oranını artıran tüm teknikler uzaysal rezolüsyonu, penetrasyonu ve kontrast rezolüsyonunu artırırlar

Mukoepidermoid Karsinom

Parotis Bezi Malign Tümörleri



Mukoepidermoid Karsinom Nedir



Mukoepidermoid karsinom parotis bezinin en sık karşılaşılan malign tümörüdür.



Malign tükrük bezi tümörlerinin %30’unu oluşturur. Kanal epitelinden kaynaklanan bu tümöre her yaş grubunda rastlanabilmekle birlikte en fazla 35-65 yaş arasında görülmektedir. Erkek/kadın oranı eşittir. Radyasyonun tümör gelişimi üzerinde etkisi olduğu bilinmektedir. Hasta genelde bir kaç senedir varolan ağrısız kitle şikayetiyle başvurmaktadır. Ağrılı kitle ve hızlı büyüme yüksek gradeli tümörlerde izlenmektedir.



Bu tümörler hem histopatolojileri hem de klinik gidişatı nedeniyle düşük, orta ve yüksek gradeli olarak sınıflandırılır. Düşük gradeliler, iyi diferansiye hücrelerin oluşturduğu, düzgün kenarlı kitleler olup USG, BT ve MRG’de benign görünümlüdürler. Tümör ortalama 2-4cm boyutunda, iyi sınırlı ama enkapsüledir.



Tüm yüksek gradeli tümörler az diferansiye hücrelerden gelişen agresif tümörlerdir. Bu tümörlerde lokal nüks oranı yüksek (%78) olup, prognoz kötüdür. Tüm mukoepidermoid karsinomlar metastaz yapabilir ama genelde yüksek gradeli tümörler metastaz yapar.



Özellikle düşük dereceli tümörler radyolojik olarak benign görünümdedir. Ultrasonda hipoekoik, çoğu zaman iyi sınırlı kitleler olarak izlenirler. BT’de düşük dansiteli kistik alanlar ve nadiren de fokal kalsifikasyon izlenir. MRG'de T1 ağırlıklı görüntülerde izointens ve hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensdir. Hem BT hem de MRG’de kontrastlanmaları, homojen ve orta derecededir. Kenarları düzensizlik, belirsizlik ve çevreye infiltrasyon açısından iyi incelenmelidir. Yüksek gradeli mukoepidermoid kan­serlerde kötü sınırlılık yanında nekroz da saptanabilir.


Asinik Hücreli Karsinom



Asinik hücreli karsinom parotis bezinin ikinci en cok rastlanan malign tümörüdür. Bu tümör multifokal ve %3 bilateral yerleşimli olabilir. Agresif davranış gösterip metastaz yapabilir. Ancak genel olarak düşük gradeli tümör sayılır. Büyük çoğunluğu orta yaşlı hastalarda rastlanmakla beraber pediatrik tükrük bezi tümörleri içinde de ikinci sıklıkta yer almaktadır. Hastalar genellikle kitle şikayeti ile başvururlar. Nadir olarak kitle çok hızlı büyüyerek fasiyal siniri tutar ve ağrı şikayeti oluşturur. Asinik hücreli karsinom çoğu kez ankapsüle şişlik şeklinde gelişir. Yıllar sonrası nüks edebilir.



BT ve MRG’de genellikle iyi sınırlı görülmekle birlikte, kötü sınır ve infiltratif karakter de gösterebilir.



Adenoid Kistik Karsinom (silindiroma)



Adenoid kistik karsinom en sık submandibular ve sublingual tükrük bezlerinde ortaya çıkar. Tüm parotis tümörlerinin %3’ünü oluşturur. Genelde 40-60 yaş arasında rastlanmaktadır.



Tümörün büyüme hızı oldukça yavaştır. Ağrısız ve yavaş büyüyen kitlenin olması klinikte hekimi yanıltabilir. Yaygın yerel invazyon, kemik harabiyeti, skip metastaz, sıklıkla maksiller, mandibular ve fasiyal sinirler boyunca perinöral tümör yayılımı gösterir.



Parotis lokalizasyonlu tümörlerde saptanacak periferik fasiyal paralizi adenoid kistik karsinom lehine yorumlanabilir.



BT ve MRG'de dansite ve intensite özellikleri diğer tümörlerden farklı değildir. Kaba kalsifıkasyonlar içerebilir. T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens lezyonlar prognozu daha iyi düşük sellüleriteyi ve hipointens lezyonlar prognozu kötü yoğun sellüleriteyi ifade eder. Adenoid kistik karsinomlar yöresel ve bölgesel olarak fazla agresif değildir. Ancak nükslerden sonra aşırı agresivite kazanarak hızla kan yoluyla metastaz yapabilir. Uzak metastaz %20-60 oranında gelişir.


Adenokarsinom



Adenokarsinom, tükrük bezlerinin prognozu en kötü olan infiltratif tümörüdür. Bu tümörlerin %50’den fazlası parotiste izlenir. Genellikle 50 yaşın üzerinde ve kadınlarda sık görülür. Adenokarsinomlar diğer yüksek gradeli tümörler gibi agresif özelliktedir. Perinöral invazyon nedeniyle periferik fasiyal paralizi saptanabilir.


Diğer malignitelerden ayırımını sağlayacak farklı bir radyolojik görünümü bulunmamaktadır. Kaba kalsifikasyonlar içeren infiltratif tümörlerde adenokarsinom da akla getirilmelidir.

Sjogren Sendromu Nedir

Sjögren Sendromu Nedir



Tükrük bezlerinde ve lakrimal bezlerde enflamasyon ve destrüksiyon ile seyirli otoimmun bir hastalıktır. Ağız ve göz kuruluğu major semptomlarıdır. Hemen daima bilateral parotiste şişlik ve hastalığın son evresinde bezlerde atrofi izlenir.



USG’de bez mukus dolu duktusların oluşturduğu hiperekojeniteler ve sıvı dolu ektazik duktusların oluşturduğu hipoekojeniteler nedeniyle heterojen görülür. BT ve MRG’de bezlerde büyüme, BT’de artmış dansite ve yer yer kıvrımlı geniş tübüler özellikte hipodens alanlar izlenir. MRG’de nodüler görünüm asıldır. T2 ağırlıklı görüntülerde bezde artmış ve azalmış intensiteler ‘’bal peteği’’ görünümüne neden olur. Düşük sinyalli odaklar lenfosit birikimi ve artmış fibröz dokuya; yüksek sinyalli alanlar bez içi kanal genişlemelerine aittir. İleri evrede kanallarda harabiyet ve genişlemeler ile bezde atrofi görüntülenir.



Sjögren zemininde lenfoma gelişme olasılığı nedeniyle MRG takibi önem taşır.


Kaynak: http://zehirlenme.blogspot.com

Parotis Bezi Benign Tumoru

Parotis Bezi Benign Tümörü


Pleomorfik Adenom Nedir


Parotis bezinin en yaygın görülen benign tümörü pleomorfik adenomdur (benign miks tümör). Olguların %80’ine parotis bezinde rastlanmaktadır ve bunun da %90’ı superfisiyal lob kaynaklıdır. Çoğunlukla superfisiyal lobun alt polunda izlenir.



Multisentrik tutulum ve bilateral yerleşim çok nadirdir. Ancak nüks tümörler multisentrik olma eğilimindedir. Pleomorfik adenoma her yaşta rastlanabilir, ama ortalama rastlanma yaşı 40’dır. Bayanlarda daha sık rastlanır. Genellikle soliter ve unilateraldir.



Hastalar ağrısız, yavaş büyüyen kitle nedeniyle başvurur. Tümör epitel, miyoepitel ve stromal dokulardan meydana gelir. Kitle oldukça sert olup, iyice sınırlanmıştır. Yer yer lobüler yapı gösterebilir. Ortalama ölçüsü 2-5cm arasında değişmektedir. Oldukça büyük boyutlara ulaşabilir.



Kitle, USG’de mikrolobüle konturlu, hipoekoik ve posterior duvar güçlenmesi ile tanımlanır. Genelde ovoid yapıda, düzgün sınırlı ve homojen iç yapıda izlenir. Bazen distrofik kalsifikasyon içerebilir. Tümör boyutu arttıkça kitle içi oluşabilecek hemoraji, nekroz ve fibrozis nedeniyle iç yapısı heterojenleşir. BT’de baskın olarak yağ içeren beze göre, yüksek dansitede izlenen pleomorfik adenomlar, düzgün kenarlı, homojen ve iyi kontrastlanan kitlelerdir. Ancak büyük boyutlu tümörlerde lobülasyon, değişik yoğunluk ve kontrastlanma paternleri ile birlikte kalsifikasyon veya hemorajiye ait hiperdens alanlar yanında gelişmişse nekroz veya kistik değişikliklere ait hipodens alanlar da görülebilir. MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde iyi sınırlı, çevre dokuya göre düşük veya orta şiddette homojen intensitede kitlelerdir. T2 ağırlıklı görüntülerde genelde yüksek intensiteli ve homojendirler. Homojen ve hiperintens görünüm sellüleritenin az olduğunu, kalsifikasyon ve dejenerasyon içermediğini gösterir. Sınırlanma özelliğini belirlemede T2 ağırlıklı görüntüler daha değerlidir. Fibrozis veya distrofik kalsifikasyona ait düşük sinyalli odaklar içerebilir.


Pleomorfik adenom histolojik olarak ince bir kapsülle çevrilidir. Bu kapsülde yer yer ince flamanlar şeklinde uzantıların (psödopodlar) varlığı saptanmıştır. Gerektiği gibi çıkartılmamaları durumunda bu özellikleri nedeniyle nüks edebilme ve malign transformasyon gösterme (%15) özellikleri vardır. Pleomorfik adenomların %3-4’ü ex-pleomorfik adenom karsinomuna dönüşebilir. Malign transformasyon ihtimali lezyonun süresi arttıkca artar. Bazen malign özelliği olmayan tümörler metastaz yapabilir.



Miyoepitelyoma Nedir



Miyoepitelyomaların %40-50’sine parotis bezinde rastlanmaktadır. Bu tümörler daha çok 30-40’lı yaşlarda pik yapar. Tümör iyi sınırlı olup, ince fibroz kapsülle çevrilidir. Tümör boyutu genelde 3cm’nin altındadır. Hastalar yavaş büyüyen ağrısız kitle şikayeti ile başvurur.



Malign transformasyon nadirdir. Rekürrens ender olmakla birlikte eksizyonda eksiklik söz konusu olduğunda ortaya çıkabilir.



Bazal Hücreli Adenom



Bazal hücreli adenomlar oldukça seyrek görülen benign yapıda tümörlerdir. Büyük kısmına (%75) parotis bezinde rastlanmaktadır. Bazal hücreli adenomlar genelde 50 yaş sonrası görülür. Kadınlarda daha sık olup kadın/erkek oranı 2:1’dir. Bazal hücreli adenomlar iyi sınırlı tümörlerdir. Genelde boyutları 2cm’nin altındadır. Membranöz tipi dışında bazal hücreli adenomların rekürrens riski düşüktür. Membranöz tipte rekürrens riski %25’dir. Malign transformasyon nadirdir. Miyoepitelyoma ve bazal hücreli adenomların radyolojik görüntülemede kendine has özellikleri olmayıp, bulgular pleomorfik adenoma benzemektedir.


Onkositoma



Onkositoma tüm tükrük bezi tümörleri içinde %1’den daha düşük oranda gözlenir. %78’i parotis bezinde izlenir. Genelde 6.dekadda rastlanır. Bunun nedeni tükrük bezlerinde onkositlerin miktarının yaşla birlikte artmasıdır. %20 hastanın radyasyon öyküsü vardır. Rekürrens riski %10 olup, nedeni tümörün multifokal olmasıdır. Malign transformasyon riski nadir de olsa vardır.



BT ve MRG görünümleri pleomorfik adenoma benzer. Warthin tümörü gibi radyonüklid tutan, hiperaktif tümörlerdir



Hemanjiyom



Parotis bezinde vasküler tümörler seyrek görülmekle birlikte genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkar. İyi vaskülarize olmuş, yumuşak, sünger kıvamında, bası ile küçültülebilen ve bası kalktığında hemen eski haline dönebilen tümöral oluşumlardır. Çocuklarda çok defa doğumda varlıkları gözlenir. Kız çocuklarda erkek çocuklardan daha sıktır. Erişkinlerde ise oldukça nadir izlenirler. %24 çift taraflı görülebilir.



Hemanjiomlar BT görüntülerinde içeriğine göre hipodens veya izodens görülebilir.


Lezyon kalsifikasyon içeriyorsa BT’de hiperdens odaklar şeklinde ortaya çıkar. MRG bulguları hemanjiom tanısını koydurmada önemli yer tutar. T2 ağırlıklı görüntülerde yoğun hiperintens, içerisinde septasyonlar izlenen ve bazen tübüler yapı gösteren görünüm mevcuttur. T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens, izointens veya intermediate (ara) sinyal yapısı gösterebilir. Kalsifikasyonlar tüm sekanslarda hipointens odaklar şeklinde görülür. Postkontrast incelemelerde lezyon heterojen veya homojen fokal veya diffüz kontrastlanma gösterebilir.


Kaynak; zehirlenme.blogspot.com

Parotis Bezi Tumorleri

Parotis Bezi Tümörleri


Genel Bilgiler


Tükrük bezi tümörleri nadir olmakla birlikte çok farklı histopatolojik tipler içermektedir. Tüm baş-boyun bölgesindeki tümörlerin yaklaşık %1-3’ünü, insan vücudundaki tüm tümörlerin ise %2’sinden azını oluşturmaktadır.



Tüm primer epitelyal tükürük bezi tümörlerinin %64-80’i parotis bezinde, çoğunlukla da süperfisiyal (lateral) lobda görülür. Derin parotis lobu tümörleri parafaringeal bölgeye yayılabilir. Parotis bezi tümörlerinin yaklaşık % 80’i benign, %20’si maligndir. Benign tümörlerin çoğu pleomorfik adenomdur. Parotisin en sık görülen malign tümörü ise mukoepidermoid karsinomdur.



Bunu sırasıyla indifferansiye ve asinik hücreli karsinom takip eder. Malignite olasılığı bez boyutu küçüldükçe artmaktadır. Bu nedenle sublingual tümörlerin ve minör tükrük bezi tümörlerinin %70-90’ı malign özellik göstermektedir.


Tükrük bezleri tubuloalveoler yapıda dış salgı bezleri olup, parankim ve stromadan oluşur. Bu durumda her üç germ yaprağından; endoderm, ektoderm, mezodermden gelişen yapıları içerir. Asiner hücrelerden gelişen tümörler daha maligndir. Uzun seyirli tümörler stromadan zengindir. Yeni gelişen tümörler soliter olup epitel proliferasyonu ön plandadır. Parotis bezindeki benign tümörlerin de çoğunluğu epiteliyal tümörlerdir. Benign tümörler kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülmekte olup, malign tükrük bezi tümörleri her iki cinste eşit dağılım göstermektedir.



Tümör gelişiminde multifaktöriyel nedenler söz konusudur. Epidemiyolojik çalışmalarla radyasyon etkilenimi sonrasında tükrük bezi tümör gelişimi bildirilmiştir. Özellikle çocukluk çağındaki radyoterapiyi takiben pleomorfik adenomun ve diğer tümörlerin insidansının arttığını gösteren çalışmalar vardır. Çocuklarda en sık görülen parotis tümörü pleomorfik adenomdur fakat çocuklarda malignite oranı daha yüksektir. Sigara ve alkol kullanımı ile tükrük bezi tümör gelişimi arasında ilişki gösterilememiştir.



Lezyonun kapsüllü olması hemen her zaman benign bir neoplazmın özelliği iken; normal asinüslerin, sinirlerin, kan damarlarının tümör ile infiltrasyonu malignite bulgularıdır. Tümörlerin prognozu genellikle klinik evre ile korelasyon göstermektedir. Bu nedenle erken tanı büyük önem taşımaktadır.



Tükrük bezi tümörlerinin çoğu benzer hücre kökenlerinden kaynaklandığından sınıflandırılması oldukça zordur. WHO sınıflandırması daha çok benign ve malign tümörler arasındaki ayırımı vurgulamaktadır.