Pozitif Basincli Ventilasyon

Solunumun Değerlendirilmesi ve Pozitif Basınçlı Ventilasyon

Doğumdan sonra ilk 30 sn içinde so­lunum düzenli ve KAH>100/dk olması­na karşın santral siyanoz varsa, yenido-ğana serbest akımla %100 02 verilmeli­dir. 02 akım hızı, 5 L/dk olmalıdır. An­cak serbest akımlı %100 02'ne karşın si­yanoz devam ederse ya da ısıtılıp kuru­lanmış yenidoğanda taktil uyarıya kar­şın düzensiz solunum veya apne varsa, tidal volüm 6-8 mi/ kg, 40-60 ventilas-yon/dk olacak şekilde, maske-balon kullanılarak %100 02 ile PPV'a başlan­malıdır. PPV 30 sn uygulandıktan sonra KAH değerlendirilmeli ve bu sırada taktil stimülasyon verilmeye devam edilmelidir.

Doğumdan sonra genellikle ilk bir­kaç ventilasyon için 30-40 cmH20, da­ha sonraki ventilasyonlar için 15-20 cmH20'luk basınç yeterlidir. Ventilas yon basıncı, bir manometre ile ölçüle miyorsa, uygulanan ventilasyon basın cının yenidoğanın göğsünü görünür şe kilde yükseltmesi gerekir. Resüsitasyo na gereksinim duyulan yenidoğanların çoğu, bu ilk iki basamağa iyi yanıt verir.

Resiisitasyonda kullanılacak sistem­leri çeşittir: Oksijen akımı ile şişen ba­lonu olan anestezi sisteminde, balon hacmi 750 mi olmalıdır. Balon, oksijen akımı ile şişer ve sistem serbest akım 0, verilmesinde kullanılabilir. Bu sis­temler ile 5-8 L dk/02 akımı ile % 100 02 verilebilir, bir manometre ile kullanı­lacak olursa aşırı/yetersiz basınç uygu­lamasından kaçınılmış olur. Resüsitas­yonda kullanılabilecek diğer sistem, ok­sijen rezervuarı eklenmiş el ventilatörü-dür. Balon hacmi minimum 450-500 mi olmalıdır. Basınç düşürücü valv içeren el ventilatörlerinde, basınç 30-35 cmH20'a ulaştığında fonksiyon gören valv ile aşırı basınç uygulanması önle­nebilir. Oksijen rezervuarından gelen 02 ve oda havasının karışması sonucu, %90-100 konsantrasyonda 02 verilebi­lir. Bu sistem ile serbest akım 02 verile­mez.

Bebeklerde Resusitasyon

Bebeklerde Resüsitasyon

Havayolu açıklığı sağlanması (as-pirasyon, pozisyon, taktil stimulas-yon), ısı kaybının önlenmesi: Hava akımı olmayan sıcak bir ortamda doğ­muş yenidoğan, doğumdan sonra önce­den ısıtılmış hazır bekleyen radyant ısı­tıcı altına yerleştirilerek resiisitasyona başlanmalıdır. Doğumda, yenidoğan re­süsitasyonunda ilk basamak havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Ye-nidoğanın omuzları altına 2-3 cm kalın­lığında yastık konularak sırtüstü yatırıl­malıdır. Omuz altına konan yastık ile, yenidoğanın başının hafif ekstansiyon-da kalması sonucu havayolu açıklığının sağlanması kolaylaşır. Yenidoğanın başı yana çevrilerek önce ağzı sonra burnu, manuel vakumlu veya mekanik aspira­tör ile aspire edilmelidir. Aspirasyon süresi 3-5 sn'yi, mekanik aspirasyon ba­sıncı 100 mmHg (136 cmH2OYyı geç­memelidir. Aspirasyon girişimleri sırasında, serbest akım %100 02 5 L/dk akım ile verilmelidir.

Yenidoğan resüsitasyonunda ısı kay­bının önlenmesi önemlidir. Deprese ve asfiktik yenidoğanda ısı düzenleyici sis­tem stabil değildir. Soğuğun oluşturaca­ğı stres; hipotermi, hiperkarbi ve meta-bolik asidoza neden olarak dolaşımı bo­zar ve resüsitasyonu başarısız kılar. Hi-potermiden kaçınmanın yanında, peri-natal solunum depresyonuna neden olan hipertermiden de kaçınılmalıdır. Isıtıcı altına yatırılmış, havayolu açıklığı sağ­lanmış yenidoğan, sıcak bez/havlularla kurulanmalı, ıslak-nemli bezler uzaklaş­tırılmalıdır.

Mekonyunıun havayolundan temizlenmesi: Amniyotik sıvıda olgula­rın yaklaşık %12'sinde mekonyum bu­lunur. Amniyotik sıvıda mekonyum varsa mekonyum aspirasyon sendromu riskini azaltmak için, ağız, farinks ve burun aspirasyonu doğum sırasında baş çıkımda iken yapılmalı, doğumdan he­men sonra yenidoğan radyant ısıtıcı al­tına yerleştirilmelidir. Solunumu ve ak-tivitesi iyi, KAH>1007dk olan venidoğanda bu girişim yeterlidir.

Spontan solunumu deprese, kas to-nusu zayıf ve KAH<100/dk olan me­konyum lu yenidoğanda önce direkt la-ringoskopi ile hipofarinks, sonra endo-trakeal tüp/kalın çaplı aspirasyon kate-teri ile trakea aspire edilmelidir. Trakea aspirasyonu, trakeadan mekonyum as­pire edilmeyinceye kadar devam etmeli­dir. Her aspirasyon işlemi sırasında, mekonyum aspiratörüne bağlı endotra-keal tüp aspire edilerek trakeadan çıka­rılmalı ve gerekiyor ise tekrar endotra-keal entübasyon yapılmalıdır. Aspiras­yon yapılmış olmasına ve spontan solu­num olmamasına karşın mekonyumlu doğan yenidoğanların %20-30'unda tra-keada mekonyum bulunabilir. Bu, intra-uterin aspirasyon oluştuğunu ve deprese yenidoğanda doğumdan sonra trakeal aspirasyon gereksinimi olduğunu göste­ril;. Yenidoğanın kalp ve solunumu ciddi derecede deprese iken, aspire edilmesi­ne karşın havayolundan mekonyum gel­meye devam ediyor olsa bile pozitif ba­sınçlı ventilasyona (PPV) başlamak ge­rekebilir.

Aspirasyon işlemleri ardısıra, yeni-doğan kurulanmalı ve ıslak-nemli bez­ler uzaklaştırılmalıdır.


Yenidoğanda ısıtma, pozisyon ve as-pirasyonun ardısıra uygulanan taktil uyarılar (ayak tabanına hafifçe vurul­ması, topuğa hafif fiske atılması, sırtı­nın veya karnının ovuşturulması) solu­numu uyarır. Normal yenidoğanlar do­ğumdan sonra ilk 30 sn içinde soluma­ya başlarlar, 90 sn'de devamlı ve düzen­li soluyabilir hale gelirler.

Pozisyon verme, aspirasyon, kurula­ma, ısıtma ve taktil stimülasyon verme girişimleri ile yenidoğanın durumu, 30 sn içinde stabilleştirildikten sonra, sıra­sıyla solunum, dolaşım ve renk hızla değerlendirilmelidir.

Resusitasyon Hazirlik

Resüsitasyona Hazırlık

Risk faktörleri bulunan doğumlarda yenidoğan resüsitasyonu sıklıkla gerek­mekle birlikte, diğer doğumlarda da beklenmedik bir şekilde resüsitasyon gerekebilir. Resüsitasyonun başarısı için, her normal doğumda yenidoğan re-süsitasyonunda deneyimli en az bir kişi bulunmalıdır. Resüsitasyon gereken du­rumlarda, deneyimli en az 2 kişi, ideal olarak 3 kişi ile resüsitasyon yapılmalı­dır. Bir kişi ventilasyon veya entübas-yon, diğer kişi kalp atım hızı monitöri-zasyonu veya toraks kompresyonları uygulanması ve üçüncü kişi de ilaçların verilmesinde rol oynar. Resüsitasyon ekibindeki her bir kişinin rolü önceden belirlenmelidir. Çoğul gebeliklerde, her bir yenidoğan için ayrı bir resüsitasyon ekibi olmalıdır.

Resüsitasyonda kullanılacak alet, malzeme ve ilaçlar doğum odasında bu­lundurulmalı, fonksiyonları ve son kul­lanma tarihleri, sık sık kontrol edilerek kullanılanların yerine yenileri yerleşti­rilmelidir.
Ayrıca gerekebilecek ilaçların doz ve sulandırma özelliklerini içeren bir listenin de doğum odasında bulundurul­ması yararlıdır.

Doğum ve resüsitasyon sırasında; anne ve bebeğin kan ve vücut sıvıları enfeksiyon riski taşıdığından, personel koruyucu olarak eldiven, gözlük ve gömlek giymelidir.

Yenidoğan Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusistasyon

Dünyada her yıl 5 milyondan fazla yenidoğan ölmektedir. Bu ölümlerin %19'u doğum asfiksisi nedeni ile oluş-maktadır. Basit resüsitasyon teknikleri ile her yıl 1 milyon bebeğin ölmesi ön­lenebilir. İntrauterin asfiksi yanında, prematürite, maternal ilaç kullanımı, intrapartum hipoksemi, konjenital nöro-müsküler hastalık ve malformasyonlar yenidoğandaki diğer resüsitasyon ne­denleridir.

Doğum olayı ile gerçekleşen fizyo­lojik değişiklikler, fetüsün yenidoğan dönemine başarı ile geçmesini sağlar. Doğum olayının kompleks olmasına karşın, ancak %5-10 yenidoğan, do­ğumda değişik derecelerde aktif resüsi­tasyon girişimlerine (örneğin; solunu­mun uyarılması) gereksinim duyar ve %1-10 yenidoğanda ventilasyon desteği gerekir.

Yenidoğanın resüsitasyonu, genellik­le pediyatri uzmanı, kadın doğum uz­manı ve ebe/hemşirenin bulunduğu bir ekip tarafından yapılmakla birlikte, anestezi uzmanının da rolü ve sorumlu­luğu büyüktür

Bebeklerde ekstrauterin yaşama adaptasyonu

Yenidoğanın resüsitasyonu, bebek, çocuk ve erişkin resüsitasyonundan farklıdır. Çünkü, intrauterin yaşamda fetüsün alveolleri akciğerde üretilen ak­ciğer sıvısı ile doludur. Fetüsün gaz de­ğişimi, plasental kan akımına bağlıdır. Pulmoner vasküler rezistans (PVR) yüksektir, sağ ventrikül debisinin %90'ı duktus arteriyozus aracılığı ile pulmo-ner dolaşımdan aortaya geçer. Sistemik vasküler rezistans (SVR) düşüktür; kalp debisinin %40'ı, rezistansı daha düşük olan plasentaya gider.

Vajinal doğum sırasında, yenidoğa­nın toraksına uygulanan kompresyon, ağız ve üst havayollarından akciğer sı­vısının az bir kısmının atılmasını sağlar, diğer büyük kısmı ise perivasküler ala­na geçerek lenfatik ve kapiller emilim ile atılır. Akciğer sıvısı atılımı, vajinal doğumda hızlıdır, sezaryen doğumda ise yavaştır. Akciğerlerden fetal akciğer sıvısının atılması için, ilk birkaç solu­num basıncının normalin 2-3 kat fazlası olması gereklidir. Doğumdan sonra kor­donun klemplenmesi ve ağlama ile spontan solunumun başlamasından son­ra akciğerler hava ile dolar, sürfaktan salınır ve oksijenasyon artarak pulmo-ner arteriyoller genişler. Bu değişiklik­ler PVR'ı büyük oranda azaltır ve böy­lece pulmoner kan akımı artar. Aynı za­manda, umblikal kordonun klemplene-rek çıkarılması, SVR yükselmesine ve plasental yatağın rezistansının düşmesi­ne neden olur.

Doğumdan birkaç dakika sonra, kan­da 02 miktarının artması ile foramen ovaienin fizyolojik kapanması ve duk-tus arteriyozusun daralması sonucu sağ­dan sola santiar önemli derecede azalır, ekstrauterin dolaşım başlamış olur. Kalp atım hızı (KAH), 120-140/dk'da stabilize olur ve başlangıçtaki santral si-yanoz hızla düzelir.

Geçici hipoksemi veya asidoz, nor­mal yenidoğan tarafından iyi tolere edi­lir ve hızlı davranılarak kalıcı hasar ge­nellikle önlenebilir. Alveollerin yeterli açılmaması, kanın intrapulmoner şant-laşmasına ve hipoksiye neden olur. Uzamış hipoksi ve asidoz, fetal dola­şımdan ekstrauterin dolaşıma geçişi en­geller. Fetüs/yenidoğanda hipoksemiye cevap olarak, başlangıçta pulmoner ya­takta daha sonra cilt, böbrek, barsak ve kas arteriyollerinde vazokonstriksiyon olur, böylece kan akımı tekrar kalp, be­yin ve adrenal bezlere dağılır. Asfıksi devam ederse, miyokardiyal kontrakti-lite ve kalp debisi azalır, vital organlar­daki kan akımı bozulur, organ hasarı oluşur. Hipoksemi ve asidoz; duktus ar­teriyozusun fizyolojik kapanmasını ön­ler, pulmoner arteriyollerde vazokons­triksiyon sonucu pulmoner kan akımı azalır, dokulara yeterli kan akımı sağ­lanmasını engeller. Solunum çabası, in-direkt santral sinir sistemi depresyonu ve direkt diyafragmatik depresyon ne­deniyle azalmıştır. Yenidoğanda bu fiz­yolojik değişiklikler, persistan pulmo­ner hipertansiyona ve solunum çabasın­da azalmaya neden olur. Böyle yenidoğanlarda resüsitasyon girişiminin hızlı olması gerekmektedir. Resüsitasyonun amacı; yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve kalp debisi ile, beyin, kalp ve diğer vital organlara yeterli miktarda oksije­nasyon ve sirkülasyonu sağlamaktır.