Nazometrenin Klinik Kullanım Amaçları

Flecther (1976) aletsel değerlendirme yaklaşımlarının temel amacının, konuşma üretimleri ile algılanan nazalite puanları arasında tutarlı ölçümler ortaya koymak olduğunu belirtmiştir. Bu aletlerin üretimi sırasındaki hedef, ölçüm prosedürünün karmaşıklığını azaltmak ve evrensel olarak fayda sağlanabilecek puanlama sistemi oluşturmaktır.
Nazometre algısal değerlendirmelerle işitilenin, aletsel değerlendirmelerle görsel hale dönüştürülmesidir. Son derece kolay ve kullanışlı bir sistem oluşturan nazometre bu özelliği nedeniyle kliniklerde oldukça yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Nazometrenin kullanılış amaçları aşağıda sıralanmıştır.
1. Pek çok araştırmada da gösterildiği gibi (Dalston ve ark., 1993: Lewis ve Watterson, 2003; Williams ve ark., 1990: Bressman ve ark., 2000) nazometre rezonans bozukluklarını tanılama ve velofarengeal işlevi ortaya koymada son derece kullanışlıdır ve değerlendirme prosedürünün bir parçasıdır.
2.   Sesletim organlarından biri olan velum, konuşma sırasındaki dudak, diş, dil gibi diğer organların sahip olduğu avantaja sahip değildir. Görsel veya taktil olarak hareketini anlamak neredeyse mümkün değildir. Bu sorun özellikle işitme engelli bireylerde sorunlara neden olmaktadır (La pine ve ark., 1992). İşitsel girdi ile yumuşak damağını kaldırması gerektiğini fark edemeyen birey çoğu zaman sesleri nazal olma ve olmama yönünden ayırt edememektedir. Bu nedenle işitme engelli bireylerin rezonans değerlendirmelerinde ve terapilerinde görsel geri dönüt olarak sıklıkla kullanılmaktadır (Tatchell ve ark., 1991; Fletcher ve ark., 1999).
3.   Hiponazalite ve üst hava yolu tıkanıklığı (obstruction) olan bireyleri değerlendirmede kullanılan nazometre, adenoidektomi öncesinde konuşma bozukluğu riski taşıyan bireyler için kullanılmaktadır (Williams ve ark., 1992; Kummer ve ark., 1993; Kummer, 2008).
4.   Nazometre     sıklıkla     cerrahi     operasyon     sonrasında     rezonansı değerlendirmek için kullanılmaktadır (Haarpanen, 1991; Haarpanen ve ark., 1997).
5.   Alanyazında velofarengeal kapanmaya etkisi olduğu iddia edilen çeşitli terapi yaklaşımları vardır. Kısa olan bir yumuşak damağı terapi ile uzatmayı yada ameliyatlarla orta hatta ve uygun konumda birleştirilememiş bir kas grubunu, yine terapilerle bir araya getirebileceklerini düşünen bazı terapistler günümüzde de hala bulunmaktadır. Nazometre bu anlamda da çeşitli terapi programlarından sonra uygulanarak yapılan terapilerin etkiliğine ilişkin bilgi verebilmektedir.
6.   Damak yarığı olan bireylerde veya dizartri gibi motor bozukluğu olan kişilerde gözlenen velofarengeal yetmezliğe ilişkin bir diğer müdahale de protezler olabilmektedir. Nazometre protez uygulamaları sonrasında da etkililiği değerlendirme amaçlı kullanılmaktadır.

Nazometre Nedir


Nazometre Nedir
Rezonans ve velofarengeal fonksiyonun akustik korelasyonunu ölçen bilgisayar temelli bir araçtır. Konuşma sırasında nazal ve oral kaviteden gelen akustik enerjiyi ölçer ve nazal kaviteden gelen enerjiyi toplam akustik enerjiye böler. Elde edilen sonucun 100 ile çarpılmasıyla nazalite (nasalance) puanı elde edilir.
Nazalite=N/(N+O)* 100
Nazometrenin avantajı standart normlarla, karşılaştırmaya olanak tanıyan, nesnel veriler sağlamasıdır. Algısal değerlendirmeye ve “doğrudan (direct) aletsel ölçümlere” (nazoendoskop vs.) ek olarak kullanılmaktadır. Ayrıca terapilerde görsel geri dönütler vermesi nedeniyle de oldukça kullanışlıdır. Ancak en önemli özelliği, rezonans bozukluğu olan bireylerde, herhangi bir müdahaleden önce ve sonra karşılaştırma yapılmasına olanak sağlamasıdır
Rezonans bozukluklarını değerlendirmek amacıyla geliştirilen tek sistem daha önce de belirtildiği gibi nazometre değildir. Bu sistemlerden sıkça kullanılanlardan biri de NazalViewdur Bu iki sistem aslında aynı amaca yönelik olarak geliştirilmiş olsa da yapılan çalışmalar sonuçlarının birbirinden farklı olduğunu göstermektedir (Lewis ve Watterson, 2003). Aynı konuşma uyaranlarından elde edilen puanlar birinde yüksek diğerinde düşüktür. Ancak bu farklılık bir tutarlılık göstermemektedir. Nazometrede yüksek olan sonuçlar NazalViewda düşük, NazalViewda yüksek olanlar nazometrede düşüktür. Lewis ve Watterson, farklılığın aslında bu sistemlerin aynı bilgileri vermemesinden kaynaklandığını düşünmüşlerdir. Ayrıca bu iki sistem farklı akustik fıltreleme karakterlerine sahiptir. NazalView herhangi bir fıltreleme yapmazken nazometre 500 Hz merkez frekanslı ve 300 bant genişliğinde filtreleme yapmaktadır. Bu nedenle NazalView tüm formant bilgileri üzerinden nazalite hesaplarken, nazometre sadece ilk format üzerinden hesaplama yapmaktadır. İlk ortaya çıktığında filtreleme yapmayan nazometrenin daha sonra bunu eklemesinin sebebi filtreleme yapıldığında dinleyicinin nazalite algısı ile nazalite puanları arasında daha fazla uyum elde edilmesidir. Rezonans bozukluklarını değerlendirmek için kullanılan bu iki alet, kullanış amaçları aynı olsa da aynı şeyi ölçmemekte ve aralarındaki korelasyon da oldukça düşük olarak rapor edilmektedir (Lewis ve Watterson, 2003). Diğer bir değişle, nazometre ile yapılan bir norm çalışmasının sonuçları NazalView ile kullanılmamalıdır.
NazalView farklı ünlülere göre hazırlanmış konuşma uyaranları arasındaki farkı algılamakta, nazometreye göre daha yetersiz kalmakta ve dinleyici algısıyla korelasyonu düşük olarak bulunmaktadır (Lewis ve Watterson, 2003). NazalView nazal olamayan konuşma uyaranlarının sonuçlarını yüksek, nazal olanları ise düşük olarak ölçmektedir (Awan, 1997; akt, Bressmann ve ark., 2000). Bu nedenle nazal ve nazal olmayan ölçümler arasındaki uzaklık (nasalance distance) azalmakta ve bu da klinik yargılarda bulunmayı güçleştirmektedir. Nazometrenin NazalViewa göre daha fazla kullanılmasının nedenlerinden biri de nazometre ile ilgili daha fazla sayıda araştırma yapılmış olmasıdır (Brunnegard ve Doorn, 2009). Aşağıda nazometre ile yapılmış çalışmalar ve nazometrenin özellikleri ile ilgili ayrıntılı bilgilere yer verilmiştir.
Nazometrenin Geliştirilmesi
Nazal ve oral akustik enerjiyi ölçmek için kullanılan ilk araç Samuel Fletcher tarafından 1970 yılında geliştirilmiştir. TONAR (The Oral Nasal Acoustic Ratio) (Fletcher ve Bishop, 1970; akt Kummer, 2008) adıyla ortaya çıkan bu alet daha sonra TONAR II (Fletcher, 1976) adıyla güncelleştirilmiş ve revize edilmiştir. 1987 yılında şu anki adını almış olan Nazometre (Flether ve ark., 1989), 2002de Nazometre II, Model 6400, 2008 yılında da Nazometre II, Model 6450 olarak yenilenmiştir. Şu anda en son versiyonu olarak kullanılan bu modele ilişkin herhangi bir çalışma yapılmamıştır.

Rezonans Bozukluklari


Rezonans Bozukluklarının Değerlendirilmesi
Rezonans değerlendirmesi, yapılacak girişime göre farklılıklar göstermektedir. Adım adım ilerlenecek olan değerlendirme, uygulanacak prosedüre göre giderek daha karmaşık aletlerin kullanılacağı bir süreç olmalıdır. Klinik içinde sadece velofarengeal kapanmanın gerçekleşip gerçekleşmediği inceleniyorsa basit, kullanımı ve ulaşılması kolay birkaç uygulama ile bu değerlendirme gerçekleştirilebilir. Pek çok kitapta bu teknikler ve nasıl uygulanacakları ayrıntılı olarak anlatılmıştır (Golding Kushner, 2001; Kummer, 2008). Bu uygulamalar şunlardır:

1.   Ayna testi
2.   Air paddle Tekniği (Bzoch, 2004)
3.   See Scape Aleti (PRO-ED)
4.   Burna dokunma
5.   Burun tıkama
6.   Steteskop
7.   Pipet

8.   Oral Nazal Listener Aleti (Kummer, 2007)
Eğer rezonans bozukluğu olan bireye bir girişimde bulunulacaksa (örneğin cerrahi bir müdahale) öncelikle daha ayrıntılı olarak rezonans değerlendirmesinin yapılması gerekmektedir. Bu değerlendirmeler dolaylı ve doğrudan olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Doğrudan Yöntemler
Velofarengeal     mekanizmanın     doğrudan     görüntülendiği     bu     yöntem, nazofarengoskopi ve çeşitli radyolojik (Videofloroskopi, Magnetik Resonance Imaging     (MRI),     Cephalometric     Images,     Cineradiography)     ölçümleri içermektedir. Radyolojik sistemler küçük yaştaki çocuklara uygulanması oldukça zor, radyasyon içerdiği için tehlikeli ve görsel olarak da sınırlı bilgi veren sistemler olduğundan, alanda kullanımları oldukça sınırlıdır. Nazofarengoskop bu sınırlılıkları içermediği için daha çok tercih edilmektedir. Değerlendirmeler sonucunda hipernazalite veya nazal kaçak saptanmışsa ve cerrahi bir girişimde bulunulacaksa uygulanmalıdır. Velofarengeal açıklığın tam olarak nerede olduğu, açıklığın büyüklüğü ve farklı türdeki velofarengeal kapanma şekilleri yapılacak cerrahi müdahaleyi etkileyecektir. Velofarengeal kapanmayı hem yapısal hem de işlevsel olarak gösteren bu yöntemin diğer bir önemi de konuşma sırasındaki velofarengeal hareketin görülebilmesidir.
Dolaylı Yöntemler
Velofarengeal mekanizmayı görüntülemeyen bu yöntem, akustik ve aerodinamik ölçümler yapan Nazal View, Oronazal sistem ve Nazometreyi kapsamaktadır. Nazalite ve velofarengeal yetersizlik değerlendirmeleri için hem klinik uygulamalarda hem de araştırmalarda sıklıkla kullanılmaktadırlar.
Bu sistemler içinde sıklıkla tercih edilen yöntem olması ve çalışmanın kapsamı içinde kalması sebebiyle nazometre aşağıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Hiponazalite Nedir


Hiponazalite Nedir
Rezonans bozuklukları her zaman velofarengeal kapanmanın yetersizliğinden kaynaklanmaz. Kimi zaman da nazal kavitede titreşime girmesi beklenen nazal seslerde (/m,n/) çeşitli nedenlerle bu titreşim engellenebilir. Nazal kavitede veya farenkste oluşan bir engel, örneğin polip, septum deviyasyonu veya büyük adenoidler buna neden olabilmektedir. Nazal seslerin oral seslere dönüştüğü bu durumdan, koartikülasyonla birlikte, nazal seslerin çevresindeki ünlü sesler de etkilenir (Kuehn, 2003).
Cul-de-sac Rezonans
Diğer iki rezonans bozukluğuna göre tanısı daha zor ve tartışmalı olan cul-de-sac rezonans; oral, nazal veya farenksteki bir engel sonucunda ortaya çıkmaktadır. Ses, oral veya nazal kaviteden uygun bir şekilde dışarı çıkamaz. Farenkste bulunan yapılar tarafından emilen sesin şiddeti düşüktür ve boğuk ses olarak algılanır. Çok büyük tonsiller, nazal kavitedeki bir polip, büyük dil gibi kimi nedenler bu bozukluğa neden olabilir. Aile, çocuğun konuşmasını mırıldanma olarak tanımlayabilir.
Miks Rezonans
Miks rezonans; hipernazalite, hiponazalite veya cul-de-sac rezonansın kombinasyonu olarak düşünülebilir. Ancak miks rezonansta dikkat edilmesi gereken bu “kombinasyonun” aynı anda meydana gelmemesidir. Doğal konuşma sırasında velum, oral seslerin sesletimi sırasında bazen yukarı kalkar, bazen de bu hareketi yapamaz. Aynı durum nazal sesler için de geçerli olabilir. Nazal bir sesi üretmek için velofarengeal portun açılması gerekirken, velum aşağı indirilemez. Bu durumun en sık gözlendiği bozukluk motor konuşma bozukluklarından biri olan apraksidir.
Farklı adenoid yapıları miks tip bir bozukluğa yol açabilmektedir. Büyük ve düzensiz bir yapıya sahip olan adenoidler, oral seslerde velumun farenkse ilerlediği ve kapanmayı sağladığı bölgede, kimi noktalarda tam kapanmaya neden olurken, kimi noktalarda kapanmaya engel olarak nazal emisyonların görülmesine yol açabilir. Nazal seslerin üretimi için ise velum aşağı indirildiğinde akustik enerjinin nazal kaviteye geçişi, büyük adenoidler tarafından engellendiğinde de miks tip rezonans bozukluğu görülmektedir.
Diğer Velofarengeal Kapanma Sorunları
Nazal Kaçak
Velofarengeal kapanma sorunlarından biri de nazal kaçaktır (nazal emisyon). Hipernazalite ses kalitesini etkileyen ve velofarengeal açıklığın büyük olduğu bir sorunken, nazal kaçak, açıklığın göreceli olarak daha küçük olması sebebiyle sadece basınç gerektiren sürtünmeli (/f/, /v/, /s/, /z/, /J/, /ş/) ve patlamalı durak seslerinin (/p/, /b/, /t/, İdi, İki, l§J, İd, I3/) üretimini etkileyen bir sorundur (Brondsted ve ark., 1994; Seli ve ark., 1999).
Nazal Türbülans (Rustle)
Velofarengeal kapanma sorunlarından bir diğeri de velofarengeal açıklığın çok küçük olduğu, horlamaya benzer seslerin ortaya çıkmasına neden olan, sadece basınç gerektiren sesleri etkileyen ve nazal türbülans olarak adlandırılan durumdur. Özellikle sürtünmeli seslerin üretimi sırasında fark edilirler. Nazoendoskopik değerlendirme sırasında velofarengeal kapanma noktasının olduğu bölgede baloncuklar görülmesine neden olmaktadır.
Burun Kırıştırma
Hipernazalite ayrıca burun kırıştırma (grimace) adı verilen bir başka soruna da yol açmaktadır. Velofarengeal kapanmayı sağlamaya çalışan bireyin çok fazla çaba sarfetmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Fonem Spesifik Nazal Kaçak
Son olarak hipernazalite olarak değerlendirilmese de velofarengeal kapanma sorunu olduğu için fonem spesifik nazal kaçaklar da bu başlık altında ele alınacaktır. Çoğunlukla /s/ ve /z/ seslerinde, kimi zaman da diğer sürtünmeli sesleri de içine alarak ortaya çıkan fonem spesifik nazal emisyonlar sadece terapi ile düzelebilen, ameliyatın kesinlikle sürece dahil olmadığı ve terapilerden çok çabuk sonuç alınabilen bir bozukluktur.
Tüm bu sınıflamalar, aslında, değerlendirme sürecini kolaylaştırmaya yönelik olsa da kimi zaman karışıklıklara yol açabilmektedir. Kummer (2008) velofarengeal kapanma sorunlarından kaynaklanan rezonans bozukluklarının tanısına ve anlaşılmasına açıklık getirmek için, velofarengeal boşluğun önemine dikkati çekmiş ve boşluğun büyüklüğünün farklı tanılara nasıl götürdüğünü anlatmaya çalışmıştır.

Rezonans ve Hipernazalite Nedir


Rezonans Nedir Rezonans Bozuklukları

Rezonans bozuklukları ve özellikle hipernazalite kimi araştırmacılar tarafından ses bozuklukları içinde sınıflandırılmaktadır. Kummer (2008) ise rezonans bozuklukları larengeal orjinli olmadığı için bu sınıflamanın yanlış olduğunu savunmaktadır. Ses enerjisinin larenksten çıktıktan sonra dengesini bozan her şey rezonans bozukluğu olarak değerlendirilmelidir. Bu dengeyi bozan şey bir fistül, büyük adenoidler, nazal polip veya velofarengeal kapanma sorunları olabilir.

Hipernazalite Nedir 

Hipernazalite velofarengeal mekanizmanın görevini tam olarak yapamadığı ve kapanmanın gerçekleşemediği durumlarda ortaya çıkmaktadır. Velofarengeal kapanmayla     oral     kaviteye     yönlendirilmesi     gereken     ses,     kapanma gerçekleşemediği zaman nazal kaviteye de geçiş yapar. 

Alan yazında velofarengeal kapanma sorunları ile ilgili kullanılan pek çok terim vardır (İngilizce kullanımlarına örnek olarak Palatopharyngeal insufficiency, velopharyngeal dysfunction, velopharyngeal inadequacy ve velopharyngeal insufficiency örnek olarak verilebilir) (Pannbacker, 2004). Kullanılan terimlerle ilgili herhangi bir yanlış anlama olmasını önlemek amacıyla Trost Cardomone bu terimlere bir açıklık getirmiş ve Şekil 2de görüldüğü gibi nedenlerine göre sınıflamıştır (Trost-Cardomone,1986). 

1.   Velofarengeal yetmezlik (insufficiency): Velum kısa olduğu için kapanma gerçekleşmemektedir. Yapısal bir sorun olması sebebiyle çözümü cerrahidir. Konuşma terapisi önerilmemektedir.

2.   Velofarengeal yetersizlik (incompetence): Kas onarımının uygun bir şekilde yapılmaması veya nörolojik sorunlardan kaynaklı (cerebral palsy gibi) olarak velum hareketi güçsüzdür ya da yoktur.

3.   Velofarengeal yanlış öğrenme (mislearning): Yapısal yada kaslara ilişkin bir sorun olmamasına karşın kişi velofarengeal kapanmayı bazen tüm seslerde bazen de fonem spesifik olarak gerçekleştiremez. Bu durumda çözüm tamamen konuşma terapisidir. Ancak uzman olmayan bir kişi tarafından yapısal bir sorun gibi algılanabileceği için değerlendirmesi oldukça dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.
Hipernazalitenin nedeni ister yapısal ister nörolojik olsun, ağız içinde yeterli hava basıncının oluşturulamaması konuşma özellikleri açısından benzer sonuçlar doğurmaktadır.
Hipernazalite oral seslerin çoğunlukla nazal seslere dönüşmesine neden olmaktadır. Genel olarak tüm konuşma seslerini etkileyen hipernazalite, ünlü sesler üzerinde de kendini gösterir. Ünsüzler, üretimleri için gerekli olan basıncın oluşmaması nedeniyle güçsüzdür ve sözce uzunluğu, nefesin yetmemesi nedeniyle kısadır. Velofarengeal açıklığın oldukça büyük olduğu durumlarda gözlenen hipernazalite, kimi zaman işitilebilir nazal kaçakla birlikte görülebilir (Kummer ve Lee, 1996). Hipernazalite, ağız içinde basıncın oluşturulamaması nedeniyle basıncın ses tellerinin altında, farenkste ya da velumun arkasında oluşturulmasına neden olabilmektedir. Genel olarak artlaştırma adı verilen bu süreçte velar, uvular, farengeal veya larengeal sürtünmeli sesler ile gırtlak-durak sesi (glottal stop) adı verilen telafi edici artikülasyon hataları gelişebilmektedir Golding- Kushner, 2001). Cerrahi müdahale ile velofarengeal kapanmanın gerçekleşmesi durumunda dahi ısrarcı telafi edici artikülasyonlar ortadan kalkmayacak ve kimi zaman çok uzun süren terapilere ihtiyaç duyulacaktır. Kısacası velofarengeal yetmezlik için cerrahi, telafi edici artikülasyon için konuşma terapisi damak yarığı olan vakaların yönetimi sırasında uygulanacak protokollerdir.