Ritim Bozukluğu
Kalp Ritim Bozukluğu ve İleti Bozuklukları
Kalbin ritm bozuklukları uyarıların oluşmasındaki veya iletilmesindeki bozukluklardır
EKG ile tanısı %95 konabilir. Bazen hastayı dinleyerek tanı konabilir. Sinüs aritmisi gibi önemsizleri ve ventriküler fibrilasyon gibi hayati önemde olanları vardır.
Normal kalpte uyarı sinüs düğümünden çıkar. Bu düğüm üst ve nakava'nın sağ atrium'a açıldığı yerdedir.
Dinlenme durumundaki sağlıklı ve yetişkin kimselerde dakikada ortalama 60=100 arasında uyarı çıkar. Normal sinüs ritmi bu.sınırlar içinde kalır, sinüs düğümünün uyarı çıkarması çeşitli faktörlerin etkisi altındadır. Bunların en önemlisi sempatik ve parasempatik sinir sistemi etkinliğidir. Vagal tonusun artması ile uyarı sayısı azalır. Karotis sinirine bası yapmakla,kafa içi basıncının artmasıyla bazı ilaçlarla (digitalis, kinidin, vb. ) veya sistemik kan basıncında oluşan yükselmelerle vagus uyarılabilir
Reserpin, miyokardiyal katesolaminleri azaltarak, propranolol ise S sempatik reseptörleri bloke ederek kalb hızını yavaşlatırlar. Sempatik stimulasyon, efedrin ve epinefrin gibi sempatikomimetik ilaçlarda aynı etkiyi yapabilir. Parasempatikolitik ilaç olan atropin de kalb hızını arttırır. Hipertiroidide sempatik etkinin artması ile kalb hızlanır. Kalb hızını bir dereceye kadar posturde etkiler. Örneğin başın vertikal durumda geriye doğru bükülmesi kalb hızını dakikada 10-15 arttırır. Kalp Ritmi Bozukluğu
Aritmi Gelişmesinde Rol Oynayan Mekanizmalar
1. Otomatizmde değişiklikler
a) Sinüs düğümü otomatizmindeki değişiklikler: Sinüs düğümü hücrelerinin maksimal diastolik potansiyelinde, diastolik depolarizasyon hızında ve eşik potansiyeli değerinde değişiklikler sinüs uyarı hızını belirlemektedir. Parasempatik tonusun artmasıyla sinüs otomatizminin hızında ve eşik potansiyeli değerinde belirlemektedir. Parasempatik tonusun yavaşlamasi veya sempatik etki ile sinüs uyarılarının hızlanması normal hudutları aşabilir.
Kalbin normal ritmine normal sinüs ritmi denir. Çocuklarda Ritm Bozukluğu
Sinüs Ritmi Diyebilmenin Şartları:
1. Uyarı sinüs düğümünden çıkmalı, P dalgası normal kadrana düşmelidir.
2. Kalp hızı 60-100 olmalı
3. Ritm muntazam olmalı. 2 QRS arası mesafe 3 mm'den fazla olmamalıdır.
4. Her P'den sonra mutlaka bir QRS ve her QRS'den önce bir P bulunmalıdır.
5. A-V ileti normal, PR aralığı 0.12-0.20 saniye olmalı
b) Ektopik odaklarda otomatizm artışı: Atriumlarda kavşakta veya ventrikullerde bulunan ve uyarı meydana getirme yeteneğine sahip olmakla birlikte otomatizm hızı sinüs düğümünün hızından daha yavaş olduğu için fizyolojik koşullarda kendiliğinden depolarize olmayan pace maker hücrelerinde, bir başka anlatımla ektopik odaklarda otomatizm anormal olarak artmış olabilir. Bu artış, ya bir tek vuru için olur, o takdirde erken vurular söz konusudur, yahut da normal sinüs hızını aşarak devamlılık kazanmış bir ritim haline gelebilirki bu halde ektopik odağın bulunduğu yere göre supraventrikuler veya ventrikuler ektopik taşikardiden söz edilir.
Paroksismal ve nonparoksismal atrial taşikardilerin ve kavşak tasikardilerinin bir bölümünde oluş mekanizması budur, ektopik odakta artmış otomatizme bağlıdır. Bu yüzden bu mekanizmayla oluşan aritmilere aktif ektopik aritmi denir. Ritim Bozukluğu Belirtileri
2. İletide değişiklikler]
a) İkinci Derece Blok : ileti bozukluklarını 3 ağırlık derecesine göre sınıflayabiliriz. Birinci derece blok dediğimiz zaman,ileti hızı yavaşlamış olmakla birlikte her bir depolarizasyon dalgası tüm ileti sistemi boyunca purkinje ağına kadar ulaşır, ikinci derece blokta ise uyarı dalgalarından bazıları, ileti sisteminin belirli bir kesiminden öteye geçemez. Üçüncü derece blokta ise uyarı dalgası hiçbir vuruda ileti sisteminin belirli bir kesiminden öteye geçemez.
İkinci derece blok uyarının sinüs düğümünden atriuma çıkış yerinde, sinoatrial kavşakta olabilir. Sinüs düğümünde fizyolojik düzenli aralarla uyarı meydana geldiği halde bunlardan her ikincisi üçüncüsü veya dördüncüsü atriuma çıkamaz, bloka uğrar. Bu durumda sinoatrial çıkış (exit) bloku söz konusudur. Ve uyarı bloka uğradığı, atriumlarâ çıkamadığı için atriumlar depolarize olamaz ve bir P dalgası tabii kendisini izleyecek QRS kompleksi ile birlikte kaybolmuş bulunur.
ikinci derece blok, atrioventrikuler kavşakta olduğunda da bloka uğrayan atrial depolarizasyon ventrikule ulaşmaz. Bu durumda bazı P dalgalarını QRS komplexinin izlemediği görülür.
b) Tek yönlü blok (Re-entry) : Sık rastlanan önemli bir aritmi oluşturan mekanizmadır. Ektopik ritm de her bir vuru, ektopik odaktan çıkan yeni bir uyarının sonucu olduğu halde re-entry'de bir uyarının kalbi defalarca depolarize etmesi söz konusudur. Bir uyarının bir myokard kesimini birden fazla depolarize etmesine "uyarının aynı doku kesimine tekrar dönüşü" anlamına gelmek üzere re-entry denir.
Re-entry mekanizmasının işlerlik kazanması için 3 koşulun bulunması gereklidir. Kalp Ritim Bozukluğu Tedavisi
Re-entry mekanizmasının işlerlik kazanması için bulunması gerekli 3 koşul
1) Bir doku kesiminde dokunun ortasında iletinin mümkün olmadığı (nekroz veya nedbe dokusu gibi ) bir merkez bulunmalı, bu iletken alanı çevreleyen bir ileti çemberi olmalıdır.
2) Bu çemberde ileti süresi çemberin ilk uyarılan kesiminin refrakter periyodundan daha uzun olmalıdır. Öyle ki çemberi dolaşıp ilk uyarı giriş yerine dönen depolarizasyon dalgası bu bölgeyi refrakterliğinden çıkmış, yeniden uyarılabilir hale gelmiş bulsun.
3) Çembere giren uyarı, çemberde ancak bir yönde iletilebilmeli, çemberin diğer yarısına iletinin öne doğru yayılmasını önleyen bir blok bulunmalı, bu blok bölgesi, çemberin diğer yanından dolaşarak gelen uyarıyı iietebilmelidir.
Re-entry mekanizmasıyla meydana gelen ritm bozuklukları arasında extrasistoller, atrial flatter, atrial fibrilasyon ve ventrikuler taşiaritmiler sayılabilir.
c) Ektopik odakta giriş bloku (parasistoli) : Parasistolide atrium veya ventrikulde bir ektopik odakta otmatizm artması vardır ve atrium veya ventrikülü depolarize eden uyan^ dalgası bu odağı çevreleyen bir bir doku çemberinden içeri girip buradaki hücreleri depolarize edemez. Bu blok tek yönlüdür. Çünkü parasistolik odakta meydana gelen uyarı bu odağı çevreleyen çemberi aşıp tüm kalbi depolarize edebilir. Parasistolik odağın atrium veya ventrikulde oluşuna göre atrial veya ventrikuler parasistoliden söz edilir.
d. Hızlanmış Atrioventriküler ileti (pre-exitasyon) Atriumlarla ventriküller arasındaki normal ileti yolları dışında, uyarıyı atrioventriküler düğüme uğramadan ventriküllere ulaştıran ek, yardımcı (aksesuar) ileti yolları bulunabilir. Bu yollardan depolarizasyonun ventriküllere varması halinde P-R segmentinin bir bölümünü oluşturan A-V düğümdeki ileti yavaşlaması olmayacağından ileti hızlanmış olur ve P-R aralığı kısalır. Kısa P-R sendromlarında normal atrioventriküler ileti yolu ile bir çember oluşturarak dakikada 250-300 dolayında reentran supraventriküler taşikardilere yol açabilirler.
3. Kaçış (Escape) Mekanizması: Normal uyarı odağının uyarı üretme görevini görememesi yüzünden bir Alatent pacemakerA odağının doğal, fizyolojik otomatizminin faaliyete geçmesine kaçış (escape) mekanizması adı verilir. Sinüs düğümünde uyarı oluşumunun zaman zaman gecikmesi veya sinoatrial çıkış bloku bulunduğunda atriumda veya atrioventriküler düğüm çevresindeki pacemaker hücrelerinden kaçış vuruları çıkmaya başlar. Kalpte Ritim Bozukluğu
4. Anormal Uyarı Oluşumunun Diğer Mekanizmaları
a. Aksiyon potansiyelinin temporal dispersiyonu: Normal koşullarda meydana getirdikleri aksiyon potansiyeli karekteri, yani faz 0 , faz 1 ve faz 2 nin süresi ve repolarizasyon hızı birbirine benzeyen komşu myofibrillerde iskemi ve ilaç etkisi gibi sebeplerle bu benzerlik kaybolabilir ve yakın komşu hücrelerden bazılarında repolarizasyon yeni başlarken diğerlerinde yarılanmış veya tamamlanmış bulunabilir. Komşu hücreler arasında uyarılabilirlik ve iletim farklılıkları ortaya çıkar. En sık olarak bradikardide ve Q-T aralığını uzatan durumlarda ortaya çıkan bu dispersiyon, torsade de pointes denilen polimorf ventrikülertaşikardi ve ventrikül fibrilasyonuna yol açabilir.
b. Diğer depolarizasyon-repolarizasyon denge bozuklukları: Normal otomatizmin artışına veya azalışına bağlı aritmiler yanında normal koşullarda otomatizmi bulunmayan kalb hücrelerinin, iskemi etkisiyle otomatizm özelliği kazanmasına bağlı olarak ektopik ritmler ortaya çıkabilir.
