Rektal Kanserin Tedavisi
En iyi rektal kanser tedavisine karar vermek için bir ürolog ya da jinekolog da dahil olmak üzere farklı uzmanlık alanlarından hekimlerin katkıları gerekebilir. Radyasyon ve/veya kemoterapi hemen her zaman uygulanır. Yineleme riski rektal kanserde kolon kanserine göre daha fazladır.
Rektal Kanser Ameliyatı
Kolon kanserinde olduğu gibi rektum kanserinde de ilk adım ameliyattır, ama kolon ameliyatına göre teknik açıdan daha zordur. Esnek kolonun aksine rektum sabittir ve pelvis kemiklerinin dibinde, yani ameliyat için dar bir alanda yer alır. Çevresinde pek çok organ ve sistem bulunur. Bunlar arasında bacakları besleyen kan damarları, erkeklerde prostat, kadınlarda ise rahim ve vajina gibi organlar, idrar yolu ve idrar kesesi ve cinsel ve üriner işlevleri kontrol eden sinirler yer alır. Geçici ya da kalıcı kolostomi gerekebilir ve sinirlere verilecek bir zarar erkeklerde erektil işlev bozukluğuna ve hem kadınlarda hem de erkeklerde idrar yolu işlev bozukluğuna neden olabilir.
Ameliyat açısından olabilecek en iyi durum, sınırlı bir bölgenin dışına çıkmamış ve anal kanaldan erişime olanak veren erken evre tümördür Kanser polipektomiyle çıkarılabilecek polip aşamasındaysa ya da rektal duvarın katmanlarını henüz tutmamışsa ve sınırlı bir alandaysa karın yoluyla yapılan ameliyata gerek olmaz.
Öte yandan, abdominal ameliyat ya da bazı durumlarda perineal ameliyat (perineden—anüsün etrafındaki bölgeden—girilerek yapılır), rektal duvar katmanlarını tutan veya lenf nodlarına sıçrayan kanserler için gereklidir.
Tümör anüsün içinde ya da çok yakınındaysa, kanserli kısmın çıkarılmasından sonra tekrar birleştirme (anastomoz) olana- iı olmayabilir. Tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da almak anlamına gelir ve bu da kalıcı kolostomiyi kaçınılmaz kılar. Günümüzde bu olasılık geçmişte olduğundan düşüktür, çünkü rektum kanseri ameliyatı teknikleri ve ameliyata yaklaşım son birkaç on yıl içinde değişti. Ameliyat teknikleri daha net ve cerrahlar artık tümörün çevresinde eskisi kadar çok dokunun çıkarılması gerektiğini düşünmüvor, böylelikle de pek çok olguda sfinkter kaslara dokunulmuyor. Avrıca en-dorektal ultrason adı verilen yeni bir görüntüleme tekniği hekimlerin tümörü net olarak "görebilmesine", rektum duvarını ne kati u sardığını ve büyümüş lenf nodları bulunup bulunmadığını saptamasına olanak veriyor. Rektum kanserlerinin çıkarılması için yeni ameliyat teknikleri de uygulanıyor.
Kanserin daha ileri bir evrede olduğu (rektum duvarına geçtiği veya büyümüş lenf nodlarının görüldüğü) ancak tedavi edilebileceği değerlendiriliyorsa, ameliyattan önce yaklaşık altı hafta kemoterapi verilebilir. Bu uygulama çoğu durumda tümörü küçültecek ve dolayısıyla bazen kolostomiye gerek bırakmayacak biçimde dokun un ameliyatla yeniden birleştirilmesine olanak verecektir. Öte yandan bağlantı yeri pelvisin çok altında olmak zorundaysa (ufak bir azınlıkta bu olur), barsak fonksiyonları tam olarak normale dönmeyebilir. Kanserin barsak duvarını çok sarmadığı anlaşıldıysa ve lenf nodları belirgin değilse genellikle hemen ameliyat yapılır.
Ameliyat yapılmışsa ve tümörün rektum duvarını sardığı veya lenf nodlarına sıçradığı görüldüyse, ameliyatın ardından radyasyon ve kemoterapi verilir. Ameliyat öncesi evreleme hastaya radyasyon ve kemoterapi uygulanmasının gerekeceğini gösteriyorsa, rektal kanser uzmanları genellikle kemoterapi ya da radyasyonun ameliyat öncesinde verilmesini de tercih edebilirler. Araştırmalar bu sıralama izlendiğinde yan etkiler, barsak işlevleri ve tedavi sonuçları açısından en iyi sonuçların alındığını gösteriyor.
Lokalize işlemler
Kanser polip aşamasındaysa ya da rektum duvarını tutmamış küçük bir bölgedeyse, abdominal ameliyat yapılmaksızın minimal giri-şimsel tedaviler uygulanabilir. Bu tedaviler anal kanal içinden yapılır ve özel uzmanlık ve aletler gerektirir.
Sigmoidoskopi. Polipler bir sigmoidoskop kullanılarak alınabilir. Genellikle tanı amaçlı bir muayene için gerekecek süre içinde uygulanır.
Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM). Daha iri, ama yüzeyde ve belli bir alan içinde sınırlı kanserler için uygulanan bu yöntemde rektumun orta ya da üst üçte birlik kısmında yer alan tümörlerin alınması için anal kanaldan özel aletler geçirilir.
Bu teknikler rektum duvarını tutmuş olan kanserler için etkili değildir ve nüks riski abdominal ameliyatla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu işlemle ve laparoskopik rektal ameliyatlarla ilgili daha fazla bilgi için bak. s. 88 "Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar".
Fulgurasyon. Elektrokoagülasyon adı da verilen bu teknikte tümörün yakılarak yok edilmesi için elektrik akımı kullanılır. Bu teknik hemen her zaman primer tedavilerin ardından kanser geri geldiğinde palyatif bir önlem olarak kullanılır.
Endokaviter radyasyon tedavisi. Papillon tedavisi adı da verilen endokaviter radyasyon tedavisinde tümörü yok etmek için anüsten rektumun içine bir radyasyon kaynağı geçirilir.
Hem fulgurasyonun hem de endokaviter radyasyonun bir dezavantajı tümörün bu yöntemlerle, geride bir patolog tarafından incelenmek üzere gönderilebilecek bir doku kalmayacak biçimde yok edilmesidir. Ayrıca lenf nodları da bu yöntemlerle alınamaz.
Abdominal (karın yoluyla yapılan) ameliyatlar
Çoğu hastada, rektum kanseri abdominal ameliyat ve radyasyon ve kemoterapi gibi adjuvan girişimlerle birlikte tedavi edilir.
Anastomuzlu anterior rezeksiyon. Kanserin çıkarıldığı (proktekto-mi) ve sağlıklı uçların birbirine tekrar bağlandığı (anastomoz) bir abdominal ameliyattır. Bu tip bir ameliyat pek çok düzeyde yapılabilir. Rektumun bir parçası ya da tamamı alınabilir, sfinkter kasları ve barsak fonksiyonları olduğu gibi korunur. Bazı olgularda rektumun sadece çok ufak bir güdüğü—sfinkter kaslarını da içeren önemli bir parçası—kolona yeniden bağlanır. Rektumun ve lenf nodlarının çevresindeki yağ dokusu da alınır.
Anastomoz ve geçici kolostomiyle aşağı anterior rezeksiyon. Bu işlemde sfinkter kaslara dokunulmaz, ama anüse çok yakın çalışılır. Bu nedenle bağlantı yerinin tam olarak iyileşemeyebileceği ya da sızıntı yapabileceği endişesi vardır. Geçici bir kolostomi açılır ve 6-8 hafta sonra ikinci bir ameliyatla kapatılır.
Kalıcı kolostomi ve abdominoperineal rezeksiyon. Bu tip ameliyata, anüsteki sfinkter kaslarının ya da rektumun tamamı ile anüsün çıkarılması gerekiyorsa başvurulur. Perineden ve karından keşi yapılır. Ameliyat kalıcı kolostomi ile sonlandırılır.
Hangi rektum ameliyatı uygulanırsa uygulansın, bunun, kanserden etkilenen barsak kısmıyla birlikte rektumu yerinde tutan destek dokunun (mezorektum) tümünü çıkaracak olan deneyimli bir kolo-rektal cerrah tarafından yapılması önemlidir. Total mezorektal eksiz-yonda (TME) lenf nodları ve lokal yineleme olasılığı olan diğer bölümler çıkarılır. Bu, rektum ameliyatlarında gelinen ileri noktalardan biridir ve yapılan ameliyatın kalitesine ilişkin iyi bir göstergedir. TME'nin planlanan prosedürün bir parçası olduğundan emin olmalısınız.
