Anestezi Öncesi Hazırlık ve Anestezi İndüksiyonu
Ameliyathaneye gelen hastalarda standart olarak anestezi indüksiyonu öncesi EKG ile kalp hızı ve ritmi, pulse oksimetre ile periferik 02 satürasyonu, non-invaziv olarak kan basıncı monitö-rize edilir. Hastanın medikal durumuna göre bazen invaziv monitörizasyonun (arteriyel kateter, santral venöz kateter, pulmoner arter kateteri gibi) da anestezi indüksiyonundan önce yapılması gerekli olabilir. Örneğin serebral iskemi riski olan hastada arteriyel kateter, elektif aort cerrahisi yapılacak hastada santral venöz kateter indüksiyondan önce yerleştirilmelidir. Ayrıca postoperatif dönemde yakın izlem gerektirecek olgularda önceden yoğun bakım ünitesinde yatak ayrılmalıdır.
Anestezi indüksiyonu, anestezinin en hareketli dönemlerinden biridir. Verilen ilaçlar sonucu tüm yaşamsal fonksiyonları anestezist tarafından izlenen ve kontrol edilen, bilinçsiz ve refleksleri baskılanmış bir hasta ile karşı karşıya kalınır. Hasta açısından bakıldığında, bu dönem hastanın anestezi uygulaması ile ilgili hatırlayacağı tek dönemdir. Bu nedenle ameliyathane ortamı gürültüsüz ve sakin olmalı, hasta mümkün olduğunca rahat ettirilmelidir.
İndüksiyona başlamadan önce anes-tezistin kullanacağı ve gerek duyabileceği ilaçlar hazır, anestezi makinası, diğer araç-gereçler ve malzemeler kontrol edilmiş, çalışır durumda olmalıdır. Anesteziste yardımcı olacak bir elemanın bulunması da yararlı olacaktır. İn-düksiyon için hasta supin, ekstremitele-ri nötral anatomik pozisyonda olmalıdır. Başın altına ince bir yastık yerleştirilir. Anestezi indüksiyonu, hastaya yüz maskesi ile 02 verilirken iv yoldan kısa etki süreli hipnotik bir ajanla sağlanır. Bilincin kaybolması ile inhalasyon ve/veya diğer iv ilaçlar ek olarak verilir. Bu sırada hastanın spontan solunumu yüzeyelleşir veya apne gelişebilir. Yüz maskesi ile %100 O2, verilerek hastanın solunumu desteklenir veya solutulur.
Hasta çocuk ise, havayolundaki bir sorun nedeni ile spontan solunumun korunması gerekli ise veya damar yolu açılamıyorsa indüksiyon inhalasyon yoluyla da gerçekleştirilir. İnhalasyon anestezisi preoksijenizasyon sonrası düşük konsantrasyonda başlanıp, 3-4 dakikada bir arttırarak veya tek nefes tekniği ile sağlanır. Bu amaçla havayolu irri-tasyonu yapmayan ve keskin kokulu olmayan halotan veya sevofluran tercih edilir. Bazı ilaçların intramüsküler, rek-tal, transdermal, bukkal yol gibi diğer verilim yollan genellikle çocuklarda veya damaryolu açılamayan erişkinlerde anestezi indüksiyonuna hazırlık ve sedasyon için kullanılabilir.
Anestezi İdamesi
Anestezinin idame dönemi, yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra cerrahi girişimin başladığı ve cerrahinin sonuna kadar sürdürüldüğü dönemdir. Anestezist bu dönemde, hastanın homeostazisini (yaşamsal fonksiyonları, vücut sıcaklığı, volüm ve koagülasyon durumu) ve yeterli anestezi derinliğini sürdürmekle yükümlüdür. Bunun için önceden havayolu kontrol yöntemi, solunum şekli ve uygulanacak anestezi yönteminin belirlenmiş olması gereklidir.
Anestezi altındaki hastanın havayolu, yüz maskesi, oral/nazal havayolu, la-ringeal maske ve endotrakeal tüp yerleştirilerek sağlanabilir. Cerrahi girişimin tipi ve süresi, hastanın durumu, verilen pozisyon ve kullanılacak ilaçlara göre hastanın solunum şekli (spontan, asiste veya kontrole solunum gibi) belirlenir.
Endotrakeal entübasyon yapılacaksa kas gevşetici ilaçlardan yararlanılır. Kas gevşetici ilaç yapılmadan yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlandığı mutlaka kontrol edilmelidir. Laringos-kopi ve entübasyon sırasında hipertansiyon ve taşikardi ile kendini gösteren sempatik cevapla karşılanabileceği unutulmamalıdır. Kontrole solunumun gerekli olduğu durumlarda endotrakeal entübasyon sonrası genellikle mekanik ventilatörlerden yararlanılır. Sağlıklı kişilerde tidal volüm 10-12 ml/kg, solunum sayısı 8-12 /dk şeklinde ayarlanır. Ventilasyonu değerlendirmek üzere hastanın gözlenmesi ve solunum seslerinin oskültasyonunun yanısıra anestezi ma-kinasındaki rezervuar balon, havayolu basınçları ve monitörler (kapnograf, pulse oksimetre) de sürekli olarak izlenmelidir.
Anestezi indüksiyonu ve havayolu kontrolü sağlandıktan sonra hastaya cerrahi girişim için uygun pozisyon verilir. Pozisyon verilirken hastanın havayolu, ventilasyon ve hernodinamik değişiklikler yakından izlenmelidir. Baş, boyun ve ekstremiteler uygun şekilde desteklenip bası ve doku hasarından korunmalıdır.
Anestezi idamesinde genellikle %50-60 oranında N20 ile %50-40 oranında oksijen verilir. Bu kombinasyona volatil anestezik (0.3-0.5 MAC) ve minimal dozda opioid eklenmesi ile hastanın spontan solunumunun devamı sağlanabilir. Kontrole solunumun gerekli olduğu durumlarda bu ilaçlara bir kas gevşetici ajanın eklenmesi sonucu elde edilen balans anestezi tekniği en sık kullanılan tekniktir. İntravenöz aneste-zikler ve opiodlerin tekrarlanan bolus dozları veya sürekli infüzyon şeklinde verilmesi ile alternatif olarak TIVA da uygulanabilir. Kardiyak anestezide ise orta veya yüksek doz opioid anestezisi (N20, kas gevşetici ve minimal dozda hipnotik) hernodinamik stabiliteyi koruması açısından kullanılan bir diğer yöntemdir.
Bu dönemde ayrıca hastanın volüm durumu değerlendirilerek sıvı gereksiniminin karşılanması ve kayıpların sıvı veya kan verilerek yerine konması anestezistin yükümlülüğündedir.
Ayılma Dönemi
Bu dönem cerahi girişimin sonunda başlar ve anestezi altındaki hastanın tekrar tamamen uyanık, cevap verir, koruyucu refleksleri geri dönmüş ve kas gücünün tam geri dönmüş duruma gelmesiyle sonuçlanır.
Cerrahi girişimin bitimine yakın anestezik gazların konsantrasyonları düşürülerek vaporizatör kapatılır. %100 02 ile ventilasyona geçilir. Hasta genellikle supin pozisyona getirilir. Kas gev-şetici kullanılmışsa kalan etkisi neostig-min-atropin ile revers edilir. Kısa bir süre sonra hastanın spontan solunumu başlar ve bilinci açılır ve koruyucu refleksleri geri döner.
Ekstübasyon öncesi hastanın,
bilinci açık,
solunumu ve oksijenasyonu yeterli,
hemodinamisi stabil,
kas gücü tam olmalı
basit sözlü emirlere uyabilmelidir.
Ekstübasyon için uygun koşullar sağlandığında %100 02 soluyan hastanın önce ağız içi aspire edilir. Gerekli ise trakeobronşial aspirasyon da yapıldıktan sonra hasta ekstübe edilir. Trakeobronşial aspirasyon ve ekstübasyon öncesi ve sonrasında hastaya 02 verilmelidir.
Yüzeyel anestezi durumunda ekstübasyon, irritasyon sonucu havayolu reflekslerinin uyarılmasına, laringospazm ve bronkospazma yol açabilir. Bazı durumlarda (örn; ciddi astım, orta kulak operasyonu, bazı göz operasyonları, in-guinal herniorafi gibi) istenmeyen bu reaksiyonlardan kaçınmak amacıyla hasta daha anestezi altındayken (2. evrede) ekstübasyon gerçekleştirilebilir. Uzun süreli cerrahi girişim (>6 saat), hipotermi, oral kavitede geniş cerrahi girişim gibi bazı durumlarda ise hastanın postoperatif dönemde bir süre entü-be kalması gerekebilir.
Ekstübasyon sonrası bir süre gözlenen hastanın hemodinamik stabilitesi devam ediyor, solunum ve oksijenasyonu yeterli ise ayılma odasına alınır. Ekstübasyon sonrası uyarıların kalkması sonucu hastanın tekrar uyuyabileceği ve havayolunun obstrükte olabileceği akılda tutulmalıdır.
Hasta ayılma odasına anestezist re-fakatında götürülmeli ve burada en az 30 dakika daha gözlenmelidir. Bu süreyi hastanın durumu ve cerrahi girişimin özellikleri belirler. Bu dönemin özellikleri ve karşılaşılabilecek sorunlar ayrıntılı olarak ilgili bölümde ele alınmıştır. Hastanın ayılma odasından çıkarılmasına anestezist karar vermelidir. Postoperatif erken dönemde yatan hastanın tekrar ziyareti anestezistin uygulamayı değerlendirmesi açısından (örn; hastanın memnuniyeti veya gelişen sorunlar gibi) fayda sağlayacaktır.
