Genel Anestezi Komplikasyonları ve Yan Etkileri
Solunum Sistemi ile İlgili Olaylar
Solunum sistemiyle ilgili komplikas-yonlar incelendiğinde, olayların çoğunlukla genç, operasyon nedeni dışında hastalığı olmayan, sağlıklı, acil olmayan operasyonlar için anestezi alan olgularda meydana geldiği görülmüştür.
A. Yetersiz ventilasyon: En fazla hasara neden olan mekanizma olarak karşımıza çıkmaktadır.
a. Makroglossi : Hem yetişkin hem de çocuklarda görülebilir. Oral havayoluna, endotrakeal tüpün (ETT) sıkı tespitine, anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin kullanımına bağlı olabilir. Uzamış damak yarığı operasyonlarından sonra meydana gelebilir.
b. Havayolu obstrüksiyonu: Güvenli bir anestezi için havayolunun devamlılığı şarttır. Genel anestezinin herhangi bir safhasında görülebilir. ETT'nin kıvrılması, ETT'nin mukus, yabacı cisim, veya kanla tıkanması, ETT'nin ısırılması, ETT'nin balonunun aşırı şişirilmesi nedeniyle meydana gelebilir.
c. Diskonneksiyon: ETT'nin anestezi sisteminden ayrılması sık karşılaşılan ciddi bir sorundur. Modern anestezi makinalarının hepsinde düşük basınç alarmı vardır ve bu alarm anestezistler tarafından dikkate alınmalıdır.
d. Anestezi devrelerinde kaçak olması: Hava ileten anestezi devrelerinde kaçak olması hipoventi-lasyona ve inspire edilen gazların dilüe olmasına neden olur. Yeni anestezi makinalarında uyarıcı sistemler vardır ve anestezistler böyle bir durum için uyanık olmalıdırlar.
e. Lazer yanıkları: Operasyon için lazer kullanılan olgularda görülebilir. ETT'nin yanmasına ve dolayısıyla havayolunun yaralanmasına neden olabilir.
B. Özofagus entübasyonları: Özo-fagusun entübe edilmesi komplikasyon değildir, ancak belirlenmez ve zamanında düzeltilmezse komplikasyondur. Özofagus entübasyonlarının sadece %3'ü 5 dakikadan önce belirlenmiştir, %61'i 5-10 dakika arasında, %36'sı 10 dakikadan sonra tanınmıştır. Olguların çoğunda hemodinamik değişiklikler olduktan sonra tanı konabilmiştir. Preok-sijenasyon daha uzun bir apne dönemine tolerans sağlayabileceği için yararlıdır. End-tidal C02 ölçümü, ETT'ün yerinin doğruluğunu belirlemek için esastır. Bilateral solunum seslerinin dinlenmesi, göğüs duvarının hareketi, mide os-kültasyonu ile ses duyulmaması yanıltıcı olabilir. Trakeaya doğru olarak ETT yerleştirilirken, yanlış yerleştirilmiş tüpün yerinde bırakılması önerilmektedir. Böylece hem doğru orifısin belirlenmesi daha kolay olur hem de mide içeriğinin trakeaya geçmesi önlenir.
C. Zor entübasyon: Baş ve boynun optimal pozisyonuna rağmen, bazen glottis görülemeyebilir. Hastaların obez, erkek ve 40-59 yaşları arasında olması zor entübasyon için risk faktörleridir. Kısa, kaslı boyun ve dişlerin tam olmaması, üst kesici dişlerin protrüzyonu, yüksek damak yapısı da anestezistler için uyarıcı olmalıdır. Çene ile tiroid kıkırdak arasındaki mesafenin 6 cm'den kısa olduğu olgularda da glottis zor görülebilir. Uyanık, oturur pozisyondaki hastalarda, uvula ve plikalarm görünüşüne göre sınıflandırma yapılarak, zor entübasyon olguları tahmin edilebilir (Mallampati sınıflandırması). Önceden zor entübe olabileceği düşünülen hastalar için hazırlık yapılarak, çeşitli gereçler sağlanır ve farklı entübasyon teknikleri uygulanabilir (Farklı boy ve özellikteki laringoskop bleydleri, fıberoptik laringoskopi, uyanık entübasyon vb.).
D. Havayolu obstrüksiyonları: ETT ile ilgili nedenler dışında, larin-gospazm nedeniyle üst havayolunda görülmüştür. Entübasyon ve ekstübasyon dönemlerinde meydana gelen refleks bir olaydır. Hasta solunum eforu gösterir fakat havanın akciğerlerden içeri veya dışarı geçişi olmaz. Vokal kordlar tamamen addüksiyondadır. Maskeyle pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması yararlı olabilir ama her zaman yeterli değildir. 10-20 mg iv süksinilkolin ile tedavi spazmı çözer.
E. Aspirasyon: Midesi dolu olan hastalarda, havayolu irritasyonlarına bağlı kusmalarla daha sık karşılaşılır ve bunun sonucunda da mide içeriği aspi-rasyonu görülür. %31 oranında indüksi-yon sırasında entübasyondan önce ve %41 oranında da maskeyle genel anestezi idamesinde görülür. Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse, hemen yan tarafına çevrilmeli ve ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse, tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Ancak koruyucu reflekslerin yerine geldiğinden emin olduktan sonra ekstübe edilmelidir. Acil durumdaki olgularda veya obs-tetri hastalarında Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır. 40 N kuvvetinde, krikoid bölgeye bası üst özofageal sfinkter basıncını arttırmaya yetmektedir.
F. Bronkospazm: ETT nedeniyle trakeanın irrite edilmesi, bronkospazma neden olabilir. Allerjik mediyatörlerin salınması, stimulan maddelerin inhalas-yonu, viral enfeksiyonlar, egzersiz veya farmakolojik faktörler bronkospazm oluşmasını kolaylaştırabilir. Epinefrin inhalasyonu, isoprotorenol veya P2 ago-nistlerin kullanımı ya da volatil aneste-ziklerle anestezi seviyesinin derinleşti-rilmesiyle tedavi edilebilir. Ekstübasyon sırasında da dikkatli olunmalıdır. Spinal anestezi yan etkileri.
G. Havayolu yaralanması: Olguların ancak yarısı zor entübasyonla ilgilidir.
a. Kraniyal entübasyon
b. Nazal yaralanma
c. Spinal kord ve vertebranın yaralanması
d. Laringotrakeal travma
e. Barotravma; intrapulmoner yapılara aşırı basınç uygulanması
f. Dental travma
g. Uvula travması
h. Dudak yaralanması
i. Vokal kord yaralanması görülebilir.
H.Bronşiyal entübasyon: Sık görülür ve tanınması bazen zor olabilir. Asimetrik göğüs ekspansiyonu, solunum seslerinin tek taraflı olarak duyulmaması, arteriyel kan gazlarındaki anormallikler yardımıyla tanı konabilir. Fark edilmezse, atelektaziye, hipoksiye ve pulmoner ödeme yol açabilir.
I. Ekstübasyonla ilgili komplikasyonlar:
a. Hemodinamik değişiklikler:
Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış görülür. ETT'nin stimülasyonuna karşılık katekolamin cevabı nedeniyle bu. değişikliklerin olduğu düşünülmektedir.
b. Laringospazm: Vagus siniri tarafından uyarılan koruyucu bir refleksdir ve havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Servikal vertebranm hareketi, ağrı, sekresyonlarla vokal kordlann irritasyo-nu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya verilen ani stimülasyon laringospazma yol açabilir. Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda süksinilkolin kullanılabilir.
c. Larinks ödemi: Supraglottik, ret-roaritenoidal veya subglottik olabilir. Supraglottik ödem, pozisyon, cerrahi manipülasyon, hematom nedeniyle; ret-roaritenoidal ödem ise, lokal travma ve irritasyon nedeniyle olur. Subglottik ödem ise genelde yenidoğan ve infant olmak üzere çocuklarda görülür. Trav-matik entübasyon, 1 saatten fazla entübasyon süresi, baş pozisyonundaki değişiklikler nedeniyle oluşur. Ekstübas-yondan sonra 30-60 dakika içinde stri-dor gelişir ama bu durum ekstübasyon-dan sonra 6. saate kadar uzayabilir. Nemlendirilmiş Q2, rasemik epinefrin, başın yukarda tutulması, daha ince tüp-le reentübasyon_ ile tedavi edilebilir.
d. Pulmoner ödem: Spontan soluyan hastada, ekstübasyondan sonra ha-vayolu obstrüksiyonu oluşursa, negatif basınca bağlı pulmoner ödem görülebilir. Hastalar obstrüksiyona bağlı, intra-plevral basınçta yeteri kadar negatif basınç artışı yaratırlarsa, buna sekonder olarak pulmoner damarlarda genişleme oluşur ve bu da pulmoner kapillerlerde hidrostatik basıncı arttırır ve pulmoner ödeme yol açar.
e. Larinks travması
f. Havayolu kompresyonu: Özellikle sıkı boyun sargıları dışarıdan havayoluna bası yapabilir. Hematom, ve-nöz veya lenfatik konjesyon, guatr nedeniyle de havayolu bası altında kalabilir.
g. Aspirasyon
h. Zor ekstübasyon: ETT'nin balonunun inmemesi, trakea duvarına ad-ezyon veya operasyon
sırasında yanlışlıkla dikilmesi sonucu görülebilir.
Solunum sistemine bağlı görülen komplikasyonların çoğu, pulse oksimet-re ve kapnoloğ'un rutin kullanıma girmediği dönemde tespit edilmiştir. Monitörlerin rutin kullanımı sonucunda bu tip anestezi kazalarında azalma beklenmektedir. Sorunları en aza indirmek için, önceden tahmin etmek ve buna uygun plan yapmak ve tüm işlem boyunca dikkatli olmak gereklidir.
Kardiyovasküler Sistem ile İlgili Olaylar
A. Hipotansiyon: Anestezi uygulamasında belki de en sık görülen ve korkulan komplikasyondur. Hipotansiyon denince\genellikle sistemik sistolik kan basıncın (SKB) düşüklüğü anlaşılır. CO ve PVR'yi düşüren herhangi bir faktör SKB'yi ve ortalama kan basıncını (OKB) da düşürür. Nedenlerini şöyle sıralayabiliriz: anestezi komplikasyon
a. Hipovolemi: İntravasküler kan volümünün azalmıştır. Tam kan kaybı, eritrosit kaybı, plazma kaybı veya serbest su kaybı nedeniyle olabilir. Spesifik tedavisi kaybı yerine koymaktır.
b. Kardiyojenik: Sol ventrikül yeteri kadar kan pompalayamaz. Vazokons-triksiyonla bu durum kompanse edilmeye çalışılır ancak yetmezlik arttıkça hipotansiyon oluşur.
1. Farmakolojik nedenler: Tüm inha-lasyon ajanları ve intravenöz ajanların çoğu miyokard kontraktilitesini deprese eder.
2. Ekstrinsik kardiyak kompresyon: Kalbe veya büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül diyas-tolde dolamaz; yetersiz atım hacmi ve sistemik hipotansiyonla sonuçlanır. Perikard tamponadı klasik bir nedendir. Tansiyon pnömotoraks, operasyon sırasında kalbin yer değiştirmesi, supin yatan obstetri hastası gibi nedenlerle de oluşabilir.
3. Miyokard fonksiyonunun bozulması: Sol ventrikül kası yeterince kası-lamaz. Transmural miyokard infarktüsü (MI), stunned miyokardiyum nedeniyle olur
c. Periferik vaskiiler rezistans düşüklüğü: Küçük arteriyollerin kontrak-til elemanı olan düz kasların durumuyla ilgilidir. Premedikasyon, inhalasyon ajanları, spinal ve epidural anestezi, va-zodilatatör ilaçlar, antibiyotikler, karsi-noid sendrom, protamin, vasküler greft materyali neden olabilir.
d. Septik hipotansiyon
B. Hipertansiyon: Sistemik sistolik kan basıncının yükselmesidir. Genellikle diyastolik ve ortalama kan basıçları da yüksektir. Hipertansiyon serebrovas-küler olaylara, MI, sol ventrikül yetmezliğine, aritmilere, anevrizma rüptü-rüne neden olabilir. Nedenleri:
a. Esansiyel
b. Entübasyona bağlı
c. Yetersiz anestezi
d. Hiperkapni
e. Hipoksemi
f. Farmakolojik nedenler
g. Feokromasitoma
h. Mesane distansiyonu i. Aortik kros klemp j. Ekstübasyona bağlı k. Postpartum
C. Perioperatif nıiyokardiyal is-kenıi: Koroner arter hastalığına veya sol ventrikül hipertrofisine bağlı olabilir. Taşikardi, hipotansiyon, hipervole-mi, hipertansiyon, koroner spazm, kalbin manipülasyonu, karbonmonokside maruz kalmak MI oluşumunu kolaylaştırabilir.
Uyanık hastalarda göğüs ağrısının başlaması, elektrokardiyografi, pulmo-ner arter kateteri ile yapılan ölçümler ekokardiyografi, kreatinin fosfokinaz-MB ve troponin T ve I ölçümleri ile tanı konabilir.
Hasta dikkatle izlenir ve destek tedavi yapılır. Normotansiyon sağlanır, %100 oksijen ile ventile edilebilir, hastanın durumuna göre invaziv hemodina-mik monitörizasyon gerekebilir. Esas tedavi kardiyologlar tarafından düzenlenir. (epidural anestezi komplikasyonları)
D- Aritmiler: Elektrokardiyografi monitörizasyonunun, 3500 olguda 1 hayat kurtarıcı rolü vardır. Bu nedenle her hastada kullanılmalıdır. Kalp hızı ve ritmi önemli indikatörlerdendir. Çeşitli anestezik maddeler de sinüs bradikardi-si, atriyo-ventriküler blok, ventriküler aritmilere neden olabilir. Süksinilkolin, halotan, pankuronyum, opioidler en sık aritmiye neden olan ajanlardandır. Spi-nal anestezi sırasında kardiyak arrest bildirilen olgular vardır. Entübasyon ve ekstübasyon esnasında refleks sempatik stimülasyon nedeniyle aritmiler oluşabilir. Santral venöz kateterizasyon işleminde görülebilir. Cerrahi işlem ve ma-nipülasyonların indüklediği çeşitli aritmiler vardır. Elektrolit dengesizlikleri nedeniyle de aritmiler ortaya çıkabilir.
Cihazların Yetersizliği veya Yanlış Kullanımı ile İlgili Olaylar
Modern anestezi sistemlerinde, güvenilir pnömatik, mekanik ve elektronik unsurlar vardır. Doğru kullanıldığında ve her uygulamadan önce kontrol edildiğinde sistemle ilgili beklenmedik hatalarla pek karşılaşılmaz. İnsan hatalarına yer vermemek amacıyla; gaz tankları veya boruları ile anestezi makinalanna girişler arasında her gaz için farklı kon-neksiyon yerleri vardır. Oksijenin %25'den daha az konsantrasyonunda kullanılmasına izin vermeyecek şekilde düzenlenmiştir. Kullanıcı hatalarını tamamen önlemek imkansız olduğu için, monitörler ve alarm sistemleri yerleştirilmiştir. Ancak her zaman ve her yerde bu olanaklara sahip anestezi sistemleri ve uygun düzenlenmiş çalışma koşulları bulunamayabilir. Anestezi uygulamaları için gerekli standartlar belirlenmeli, periyodik olarak yeniden gözden geçirilmelidir ve denetlenmelidir. Anestezi sistemleriyle ilgili komplikasyonlara topluca baktığımızda şu şekilde sıralayabiliriz:
a. Hipoksemi
b. Hiperoksi
c. Hiperkarbi
d. Hipokarbi
e. Anestezi devrelerinde basınç ve hacimle ilgili sorunlar
d. Doku hasarı: Kateterler giriş yerinde travmaya neden olurlar. Kanama, lokal ağrı oluşabilir. Santral kateter yerleştirirken; lokal hematom, hematome-diastinum, hematoraks veya retroperito-neal hematoma neden olabilecek damar yaralanmaları, pnömotoraks, hidroto-raks, hidro veya hemoperikardiyum, at-riyal perforasyon, pulmoner arter perfo-rasyonu, pulmoner infarkt, sinir hasarı meydana gelebilir.
e. Emboli: Hava embolisi veya ka-teterin bir bölümünün ya da tamamının embolisi gelişebilir.
f. Aritmi
g. Hemoraji: Santral ven veya arte-riyeJ hatlarda farkedilmeyen bir diskon-neksiyon ya da büyük damarların rüp-tiirii sonucu olabilir.
h. İskemi ve nekroz: Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu durumlarda ar-teriyel kanülasyon olan bölgede oluşabilir.
