Ağrı Tedavisi ve İlaclari
Ağrı tedavisinde kullanılan farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları şöyle özetleyebiliriz:
Farmakolojik Yöntemler
Ağrı tedavisinde kullanılan farmakolojik yöntemler tedavinin esasını teşkil ederler ve genellikle analjezik kullanımını içerirler. Ancak, ağrıyı geçirmek için klasik analjezik tedavi her zaman yeterli olmaz. Örn. Kemik ağrılarında Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) ve opioidler etkin iken, deafe-rentasyon ağrısında trisiklik antidepre-sanlar etkin olur. Enfeksiyona bağlı ağrılarda antibiyotik, gastrointestinal spazmlarda antikolinerjik, konstipas-yonda laksatif, arteriyel iskemide vaso-dilatör kullanmak nedene yönelik olarak ağrıyı geçirir.
Analjezikler periferik ve santral etkili olabilirler. Periferik etkili analjezikler NSAİİ olarak da isimlendirilirler Bunlar zayıf analjeziklerdir. Santral etkili analjezikler güçlü analjezikler olup, opioid ilaçlar bu gruptandırlar.
Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar
Non-opioid analjezikler, analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkilidirler. Bazıları (metamizol, parasetamol) sadece antipiretik+analjezik etkilidirler. Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkindirler. Periferik etkili analjeziklerde tavan etki vardır. İlacın dozunu belli bir seviyenin üzerinde arttırmak analjezik etkiyi kuvvetlendirmez, etkinin süresini uzatabilir ama yan etkileri mutlaka artırır. Opioidlerde olduğu gibi tolerans ve bağımlılık yoktur.
NSAİİ, esas olarak periferik etkili ilaçlardır. Bazı santral etkileri de mevcuttur. Etkilerini prostoglandin sentezinde rol alan siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe ederek oluştururlar. Son yıllarda proinflamatuar sitokinler ve büyüme faktörleri ile indüklenen bir siklooksijenaz formunun (COX-2) bulunması prostoglandinlerin fizyolojik ve pato-fizyolojik rollerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. NSAİİ her iki enzim formunu da değişik düzeylerde inhibe ederler. Son çalışmalar NSAİİ'larm COX seçiciliğini saptama yönünde yoğunlaşmıştır. Ancak seçicilik tam olmayıp, görecelidir. Plazma yarılanma ömrü, proteine bağlanma, optik izomer varlığı gibi farmakokinetik özellikleri tedavide farklı yanıtlar alınmasına neden olur. Parasetamol, aspirin, metamizol ve diğer NSAİİ, hafif ve orta dereceli ağrıyı tedavi etmek için tek başına veya opioidler gibi diğer analjeziklerle veya epidural, periferik sinir bloğu gibi tekniklerle birlikte yaygın şekilde kullanılan nonopioid analjeziklerdir.
NSAİİ'nın Yan Etkileri NSAİİ opioidlerde olduğu gibi tolerans ve bağımlılık oluşturmamakla birikte toksisite profilleri önemlidir. Gastrointestinal kanama ve perforasyon en sık görülen komplikasyondur. İleri yaş (>60), peptik ülser hikayesi, steroid, alkol ve multipl NSAİİ kullanımı risk faktörü oluşturur. Diğer sistemler üzerine olan yan etkiler renal, hematolojik ve hepatik etkileri içerir. Renal toksisite %6-18, hepatik toksisite %3 oranında bildirilmiştir. Aspirin, tromboksan A2'nin sentezini durdurarak cerrahi girişimlerde sorun yaratır. Diğer NSAİİ'ların antitrombositik etkisi ilaç vücutta olduğunda sorun yaratırken aspirinin girişimden 10 gün önce kesilmesi gerekir. Risk çok büyük olmamakla birlikte, granülositoz ve aplastik anemi riskinden dolayı fenilbutazon, aktif me-taboliti oksifenbutazon ve metamizol bazı ülkelerde tedaviden çekilmiş veya kısa süreli uygulamalar için ayrılmıştır.
Klinik Kullanım
NSAİİ lardan bazıları daha çok analjezik (parasetamol, ibuprofen, etodolak, ketorolak, dipiron), bazıları antiinfla-matuar (indometazin, tolmetin), diğer bazıları da hem analjezik hem antiinfla-matuar (diklofenak, naproksen) olarak kullanılırlar. Parasetamol gastrointesti-nal yan etkileri olmaması, trombosit fonksiyonlarını etkilememesi ve diğer NSAİİ ile çapraz duyarlık göstermemesi nedeni ile çok kullanılan bir ajandır. Son yıllarda yan etki profillerinin azlığı nedeni ile COX-2 inhibitörleri tedavide yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Hangi ajanın uygun olduğu konusunda seçim hastanın daha önceki deneyimlerine, klinisyenin deneyimlerine, ekonomik durum ve ilacın alınma sıklığı ve yan etkilerine göre yapılmalıdır.
