Sekonder Analjezikler (Adjuvanlar)
Esas kullanım alanı ağrı dışında olan, günümüzde bazı ağrı sendromla-rında faydalı oldukları bilinen, birbirlerinden çok farklı gruplara ait ilaçların tümünü kapsayan bir kavramdır. Bu ilaçlardan bazıları direkt analjezi sağlayarak, bazıları da analjezik tedaviyi güçlendirerek yarar sağlarlar. Antidep-resanlar, nöroleptikler, kortikosteroid-ler, benzodiazepinler, kafein, antikon-vülzanlar, bifosfonatlar, NMDA antago-nistleri, a-2 agonistler, kalsiyum kanal blokerleri, kolinesteraz inhibitörleri, oral lokal anestezikler, somatostatin, to-pikal ajanlar (EMLA, kapsaisin, kloni-din gibi) bu amaçla kullanılan çeşitli yardımcı ilaçlardır.
Analjeziklerin doğru kullanılması halinde hastaların %70-80inde ağrı tedavisi başarılı olur. Ancak, konvansiyo-nel yöntemler yetersiz kaldığında giri-şimsel teknikler uygulanmalıdır.
Non-Farmakolojik Yöntemler
1. Bölgesel Anestezi Yöntemleri
Ağrı giderilmesinde kullanılan bölgesel anestezik yöntemler diagnostik ve terapötik amaçlarla kullanılırlar. Bunlar epidural steroid enjeksiyonları, santral, sempatik, viseral ve periferik sinir blokları yanında faset ve sakroiliak eklem blokları ve tetik nokta enjeksiyonları gibi girişimlerdir. Kronik ağrı tedavisinde kullanılan diğer girişimsel teknikler ise spinal kord stimülasyonu, kronik intra-tekal tedavi, diskografi, intradiskal elektrotermal tedavi ve vertebroplasti-dir.
Bölgesel anestezik yöntemlerde lokal anestezik, steroid ve nörolitik ajanlar (%50-%95 alkol ve %6-%10 fenol gibi) kullanılır.
Radyofrekans termokoagülasyon (RF): Bu yöntemle harabiyeti planlanan bölgede lezyon çapı ve karakteristiği kontrol edilerek lezyon oluşturabilmek mümkündür. Trigeminal ve sempatik ganglion blokları, faset denervasyonu RF ile yapılabilir.
Santral Bloklar
Epidural bölgeye yerleştirilen ve uzun süreli kullanım için cilt altından geçirilen bir kateterden verilen lokal anestezik, opioid ve diğer bazı ilaçlar veya kombinasyonları ile nispeten uzun süreli ağrı tedavisi yapmak günümüzde oldukça yaygın uygulanan bir yöntemdir. Özellikle diğer yöntemlerle kontrol altına alınamayan, kanserle ilgili olan veya olmayan inatçı ağrılarda bu yöntemlere başvurulur. Hangi yöntemin seçileceğine hastanın beklenen yaşam süresi göz önüne alınarak karar verilir. Kansere bağlı ağrılarda spinal opioid uygulaması için en yaygın kullanılan ilaç morfindir. Morfin ile düşük dozda uzun süreli analjezi sağlamak mümkün olmaktadır. Morfine bağlı kaşıntı, bulantı, kusma, idrar retansiyonu gibi yan etkiler görülebilmektedir. Spinal opioi-de düşük dozda lokal anestezik eklenmesi toksisiteyi artırmaksızın analjezik etkiyi arttırmaktadır. Spinal opioid uygulamasında tolerans gelişimi, diğer uygulama yollarına göre daha geç olmaktadır.
Toleransın kırılmasında klonidin, droperidol gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Opioidlerin santral yoldan uygulanması, analjezinin çok daha az miktarda ilaç ile çok daha etkin olmasını sağlayabilir.
Sempatik Bloklar
Stellat ganglion ve lomber sempatik zincir blokları, CRPS gibi sempatik kökenli ağrıların tanı ve tedavilerinde, çö-liak, splanknik, hipogastrik ve İmpar ganglion blokları viseral ağrılarda etkindirler. Bu blokların başarılı uygulanmasında C-kollu floroskopi ile görüntüleme gerekir.
2. Nöroşirurji Girişimleri
Ağrı giderme amacıyla uygulanan ablatif yöntemler periferik (trigeminal ve glossofaringeal nevraljilerde uygulanan RF lezyonları gibi), spinal kord ile ilgili (ganglionektomi, dorsal root entry zone (DREZ), myelotomi, kordotomi gibi), ve santral (mesensefalotomi, tala-motomi, nükleotomi gibi) girişimlerdir.
