Pnömoperitonyum Oluşturulması
Üroloji’nin laparoskopik ameliyatlarında, erişkinlerde tercih edilen ortalama basınç yaklaşık 14-15 mmHg arasındadır. Çocuklarda genellikle 12 mmHg basınçta gaz insüflasyonu tercih edilir. Açık veya kapalı yöntemle karın içine yaylı insüflasyon iğnesi konarak işleme başlanır (60). Genelde umblikus’un hemen üstü veya altından 1-2 cm’lik laparatomi’yi takiben iğne yerleştirilir. Ancak kasın lateral sınırı boyunca, sağda Mc Burney noktasına kadar, yine solda arkus kosta’nın 2-3 cm altından iğne yerleştirilebilir. İğne yerleştirilirken, intraperitoneal alana geçildiği, iğnenin içinden verilen suyun rahat gitmesiyle anlaşılabilir. Karın duvarı katmanları geçildikten sonra basıncın 6 mmHg’nın altında olmasına dikkat edilir (23). Eğer basınç yüksek ise iğnenin ucunun mezenterde , preperitoneal katmanlarda, veya omentumda olduğunu gösterir. İğnenin içinde herhangi bir periton sıvısı, barsak içeriği yada kan gelmiyorsa, insüflasyona başlanır (24). Pnömoperitonyum oluşturulurken barsak yaralanmaları, üst kadran girişimlerinde karaciğer ve dalak yaralanmaları, pnömo-omentum, mediastinel amfizem, damar yaralanmaları gibi istenmeyen komplikasyonlar gelişebilir (18).
İntraperitoneal alan, insanlarda hacim olarak farklılıklar gösterse de ortalama 3-6 litre CO2 ile 15 mmHg basınç sağlanmış olur. Periton tek katlı mezotelyal epitelyum ile döşeli, fibroelastik yapıda organları saran bir kesedir. Ancak bunun yanında, ortalama 2 m²’lik yüzey alanına sahip biyolojik bir membrandır. İntraperitoneal alandan emilim ve trokar deliklerinde gelişen kaçaklar nedeniyle insüflasyon 15 mmHg basıncı sağlayacak şekilde devam ettirilir (18-24-25). Daha yüksek basınçlarda çalışmak, mikro kanamaları azaltarak görüntü kalitesini ve işlem hızını arttırabilir. Ancak, yüksek basınçlarda gaz absorbsiyonu ve gaz embolisi riski ciddi olarak artar. Bu nedenle yapılan çalışmalarda, 10-15 mmHg’nın güvenli aralık olarak saptandığı söylenebilir. Ayrıca, yüksek basınçta (özellikle 15 mmHg’nın üstündeki basınçlarda) diyafragma basısı nedeniyle ventilasyon bozulabilmekte ve vena cava basısı nedeniyle venöz dönüşte azalma meydana gelebilmektedir (26). Bu nedenle üroloji dışında da diğer cerrahi alanlarında yapılan intraperitoneal laparoskopik ameliyatlarda 15 mmHg basınç aşılmamaya çalışılmaktadır.
Pnömoperitonyum'un Erken Dönem Etkileri
Oluşan pnömoperitonyum’un hastalara yaş, anestezi riski ve ek hastalıklarından bağımsız olarak bazı temel etkileri mevcuttur. Bu fizyolojik ve metabolik değişiklikler, intraabdominal basınç artışı, verilen gazın emilimi, hastanın pozisyonu ve anestezik maddenin etkisi gibi birçok olay sonucu ortaya çıkar (15). Bu etkiler birçok hastada benzerlikler gösterse de sonuçları, mortalite ve morbidite açısından her hastanın kendi durumuyla parallelik gösterir. İntraabdominal basınç artışının ve gaz emiliminin sonuçlarının benzer ameliyatlarda değerlendirilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin, jinekolojik tanısal laparoskopilerde hastaların genç olması, sürenin kısa olması nedeniyle gaz insüflasyonunun kötü etkileri tam olarak ortaya çıkmayabilir (27). Gaz insüflasyonunu takiben, ilk 30 dakika içerisinde sistemik vasküler direnç ve ortalama arteriyel basınçta düşme gerçekleşir. Hastanın nörohümoral sisteminde herhangi bir patoloji yok ise, vücut kısa sürede kan basıncını regüle ederek kardiak indekste düzelmeye yardımcı olur. Adrenalin, kortizol ve ADH pnömoperitoneum’a bağlı olarak salınır
İlk 30 dakikadaki kardiak indekste düşmenin, gaz insüflasyonu dışında da sebepleri mevcuttur. İnhalasyon yolu ile kullanılan anestezik maddelerin birçoğu miyokard depresyonu, sempatik tonus kaybı ve sistemik vazodilatasyona yol açar. Eğer, hasta baş yukarı pozisyonda duruyor ise venöz dolaşım daha fazla azalır, dolayısıyla kardiyak output’da azalma olur. Ancak, böbrek ile ilgili bir ameliyat ise ayaklar ters trandelenburg pozisyonunda olacağından bacaklardaki venöz göllenme artacak, buna bağlı venöz tromboz ve emboli riski de artacaktır (30-31). Kardiak debi ve kardiyak outputtaki azalma oranının tüm bu etkiler nedeniyle ortalama %50 olduğu söylenmektedir
