Prostat Spesifik Antijen
PSA, insan kallikrein (hK) ailesine ait bir serin proteazdır. Pankreatik/renal kallikrein (hK1), glandüler kallikrein (hK2) diğer serin proteazlardır. Tüm serin proteazların geni 19. kromozomda bulunmaktadır (Diamandis ve ark, 2000). PSA ve hK2 androjenlerin kontrolü altında prostat epitelinden salgılanmakta, serum ve seminal sıvıda bulunmakta ve endojen proteaz inhibitörleri ile kompleks oluşturmaktadırlar. PSA, seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda (mg/ml) bulunurken, serumda normal olarak düşük konsantrasyonda (ng/ml) bulunur. Serum PSA’sı yüksek oranlarda (%65-90) kompleks formunda izlenir. Bu kompleks form PSA’nın alpha1 antikimotripsin (ACT) ve alpha2 makroglobulin (MG) gibi iki proteaz inhibitörüne bağlanması ile oluşur. Kompleks PSA dışında izlenen serbest PSA (%10-35 oranında) ise prostat epitel hücrelerinden inaktif formda salgılanan (proteolitik aktivitesi olmayan) ve serumda ölçülebilen şeklidir. ACT ile kompleks yapan PSA ve serbest PSA serumda ölçülebilen formlardır. Kompleks PSA’nın atılımı karaciğer aracılığıyla olmaktadır. Prostat dokusundan salgılandıktan sonra PSA’nın serum yarılanma ömrü 2-3 gündür (Stamey ve ark, 1987). Böylece radikal prostatektomi sonrası PSA’nın ölçülemez düzeylere inmesi operasyonu takip eden birkaç hafta içinde olacaktır (Partin ve ark, 1996). Serbest PSA’nın yarılanma süresi 2-3 saat kadardır ve bu sürenin daha kısa olması serbest PSA’nın böbreklerden glomerüler filtrasyon yolu ile atılması ve antiproteazlarla kompleks oluşturulması ile açıklanabilir.
PSA salınımı güçlü bir şekilde androjenler tarafından etkilenmektedir. Pubertede serumda PSA’nın ölçülebilir düzeylere ulaşması serum LH ve testesteron seviyelerindeki yükselme ile gerçekleşir. Serum PSA seviyesinin yükselmesi normal prostatik yapının bozulması ve buradan dolaşıma katılması sonucunda gerçekleşir. Bu duruma benign prostat hiperplazisi (BPH), prostatit, prostat kanseri gibi durumlar neden olabileceği gibi, prostat masajı, prostat biopsisi de aynı duruma neden olabilir. Prostat biopsisi sonrası yükselmiş PSA’nın normal sınırlara düşmesi 4 hafta gibi bir sürede gerçekleşir. PRĐ’nin serum PSA düzeyinde anlamlı bir değişiklik yapmadığı gösterilmiştir (Crawford ve ark, 1992). Ejekülasyonun PSA değerini yükseltmesi nedeniyle, ejekülasyon ya da seksüel aktiviteden 48 saat sonra PSA testi yapılmalıdır (Tchetgen ve ark, 1996). Prostat kanseri, BPH, prostatit varlığı serum PSA değerini yükselten en önemli faktörlerdir (Wang ve ark, 1981, Robles ve ark, 1988). PSA yüksekliği prostata ait bir hastalığın varlığını göstermekle beraber bu PSA yükselmesi prostat kanserine spesifik değildir.
Prostat kanseri ve BPH’ne yönelik uygulanan tedaviler prostat epitel hacmini azaltarak serum PSA seviyesinde düşmeye neden olurlar. Orşiektomi, antiandrojenler, LHRH analogları, 5-alfa-redüktaz inhibitörleri gibi hormonal manipülasyonlar, prostatın cerrahi eksizyonu, radyoterapi serum PSA düzeyini düşüren işlemlerdir. 5-alfa-redüktaz inhibitörü olan finasteridin 12 ay kullanımından sonra PSA’yı %50 oranında düşürdüğü gösterilmiştir (Guess ve ark, 1993).
Klinikte PSA’nın kullanımı prostat kanser yakalama oranlarını sadece PRĐ ile kanser yakalama oranlarının üzerine çıkarmaktadır. Sonuçta PSA’nın PRĐ ile birlikte kullanılması PRĐ’nin pozitif öngörü değerini ve organa sınırlı prostat kanserinin tanı alma oranını arttırmaktadır. Serum PSA değerinin yüksek olması prostat kanseri için, tek başına PRĐ ya da TRUS anormalliğinden daha yüksek bir pozitif öngörü değerine sahiptir. PSA prostat kanserinin objektif bir değerlendirmesi iken, PRĐ ve TRUS yapan kişiye bağımlı inceleme metodlarıdır (Cooner ve ark, 1990). PSA’nın prostat kanseri için tek başına en yüksek pozitif öngörü değerine sahip olmasına karşılık PRĐ olmaksızın tek başına kullanımı önerilmemektedir. Çünkü prostat kanserli hastaların %25’inde serum PSA değeri 4 ng/mL’nin altındadır. Prostat kanserinin erken tanısın en etkili yöntemi PSA’nın PRĐ ile birlikte kullanılmasıdır (Schroder ve ark, 1998). PSA testi prostat kanser tanısı almaya kadar geçen süreyi azaltmaktadır. Böylece sadece PRĐ ile tanı alan kanserlerin aksine, tanı alan organa sınırlı prostat kanser oranı artmaktadır. PSA kullanılmaya başlamadan önce tanı alan prostat kanserli hastaların donmuş serumlarında üst sınır 4 ng/mL alınarak PSA bakılmasıyla yapılan çalışmalarda, PSA testiyle prostat kanser tanılarının ortalama 5,5 yıl öncesinden konulmasının mümkün olduğu gösterilmiştir (Gann ve ark, 1995).
Üst sınırı 4 ng/mL olarak alınan PSA testi ve anormal PRĐ’nin birlikte kullanıldığı bir tarama çalışması ile, radikal cerrahiyi takiben %70 oranında organa sınırlı prostat kanseri tanısı verilebileceği gösterilmiştir (Catalona ve ark, 1994). PSA ile tanı konulan prostat kanserlerinin (T1c evresi) tümör boyut, grade ve patolojik evreleri, PRĐ (T2 evresi) ile tanı konulan kanserlerle karşılaştırıldığında birbirlerine benzerlik gösterdiği belirtilmiştir ( Epstein ve ark, 1994).
PSA’nın prostat kanserinin erken tanısında yaygın olarak kullanımı sonucu, testin özgüllüğünü arttırmak amacıyla çeşitli modifikasyonlar geliştirilmiştir. Buradaki amaç kanserli olan ve kanserli olmayan hastaların bu testle doğru bir şekilde belirlenmesidir. Buna göre; yaşa spesifik PSA üst sınırları, PSA dansitesi, PSA transizyonel zon dansitesi, serbest ve total PSA değerleri, PSA ikiye katlanma zamanı, PSA hızı ve PSA moleküler formları gibi modifikasyonlar getirilmiştir.
Uzun yıllardır PSA’nın üst sınırı 4 ng/ml olarak alınmaktadır. PSA’nın 4 ng/ml’nin üzerinde olanları ancak %25’i prostat kanseri iken, PSA’nın 10 ng/ml’nin üzerinde olanların prostat kanseri oranları %60’a kadar bildirilmiştir. Ancak prostat kanserinin ayırıcı tanısını yapabilmek için prostat biyopsisi gibi ileri tetkiklerin başlatılmasının hangi PSA değerinin üstünde olması henüz tartışmalıdır (Carter, 2000). PSA üst sınırının 4 ng/ml’nin altına düşürülmesi ile daha fazla sayıda hasta prostat kanseri tanısı alacak ve aynı zamanda daha fazla sayıda hastaya gereksiz biyopsi yapılacaktır, bu da ek morbidite getirecektir. Buna karşılık PSA üst değerinin daha aşağıya çekilmemesi ile bazı klinik önemi olan prostat kanserleri atlanacaktır.
Son yıllarda PSA üst sınırını aşağıya çekmekle ilgili yapılan çalışmalar yayınlanmıştır. Bir çalışmada PSA’nın üst sınırının 2,5 ng/ml’ye indirilmesi ile anlamlı oranda prostat kanseri yakalandığı belirtilmektedir (Babaian ve ark, 2001). Catalona ve arkadaşları 1997 yılında, PRĐ’nin normal olduğu ve PSA değerlerinin 2,5 ile 4 ng/ml arasında olan 332 hastada yaptıkları biyopsiler sonucunda 72 hasta (%22 oranında) prostat kanseri tanısı almıştır. Bu hastaların cerrahi tedavi uygulananlardan %81’inde organa sınırlı prostat kanseri, %17’sinde ise klinik önemsiz prostat kanseri sonuçları elde edilmiştir. Bu sonuçlar bize PSA’nın 4 ng/ml’nin altında iken prostat kanseri tanısı alan hastalarda kür şansının daha yüksek olabileceğini göstermektedir.
PSA’nın klinikte ve toplum taramalarında yaygın olarak kullanılmasıyla birlikte prostat kanserinin tanı evresi ve tedavi sonrası sonuçlar değerlendirildiğinde; prostat kanserinin daha önceki yıllara göre daha erken evrede tanı aldığı ve hastalığın daha yüksek oranlarda organa sınırlı olduğu görülmüştür (Derweesh IH ve ark, 2004, Horninger W ve ark, AUA 2004). Benzer bir sonuç kliniğimizde yapılan bir analizde gösterilmiştir.
