Baş Boyun Kanserleri Tedavisi Sonrası Yutma Bozukluğu
BBK; cerrahi, RT, KT veya bu modalitelerin kombinasyonlarıyla tedavi edilirler. BBK’da tedavi yaklaşımları yutmanın herhangi bir aşamasını etkileyen nöromusküler ve duyusal hasara yol açar.
Yutma bozukluğunun şiddeti ve tipi, tümörün yeri ve boyutuna, katılan dokulara ve kullanılan tedavi yaklaşımına göre değişir
Baş Boyun Kanserinde Cerrahi Sonrası Yutma Fonksiyonu
Cerrahi sonrası yutma bozukluğunun tipi ve derecesi; tümörün lokalizasyonu ve evresine, cerrahi rezeksiyonun uzanışına ve cerrahi rekonstrüksiyonun doğasına bağlı olarak değişir. Genel olarak rezeksiyon genişledikçe yutma bozukluğu da artar. Rezeksiyonun derecesi lokma formasyonu, lokma transferi ve havayolu koruması için önemlidir.
Dil rezeksiyonunun yutma fonksiyonu üzerine etkisi ile ilgili literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. Dilin bir kısmının alındığı hastalarda oral hazırlık fazında uzama, oral geçiş zamanında yavaşlama, oral ve farengeal kalıntıda artmayla karakterize yutma fonksiyonunda bozulma gözlenmiştir (27). Dil rezeksiyon miktarı arttıkça yutma fonksiyonu kötüleşir. Mesela total glossektomiye giden hastalarda artan besin kalıntısı yutma sonrası aspirasyon için risk oluşturmaktadır.
Dil kökü rezeksiyonlarında yutma fonksiyonunda ciddi bozukluklar görülür. Oral ve farengeal geçiş zamanı uzar, oral ve farengeal bölgede kalıntı izlenir. Orofarengeal yutma etkinliği azalır (25,28). Dil kökü rezeksiyonu % 25’in üzerine çıktığında yutma refleksinin tetiklenmesinde gecikme, farengeal kalıntı miktarında artma buna bağlı olarakta aspirasyon riskinde artma olduğu gösterilmiştir .
Bazı orofarengeal yapıların cerrahi olarak çıkarılmasının yutma üzerindeki etkisi daha azdır. Ağız tabanı rezeksiyonlarında geniohyoid veya myolohyoid kaslar etkilenmediği sürece yutma daha az etkilenir (29). Bu hastalar daha çok hyolarengeal elevasyonda azalma ve piriform sinüslerde kalıntı problemi yaşarlar. Bu yutma sonrası aspirasyon riskini oluşturan en önemli faktörlerden biridir.
Bazı tümörler alveolar bölge veya mandibulaya infiltre olur ve hastalık kontrolü için rezeksiyonları gerekebilir. Eğer infiltrasyon alveolar bölge ile limitliyse mandibulanın bir kenarının rezeksiyonu gerekebilir. Mandibular arkın devamlılığı korunabileceği için yutma fonksiyonu üzerine negatif etkisi az olur. Daha yaygın tümörlerde ise segmental mandibula rezeksiyonu gerekebilir. Rekonstrüksiyon olmadan yapılan segmental mandibula rezeksiyonunda oral kalıntı ve çiğneme probleminin eşlik ettiği orofarengeal yutma etkinliğinde belirgin bozukluk görülür
Larinks kanserleri tüm vücut kanserlerinin % 2-5’ni, BBK’nın ise % 25’ini oluşturmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı kayıtları incelendiginde 1999 yılı verilerine göre larinks kanserinin tüm kanserlerin % 5,62’sini oluşturduğu görülmektedir. Larinks kanserleri en sık 5–7 dekadlar arasında görülmekte olup erkek/kadın oranı 5/1- 20/1 arasında değişmektedir (32-34). Cerrahi tedavide primer tümör rezeksiyonu (larenjektomiler) ile birlikte bölgesel lenf nodlarının çıkarılması (boyun diseksiyonları) esastır. Erken evre glottik kanserlerde lenf nodu diseksiyonu gerekmez. Larinks kanserlerinde tümörün yerleşimi ve evresine göre farklı cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Büyük ve ilerlemiş lezyonlarda total larenjektomi daha çok tercih edilirken, organ korumanın mümkün olduğu hastalarda supraglottik larenjektomi ve hemilarenjektomi gibi parsiyel larenjektomi prosedürleri kullanılmaktadır. Tüm tedavi seçeneklerde amaç normal larengeal fonksiyonun sağlanmasıdır.
Supraglottik larenjektomi epiglot, aryepiglottik foldlar veya yalancı vokal kordları içeren (gerçek vokal kord katılımı yok) lezyonlarda tercih edilen standart cerrahi yaklaşımıdır. Supraglottik larenjektomi aynı zamanda horizontal larenjektomi olarak da adlandırılır (35,36). Klasik supraglottik cerrahi yöntemi hyoidin çıkarılmasını da içerir. Bazı durumlarda hyoidin korunması ile postoperatif yutma fonksiyonuna yardım edilebilmektedir. Supraglottik larenjektomili hastalarda havayolu koruma mekanizmasını sağlayan önemli yapılar çıkarıldığı için aspirasyon riski oldukça yüksektir (35,37,38). Bazı çalışmalarda yutma esnasındaki aspirasyon oranlarının % 74’e ulaştığı rapor edilmiştir. Supraglottik yapıların rezeksiyonunu kompanse etmede dil kökü ve artenoid kartilajların rolü büyüktür. Supraglottik larenjektomi sonrası dil kökü ile artenoidlerin temasını iyi başarabilen hastalarda havayoluna besin girişi engellenir (37). Eğer supraglottik larenjektomide rezeksiyon dil kökü veya artenoid kartilajlara uzanırsa, potansiyel kompansasyon mekanizmaları ortadan kalktığı için yutma sırasındaki aspirasyon riski daha da artar (39).
Hemilarenjektomi (vertikal parsiyel larenjektomi) tek taraflı gerçek vokal kordu içeren tümörlerde uygulanır. Bu rezeksiyon tek taraf yalancı vokal kord, ventrikül ve gerçek vokal kordu içerir (36,40). Hemilarenjektomili hastalar daha az aspirasyon riskine sahiptir ve supraglottik larenjektomilere göre daha erken normal yutmayı başarıp oral alıma geçerler (41). Eğer rezeksiyon arkaya doğru artenoidleri içerecek şekilde uzanırsa havayolu kapanışının önemli bir komponenti etkilenmiş olacağı için aspirasyon riski artar (42). Yapılan çalışmalarda bu durumda % 91’e uzanan aspirasyon oranları gösterilmiştir (38).
Total larenjektomi ciddi larengeal karsinomalarda uygulanan primer tedavi yaklaşımıdır. Genel olarak trakeözefagal fistül olmadıkça aspirasyon riski yoktur (38,43). Bununla birlikte bu hastalarda yutma fonksiyonu esnasında farklı zorluklar ortaya çıkar. Faringoözefagal segmentte düşük dinlenme basıncı, yutma sonrası düşük tepe basıncı, yutmada diskoordinasyon, lokma üzerine olan negatif basıncın azalması, farengeal temizleme kuvveti ve kas kuvvet imbalansında azalma şeklinde problemlerle karşılaşılabilir.
Total larenjektomili hastalar tipik olarak bolus iletimini başarabilmek için normalden daha fazla basınç yaratmak zorunda kalırlar. Yeterli dil kökü hareketi bu basıncı oluşturmada önemlidir. Kemoradyoterapi de uygulandıysa dil kökü retraksiyonu daha da azaldığı için problem aşılması güçleşir.
