Dejeneratif Lomber Spinal Stenoz

Dejeneratif Lomber Spinal Stenoz
Spinal stenoz veya diğer adıyla dar kanal, dejenerasyon sürecinin sonlarında ortaya çıkan diğer bir klinik tablodur. Bu süreç içinde oluşan yumuşak doku hipertrofi ve kalsifikasyonları, osteofitler ve disk protrüzyonları omurga kanalının ve nöral foramenlerin bir veya birden fazla seviyede sirküler olarak daralmasına yol açar. Nöral yapılar darlıktan değişik derecede etkilenir ve semptom verir.
Lomber spinal stenoz, epidural aralığın mutlak veya rölatif daralması sonucu lomber sinir köklerinin spinal kanalda komprese olması ile ortaya çıkan bir sendrom olarak tanımlanır. Kanal çapının 10-13 mm arası olması rölatif stenoz, 10 mm den az olması kesin stenoz olarak adlandırılır. En çok L3-4,L4-5 seviyesi etkilenir. İntervertebral disk dejenerasyonu sonrasında hareket segmentinin etkilenmesi, vertebralararası hidrostatik mekanizmanın bozulup disk aralığının daralması posterior faset eklemlerde de bozulmaya yol açar. Fasetlerde teleskop fenomeni denilen birbiri üzerinde kayma durumu meydana gelir ve bu foramenlerde daralmaya neden olur. Ayrıca bu yükseklik kaybı ile birlikte ligaman ve kapsüllerin kalınlaşması ve gelişen hipertrofik osteofitler sonucu foramen ve kanal giderek daralır. Dejeneratif lomber spinal stenozda semptomlar dejeneratif sürecin herhangi bir aşamasında mekanik ve nörolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hastalık daha çok kadınlarda görülüp sıklıkla 7. dekatta semptomatik olur. Uzun süredir var olan bel ağrısı yakınması vardır. Hekime başvurma sebepleri sıklıkla radiküler ağrı veya kladikasyo tipindeki semptomların baş göstermesidir. Hastanın aktivite ile ortaya çıkan alt ekstremite ağrısı ve güçsüzlüğü vardır. Bu yakınmaların oturma veya öne eğilme gibi spinal kanal boyutlarını arttıran hareketlerle azalması tipiktir. Fizik muayenede genelde nörolojik bulgular yoktur. Fakat derin tendon reflekslerinde azalma görülebilir. Düz bacak kaldırma testi genelde negatiftir. Her hastanın tipk olarak belirli bir yürüme mesafesi vardır. Bu mesafe zaman içinde giderek kısalır.
Dejeneratif lomber spinal stenoz, lateral reses stenozu ve santral kanal stenozu olarak olarak ikiye ayrılır.
Lateral reses stenozu genellikle orta yaştaki kişilerde rastlanan, kronik intermittan bel ağrısı ve radiküler semptomlarla karakterize unisegmenter kanal stenozudur. Semptomlar unilateraldir ve sıklıkla L4-5 seviyesinde görülür. L5 sinir köküne ait bulgular vardır. Radyografide disk aralığında daralma, faset eklem hipertrofileri gözükür. BT ve MR da hipertrofiye fasetler ve lateral resesteki sıkışma gözlenir. Burada uygulanan klasik tedavi şekli spinal stabiliteyi bozmadan bilateral nöral dekompresyondur. Eğer beraberinde instabilite de varsa veya dekompresyon faset eklemderin rezeksiyonunu gerektiriyorsa enstrumentasyon ve füzyon tedaviye eklenmelidir.
Santral kanal stenozu ise AP çapın azalmasıyla karakterize, daha çok yaşlı hastalarda gözüken, multisegmenter tutulum gösterebilen kanal darlığıdır. Daha çok disk seviyesinde faset eklem hipertrofisi ve ligamentum flavum hiertrofisine bağlı olarak gelişir. Hastanın esas şikayeti bel ağrısından çok nörojenik klodikasyo adı verilen alt ekstremitelerde aktivite ile artan yorgunluk ve güçsüzlüktür. Özellikle yürüken ve ayakta dururken kalça ve bacaklara yayılan ağrı oturma ve öne eğilme ile azalır. Etkilenen sinir köküne ait motor, duyu ve refleks patolojileri olabilir. (37,48) Direkt radyografik incelemelerde birçok seviyede disk aralığının daraldığı, osteofitlerin oluştuğu ve faset eklemlerin skleroze, hipertrofiye olduğu gözükür. MR incelemelerinde 60 yaşın üzerindeki hastalarda %30 lara varan oranlarda asemptomatik stenoz ve spondilotik hastalık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle klinik korelasyon önemlidir. Spinal stenozun görüntülenmesinde kullanılabilen diğer bir yöntem de miyelografi ve BT dir. Bu inceleme ile spinal kanal boyutları, ligamentum flavum hipertrofisi ve herniye diskleri görmek mümkündür. Özellikle skolyoz gibi bir deformite varlığında spinal kanal ve foramenlerin görüntülenmesinde MR dan daha üstündür. Dinamik uygulama ile spinal kanalın çapının fleksiyon ve ekstansiyondaki değişimini de gözlemek mümkündür.